ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tá tràng (LTT) là bệnh lý tiêu hóa thƣờng gặp. Có khoảng 5 - 15% dân số có loét dạ dày, tá tràng (LDD - TT) trong suốt cuộc đời [1], [2]. Tổn thƣơng đặc trƣng của LTT là tình trạng mất tổ chức niêm mạc xuống lớp dƣới niêm mạc và lớp cơ niêm của tá tràng do mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ tại chỗ. Yếu tố nguy cơ chính của LTT là nhiễm Hecolibacter pylori (H.
pylori) và sử dụng thuốc chống viêm giảm đau không steroid (Non-steroidal antiinflamatory drugs - NSAIDs) [3], [4]. Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh nội soi dạ dày - tá tràng [5]. Các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của LTT đã mang đến nhiều tiến bộ lớn trong điều trị bệnh, trong đó bao gồm sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (Proton pump inhibitor - PPI), kháng histamine H2, các kháng sinh theo phác đồ khi có nhiễm H. pylori và điều trị các biến chứng [1], [6].
Y học cổ truyền (YHCT) không đề cập đến bệnh danh LDD - TT. Tuy nhiên dựa trên các triệu chứng của bệnh, có thể quy nạp vào chứng vị quản thống [7]. Cơ chế bệnh sinh theo YHCT liên quan đến khí trệ, huyết ứ, hàn ngƣng, thực tích, thấp nhiệt, khí hƣ, âm hƣ. Vị quản thống là bệnh ở tỳ vị nhƣng có liên quan mật thiết tới tạng can [8].
Bên cạnh những bài thuốc cổ phƣơng đƣợc sử dụng trong điều trị thì các hƣớng nghiên cứu đến các thuốc, chế phẩm thuốc cổ truyền có tác dụng diệt H. pylori, giảm tiết acid dịch vị, tăng cƣờng các quá trình tái tạo niêm mạc, phục hồi tổn thƣơng loét,… đang là những vấn đề đƣợc các nhà lâm sàng YHCT tập trung nghiên cứu. Cốm tan An Vị là chế phẩm có thành phần gồm cao lá khôi tía (Ardisia silvestris Pitard), curcumin chiết xuất từ củ nghệ vàng (Curcuma longa L), và rotundin chiết xuất từ củ bình vôi (Stephania rotunda Lour), là những dƣợc liệu có tác dụng điều hòa tỳ vị, hành khí hoạt huyết, sinh cơ, an thần chỉ thống. Từ xa xƣa, trong dân gian cũng nhƣ trong thực hành lâm sàng đã sử 2 dụng những dƣợc liệu này để điều trị chứng bệnh đau thƣợng vị.
Những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu riêng rẽ của từng vị thuốc cho thấy có tác dụng chống viêm, giảm đau, giảm tiết acid dịch vị, chống loét, diệt H. pylori và có tính an toàn cao [9], [10], [11], [12]. LTT là bệnh lý tƣơng đối lành tính, song vấn đề kháng kháng sinh, tình trạng loét tái phát, biến chứng, cũng nhƣ những ảnh hƣởng của bệnh đến chất lƣợng cuộc sống đang là những vấn đề lớn trong điều trị, dự phòng bệnh lý này [13], [14], [15]. Mặt khác, với các thuốc YHCT, khi sử dụng các vị thuốc dƣới dạng bào chế truyền thống thƣờng có số lƣợng lớn gây khó khăn cho ngƣời bệnh khi sử dụng, bảo quản, vận chuyển.
Nhằm xây dựng một chế phẩm YHCT có hiệu quả điều trị bệnh lý dạ dày, tá tràng đồng thời thuận tiện trong sử dụng, bảo quản, đề tài “Nghiên cứu độc tính và tác dụng điều trị loét tá tràng nhiễm Helicobacter pylori của cốm tan An Vị” đƣợc thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn và tác dụng dược lý trên thực nghiệm của cốm tan An Vị. Nghiên cứu tác dụng hỗ trợ điều trị của cốm tan An Vị trên bệnh nhân loét tá tràng nhiễm Helicobacter pylori. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
NGUYÊN NHÂN,CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LOÉT TÁ TRÀNG THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét tá tràng 1. Khái niệm, dịch tễ và đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tá tràng Khái niệm LTT là tình trạng là tình trạng niêm mạc tá tràng bị tổn thƣơng bề mặt vƣợt quá lớp cơ niêm do tác động của dịch vị dạ dày [1], [6]. Dịch tễ LDD - TT là bệnh lý tiêu hóa thƣờng gặp, khoảng 5 - 15% dân số có LDD - TT trong suốt cuộc đời [1], [2].
Số hiện mắc trên toàn thế giới năm 2019 ƣớc tính là 8. Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi năm 2019 là 99,4/100.000 dân, cao nhất là Nam Á với số ca 156,6/100. Tỉ lệ mắc theo giới nam/nữ ở Châu Á – Thái Bình Dƣơng là 2,35/1 [16]. Tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh trên toàn thế giới là 3/100.000, trong đó ở Đông Nam Á là 3,7/100.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Thái Thị Hồng Nhung (2020) trên 4.961 bệnh nhân đến nội soi tiêu hóa, tỷ lệ LDD là 3,2%, LTT là 3,1% [18]. LTT thƣờng gặp ở ngƣời trẻ, tuy nhiên trong những năm gần đây tỉ lệ LTT ở ngƣời cao tuổi có xu hƣớng tăng lên do liên quan đến sự gia tăng sử dụng các thuốc NSAIDs trong điều trị một số bệnh mạn tính thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi [16], [19], [20]. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, cấu trúc mô học của tá tràng Tá tràng là một đoạn ngắn của ống tiêu hoá, khúc đầu của ruột non, dài khoảng 25 cm, đƣờng kính từ 15 – 17 mm. Tá tràng có hình giống chữ C, ôm lấy đầu tụy và chia làm 4 phần: phần trên (khúc I tá tràng) còn đƣợc gọi là hành tá tràng, phần xuống (khúc II tá tràng), phần ngang (khúc III tá tràng), 4 phần lên (khúc IV tá tràng).
95% LTT gặp ở vị trí hành tá tràng. Hệ thống tuần hoàn mao mạch của tá tràng dày đặc và nằm rất nông, ngay dƣới lớp tế bào biểu mô. Hệ thống thần kinh ở tá tràng cũng rất dày đặc và tập trung. Đó là các phân nhánh của dây thần kinh X, chúng đƣợc tập trung phân bố dọc theo bờ cong nhỏ rồi xuống tá tràng [21].
Cấu trúc tá tràng [22] 5 Đặc điểm mô học của tá tràng là lớp dƣới niêm mạc có khá nhiều những sợi cơ tạo thành lớp cơ dọc ở ngoài cùng và lớp cơ vòng ở trong. Biểu mô niêm mạc tá tràng có đặc điểm là biểu mô trụ trơn, trong đó có 3 loại tế bào, bao gồm tế bào hấp thu, tế bào hình dài và tế bào nội tiết [23]. Các tế bào hấp thu chiếm tỷ lệ nhiều nhất, có mật độ dày đặc. Các tế bào hình dài nằm xen giữa các tế bào hấp thu, chiếm tỷ lệ ít hơn.
Phần cực trên của chúng phình ra chứa các giọt chất nhày, phần lớn các hạt nhầy là thuần nhất trong đó thành phần chính là bicarbonat. Tế bào nội tiết chiếm một tỷ lệ rất thấp, cực ngọn hẹp [23], [24]. Ở tá tràng không có hiện diện của tế bào chế tiết acid mà chỉ có các tế bào bài tiết chất nhày, bicarbonat là những yếu tố bảo vệ chống loét. Tuy nhiên, tại đây chịu ảnh hƣởng của acid clohydric (HCl) từ dịch vị đổ xuống, ảnh hƣởng của dịch mật, dịch tuỵ trong đó có acid mật và muối mật; các tế bào nội tiết của tá tràng cũng bài tiết ra entero-gastrin, chất này vào máu quay lại dạ dày kích thích các tế bào thành sản xuất ra HCl [23], [24].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân Bệnh LDD - TT là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là các yếu tố gây loét, và một bên là hệ thống bảo vệ niêm mạc còn gọi là yếu tố bảo vệ [1], [23], [25]. Sự phá vỡ cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố xảy ra khi nhóm yếu tố gây loét tăng cƣờng hoạt động mà không củng cố đúng mức hệ thống bảo vệ, ngƣợc lại hệ thống bảo vệ suy kém nhƣng yếu tố tấn công gây loét lại không giảm tƣơng ứng. Và hậu quả của sự phá vỡ cân bằng này đƣa đến hình thành LDD - TT [23]. - Các yếu tố bảo vệ bao gồm [23], [26]: + Lớp nhầy niêm mạc và các chất đệm.
+ Lớp biểu mô bề mặt niêm mạc. 6 + Hệ thống mạch máu nuôi dƣỡng. + Sự tái tạo và đổi mới tế bào niêm mạc. - Các yếu tố gây loét bao gồm [23], [26]: + HCl, pepsin dịch vị.
+ Sự tấn công của H. + Hóa trị, xạ trị. + Bệnh lý của một số cơ quan khác kèm theo nhƣ xơ gan, u tụy, hội chứng Zollinger-Ellison. + Các stress do bệnh cấp tính, chấn thƣơng, bỏng.
Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh LTT là do sự mất cân bằng sinh lý của dạ dày, tá tràng. Ở bệnh nhân LTT có sự gia tăng tuyệt đối hay tƣơng đối tiết acid ở dạ dày, ngƣợc lại trong LDD sự suy yếu sức đề kháng của niêm mạc là quan trọng. Sự phát hiện ra H. pylori là cuộc cách mạng đã làm thay đổi sâu sắc sự hiểu biết quan niệm truyền thống về bệnh sinh của loét.
Hiện nay, nhiều tác giả cho rằng acid HCl và H. pylori là hai đồng yếu tố quan trọng trong bệnh học LDD - TT, trong đó nhiễm H. pylori là nguyên nhân chính dẫn đến sự rối loạn sinh lý dạ dày trong mối cân bằng hằng định nội môi giữa somatostatin, gastrin và acid HCl [6], [19]. Bên cạnh đó sử dụng NSAIDs cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra LTT [1], [27].
- Vai trò của yếu tố bảo vệ trong chống lại tổn thương niêm mạc tá tràng + Vai trò bảo vệ của lớp nhầy niêm mạc và chất đệm Lớp chất nhầy - chất đệm - phospholipid là tuyến bảo vệ đầu tiên bám chắc vào bề mặt biểu mô. Chất nhầy bề mặt duy trì trạng thái cân bằng động với chất nhầy nội bào tạo thành hàng rào chất nhầy. Các thành phần bảo vệ chính của lớp này gồm glycoprotein nhầy đƣợc gọi là mucin, phospholipid 7 hoạt động bề mặt, prostaglandin, bộ ba lớp chất nhầy - chất đệm - phospholipid hình thành bicarbonat đƣợc đồng hành bởi bộ đệm photphat không bicacbonat và yếu tố tăng trƣởng peptit. Trong đó chất đệm bicacbonat có vai trò quan trọng trong duy trì pH trung tính ở niêm mạc dạ dày, tá tràng.
Vai trò chính của sự bài tiết bicarbonat và giữ nó trong lớp gel nhầy là trung hòa acid và pepsin [26]. + Vai trò bảo vệ của biểu mô bề mặt niêm mạc Tuyến bảo vệ niêm mạc thứ hai đƣợc hình thành bởi một lớp tế bào biểu mô bề mặt đƣợc đổi mới liên tục, lớp này tiết ra chất nhầy và bicarbonat, đồng thời tổng hợp prostaglandin, protein sốc nhiệt, peptit TFF (Peptide Trefoil Factor), cathelicidin kháng khuẩn và β-defensins. Các tế bào biểu mô bề mặt đƣợc kết nối với nhau bằng các điểm nối chặt chẽ và các điểm nối khoảng cách tạo thành một hàng rào có tính thấm chọn lọc hoặc có chọn lọc ngăn cản sự khuếch tán ngƣợc của acid và pepsin [26].