Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan bệnh sốt xuất huyết Dengue 1. Khái niệm Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây nên. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt.
Muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus là trung gian truyền bệnh chủ yếu [18]. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [19]. Dịch tễ học 1. Trên thế giới Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính do muỗi có tốc độ lây truyền nhanh nhất thế giới, trong 50 năm qua diện tích vùng có dịch tăng lên 30 lần.
Các trường hợp được báo cáo cho WHO đã tăng từ 505.430 trường hợp vào năm 2000 lên 5,2 triệu vào năm 2019. Nghiên cứu cũng cho thấy ước tính có 390 triệu ca nhiễm SXHD mỗi năm, trong đó 96 triệu ca có biểu hiện lâm sàng [20]. Hiện nay, vi rút Dengue lưu hành và gây dịch ở trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ, chủ yếu ở vùng nhiệt đới Châu Á Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa Trung Hải [21]. Châu Á Thái Bình Dương là khu vực chịu ảnh hưởng của SXHD nhiều nhất, theo WHO, riêng tại khu vực này có khoảng 1,8 tỷ người sống trong vùng dịch tễ SXHD, tập trung nhiều tại vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương.
Từ năm 2001 đến 2008, 4 quốc gia có tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD cao nhất khu vực Tây Thái Bình Dương là Việt Nam, Campuchia, Malaysia và Philippines với 1. Năm 2023, tại Bangladesh, Thái Lan, Campuchia, Lào và Philippin với số mắc (tử vong) lần lượt là 308. Tại Việt Nam Vụ dịch sốt xuất huyết Dengue lần đầu tiên xảy ra tại miền Bắc vào năm 1958 và ở khu vực phía Nam năm 1960 với 68 bệnh nhi đã được ghi nhận tử vong. Những đợt bùng phát của SXHD được ghi nhận ở nước ta thường xảy ra với chu kì khoảng 10 năm (1987, 1998, 2009, 2017).
Các ca mắc thường gia tăng vào mùa mưa - mùa sinh sản của muỗi truyền bệnh, miền Bắc vào khoảng tháng 4 đến tháng 11, miền Nam vào khoảng tháng 6 đến tháng 11 [22]. Theo báo cáo của Bộ Y tế, số ca mắc SXHD ở khu vực Miền Nam cao nhất chiếm 57%, tiếp theo là miền Trung chiếm 33% và chủ yếu ở đối tượng từ 15 tuổi trở lên chiếm từ 57%-85% tuỳ theo khu vực. Số mắc tích luỹ chỉ trong 8 tháng đầu năm 2020 của thành phố Hồ Chí Minh là 13.322 ca, chiếm tỷ lệ cao nhất cả nước, đứng thứ hai là Phú Yên với 4. Hà Nội ở vị trí thứ 10 với 1.
Giám sát huyết thanh trong 8 tháng đầu năm 2020 cũng cho thấy týp DENV2 chiếm 51%, týp DENV1 chiếm 39% và týp DENV4 chiếm 10% [23]. Trong giai đoạn từ 1998 - 2020 tại miền Bắc Việt Nam, trung bình mỗi năm ghi nhận 8.683 trường hợp mắc, trong đó chỉ có từ 1 - 2 trường hợp tử vong. Năm 2017 có số mắc cao nhất trong lịch sử ghi nhận của hệ thống giám sát với 55.531 trường hợp mắc, 7 trường hợp tử vong. Số mắc và tử vong do SXHD chủ yếu tại khu vực Đồng bằng sông Hồng (chiếm 72,6% ca mắc toàn khu vực) [24].
Từ năm 2001 đến 2020, tại khu vực phía Nam, số mắc SXHD trung bình hàng năm là 64.153 ca SXHD/năm; số ca tử vong trung bình hàng năm trong giai đoạn này là 53 ca/năm và giảm dần qua các năm [25]. Hà Nội là một trong các địa phương lưu hành bệnh SXHD có diễn biến phức tạp do sự ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ bao gồm đô thị hóa, mật độ dân số cao, vệ sinh môi trường kém, thời tiết khắc nghiệt. Vào các năm 2009, 2015 và 2017 đã ghi nhận các đợt dịch lớn tại miền Bắc trong đó 90% các trường hợp tập trung tại Hà Nội. Týp DENV1 là căn nguyên chính gây ra các vụ dịch sốt xuất huyết tại Hà Nội vào các năm 2009 và 2015.
Đợt dịch SXHD gần 6 nhất xảy ra tại Hà Nội vào năm 2017 đã có 37.651 ca mắc và 7 ca tử vong [26]. Giai đoạn 1999-2020 có tổng số 1.407 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 1.250 trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc SXHD/100.000 dân tại Việt Nam có xu hướng tăng lên, mức tăng trung bình hằng năm trong giai đoạn1999-2020 bằng 9,6% [27].321 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 27 trường hợp tử vong [28]. Năm 2022 cả nước ghi nhận 367.729 ca SXHD và 140 ca tử vong [8]; so với cùng kỳ năm 2021 (72.880 ca mắc và 27 ca tử vong), số ca mắc cộng dồn cao gấp 5 lần.
Tính tới 17/12/2023, cả nước ghi nhận 166.619 ca mắc SXHD, trong đó có 42 ca tử vong [9]. Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue Sau khi muỗi đốt, vi rút Dengue xâm nhập vào cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer [19]. Có bằng chứng cho thấy các tế bào đích bao gồm các tế bào lưới đuôi gai, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho, tế bào gan và các tế bào nội mô mạch máu.
Sự sao chép của vi rút dường như xảy ra ở các tế bào gai, bạch cầu đơn nhân, và có thể lưu hành các tế bào bạch huyết và các tế bào đích khác xảy ra thông qua các cơ chế miễn dịch trung gian liên quan đến kháng thể chéo và cytokine được giải phóng bởi tế bào đuôi gai, bạch cầu đơn nhân và tế bào nội mô mạch máu. Có bằng chứng về sự kích hoạt tế bào đồng thời cũng ức chế miễn dịch trong quá trình nhiễm trùng. Việc kích hoạt các tế bào T của bộ nhớ dẫn đến các chuỗi cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u, interleukin (IL- 2, IL-6, IL-8) và các chất trung gian hóa học khác làm tăng tính thấm nội mô mạch máu hoặc gây chết tế bào thông qua cơ chế apoptosis [29]. Tình trạng giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương, chủ yếu là albumin qua thành mạch đến khoang gian bào.
Khi thoát huyết tương nhiều dẫn đến hiện tượng giảm protein trong huyết thanh, cô đặc máu, giảm khối 7 lượng tuần hoàn và nặng hơn là tình trạng sốc. Nếu kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy ở các mô, toan chuyển hóa và tử vong nếu không xử trí kịp thời. Sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tới nguy cơ đông máu nội quản rải rác [19]. Tình trạng rối loạn đông máu xảy ra do 3 yếu tố tác động, gồm giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu.
Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Tình trạng thoát huyết tương tạo điều kiện cho tình trạng rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại. Một số giả thuyết giải thích bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue nặng: - Giả thuyết của Hammon cho rằng cơ thể bị nhiễm đồng thời 2 týp huyết thanh khác nhau của vi rút Dengue [19]. - Giả thuyết của Leon Rose, nhận thấy các týp vi rút có khác nhau về độc lực như khả năng ly giải tế bào sinh miễn dịch, khả năng nhân lên.
Giả thuyết về độc lực của vi rút cũng phù hợp trong một số vụ dịch gây nên do vi rút Dengue týp huyết thanh 2, tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao [19]. - Giả thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead, cho rằng đó là kết quả của đáp ứng nhớ lại, do bị tái nhiễm với 1 týp huyết thanh vi rút Dengue khác. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể ở lần nhiễm thứ 2 mạnh hơn nhiều so với lần nhiễm đầu, dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch [19]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sốt xuất huyết Dengue 1.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm vi rút Dengue có nhiều dạng khác nhau, từ không biểu hiện triệu chứng đến các biểu hiện của hội chứng nhiễm vi rút, biểu hiện của sốt Dengue, biểu hiện bệnh cảnh của SXHD hay cả của hội chứng sốc Dengue. Theo khuyến cáo của WHO năm 2009, để có thể dễ dàng hơn cho việc đánh giá và chăm sóc người bệnh (NB), nhiễm vi rút Dengue được phân chia làm thể nghiêm trọng và không nghiêm trọng. Thể nghiêm trọng của nhiễm vi rút Dengue hay còn gọi là hội chứng sốc SXHD. Sốt xuất 8 huyết không nghiêm trọng bao gồm SXHD có thể xảy ra, SXHD không có dấu hiệu cảnh báo và SXHD có dấu hiệu cảnh báo [1].
Có 80% người nhiễm vi rút Dengue không có biểu hiện triệu chứng, hoặc chỉ biểu hiện sốt nhẹ. Mức độ biểu hiện của bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: týp vi rút Dengue gây bệnh, số lần bị nhiễm Dengue của NB, thứ tự nhiễm các týp, thời gian giữa các lần nhiễm của NB và phụ thuộc cả vào các yếu tố khác như tuổi, tình trạng miễn dịch, bệnh nền của NB. Tình trạng của bệnh cũng có thể chuyển biến nhanh chóng sang thể SXHD nặng, với các triệu chứng lâm sàng từ dạng nhẹ như sốt cao, đau đầu, đau cơ, phát ban, đến dạng nặng như suy đa tạng hay tình trạng sốc giảm thể tích [30]. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm: sốt cao, đau đầu và đau mắt, đau cơ và đau khớp, phát ban và xuất huyết.
Sốt cao Sốt trong bệnh SXHD là kết quả của phản ứng miễn dịch của cơ thể đối phó với tình trạng nhiễm vi rút. Sốt trong SXHD có thể cao đến 40 độ C và thường diễn tiến trong vòng 2-7 ngày khi vào giai đoạn toàn phát [3]. Sốt thường khởi phát đột ngột, chủ yếu là sốt nóng, ít khi có gai rét và rét run. Sốt liên tục, thường không có cơn.
Một số trường hợp ít chịu tác dụng của thuốc hạ sốt thông thường [31]. Khi vi rút Dengue xâm nhập vào tuần hoàn máu, nó bắt đầu nhân lên và xâm nhiễm các tế bào khác nhau trong cơ thể, đặc biệt là tế bào Langerhans. Hệ thống miễn dịch nhận ra sự hiện diện của vi rút và khởi động phản ứng miễn dịch để tiêu diệt chúng, kích thích tiết các phân tử tín hiệu gọi là cytokine, bao gồm interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) và tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha). Những cytokine này tác động lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi ở não, kích thích sản xuất prostaglandin, đặc biệt là prostaglandin E2 (PGE2).
Kết quả là cơ thể tăng mức độ chuyển hóa, dẫn tới tăng mức thân nhiệt và gây ra sốt. Sốt đóng vai trò như một cơ chế phòng vệ chống lại quá trình nhiễm vi rút.