Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa sa bàng quang và sơ lược giải phẫu vùng chậu nữ 1.1 Định nghĩa sa bàng quang Sa bàng quang là bệnh lý mạn tính xảy ra khi phần dưới của bàng quang sa qua lỗ cơ quan sinh dục ngoài, theo thành trước của âm đạo ra ngoài âm hộ. Hiện tượng này gây cảm giác nặng tức âm đạo hoặc kèm theo triệu chứng đường tiểu dưới: bệnh nhân không giữ được nước tiểu khi gắng sức hoặc là triệu chứng tiềm tàng bị che lấp bởi khối bàng quang bị sa chẹn vào và chỉ phát hiện khi bắt đầu can thiệp [47], [35].1: Sa bàng quang 1.2 Sơ lược giải phẫu vùng chậu nữ Cấu trúc nâng đỡ vùng đáy chậu gồm có: xương chậu, cơ và hệ thống mô liên kết.1 Xương chậu Xương chậu có vai trò như một dàn khung để các mô mềm (cơ, mạc, dây chằng) bám vào. Xương chậu được tạo thành bởi 3 xương: xương cánh chậu, xương mu, xương ngồi. Xương cánh chậu ở phía trên, gồm phần cánh xương chậu và thân xương cánh chậu.
Xương mu còn gọi là xương vệ ở phía trước, gồm thân và hai ngành trên và dưới. Xương mu nối với xương mu đối 4 bên ở khớp mu. Xương ngồi ở phía sau gồm thân xương ngồi, ngành xương ngồi. Ba (3) xương này nối với nhau tại ổ cối tạo một vết hình chữ Y.
Dưới ổ cối, nơi các xương không nối với nhau, gọi là lỗ bịt. Ổ cối và lỗ bịt tạo thành xương hông [5]. Lỗ bịt được tạo bởi xương ngồi và xương mu. Lỗ bịt do hai vòng cung (một ở trên, một ở dưới) tạo thành.
Vòng cung này nối tiếp nhau ở phía sau và xa nhau ở phía trước. Nơi hai vòng cung này không gặp nhau tạo thành rãnh bịt là nơi mạch máu và thần kinh đi qua. Lỗ bịt trên xương được đậy bằng màng bịt [5].2 Hệ thống cơ và mô liên kết vùng chậu Sàn chậu bao gồm các cơ và mạc tạo thành một vách ngăn (hoành chậu) giữa xương chậu (một phần của ổ bụng) bên trên và đáy chậu bên dưới. Sàn chậu ngoài chức năng kiểm soát sự đi tiểu, đi cầu, đường ra của hệ sinh dục, áp lực trong ổ bụng, còn giúp nâng đỡ các tạng của vùng chậu [3].
- Hoành chậu: Hoành chậu tạo thành sàn cơ – mạc cơ chậu thật. Sàn chậu có các lỗ đi qua ở đường giữa, chia đôi hoành chậu. Các lỗ này là khe niệu dục và khe trực tràng. Trực tràng, niệu đạo và âm đạo cùng đi qua mạc cơ nâng hậu môn xuyên qua hoành chậu.
Hoành chậu do hai cặp cơ: cơ nâng hậu môn và cơ cụt tạo nên. Phía trước, giữa các ngành mu dưới, là nơi sang chấn sàn chậu lớn nhất ở tư thế đứng, sàn chậu được tăng cường bằng các phức hợp của các cấu trúc sinh dục – niệu đạo bên dưới, bao gồm cả hoành niệu dục. Các cơ của hoành chậu xuất phát từ gai ngồi, đường trắng (cung cân) của mạc bịt và thân của xương mu. Các cơ này bám vào xương cụt, đường đan hậu môn– cụt, trung tâm gân đáy chậu, các tạng ở đường giữa.
Cơ hoành chậu tạo thành cấu trúc hình máng trượt ra trước và xuống dưới [3]. Cơ nâng hậu môn do ba cơ tạo ra: cơ chậu cụt, cơ mu cụt và cơ mu trực tràng. Cơ mu trực tràng đóng vai trò quan trọng nhất trong việc duy trì tự chủ của trực tràng [60].2: Các cơ hoành chậu nữ nhìn từ trên (Nguồn: Skandalakis J., Colborn [64]) - Cơ chậu cụt: Cơ chậu cụt xuất phát từ cung cơ nâng hậu môn, do mạc cơ này và cơ bịt trong biệt hóa thành. Cơ chậu cụt bám vào đường đan giữa và xương cụt.
- Cơ mu cụt: Các bờ ngoài khe niệu dục của hoành chậu do bờ trong các cơ mu cụt tạo nên. Cơ trơn, các sợi đàn hồi của thành âm đạo và các mô cạnh niệu đạo đan xen trực tiếp với các sợi bên trong cùng của cơ nâng hậu môn. Sự nối kết chặt chẽ này trải từ ngang mức các lỗ niệu quản xuống đến hoành niệu dục. Bản chất không thể phân cách của âm đạo, niệu đạo dưới và chỗ bám ngoài vào cơ nâng hậu môn làm cho phần bên trong cơ nâng hậu môn có vai trò kiểm soát vị trí cổ bàng quang, và do đó cũng có vai trò trong kiểm soát nước tiểu, kiểm soát tự chủ cơ vòng hậu môn[5].
Mostwin cũng cho rằng sự gián đoạn chỗ bám của cơ mu cụt vào thành âm đạo có thể gây ra sa bàng quang. Có sự đan xen chặt chẽ của phần trước và phần trong của cơ mu cụt 6 với mặt trên ngoài của âm đạo và cơ cạnh niệu đạo ở nữ. Vài sợi cơ đi sâu quanh cấu trúc này để bám vào trung tâm gân đáy chậu [46]. Khối cơ vân nằm giữa xương cụt và trực tràng bao gồm cơ chậu cụt và phần sau cơ mu cụt, tạo thành bản cơ nâng.
Sức mạnh của bản cơ nâng và độ gập góc với mặt phẳng ngang từ xương cụt đến trực tràng đều quan trọng trong tự chủ phân. Bản nâng cũng giúp ngăn sa phần trên âm đạo, tử cung và trực tràng. Khi ho, cười, rặn, áp lực từ trên xuống do nghiệm pháp Valsalva tác động trực tiếp lên các cơ quan này [60]. - Cơ mu trực tràng Cơ mu trực tràng xuất phát từ mặt sau của xương mu, bên ngoài cơ mu âm đạo và cơ mu cụt.
Vài sợi cơ sâu nhất của cơ mu cụt xuất phát từ mô xơ giữa cơ này và cơ thắt niệu đạo. Điều này cho thấy khả năng ảnh hưởng của cơ nâng hậu môn trên chức năng và tự chủ của niệu đạo. Các sợi từ cơ mu trực tràng phải và trái đi qua phía sau và nối với nhau sau trực tràng, tạo thành một vòng rất rõ. Ở đây chúng hòa lẫn với nhau và đi qua bên ngoài của phần trên cơ thắt ngoài phần sâu [60] .3: Cơ nâng hậu môn (Nguồn: Skandalakis J., Colborn [64]) 7 - Cơ cụt Cơ cụt xuất phát từ gai ngồi và mặt chậu của dây chằng cùng gai, do đó che lấp một phần dây chằng này.
Cơ cụt bám vào mặt ngoài của hai đốt sống cùng dưới và hai đốt sống cụt trên. Cấu trúc dạng ống của sàn chậu và ống hậu môn rất đặc biệt cho chức năng tự chủ chất khí, chất lỏng, và chất rắn [5].3 Trung tâm gân đáy chậu Trung tâm gân đáy chậu ở nam là một điểm gân trung tâm, một khối cơ nằm giữa hậu môn và hành dương vật. Ở nữ, nó chính là đáy chậu của nhà phụ khoa, khối xơ cơ giữa hậu môn và âm đạo [60]. Trung tâm gân đáy chậu nằm dưới sàn chậu, tạo nên bởi chỗ bám của các cơ sau: Cơ ngang đáy chậu nông, cơ hành xốp, cơ thắt niệu đạo ở nam, cơ thắt niệu đạo – âm đạo và cơ ngang đáy chậu sâu ở nữ, phần nông của cơ thắt ngoài hậu môn, cơ nâng tuyến tiền liệt và cơ mu – âm đạo thuộc cơ nâng hậu môn.
Trung tâm gân đáy chậu là điểm mốc đường giữa, nằm giữa tam giác trước và sau đáy chậu, góp phần nâng đỡ cơ nâng hậu môn, do đó cũng nâng đỡ các cơ quan vùng chậu.2 Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán sa bàng quang: 1.1 Cơ chế bệnh sinh: Cấu tạo đáy chậu bởi các lớp cơ, dây chằng được hệ thần kinh chi phối. Ngoài ra hệ mô liên kết đan lẫn vào tạo nên hệ nâng đỡ đáy chậu ngăn ngừa các cơ quan bị sa xuống. Tử cung và âm đạo gắn vào đáy chậu bởi các dây chằng và các mạc nối. Khi các lỗ của các cơ quan mở ra, cơ nâng hậu môn bó sát các tạng cho tới khi nó đóng lại, làm thành cửa đóng các khe hở của cơ thể, đồng thời tạo nên áp lực chống lại áp lực trong ổ bụng [51].
Người ta hình dung cơ chế nâng đỡ của các dây chằng và cân mạc vùng chậu tương tự cơ chế nâng đỡ của các dây thép giăng ngang dọc trên chiếc cầu treo mà 8 xương chậu là các trụ cầu. Những yếu tố làm suy yếu hệ thống nâng đỡ này, gây nên bệnh sa cơ quan đáy chậu [55].4: Cơ chế cầu treo (Nguồn: Peter Petros [55]) Phân loại SCQĐC dựa vào thành phần nào của thành âm đạo bị tổn thương. Nói cách khác phân chia SCQĐC căn cứ vào tổn thương ở các ngăn theo phân chia cơ thể học. Cơ thể học vùng chậu chia làm 3 ngăn: ngăn trước (bàng quang, niệu đạo), ngăn giữa (tử cung), ngăn sau (trực tràng, đại tràng, ruột non) [31], [44].
Ngăn trước: gồm cành xương mu, đường lược, lỗ bịt, cân - cơ đáy chậu giữa và dây chằng mu - bàng quang, cung gân của cơ nâng hậu môn, là ranh giới giữa ngăn trước và ngăn giữa, dây chằng mu trên, dây chằng lược (Cooper), cơ bịt, cơ thẳng bụng, phần trước cơ nâng hậu môn, phần trước các cơ khe trước (cơ hành - hang, cơ bầu – xốp), phần cơ ngang sâu, thần kinh đùi, thần kinh chậu - bẹn, thần kinh đáy chậu, thần kinh da đùi, thần kinh thẹn (nhánh từ mạng cùng, S2-S3-S4) cho các nhánh vận động và cảm giác vùng âm đạo, âm vật, bàng quang, niệu quản đoạn cuối chịu sự chi phối của các nhánh tiền và hậu hạch (đối giao cảm và giao cảm), động và tĩnh mạch thượng vị dưới, động mạch bàng quang trên, nhánh cung cấp máu nuôi 9 âm đạo, âm vật, môi lớn, môi nhỏ, bàng quang, niệu đạo và đoạn cuối niệu quản, khoang Reitzius [71]. Ngăn giữa: Từ khoảng trên trước đến dưới sâu gồm xương chậu, ụ ngồi; mặt trước và phần sau lỗ bịt, lỗ thần kinh tọa; các dây chằng cùng- sống; cơ mu-cụt, cơ mu-lược, phần sau cơ ngang sâu và nông; bó phải và trái thần kinh hạ vị gồm phó giao cảm (S2-S3-S4) chi phối sàn chậu âm đạo và tử cung, chuổi giao cảm ngực 10 đến 12 có nhiệm vụ vận mạch và hạch giao cảm bụng 10 đến 12; mạch máu rất đồi dào từ động mạch chủ, từ động mạch hạ vị; cơ quan gồm tử cung, tai vòi, buồng trứng; dây chằng tử cung-cùng, dây chằng rộng (ligamentum latum) liên kết với dây chằng Mackenrodt; có 4 khoang có vai trò trong phẫu thuật (khoang cạnh bành quang, khoang cạnh trực tràng, túi cùng Douglas và khoang trực tràng-âm đạo) [71].