Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm sơ sinh đẻ non 1. Định nghĩa sơ sinh đẻ non Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa sơ sinh đẻ non (SSĐN) là trẻ sinh ra sống <37 tuần hoặc <259 ngày tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối [66]. Chia mức độ đẻ non dựa trên tuổi thai: - Trẻ cực non: <28 tuần thai - Trẻ rất non: 28 – <32 tuần thai - Trẻ non tháng: 32 – <37 tuần thai Trước sinh việc xác định tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối, siêu âm tiền sản trong 3 tháng đầu thai kỳ, chiều cao tử cung và các chỉ số nhân trắc thai nhi trên siêu âm.
Sau sinh, có thể xác định tuổi thai của trẻ dựa vào đánh giá thang điểm New Ballard (xem Phụ lục 1) [9]. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non Trung tâm hô hấp ở trẻ sơ sinh chưa trưởng thành, số lượng synap còn ít, sự phân nhánh của tế bào đuôi gai, myelin hóa chưa đầy đủ, đáp ứng phản xạ hô hấp chưa nhạy cảm với tình trạng giảm oxy và tăng CO2 máu. Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu thở Cheyne – Stock, thời gian ngưng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể kéo dài đến 2 – 3 tuần sau khi sinh hoặc lâu hơn tùy tuổi thai [16], [58]. Lồng ngực mềm dễ biến dạng, thể tích lồng ngực hẹp, chức năng các cơ liên sườn chưa hoàn chỉnh, xương sườn nằm ngang làm hạn chế co giãn của lồng ngực.
Sự rút lõm vào trong của lồng ngực ở thì hít vào buộc cơ hoành phải hoạt động nhiều hơn để duy trì thể tích khí lưu thông bằng cách co giãn mạnh hơn gây nên chuyển động nghịch thường và tiêu hao năng lượng nhiều hơn, góp phần thúc đẩy nặng hơn suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [24]. 4 Số lượng phế nang tăng dần từ 50 triệu lúc 32 tuần thai đến 150 triệu lúc sinh đủ tháng và tăng nhanh đạt mức người lớn là 500 triệu phế nang. Phổi của trẻ đẻ non có tế bào phế nang hình trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết.
Ở trẻ đẻ non, dự trữ lipid surfactant chỉ dưới 10 mg/kg, trong khi ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đẻ non bị bệnh màng trong thấy có rất ít surfactant và surfactant này cũng chưa trưởng thành về thành phần cấu tạo và chức năng [24]. Suy hô hấp sơ sinh Suy hô hấp cấp là sự rối loạn chức năng của phổi gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng CO2 trong máu do đó không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được [11]. Biểu hiệu lâm sàng suy hô hấp sơ sinh: trẻ có rối loạn nhịp thở, thở nhanh ≥60 lần/phút hoặc thở chậm <30 lần/phút, thở rút lõm ngực nặng, thở rên, phập phồng cánh mũi, xanh tím với khí trời, chỉ số Silverman ≥3 điểm.
Xanh tím là một dấu hiệu muộn của suy hô hấp cấp. Tím xuất hiện khi PaO2 dưới 60 mmHg hay lượng hemoglobin khử trên 5 g/dL [11]. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman [11]. Dấu hiệu 0 điểm 1 điểm 2 điểm Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều Co kéo cơ liên sườn 0 + ++ Rút lõm hõm ức 0 + ++ Cánh mũi phập phồng 0 + ++ Thở rên 0 Qua ống nghe Nghe bằng tai 5 Đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào chỉ số Silverman (xem Bảng 1.
Chia làm 3 mức độ trên lâm sàng: - Không suy hô hấp: <3 điểm. - Suy hô hấp nhẹ: 3 – 5 điểm. - Suy hô hấp nặng: >5 điểm. Muốn chẩn đoán sớm suy hô hấp cấp làm xét nghiệm khí máu động mạch.
Chẩn đoán xác định suy hô hấp cấp khi PaO2 <50 mmHg và hoặc PaCO2 >60 mmHg, pH <7,25 [23]. Tổng quan bệnh màng trong 1. Lịch sử bệnh màng trong Bệnh màng trong là tên gọi trước đây của hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome – RDS), là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sơ sinh đẻ non chết vì suy hô hấp. Khi giải phẫu tử thi thấy phế nang của trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong của phế nang tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, lớp này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng eosin [58].
Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý phổi ở trẻ sơ sinh đẻ non. Năm 1947, tác giả Peter Gruenwald là một nhà bệnh lý học người Mỹ, quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của những trẻ đẻ non đã nhận thấy tình trạng xẹp phổi [42]. Năm 1959, hai tác giả Avery và Mead đã tìm ra nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu surfactant [33]. Năm 1972, bác sĩ sản khoa Liggins và bác sĩ nhi khoa Howie đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, sử dụng betamethasone cho thai phụ có nguy cơ sinh non giúp làm giảm tỷ lệ RDS và tử vong sơ sinh [42].
Năm 1980, Fujiwara lần đầu tiên sử dụng surfactant ngoại sinh chiết xuất từ phổi bò để điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non [59]. Cơ chế bệnh sinh bệnh màng trong Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt surfactant ở phổi. Các phế bào type II đảm trách sự tạo và chế tiết surfactant. Surfactant được phóng thích vào bên trong lòng phế nang có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt và duy trì tính ổn định của phế nang, ngăn ngừa xẹp các phế nang nhỏ cuối thì thở ra.
Cùng với sự phát triển của tuổi thai, số lượng phospholipid càng được tổng hợp nhiều và dự trữ trong các phế bào type II [11], [58]. Thiếu hụt surfactant có thể do giảm sản xuất, tăng phá hủy hay do cả hai cơ chế. Ở trẻ sơ sinh đẻ non hay sinh mổ chủ động, lượng surfactant được tạo và phóng thích vào trong phế nang không đủ cho nên ngay sau khi ra đời hoặc sau một thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu surfactant dẫn tới suy hô hấp [11], [24]. Thiếu surfactant làm giảm độ giãn nở của phổi dẫn đến giảm thông khí phế nang, giảm tưới máu mao mạch, tăng shunt phải – trái làm mở ống động mạch.
Hậu quả là giảm cung cấp oxy, tăng ngưỡng oxy – carbonic giữa phế nang và mao mạch. Tình trạng toan hóa, thiếu oxy làm rối loạn tổng hợp phospholipid, gây nên vòng xoắn bệnh lý. Bệnh màng trong còn gây nên giảm tưới máu phổi, co mạch phổi và tăng tính thấm thành mạch làm cho tình trạng thiếu oxy thêm trầm trọng hơn [11], [16]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh màng trong 1.
Đặc điểm lâm sàng Điển hình là ngay sau đẻ hoặc trong vòng 6 giờ đầu tiên của cuộc sống, trẻ xuất hiện triệu chứng suy hô hấp, đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, thở rên, thở rút lõm ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái, chỉ số Silverman nhanh chóng tăng >5 điểm. Tiến triển nặng dần trong 24 giờ, trong thời gian này có thể nguy hiểm đến tính mạng của trẻ nếu không được hỗ trợ hô hấp. Sau 2 – 3 ngày có thể từ từ tiến triển tốt lên [16]. 7 Sử dụng phân loại của WHO xác định trẻ sơ sinh bị khó thở: nhịp thở >60 lần/phút hoặc <30 lần/phút, tím trung tâm (lưỡi, môi), rút lõm lồng ngực, thở rên, ngừng thở >20 giây [65].
Phân mức độ khó thở theo WHO [65]. Nhịp thở Thở rên hoặc rút lõm ngực Phân loại >90 lần/phút Có Khó thở nặng >90 lần/phút Không Khó thở trung bình 60 – 90 lần/phút Có Khó thở trung bình 60 – 90 lần/phút Không Khó thở nhẹ Giai đoạn đầu trẻ thở gắng sức để cố mở phế nang, sau đó tình trạng mỏi cơ góp phần gây suy hô hấp cấp. Theo diễn tiến nặng dần của suy hô hấp là nhu cầu oxy tăng dần, mất dần tiếng thở rên và chuyển sang cơn ngưng thở kéo dài. Nếu không điều trị surfactant thay thế, các cơn ngưng thở sẽ nặng hơn xen kẻ với các cơn thở nhanh là dấu hiệu cảnh báo suy hô hấp cấp tiến triển và cần phải đặt nội khí quản giúp thở, nặng hơn sẽ có biểu hiện tím.
Ban đầu trẻ thiểu niệu và phù ngoại biên do ứ dịch. Ở trẻ không quá nặng, vào khoảng 48 giờ tuổi thường có pha lợi niệu cùng lúc với tình trạng lâm sàng cải thiện [24]. Nghe phổi có thể vẫn nghe rõ được rì rào phế nang ở cả hai bên nhưng nếu có giảm rì rào phế nang ở một bên kèm theo trung thất bị đẩy về bên đối diện hoặc giảm tiếng rì rào phế nang ở cả hai bên thì cần nghi ngờ có tràn khí màng phổi và phải chụp X-quang phổi kiểm tra [7]. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi liên tục của ống động mạch shunt chủ – phổi rất thường gặp trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do kháng lực của động mạch phổi giảm xuống thấp hơn huyết áp [7].
Tình trạng bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, thiếu máu, đa hồng cầu hoặc nhiễm trùng huyết [17]. Đặc điểm cận lâm sàng X-quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh “kiếng mờ” với tổn thương dạng lưới, hạt và kém thông khí. Trường hợp nặng, phổi xẹp gần hoàn toàn cho hình ảnh gần như trắng toàn bộ hai phế trường. Mức độ tổn thương trên X-quang ngực có thể không tương xứng với độ nặng của suy hô hấp trên lâm sàng [24].
Theo phân loại của Bomsel F. mức độ bệnh màng trong được đánh giá theo tỷ lệ mờ phế trường, chia làm 4 độ [35]: - Độ I: hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt. - Độ II: hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi. - Độ III: hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản nổi bật, còn thấy được bờ tim.
- Độ IV: mờ cả 2 bên phổi, phổi trắng xóa. Khí máu động mạch: rối loạn trao đổi khí máu thường toan máu, toan hô hấp do thở mất bù hay toan chuyển hóa do thiếu oxy mô hay phối hợp cả hai.