Chương 1 TỔNG QUAN 1. KHÁI NIỆM VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1967 bởi Ashbaugh và cộng sự trên 12 bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp cấp với các triệu chứng giống nhau: suy hô hấp xuất hiện cấp tính sau một tổn thương tại phổi hay một tổn thương ở cơ quan khác, bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy máu nặng, đáp ứng kém với các biện pháp thông khí thông thường, trên phim Xquang phổi có hình ảnh tổn thương phế nang lan tỏa cả hai bên phổi, tiến triển nhanh giữa các lần chụp phim. Tác giả nhận xét hội chứng này rất giống với “hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong" và gọi là "Hội chứng suy hô hấp ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS). Sau đó cũng có nhiều tác giả quan tâm đến tình trạng bệnh lý này với các tên gọi khác nhau như hội chứng phổi ướt, hội chứng phổi cứng, hội chứng phổi trắng… nhưng chưa đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể.
Năm 1994, Hội nghị thống nhất châu Mỹ - châu Âu về ARDS (The American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) cho rằng ARDS có thể xảy ra ở cả người lớn và trẻ em nên thống nhất đổi tên thành Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) và sử dụng thuật ngữ Tổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury - ALI) để chỉ những trường hợp nhẹ hơn. Đồng thời hội nghị cũng đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cho cụ thể cho ARDS và ALI (Bảng 1). Tiêu chuẩn AECC 1994 được đánh giá là dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu, cho phép phân biệt với phù phổi cấp huyết động. Sau khi được công bố, tiêu chuẩn AECC 1994 được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm hồi sức trên thế giới trong chẩn đoán, điều trị cũng như nghiên cứu về ARDS.
Tiêu chuẩn AECC 1994 Khởi phát Cấp tính, tiến triển nhanh Xquang ngực Hình ảnh tổn thương mờ lan tỏa 2 bên ALI: PaO2/FiO2 ≤ 300 không phụ thuộc vào mức PEEP Giảm oxy máu ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 200 không phụ thuộc vào mức PEEP Tiêu chuẩn Áp lực mao mạch phổi bít ≥ 18 mmHg, hoặc có bằng loại trừ chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái Tuy nhiên sau gần hai mươi năm áp dụng, người ta nhận thấy một số hạn chế của tiêu chuẩn AECC 1994 như không xác định rõ khái niệm “cấp tính”, không xác định rõ những trường hợp cấp tính trên nền một tình trạng thiếu oxy mạn tính, sự đồng thuận trong xác định tổn thương trên phim Xquang là không cao và khó khăn trong việc loại trừ phù phổi cấp do tim hoặc do tăng áp lực thủy tĩnh. Vì vậy, tháng 10/2011 tại Berlin, ba hiệp hội gồm Hội điều trị tích cực Châu Âu, Hội lồng ngực Hoa kỳ, Hội điều trị tích cực Hoa kỳ đã thống nhất đưa ra một tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho ARDS và công bố năm 2012, gọi là Tiêu chuẩn Berlin 2012 (Bảng 2). Tiêu chuẩn mới này được đánh giá là cụ thể hơn, cho phép chẩn đoán sớm hơn và chia ra các mức độ nặng nên có giá trị tiên lượng tốt hơn. Sau khi Tiêu chuẩn Berlin 2012 được công bố, De Luca và cộng sự [8] đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá khả năng áp dụng tiêu chuẩn này trên đối tượng là trẻ em bằng cách áp dụng tiêu chuẩn này trên 221 trẻ đã được chẩn đoán ARDS bằng tiêu chuẩn AECC 1994 hồi cứu tại 7 đơn vị chăm sóc tích cực ở Châu Âu.
Kết luận từ nghiên cứu này cho rằng có thể áp dụng tiêu chuẩn Berlin 2012 cho đối tượng trẻ em trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Nhiều tác giả khác cũng cho thấy kết quả tương tự [11],[12],[13],[14], [15]. Tiêu chuẩn Berlin 2012 Cấp tính trong vòng 1 tuần, xuất hiện các triệu chứng hô Khởi phát hấp mới hoặc nặng hơn. Hình ảnh tổn thương mờ lan tỏa 2 bên phổi không phải Xquang ngực do tràn dịch, xẹp phổi hoặc u/nốt.
Suy hô hấp không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Nếu Nguyên nhân không có yếu tố nguy cơ cần siêu âm tim để loại trừ phù suy hô hấp phổi do tăng áp lực thủy tĩnh. Oxy hóa máu PaO2/FiO2 ≤ 300 với PEEP hoặc CPAP ≥ 5cmH2O + Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 Phân loại + Vừa: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 + Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 Tại Việt Nam, ARDS bắt đầu được quan tâm từ những năm 1990, khi tiêu chuẩn AECC 1994 được công bố với nhiều tên gọi khác nhau như “Hội chứng suy hô hấp cấp tiển triển” để nhấn mạnh tính chất tiến triển nhanh của bệnh hay “Hội chứng nguy ngập suy hô hấp cấp” để nhấn mạnh tính chất nặng nề của bệnh. Do danh pháp chưa thống nhất nên hầu hết các bác sĩ đều gọi là ARDS.
Trong luận án này chúng tôi sử dụng thuật ngữ “Hội chứng suy hô hấp cấp” với nội hàm để chỉ tình trạng bệnh lý ARDS này. TỶ LỆ MẮC VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA ARDS Ở TRẺ EM 1. Tỷ lệ mắc Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ mắc của ARDS ở trẻ em trong cộng đồng. Tuy nhiên trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu tỷ lệ mắc của ARDS ở trẻ em.
Các nghiên cứu của Bindl [16] năm 2005 tại Đức, Erickson [17] năm 2007 tại Australia và New Zealand cho thấy tỷ lệ mắc của ARDS ở trẻ em là 2,9 – 5,5 trường hợp/100.000 dân/năm và chiếm khoảng 7 2,2% số bệnh nhân nhập vào khoa điều trị tích cực. Một nghiên cứu dịch tễ của López-Fernández và cộng sự [18] năm 2012 tại 21 đơn vị tích cực nhi ở Tây Ban Nha và kết quả cho thấy tỷ lệ mắc ARDS ở trẻ em khoảng 3.9 trường hợp/100. Đây là nghiên cứu lớn nhất nhằm xác định tỷ lệ mắc ARDS ở trẻ em. Kết quả của các nghiên cứu trên cũng cho thấy tỷ lệ mắc ở trẻ em có vẻ thấp hơn so với ở người lớn.
Tỷ lệ mắc của ARDS tại các khoa điều trị tích cực cũng được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm [19],[20],[21],[22],[23]. Các nghiên cứu hiện tại cho kết quả tương đối khác nhau. Các nghiên cứu trên người lớn cho thấy ARDS chiếm khoảng 1,6 – 7,7% số bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực [19],[24],[25]. Tuy nhiên, một nghiên cứu thuần tập gần đây của Bellani và công sự [26] ở 459 đơn vị điều trị tích cực người lớn tại 50 quốc gia lại cho tỷ lệ cao hơn, là 10,4%.
Các nghiên cứu tại các đơn vị điều trị tích cực nhi thì dường như cho kết quả thấp hơn. Như nghiên cứu của Wen Liang Yu [27] năm 2009 tại 25 đơn vị điều trị tích cực nhi ở Trung Quốc, tỷ lệ này là 1,4%, trong nghiên cứu của Davis [28] tỷ lệ này là 2,7% và trong nghiên cứu của Dahlem [21] là 4%. Một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm gần đây được thực hiện bởi Barreira [29] năm 2012 tại 8 trung tâm hồi sức nhi khoa thuộc các bệnh viện công lập tại Brazil và sử dụng tiêu chuẩn Berlin 2012. Trong nghiên cứu này, tác giả theo dõi sự tiến triển của 562 nhập khoa điều trị tích cực có các yếu tố nguy cơ.
Kết quả cho thấy có 57 bệnh nhân tiến triển thành ARDS, chiếm 10,3%. Ở Việt Nam, các dữ liệu về tỷ lệ mắc trong bệnh viện và tại các khoa điều trị tích cực cũng không đầy đủ. Có một nghiên cứu dịch tễ của Phan Hữu Phúc tại Bệnh viện nhi Trung ương, tỷ lệ là 9,6% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhập vào khoa Điều trị tích cực nhi [10]. Tỷ lệ tử vong Các dữ liệu về tỷ lệ tử vong của ARDS ở trẻ em đã được báo cáo là rất khác nhau tùy vào từng thời điểm nghiên cứu, khu vực nghiên cứu và có vẻ thấp hơn so với ở người lớn [30],[31],[32].
Theo tổng kết của Dahlem [33], tỷ lệ tử vong của ALI ở trẻ em dao động từ 18% đến 27% và tỷ lệ này tăng lên đáng kể, từ 29% đến 35% ở bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên, cũng theo Dahlem, rất khó để khái quát về tỷ lệ tử vong của ARDS dựa trên các báo cáo và nghiên cứu vì đa phần các nghiên cứu, nhất là các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên, thường có những tiêu chuẩn loại trừ hoặc loại trừ nghiêm ngặt trong việc chọn đối tượng nghiên cứu nên có thể loại bỏ những bệnh nhân trầm trọng hơn, ví dụ như những bệnh nhân ARDS tử vong quá sớm trong quá trình nghiên cứu [33]. Trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm của Erickson và cộng sự [17] năm 2007 trong thời gian 12 tháng tại Australia and New Zealand, tỷ lệ tử vong của ARDS ở trẻ em là 35% và chiếm đến 30% tử vong của đơn vị điều trị tích cực nhi (PICU). Bệnh nhân ARDS do nguyên nhân đuối nước và sốc nhiễm khuẩn/nhiễm khuẩn huyết có tỷ lệ tử vong cao nhất (54% và 31%).
Bệnh nhân ARDS do các nguyên nhân khác như hít sặc, viêm phổi có tỷ lệ tử vong thấp hơn (12% và 11%). Trong nghiên cứu của Flori và cộng sự [34] năm 2005, tỷ lệ tử vong ARDS ở trẻ em cũng chỉ là 22%. Trong phân tích gộp của Daniele [8] để đánh giá việc áp dụng tiêu chuẩn Berlin 2012 ở trẻ em, tỷ lệ tử vong là 17,2% (mức độ nhẹ là 13,9%, mức độ trung bình là 11,3% và mức độ nặng là 25%). Tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm bệnh nhân cần ECMO (28,4%).
Tuy nhiên các báo cáo của các tác giả khác khu vực Châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong ARDS ở trẻ em cao hơn, như nghiên cứu của Ju Ming Wong [35] tại Singapore là 63%, nghiên cứu của Yu và cộng sự [27] ở Trung Quốc là 61%, của Hu và cộng sự [36] năm 2010 ở Trung Quốc là 44,8% và Li và cộng sự [37] là 45,5%. Ở Việt Nam, dữ liệu nghiên cứu về tỷ lệ tử vong của ARDS 9 ở trẻ em còn hạn chế nên khó so sánh. Trong nghiên cứu của Phan Hữu Phúc [10] năm 2012, tỷ lệ tử vong của ARDS ở trẻ em là 63,4%. Tuy nhiên nghiên cứu này sử dụng tiêu chuẩn AECC 1994.
Cần có những nghiên cứu khác để đánh giá tỷ lệ tử vong của ARDS do các nguyên nhân khác nhau, ở các đối tượng bệnh nhân khác nhau. NGUYÊN NHÂN ARDS Ở TRẺ EM Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) có thể khởi phát sau một tổn thương trực tiếp đối với nhu mô phổi hoặc do một tác nhân có nguồn gốc từ hệ thống gián tiếp gây tổn thương phổi qua tuần hoàn phổi [1],[5],[38]. Các yếu tố nguy cơ gây ARDS được trình bày ở Bảng 1.