Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh tâm thần phân liệt 1. Những khái niệm chung về tâm thần phân liệt Thuật ngữ “Schizophrenia” bắt nguồn từ chữ Hy Lạp “Schizo” có nghĩa là “chia tách” và “phrenia” có nghĩa là “tâm hồn”, ghép lại để chỉ tâm thần phân liệt (TTPL) [1]. Năm 1911, Bleuler đã phát hiện ra những đặc điểm cơ bản nhất của bệnh và đưa ra thuật ngữ “tâm thần phân liệt” có nghĩa là sự chia cắt về mặt tâm thần.
Thuật ngữ này được giới khoa học chấp nhận và sử dụng cho đến ngày nay (theo [18]). Đây là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày càng sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [1]. Bệnh khá phổ biến, theo Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ người mắc bệnh TTPL là 0,6–1,5% dân số, không phân biệt chủng tộc, màu da, nền văn hoá. Bệnh chủ yếu khởi phát ở lứa tuổi trẻ từ 15–25 tuổi, là lứa tuổi học tập và lao động, tỷ lệ mắc ở nam và nữ là tương tự [1], [2].
Bệnh có các rối loạn đặc trưng như rối loạn tư duy, rối loạn cảm xúc và hành vi. Các triệu chứng cho chẩn đoán TTPL gồm hoang tưởng, ảo giác, ngôn ngữ thiếu mạch lạc, các rối loạn hành vi vận động và triệu chứng âm tính (như: cảm xúc cùn mòn, vô cảm, thu hẹp quan hệ xã hội, thu mình, suy giảm thích thú, tư duy và ngôn ngữ nghèo nàn) [1], [2], [19], [20]. Bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt TTPL được nghiên cứu từ những thế kỷ trước [3], [18], [21]. Ngày nay, nhiều khía cạnh của bệnh, cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân được làm sáng tỏ phần nào.
Bệnh nguyên và bệnh sinh bị chi phối bởi nhiều yếu tố trong hai nhóm lớn là di truyền [6] và yếu tố môi trường [2], [3]. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh để giải thích cho các triệu chứng, tiến triển của bệnh vẫn còn nhiều mâu thuẫn, tồn tại trong nhiều thuyết khác nhau từ gen [2], [3], [6] tới chuyển hóa [22], [23] và hình thái não bộ [2], [18], [21]. Thuyết về gen di truyền Các bệnh nhân rối loạn tâm thần thường có yếu tố di truyền liên quan đến TTPL hoặc các bệnh tâm thần khác như rối loạn nhân cách dạng phân liệt [2], [3], [6]. Người có mối quan hệ càng gần gũi về huyết thống với bệnh nhân tâm thần thì nguy cơ bị bệnh TTPL càng cao.
Các cặp sinh đôi cùng trứng thì tỷ lệ này là 50%. Tỷ lệ này cao hơn bốn lần so với những cặp sinh đôi không cùng trứng. Những người bệnh được nhận là con nuôi, tỷ lệ bệnh TTPL trong số cha, mẹ, anh, chị, em. nuôi của họ không khác so với tỷ lệ trong quần thể chung [2], [3].
Tuy nhiên gen di truyền không phải là yếu tố duy nhất trong bệnh sinh TTPL. Các yếu tố sinh học hoặc xã hội có thể đóng vai trò là yếu tố thúc đẩy hoặc ngăn chặn sự xuất hiện bệnh. Thuyết về hoá thần kinh Thuyết dopamin: thuyết này cho rằng các triệu chứng TTPL là do hoạt động quá mức của hệ dopamin, có thể do chính sự quá mức dopamin hoặc do tăng nhạy cảm với dopamin bởi tăng số lượng các thụ thể dopamin [2], [22], [23], [24]. Giả thuyết này căn cứ vào những phát hiện rằng tất cả các thuốc an thần là các chất đối vận của thụ thể dopamin D2 và các chất làm giải phóng dopamin như amphetamin có thể gây ra triệu chứng loạn thần hoang tưởng [25].
5 Tuy nhiên giả thuyết vẫn còn những điều khó giải thích, như: i) các thuốc an thần đều có tác dụng rõ trên hệ dopamin làm ảnh hưởng tới các nghiên cứu có các đối tượng dùng thuốc, và ii) vì có nhiều loại trong họ thụ thể dopamin làm tăng đáng kể các vị trí có khả năng rối loạn và các cơ chế từ đó có thể dẫn tới TTPL [2], [24], [25]. Thuyết 5-Hydroxytryptamine (5-HT; serotonin): thuyết về serotonin trong TTPL đã được đề xuất từ lâu vì chất gây ảo giác LSD là một chất đồng vận của serotonin. Vai trò của thụ thể 5-HT1A và 5-HT2A được quan tâm nhiều. Giảm biểu hiện của thụ thể 5-HT2A ở vỏ não trán và tăng số lượng các thụ thể 5-HT1A ở vỏ não được quan sát thấy trong TTPL [2], [23], [24].
Các giả thuyết để giải thích cho sự liên quan của serotonin trong TTPL bao gồm những thay đổi trong vai trò phát triển thần kinh của nó, giảm hoạt hóa của vỏ não trán do thụ thể 5-HT2A điều biến và các tương tác giữa serotonin và dopamin. Thuyết glutamat: Phencyclidin và các chất đối kháng không cạnh tranh khác của dưới nhóm thụ thể glutamat NMDA (N-methyl-D-aspartate) gây ra dấu hiệu loạn thần rất giống với TTPL, điều này đã dẫn tới giả thuyết về rối loạn chức năng hệ glutamat trong TTPL [2], [23]. Có nhiều bằng chứng về sự bất thường ở các chỉ số glutamat trước và sau synap. Tuy nhiên, bản chất của sự bất thường thuộc hệ glutamat trong TTPL không đơn giản.
Các cơ chế giải thích cho sự liên quan của hệ glutamat trong TTPL hướng vào sự tương tác của nó với dopamin, những dạng độc tế bào do hưng phấn và sự bất thường trong phát triển của các đường liên hệ vỏ não [2], [23], [24]. Thuyết về hình thái học của não Nghiên cứu hình thái bệnh học là nghiên cứu một trong những mắt xích cơ bản về bệnh sinh của quá trình bệnh lý nói chung [2], [3]. Để nghiên cứu hình thái bệnh học hệ thống thần kinh trung ương, bao gồm cả TTPL, nhiều phương pháp 6 được sử dụng như: giải phẫu bệnh học, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ chức năng [2], [3], [14], [15], [18], [21], [26]. Trong các nghiên cứu giải phẫu bệnh ở bệnh nhân TTPL và qua chụp MRI não, người ta nhận thấy có sự suy giảm chức năng cùng với sự thay đổi cấu trúc của vùng vỏ não trán [27], [28], [29], [30], [31], [32].
Nghiên cứu hình ảnh và giải phẫu não cũng cho thấy nhiều vùng khác có sự biến đổi trên các bệnh nhân TTPL, như não thất [33], thùy thái dương [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]. Ở những người TTPL, các cấu trúc dưới vỏ như đồi thị, các hạch nền, hay cả tiểu não cũng thấy có thay đổi [18], và cấu trúc liên quan tới trí nhớ như vùng hải mã thấy có sự thay đổi về hình thái [42], [43] và cả ở góc độ phân tử [7], [44], [45]. Hình thái đại não và những liên quan trong bệnh tâm thần phân liệt 1. Hình thái đại thể và kích thước của đại não Đại não là phần lớn nhất của não người, chiếm 85% trọng lượng toàn não bộ, gồm hai bán cầu nối với nhau bởi các mép liên bán cầu và trùm kín gian não ở giữa.
Đại não được coi là trung khu của các hoạt động thần kinh cấp cao, như trí tuệ, nhận thức, trí nhớ, tình cảm… [46], [47]. Đại não hình trứng, đầu to ở sau, có ba mặt là ngoài, trong và dưới và ba cực là trán, thái dương và chẩm. Bán cầu trái và phải ngăn cách bởi khe dọc giữa. Ở mặt dưới, khe ngang hay khe Bichat hình móng ngựa ôm quanh phía sau trung não, lách sâu giữa đại não và gian não.
Trong quá trình phát triển, kích thước của não tăng lên rất nhanh, chất xám của vỏ đại não phát triển mạnh hơn so với chất trắng ở trong sâu, nên vỏ não phải cuộn và gấp nếp làm tăng diện tích lên ba lần, tạo nên các hồi và các thùy, ngăn cách nhau bởi các rãnh, nông sâu khác nhau. Hai phần ba bề mặt vỏ não được dấu kín trong thành các rãnh. Những phần vỏ não nằm cuộn ở giữa các rãnh nông được gọi là những 7 hồi não và những phần lớn hơn được ngăn cách bởi rãnh sâu và hằng định hơn được gọi là các thùy não. Các rãnh gian thùy được gọi tên theo vị trí và hình thể trên mỗi bán cầu như các rãnh trung tâm, bên, đỉnh chẩm, rãnh đai và dưới đỉnh.
Các rãnh gian hồi, được gọi tên theo vị trí tương đối và hình thể của mỗi thùy. Các rãnh lớn chia mỗi bán cầu đại não thành sáu thùy gồm trán, thái dương, đỉnh, chẩm, đảo và thùy viền [46], [47], [48]. Đại não có trọng lượng trung bình 1100 g ở nam và 1000 g ở nữ, chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể. Ở người Việt Nam, não người chết sau khi mổ tử thi nặng trung bình 1442 g, tỷ lệ trọng lượng so với cân nặng toàn thân khoảng 1/37 [47].
Trọng lượng não có thể khác nhau nhưng không phải là căn cứ đánh giá trí tuệ của con người [46], [47]. Các rãnh và đường phân chia bán cầu đại não Các rãnh và mốc phân chia bán cầu đại não ở mặt ngoài (Hình 1.1A) gồm: Rãnh trung tâm (central sulcus) hay rãnh Rolando: từ gần giữa bờ trên bán cầu, hơi lệch về phía sau, chạy chếch xuống dưới và ra trước, tận hết ở góc giữa rãnh bên và rãnh lên của nó. Rãnh trung tâm là mốc quan trọng phân chia thùy trán và thùy đỉnh. Rãnh bên (lateral sulcus) hay rãnh Sylvius: từ mặt dưới bán cầu, vòng quanh bờ dưới ngoài (ở chỗ nối ¼ trước với ¾ sau) để chạy ra mặt ngoài, rồi đi chếch lên trên và ra sau, tới chỗ nối ⅓ giữa và ⅓ sau của bán cầu.
Rãnh bên rất sâu, được tạo nên do sự phát triển phôi thai rất mạnh của phần trán và thái dương, ôm quanh và bọc kín thùy đảo. Rãnh bên phân tách các thùy trán, đỉnh và thái dương. Rãnh đỉnh chẩm ngoài (parieto-occipital sulcus): phần ở mặt ngoài bán cầu hay rãnh thẳng góc ngoài, là đoạn đầu rất ngắn của rãnh, xuất hiện ở bờ 8 trên bán cầu, trước cực chẩm bán cầu khoảng 5 cm. Rãnh đỉnh chẩm ngăn cách thùy đỉnh và thùy chẩm.
Khuyết trước chẩm (preoccipital notch): là điểm lõm ở bờ dưới ngoài bán cầu, điểm giới hạn giữa thùy chẩm và thùy thái dương. Đường thái dương đỉnh ngoài (lateral parieto-temporal line): là đường tưởng tượng, nằm dọc, phân chia thùy thái dương, thùy đỉnh và thùy chẩm, nối giữa rãnh đỉnh chẩm ngoài ở trên và khuyết trước chẩm ở dưới. Đường thái dương chẩm (temporo-occipital line): là đường tưởng tượng, nằm ngang, phân chia thùy đỉnh và thùy thái dương, nối từ vị trí cuối cùng của rãnh bên đến điểm giữa của đường thái dương đỉnh ngoài. Các rãnh chia mặt ngoài thành thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương, thùy chẩm.
Ngoài ra có thùy đảo nằm sâu ở trong đáy rãnh bên.