Nghiên cứu điều trị bệnh màng trong bằng bơm surfactant ở trẻ sơ sinh đẻ non có suy hô hấp

Bệnh màng trong là một trong những nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non. 143 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2021.

• Tác giả: Nguyễn Trung Hậu
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Kiều Nhi
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Bệnh Màng Trong Ở Trẻ Sơ Sinh Đẻ Non Bằng Bơm Surfactant
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Đặc điểm sơ sinh đẻ non
• 2.1.1. Định nghĩa sơ sinh đẻ non
• 2.1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non
• 2.2. Suy hô hấp sơ sinh
• 2.3. Tổng quan bệnh màng trong
• 2.3.1. Lịch sử bệnh màng trong
• 2.3.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh màng trong
• 2.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh màng trong
• 2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 2.5. Điều trị bệnh màng trong
• 2.5.1. Điều trị triệu chứng
• 2.5.2. Điều trị nguyên nhân
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh màng trong
• 4.3. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định điều trị surfactant
• 4.4. Kết quả điều trị bệnh màng trong bằng bơm surfactant qua kỹ thuật LISA ở trẻ sơ sinh đẻ non
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2
• PHỤ LỤC 3

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non

Bệnh màng trong là một trong những nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non. Nghiên cứu này tập trung vào việc điều trị bệnh màng trong bằng phương pháp bơm surfactant, một kỹ thuật ít xâm lấn, nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe cho trẻ. Việc áp dụng surfactant đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện khả năng sống sót cho trẻ sơ sinh.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh

Bệnh màng trong thường xuất hiện ngay sau khi sinh, với các triệu chứng như khó thở, tím tái và rút lõm ngực. Các triệu chứng này có thể tiến triển nặng trong vòng 24 giờ đầu tiên nếu không được điều trị kịp thời.

1.2. Tầm quan trọng của surfactant trong điều trị

Surfactant đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tính ổn định của phế nang, giúp giảm sức căng bề mặt và ngăn ngừa xẹp phế nang. Việc bổ sung surfactant cho trẻ sơ sinh đẻ non đã được chứng minh là hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng hô hấp.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị bệnh màng trong

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh màng trong, nhưng vẫn còn nhiều thách thức cần phải vượt qua. Tỷ lệ trẻ sơ sinh đẻ non mắc bệnh màng trong vẫn còn cao, và việc áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả là rất cần thiết.

2.1. Tỷ lệ mắc bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non

Theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non lên đến 64,5%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp sớm và hiệu quả.

2.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh màng trong

Các yếu tố như tuổi thai, cân nặng lúc sinh và tình trạng sức khỏe của mẹ có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh. Việc nhận diện sớm các yếu tố này là rất quan trọng.

III. Phương pháp điều trị bệnh màng trong bằng bơm surfactant

Phương pháp bơm surfactant ít xâm lấn (kỹ thuật LISA) đã được áp dụng rộng rãi và cho thấy nhiều lợi ích. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu các biến chứng liên quan đến việc đặt nội khí quản và thở máy.

3.1. Kỹ thuật LISA trong điều trị bệnh màng trong

Kỹ thuật LISA cho phép bơm surfactant qua catheter nhỏ vào khí quản của trẻ trong khi trẻ vẫn tự thở. Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện hiệu quả điều trị.

3.2. So sánh giữa kỹ thuật LISA và INSURE

Nghiên cứu cho thấy kỹ thuật LISA an toàn hơn và hiệu quả hơn so với kỹ thuật INSURE, giúp giảm tỷ lệ thở máy và thời gian điều trị cho trẻ sơ sinh.

IV. Kết quả nghiên cứu về điều trị bệnh màng trong bằng surfactant

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ cho thấy kết quả điều trị bệnh màng trong bằng bơm surfactant qua kỹ thuật LISA rất khả quan. Tỷ lệ sống sót và cải thiện tình trạng hô hấp của trẻ được ghi nhận cao.

4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng bơm surfactant

Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ sống sót sau khi điều trị bằng surfactant cao hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống. Điều này khẳng định tính hiệu quả của phương pháp này.

4.2. Các biến chứng và theo dõi sau điều trị

Mặc dù có nhiều lợi ích, nhưng vẫn cần theo dõi chặt chẽ các biến chứng có thể xảy ra sau khi bơm surfactant, như tràn khí màng phổi hay nhiễm trùng.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị bệnh màng trong

Việc nghiên cứu và áp dụng bơm surfactant trong điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non đã mở ra nhiều triển vọng mới. Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện hơn nữa hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Tương lai của điều trị bệnh màng trong

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật bơm surfactant và phát triển các chế phẩm surfactant mới để nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Khuyến nghị cho lâm sàng

Cần có các hướng dẫn rõ ràng và cụ thể cho việc áp dụng bơm surfactant trong điều trị bệnh màng trong, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho trẻ sơ sinh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, trong đó bệnh màng trong chiếm khoảng 64,5% các trường hợp suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non và đóng góp tới 30% tổng số ca tử vong sơ sinh chung. Căn nguyên cốt lõi của bệnh lý này xuất phát từ tình trạng thiếu hụt cả về số lượng lẫn chất lượng của chất diện hoạt surfactant tại các phế nang chưa trưởng thành. Tần suất mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh, tiến triển suy hô hấp thường diễn tiến nặng dần trong 24 giờ đầu sau sinh và đe dọa trực tiếp đến tính mạng nếu không được can thiệp kịp thời.

Trước đây, phương pháp can thiệp kinh điển bao gồm thở máy xâm lấn hoặc kỹ thuật đặt nội khí quản - bơm surfactant - rút ống (INSURE), tuy nhiên những phương pháp này tiềm ẩn nguy cơ tổn thương nhu mô phổi non nớt do áp lực và thể tích. Nhằm hạn chế tối đa các biến chứng đặt nội khí quản, kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn (LISA) đã ra đời và trở thành giải pháp đột phá. Kỹ thuật này sử dụng một ống thông nhỏ luồn qua thanh môn vào khí quản trong khi trẻ vẫn duy trì nhịp tự thở dưới sự hỗ trợ của thông khí áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP).

Đề tài nghiên cứu được triển khai tại Khoa Nhi – Sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ trong giai đoạn từ ngày 01/01/2019 đến 01/01/2021 nhằm giải quyết ba mục tiêu trọng tâm: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 169 trẻ sơ sinh đẻ non mắc bệnh màng trong; xác định các yếu tố liên quan đến chỉ định điều trị surfactant; và đánh giá hiệu quả, độ an toàn của kỹ thuật LISA trên 45 bệnh nhi có chỉ định. Nghiên cứu mang lại bằng chứng khoa học thực tiễn vững chắc, góp phần hoàn thiện quy trình chăm sóc sơ sinh non tháng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng thuyết sinh lý bệnh học hô hấp sơ sinh và cơ chế sức căng bề mặt phế nang. Ở trẻ sinh non, các phế bào type II chưa hoàn thiện khả năng tổng hợp và bài tiết phospholipid diện hoạt (dipalmitoylphosphatidylcholine và phosphatidylglycerol), khiến lượng dự trữ surfactant chỉ đạt dưới 10 mg/kg so với mức 100 mg/kg ở trẻ đủ tháng. Sự thiếu hụt này làm tăng sức căng bề mặt, gây xẹp phế nang cuối thì thở ra, giảm độ giãn nở phổi, hình thành shunt phải - trái nội phổi và dẫn tới toan hóa máu.

Nghiên cứu vận dụng Hướng dẫn Đồng thuận Châu Âu (European Consensus Guidelines 2019) về quản lý hội chứng suy hô hấp sơ sinh kết hợp phân loại mức độ khó thở của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Các công cụ lượng giá lâm sàng và hình ảnh chuẩn hóa bao gồm: thang điểm Silverman (0 - 10 điểm) để phân độ mức độ suy hô hấp; phân độ tổn thương X-quang phổi 4 cấp độ theo Bomsel; và các tiêu chuẩn khí máu động mạch xác định suy hô hấp cấp (PaO2 <50 mmHg, PaCO2 >60 mmHg, pH <7,25). Hệ thống khái niệm chính trong đề tài xoay quanh: Bệnh màng trong (RDS), Liệu pháp bơm surfactant ít xâm lấn (LISA), Thông khí áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) và Phân suất oxy hít vào (FiO2).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Quần thể nghiên cứu gồm toàn bộ trẻ sơ sinh đẻ non dưới 37 tuần tuổi thai được chẩn đoán xác định bệnh màng trong và điều trị tại Khoa Nhi – Sơ sinh thuộc Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ trong mốc thời gian 2 năm (2019 – 2021). Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ đã thu dung được 169 trẻ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 45 trẻ đáp ứng chỉ định can thiệp kỹ thuật LISA (tuổi ≤24 giờ, tuổi thai ≥24 tuần, X-quang phổi từ độ II trở lên, nhu cầu FiO2 >30% ở trẻ <29 tuần hoặc FiO2 ≥40% ở trẻ ≥29 tuần đang thở NCPAP).

Dữ liệu lâm sàng, chỉ số SpO2 trên monitoring Covidien, kết quả khí máu động mạch (máy Symex CS 2400) và hình ảnh X-quang ngực tại giường (máy AceMobil-510V) được thu thập trước can thiệp và theo dõi tại các mốc 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau thủ thuật. Quy trình kiểm soát sai số được thực hiện nghiêm ngặt qua phiếu thu thập chuẩn hóa và đối chiếu hồ sơ sản khoa của mẹ. Số liệu được mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các biến định tính được phân tích qua kiểm định Chi-square hoặc Fisher’s exact test kết hợp ước tính tỷ số chênh (OR). Các biến định lượng được so sánh trước - sau can thiệp bằng Paired sample T-test hoặc Wilcoxon test với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, triệu chứng suy hô hấp xuất hiện rất sớm trong 6 giờ đầu sau sinh. Dấu hiệu thở rên chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 89,6%, tiếp đến là thở nhanh trên 60 lần/phút, co kéo cơ liên sườn và rút lõm ngực nặng. Đa số bệnh nhi có chỉ số Silverman trước điều trị ở mức nặng trên 5 điểm (chiếm trên 36%). Trên phim X-quang ngực thẳng, tổn thương mờ phế trường dạng lưới hạt độ II và độ III chiếm ưu thế tuyệt đối (hơn 80% trường hợp), đi kèm tình trạng toan hô hấp và toan chuyển hóa phối hợp trên khí máu động mạch.

Thứ hai, nghiên cứu xác định các yếu tố nguy cơ làm gia tăng đáng kể chỉ định điều trị surfactant. Tuổi thai càng thấp thì nguy cơ mắc bệnh màng trong nặng cần can thiệp surfactant càng cao; nhóm trẻ dưới 28 tuần tuổi thai có nguy cơ cao gấp 8,61 lần so với nhóm 34 - 37 tuần. Cân nặng lúc sinh dưới 1000 gram làm tăng nguy cơ bệnh nặng lên 3,23 lần. Đặc biệt, những thai phụ không được tiêm phòng corticoid trước sinh làm tăng nguy cơ trẻ mắc bệnh màng trong mức độ trung bình đến nặng lên gấp 3,43 lần so với nhóm được dự phòng đủ liều (p < 0,05). Tình trạng hạ thân nhiệt dưới 36,5°C lúc nhập viện cũng làm tăng nhu cầu can thiệp surfactant lên 2,66 lần.

Thứ ba, kết quả can thiệp kỹ thuật LISA ghi nhận tỷ lệ thành công rất cao, đạt trên 85% đến 90%, giúp trẻ tránh được hoàn toàn việc đặt nội khí quản thở máy xâm lấn trong 72 giờ đầu sau sinh. Liều surfactant poractant alfa trung bình được sử dụng đạt xấp xỉ 100 – 200 mg/kg. Sau bơm thuốc 1 đến 6 giờ, nhu cầu FiO2 giảm nhanh chóng từ mức trung bình 40% - 45% xuống dưới 30%, chỉ số SpO2 duy trì ổn định trong khoảng 92% - 96% và điểm Silverman giảm rõ rệt. Sau 24 giờ điều trị, hình ảnh X-quang phổi của hơn 90% trẻ cải thiện về độ I hoặc hồi phục thông khí hoàn toàn.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả vượt trội của kỹ thuật LISA bắt nguồn từ việc duy trì áp lực dương liên tục của NCPAP trong suốt quá trình bơm thuốc qua catheter kích thước nhỏ (3,5Fr hoặc 5Fr). Điều này giúp phân bố đều hoạt chất surfactant vào tận các phế nang xẹp mà không làm gián đoạn hô hấp tự nhiên của trẻ, đồng thời loại bỏ nguy cơ chấn thương thể tích (volutrauma) và chấn thương áp lực (barotrauma) do máy thở gây ra.

Kết quả thành công trên 85% tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ tương đồng với các nghiên cứu trong nước của Bệnh viện Từ Dũ (90,6%) và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (82%), cũng như các phân tích tổng hợp quốc tế ghi nhận tỷ lệ giảm đặt nội khí quản xâm lấn với nguy cơ tương đối RR = 0,60. Sự cải thiện các thông số sinh hiệu và khí máu được thể hiện rõ nét qua các biểu đồ đường xu hướng theo thời gian, phản ánh sự phục hồi nhanh của trao đổi khí phế nang mao mạch. Tỷ lệ tai biến trong thủ thuật như trào ngược thuốc hoặc chậm nhịp tim thoáng qua ở mức thấp và dễ dàng kiểm soát, khẳng định tính an toàn cao của kỹ thuật khi được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ sơ sinh được đào tạo bài bản.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết luận thực tiễn, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp chiến lược nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị bệnh màng trong:

1. Chuẩn hóa và nhân rộng quy trình kỹ thuật LISA tại các đơn vị sơ sinh: Ban Giám đốc và Khoa Sơ sinh các bệnh viện chuyên khoa sản - nhi cần đưa kỹ thuật LISA thành quy trình kỹ thuật thường quy. Cần đào tạo chuyên sâu kỹ năng luồn catheter dưới đèn soi thanh quản cho 100% bác sĩ hồi sức sơ sinh, hướng tới mục tiêu can thiệp sớm trong 30 – 60 phút đầu sau sinh nhằm đạt hiệu quả giãn nở phổi tối đa.
2. Nâng cao tỷ lệ dự phòng corticoid trước sinh ở nhóm thai phụ nguy cơ: Khoa Sản cần tăng cường sàng lọc các trường hợp chuyển dạ sinh non từ 24 đến 34 tuần thai, bảo đảm tỷ lệ thai phụ được tiêm đủ 2 liều betamethasone hoặc 4 liều dexamethasone đạt trên 90%. Giải pháp này trực tiếp làm giảm hơn 3 lần tỷ lệ bệnh màng trong mức độ nặng và giảm thiểu tỷ lệ tử vong sơ sinh.
3. Thiết lập chuỗi kiểm soát thân nhiệt và chuyển giao chu sinh an toàn: Khoa Sanh và Khoa Hồi sức Sơ sinh phải phối hợp áp dụng quy trình ủ ấm liên tục ngay từ phòng sinh (sử dụng túi bọc ấm, giường sưởi ấm radian, lồng ấp vận chuyển chuyên dụng) nhằm duy trì thân nhiệt trẻ ở mức 36,5 – 37,5°C, triệt tiêu yếu tố nguy cơ hạ thân nhiệt làm tăng 2,66 lần nhu cầu dùng surfactant.
4. Đầu tư trang thiết bị cận lâm sàng tại giường và theo dõi định kỳ: Bệnh viện cần trang bị đầy đủ hệ thống máy đo khí máu mao mạch/động mạch tại giường, máy chụp X-quang di động kỹ thuật số và monitoring đa thông số. Định kỳ hàng quý tiến hành đánh giá chỉ số can thiệp LISA, tỷ lệ cai thở máy và tỷ lệ sống xuất viện để không ngừng cải tiến chất lượng điều trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Tài liệu là nguồn tư liệu chuyên môn sâu sắc và thiết thực cho nhiều nhóm chuyên gia trong ngành y tế:

• Bác sĩ Chuyên khoa Nhi và Hồi sức Sơ sinh: Nắm vững chỉ định lâm sàng, kỹ năng thao tác kỹ thuật LISA từng bước, phương pháp tính liều surfactant poractant alfa và phác đồ xử trí các biến chứng hô hấp cấp.
• Bác sĩ Sản phụ khoa: Hiểu rõ mối liên hệ giữa các bệnh lý thai kỳ (tiền sản giật, đái tháo đường, ối vỡ non) với nguy cơ suy hô hấp ở trẻ, từ đó phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ và chỉ định corticoid trước sinh đúng thời điểm.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ Y học: Tham khảo một mô hình thiết kế nghiên cứu lâm sàng cắt ngang có phân tích chuẩn mực, phương pháp chọn mẫu y sinh học và kỹ thuật xử lý dữ liệu thống kê y tế bằng SPSS.
• Cán bộ Quản lý Bệnh viện và Điều dưỡng Sơ sinh: Xây dựng quy trình chuẩn chăm sóc trẻ thở NCPAP, lập kế hoạch dự trù cơ số thuốc surfactant và bố trí trang thiết bị hồi sức sơ sinh đáp ứng tiêu chuẩn an toàn người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

Kỹ thuật LISA khác biệt như thế nào so với kỹ thuật INSURE truyền thống?

Kỹ thuật INSURE yêu cầu đặt ống nội khí quản kích thước lớn, bơm surfactant rồi rút ống để chuyển sang thở NCPAP, dễ gây tổn thương thanh quản và đường thở. Trong khi đó, LISA sử dụng ống catheter mềm siêu nhỏ luồn qua thanh môn trong lúc trẻ vẫn tiếp tục tự thở với NCPAP, không làm gián đoạn nhịp thở tự nhiên và hạn chế tối đa nguy cơ phải thở máy xâm lấn.

Khi nào trẻ sơ sinh đẻ non có chỉ định bơm surfactant qua kỹ thuật LISA?

Chỉ định được áp dụng cho trẻ sơ sinh đẻ non từ 24 tuần thai trở lên, dưới 24 giờ tuổi, được chẩn đoán bệnh màng trong từ độ II trở lên trên X-quang, còn khả năng tự thở tốt với NCPAP nhưng nhu cầu FiO2 vượt quá 30% (đối với trẻ dưới 29 tuần) hoặc FiO2 từ 40% trở lên (đối với trẻ từ 29 tuần trở lên) để duy trì SpO2 từ 90% đến 95%.

Vì sao tiêm corticoid trước sinh lại có vai trò quyết định trong phòng ngừa bệnh màng trong?

Corticoid (betamethasone hoặc dexamethasone) truyền qua nhau thai có tác dụng thúc đẩy sự biệt hóa và trưởng thành của các phế bào type II tại phổi thai nhi. Quá trình này kích thích tăng cường tổng hợp và bài tiết surfactant protein, giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh màng trong mức độ nặng tới 3,43 lần và cải thiện đáng kể khả năng sống sót của trẻ sinh non.

Chế phẩm surfactant nào được ưu tiên lựa chọn và liều lượng sử dụng ra sao?

Theo khuyến cáo của Đồng thuận Châu Âu và Bộ Y tế, các chế phẩm tự nhiên chiết xuất từ động vật như poractant alfa (nguồn gốc phổi lợn) được ưu tiên hàng đầu nhờ hiệu quả cải thiện oxy hóa nhanh hơn. Liều khởi đầu tối ưu là 200 mg/kg (tương đương 2,5 ml/kg), mang lại tỷ lệ thành công cao hơn và giảm nhu cầu phải dùng liều lặp lại so với liều 100 mg/kg.

Những biến chứng nào cần theo dõi sát trong và sau khi thực hiện thủ thuật LISA?

Trong khi thực hiện, trẻ có thể gặp biến chứng trào ngược thuốc (khoảng 30%), nhịp tim chậm hoặc tím tái thoáng qua nhưng thường tự phục hồi khi tạm ngưng bơm và tối ưu hóa NCPAP. Sau thủ thuật, cần theo dõi sát các biến chứng tại phổi như xuất huyết phổi, tràn khí màng phổi hoặc nguy cơ loạn sản phế quản phổi ở trẻ cực non có cân nặng dưới 1000 gram.

Kết luận

• Bệnh màng trong là nguyên nhân gây suy hô hấp hàng đầu ở trẻ sơ sinh đẻ non (chiếm 64,5%), với mức độ nặng tỷ lệ nghịch rõ rệt với tuổi thai và cân nặng lúc sinh.
• Nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố nguy cơ then chốt làm gia tăng chỉ định dùng surfactant gồm tuổi thai dưới 32 tuần, cân nặng dưới 1500g, mẹ không được tiêm đủ corticoid trước sinh và hạ thân nhiệt lúc nhập viện.
• Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn (LISA) mang lại hiệu quả vượt trội với tỷ lệ thành công đạt từ 85% đến 90%, giúp cải thiện nhanh chóng chỉ số oxy hóa máu và giảm tổn thương X-quang phổi trong vòng 6 đến 24 giờ.
• Phương pháp LISA thể hiện tính an toàn cao, giảm thiểu tỷ lệ đặt nội khí quản thở máy xâm lấn trong 72 giờ đầu và giảm thiểu các biến chứng đường thở nặng nề.
• Quy trình can thiệp LISA cần được chuẩn hóa và triển khai đồng bộ tại các trung tâm sơ sinh tuyến tỉnh và khu vực nhằm nâng cao năng lực cứu sống trẻ sinh non.

Kế hoạch phát triển tiếp theo cần tập trung vào việc theo dõi đánh giá dài hạn sự phát triển thể chất và tâm thần vận động của trẻ được điều trị LISA đến 24 tháng tuổi trong giai đoạn 2022 – 2025. Các cơ sở y tế chuyên khoa sản - nhi cần chủ động áp dụng kỹ thuật LISA kết hợp tối ưu hóa phác đồ chăm sóc chu sinh để mang lại cơ hội phát triển toàn diện nhất cho trẻ sơ sinh đẻ non.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm sơ sinh đẻ non 1. Định nghĩa sơ sinh đẻ non Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa sơ sinh đẻ non (SSĐN) là trẻ sinh ra sống <37 tuần hoặc <259 ngày tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối [66]. Chia mức độ đẻ non dựa trên tuổi thai: - Trẻ cực non: <28 tuần thai - Trẻ rất non: 28 – <32 tuần thai - Trẻ non tháng: 32 – <37 tuần thai Trước sinh việc xác định tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối, siêu âm tiền sản trong 3 tháng đầu thai kỳ, chiều cao tử cung và các chỉ số nhân trắc thai nhi trên siêu âm.

Sau sinh, có thể xác định tuổi thai của trẻ dựa vào đánh giá thang điểm New Ballard (xem Phụ lục 1) [9]. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non Trung tâm hô hấp ở trẻ sơ sinh chưa trưởng thành, số lượng synap còn ít, sự phân nhánh của tế bào đuôi gai, myelin hóa chưa đầy đủ, đáp ứng phản xạ hô hấp chưa nhạy cảm với tình trạng giảm oxy và tăng CO2 máu. Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu thở Cheyne – Stock, thời gian ngưng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể kéo dài đến 2 – 3 tuần sau khi sinh hoặc lâu hơn tùy tuổi thai [16], [58]. Lồng ngực mềm dễ biến dạng, thể tích lồng ngực hẹp, chức năng các cơ liên sườn chưa hoàn chỉnh, xương sườn nằm ngang làm hạn chế co giãn của lồng ngực.

Sự rút lõm vào trong của lồng ngực ở thì hít vào buộc cơ hoành phải hoạt động nhiều hơn để duy trì thể tích khí lưu thông bằng cách co giãn mạnh hơn gây nên chuyển động nghịch thường và tiêu hao năng lượng nhiều hơn, góp phần thúc đẩy nặng hơn suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [24]. 4 Số lượng phế nang tăng dần từ 50 triệu lúc 32 tuần thai đến 150 triệu lúc sinh đủ tháng và tăng nhanh đạt mức người lớn là 500 triệu phế nang. Phổi của trẻ đẻ non có tế bào phế nang hình trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết.

Ở trẻ đẻ non, dự trữ lipid surfactant chỉ dưới 10 mg/kg, trong khi ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đẻ non bị bệnh màng trong thấy có rất ít surfactant và surfactant này cũng chưa trưởng thành về thành phần cấu tạo và chức năng [24]. Suy hô hấp sơ sinh Suy hô hấp cấp là sự rối loạn chức năng của phổi gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng CO2 trong máu do đó không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được [11]. Biểu hiệu lâm sàng suy hô hấp sơ sinh: trẻ có rối loạn nhịp thở, thở nhanh ≥60 lần/phút hoặc thở chậm <30 lần/phút, thở rút lõm ngực nặng, thở rên, phập phồng cánh mũi, xanh tím với khí trời, chỉ số Silverman ≥3 điểm.

Xanh tím là một dấu hiệu muộn của suy hô hấp cấp. Tím xuất hiện khi PaO2 dưới 60 mmHg hay lượng hemoglobin khử trên 5 g/dL [11]. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman [11]. Dấu hiệu 0 điểm 1 điểm 2 điểm Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều Co kéo cơ liên sườn 0 + ++ Rút lõm hõm ức 0 + ++ Cánh mũi phập phồng 0 + ++ Thở rên 0 Qua ống nghe Nghe bằng tai 5 Đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào chỉ số Silverman (xem Bảng 1.

Chia làm 3 mức độ trên lâm sàng: - Không suy hô hấp: <3 điểm. - Suy hô hấp nhẹ: 3 – 5 điểm. - Suy hô hấp nặng: >5 điểm. Muốn chẩn đoán sớm suy hô hấp cấp làm xét nghiệm khí máu động mạch.

Chẩn đoán xác định suy hô hấp cấp khi PaO2 <50 mmHg và hoặc PaCO2 >60 mmHg, pH <7,25 [23]. Tổng quan bệnh màng trong 1. Lịch sử bệnh màng trong Bệnh màng trong là tên gọi trước đây của hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome – RDS), là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sơ sinh đẻ non chết vì suy hô hấp. Khi giải phẫu tử thi thấy phế nang của trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong của phế nang tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, lớp này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng eosin [58].

Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý phổi ở trẻ sơ sinh đẻ non. Năm 1947, tác giả Peter Gruenwald là một nhà bệnh lý học người Mỹ, quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của những trẻ đẻ non đã nhận thấy tình trạng xẹp phổi [42]. Năm 1959, hai tác giả Avery và Mead đã tìm ra nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu surfactant [33]. Năm 1972, bác sĩ sản khoa Liggins và bác sĩ nhi khoa Howie đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, sử dụng betamethasone cho thai phụ có nguy cơ sinh non giúp làm giảm tỷ lệ RDS và tử vong sơ sinh [42].

Năm 1980, Fujiwara lần đầu tiên sử dụng surfactant ngoại sinh chiết xuất từ phổi bò để điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non [59]. Cơ chế bệnh sinh bệnh màng trong Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt surfactant ở phổi. Các phế bào type II đảm trách sự tạo và chế tiết surfactant. Surfactant được phóng thích vào bên trong lòng phế nang có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt và duy trì tính ổn định của phế nang, ngăn ngừa xẹp các phế nang nhỏ cuối thì thở ra.

Cùng với sự phát triển của tuổi thai, số lượng phospholipid càng được tổng hợp nhiều và dự trữ trong các phế bào type II [11], [58]. Thiếu hụt surfactant có thể do giảm sản xuất, tăng phá hủy hay do cả hai cơ chế. Ở trẻ sơ sinh đẻ non hay sinh mổ chủ động, lượng surfactant được tạo và phóng thích vào trong phế nang không đủ cho nên ngay sau khi ra đời hoặc sau một thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu surfactant dẫn tới suy hô hấp [11], [24]. Thiếu surfactant làm giảm độ giãn nở của phổi dẫn đến giảm thông khí phế nang, giảm tưới máu mao mạch, tăng shunt phải – trái làm mở ống động mạch.

Hậu quả là giảm cung cấp oxy, tăng ngưỡng oxy – carbonic giữa phế nang và mao mạch. Tình trạng toan hóa, thiếu oxy làm rối loạn tổng hợp phospholipid, gây nên vòng xoắn bệnh lý. Bệnh màng trong còn gây nên giảm tưới máu phổi, co mạch phổi và tăng tính thấm thành mạch làm cho tình trạng thiếu oxy thêm trầm trọng hơn [11], [16]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh màng trong 1.

Đặc điểm lâm sàng Điển hình là ngay sau đẻ hoặc trong vòng 6 giờ đầu tiên của cuộc sống, trẻ xuất hiện triệu chứng suy hô hấp, đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, thở rên, thở rút lõm ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái, chỉ số Silverman nhanh chóng tăng >5 điểm. Tiến triển nặng dần trong 24 giờ, trong thời gian này có thể nguy hiểm đến tính mạng của trẻ nếu không được hỗ trợ hô hấp. Sau 2 – 3 ngày có thể từ từ tiến triển tốt lên [16]. 7 Sử dụng phân loại của WHO xác định trẻ sơ sinh bị khó thở: nhịp thở >60 lần/phút hoặc <30 lần/phút, tím trung tâm (lưỡi, môi), rút lõm lồng ngực, thở rên, ngừng thở >20 giây [65].

Phân mức độ khó thở theo WHO [65]. Nhịp thở Thở rên hoặc rút lõm ngực Phân loại >90 lần/phút Có Khó thở nặng >90 lần/phút Không Khó thở trung bình 60 – 90 lần/phút Có Khó thở trung bình 60 – 90 lần/phút Không Khó thở nhẹ Giai đoạn đầu trẻ thở gắng sức để cố mở phế nang, sau đó tình trạng mỏi cơ góp phần gây suy hô hấp cấp. Theo diễn tiến nặng dần của suy hô hấp là nhu cầu oxy tăng dần, mất dần tiếng thở rên và chuyển sang cơn ngưng thở kéo dài. Nếu không điều trị surfactant thay thế, các cơn ngưng thở sẽ nặng hơn xen kẻ với các cơn thở nhanh là dấu hiệu cảnh báo suy hô hấp cấp tiến triển và cần phải đặt nội khí quản giúp thở, nặng hơn sẽ có biểu hiện tím.

Ban đầu trẻ thiểu niệu và phù ngoại biên do ứ dịch. Ở trẻ không quá nặng, vào khoảng 48 giờ tuổi thường có pha lợi niệu cùng lúc với tình trạng lâm sàng cải thiện [24]. Nghe phổi có thể vẫn nghe rõ được rì rào phế nang ở cả hai bên nhưng nếu có giảm rì rào phế nang ở một bên kèm theo trung thất bị đẩy về bên đối diện hoặc giảm tiếng rì rào phế nang ở cả hai bên thì cần nghi ngờ có tràn khí màng phổi và phải chụp X-quang phổi kiểm tra [7]. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi liên tục của ống động mạch shunt chủ – phổi rất thường gặp trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do kháng lực của động mạch phổi giảm xuống thấp hơn huyết áp [7].

Tình trạng bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, thiếu máu, đa hồng cầu hoặc nhiễm trùng huyết [17]. Đặc điểm cận lâm sàng X-quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh “kiếng mờ” với tổn thương dạng lưới, hạt và kém thông khí. Trường hợp nặng, phổi xẹp gần hoàn toàn cho hình ảnh gần như trắng toàn bộ hai phế trường. Mức độ tổn thương trên X-quang ngực có thể không tương xứng với độ nặng của suy hô hấp trên lâm sàng [24].

Theo phân loại của Bomsel F. mức độ bệnh màng trong được đánh giá theo tỷ lệ mờ phế trường, chia làm 4 độ [35]: - Độ I: hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt. - Độ II: hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi. - Độ III: hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản nổi bật, còn thấy được bờ tim.

- Độ IV: mờ cả 2 bên phổi, phổi trắng xóa. Khí máu động mạch: rối loạn trao đổi khí máu thường toan máu, toan hô hấp do thở mất bù hay toan chuyển hóa do thiếu oxy mô hay phối hợp cả hai.