Luận án tiến sĩ nghiên cứu cơ sinh học dây chằng quạ đòn ứng dụng điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng qua nội soi hỗ trợ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu cơ sinh học dây chằng quạ đòn, ứng dụng điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng qua nội soi hỗ trợ.

• Tác giả: Dương Đình Triết
• Người hướng dẫn: Đỗ Phước Hùng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Và Tạo Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Cơ Sinh Học Dây Chằng Quạ Đòn: Ứng Dụng Tái Tạo Dây Chằng Qua Nội Soi Điều Trị Trật Khớp Cùng Đòn
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Giới thiệu về dây chằng quạ đòn

Dây chằng quạ đòn là một cấu trúc quan trọng trong khớp cùng đòn, có vai trò giữ vững khớp và điều chỉnh các hoạt động của khớp vai. Cấu trúc này bao gồm hai bó dây chằng chính: dây chằng nón và dây chằng thang. Cơ sinh học của dây chằng quạ đòn cho thấy rằng chúng không chỉ hỗ trợ trong việc giữ vững khớp mà còn có chức năng điều chỉnh các lực tác động lên khớp cùng đòn. Theo nghiên cứu, dây chằng nón có khả năng kiểm soát di chuyển ra trước và lên trên, trong khi dây chằng thang kiểm soát di chuyển ra sau. Điều này cho thấy sự phối hợp giữa hai dây chằng này là rất cần thiết để duy trì sự ổn định của khớp cùng đòn.

1.1. Cấu trúc và chức năng của dây chằng quạ đòn

Dây chằng quạ đòn kết nối mỏm quạ của xương bả vai với xương đòn, tạo thành một hệ thống hỗ trợ vững chắc cho khớp cùng đòn. Cấu trúc này có vai trò quan trọng trong việc chống lại các lực tác động từ nhiều hướng khác nhau. Nghiên cứu cho thấy rằng dây chằng nón và dây chằng thang hoạt động đồng thời để duy trì sự ổn định của khớp, đặc biệt trong các tình huống chấn thương. Việc hiểu rõ về cơ sinh học của dây chằng quạ đòn sẽ giúp các bác sĩ phẫu thuật đưa ra quyết định chính xác hơn trong việc tái tạo dây chằng qua nội soi.

II. Phương pháp tái tạo dây chằng qua nội soi

Phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn qua nội soi là một phương pháp hiện đại, ít xâm lấn, giúp phục hồi chức năng khớp cùng đòn. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ tiếp cận và sửa chữa các tổn thương mà không cần mở rộng vết mổ lớn. Theo các nghiên cứu, việc sử dụng mảnh ghép gân tự thân trong phẫu thuật này đã cho thấy kết quả khả quan trong việc phục hồi chức năng và giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi không chỉ giúp tái tạo dây chằng mà còn có thể điều trị các tổn thương khác trong khớp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị tổng thể.

2.1. Kỹ thuật và quy trình thực hiện

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc xác định vị trí bám của dây chằng quạ đòn và thực hiện các bước cần thiết để tái tạo dây chằng. Các bác sĩ sử dụng các dụng cụ chuyên dụng để tạo đường hầm cho mảnh ghép gân, đảm bảo rằng các diện bám được phục hồi chính xác. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao và kinh nghiệm từ bác sĩ phẫu thuật để đảm bảo rằng dây chằng được tái tạo đúng cách, từ đó giúp khôi phục lại chức năng của khớp cùng đòn. Việc áp dụng phương pháp điều trị này đã cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong tình trạng của bệnh nhân sau phẫu thuật.

III. Kết quả và đánh giá hiệu quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc tái tạo dây chằng quạ đòn qua nội soi mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Các chỉ số chức năng như điểm VAS và điểm Constant đều cho thấy sự cải thiện đáng kể sau phẫu thuật. Bệnh nhân không chỉ giảm đau mà còn phục hồi khả năng vận động của khớp vai. Hơn nữa, tỷ lệ tái phát trật khớp cùng đòn cũng giảm đáng kể, cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc duy trì sự ổn định của khớp. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật là một yếu tố quan trọng, và nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân có thể trở lại hoạt động thể thao trong thời gian ngắn hơn so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống.

3.1. Đánh giá lâm sàng và theo dõi bệnh nhân

Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân đều hài lòng với kết quả điều trị. Các chỉ số như điểm VAS và điểm Constant được theo dõi trong thời gian dài, cho thấy sự cải thiện liên tục. Việc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tái tạo dây chằng quạ đòn qua nội soi không chỉ giúp phục hồi chức năng mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu, cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan 1. Giải phẫu khớp cùng đòn và mỏm quạ Khớp cùng đòn tạo bởi sự khớp giữa đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng xương bả vai, đĩa sụn và các dây chằng xung quanh. Xương đòn là xương dài nằm ngang và cong hình chữ S.

Đầu ngoài của xương đòn thì dẹt, với những mốc xương lồi lên ở bề mặt phía dưới. Củ nón nằm ở chỗ lồi ra sau nhất ở bờ sau nhất của xương đòn, tại vị trí mà đoạn 1/3 giữa thân xương đòn uốn cong trở thành 1/3 ngoài. Đường thang kéo dài từ trong ra ngoài ở mặt dưới của 1/3 ngoài xương đòn. Các mốc xương này là điểm bám của các dây chằng tương ứng (hình 1.1: Giải phẫu diện bám dây chằng mặt dưới đầu ngoài xương đòn phải.

1: diện bám dây chằng thang, 2: diện bám dây chằng nón (Nguồn: Richard S.Snell, 2012 16) 5 Mỏm quạ gồm 2 phần chính: phần thẳng đứng và phần nằm ngang. Phần ngang có đầu ngắn cơ nhị đầu, cơ quạ cánh tay, cơ ngực bé và dây chằng thang bám vào. Phần đứng mỏm quạ (hay nền mỏm quạ) là phần xương mỏm quạ nơi chuyển tiếp giữa phần ngang mỏm quạ và xương bả vai. Mặt trên nền mỏm quạ là nơi bám tận của dây chằng nón (hình 1.

Các phương tiện giữ vững khớp cùng đòn Sự ổn định của khớp được thực hiện thông qua mối quan hệ bổ trợ giữa các phương tiện giữ vững tĩnh và động. Dây chằng, sụn khớp, đĩa sụn và hình thái xương đầu khớp là các phương tiện giữ vững tĩnh (thụ động). Sự giữ vững động (chủ động) được hình thành do quá trình kiểm soát thần kinh cơ của các cơ bám quanh khớp 17. Phương tiện giữ vững tĩnh a.

Dây chằng bao khớp cùng đòn: Cấu trúc này khá mỏng, nhưng nó có được các dây chằng vững chắc hỗ trợ. Theo Salter, dây chằng cùng đòn trên chắc hơn và dày hơn (từ 2,0 đến 5,5mm) so với dây chằng cùng đòn dưới và nó có điểm bám được xác định rõ hơn ở đầu ngoài xương đòn. Dây chằng cùng đòn trên cũng được ghi nhận bám vào mặt trên xương đòn và phần lớn hợp nhất với màng gân cơ của cân thang- delta. Dây chằng cùng đòn dưới thì không phải là cấu trúc rõ ràng 18.

Dây chằng bao khớp cùng đòn xuất phát từ phía trước trong mỏm cùng vai và bám vào đầu ngoài xương đòn với chiều dài trung bình 22,9mm 19.2: Giải phẫu dây chằng bao khớp cùng đòn (Nguồn: Renfree, 2003 19) Khoảng cách từ đầu ngoài xương đòn đến giới hạn bên ngoài dây chằng bao khớp cùng đòn rất nhỏ (hình 1. Dựa trên nghiên cứu vi thể, Renfree đưa ra kết luận rằng phẫu thuật cắt bỏ đầu ngoài xương đòn nhỏ khoảng 2,6mm ở nam và 2,3mm ở nữ, dù được thực hiện qua nội soi cũng có thể làm tổn thương dây chằng bao khớp cùng đòn 19. Nguyễn Thanh Quang đã thực hiện nghiên cứu mô tả chi tiết trên 36 vai của xác tươi tại Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 7. Kết quả cho thấy với người Việt Nam dây chằng bao khớp cùng đòn có độ dày trung bình từ 2,3mm đến 3,4mm, dày nhất ở phần phía trên.3: Diện bám của dây chằng bao khớp cùng đòn ở người Việt Nam (Nguồn: Nguyễn Thanh Quang, 2018 7) b.

Dây chằng quạ đòn: là dây chằng kết nối giữa mỏm quạ của xương bả vai và xương đòn. Nó cấu thành từ hai bó riêng biệt là dây chằng nón và dây chằng thang. - Theo nghiên cứu của Mai Thanh Việt: dây chằng thang nằm phía trước ngoài so với dây chằng nón và phân cách nhau bởi cấu trúc mỡ hoặc một túi hoạt dịch. Đây là một dây chằng mỏng, trải rộng và có dạng 4 cạnh, dây chằng đi theo hướng xiên giữa mỏm quạ và xương đòn.

Phía dưới, dây chằng gắn với bề mặt trên của mỏm quạ; phía trên gắn với mặt dưới của xương đòn theo một rãnh xiên, còn gọi là đường thang. Bờ trước của dây chằng tự do, bờ sau sát với dây chằng nón và 2 dây chằng này tạo thành dạng chữ V với góc mở lên trên và ra sau 6.4: Vị trí bám của dây chằng quạ đòn (Nguồn: Rios, 2007 8) - Dây chằng nón nằm ở phía sau trong, đi theo hướng gần thẳng đứng từ mỏm quạ đến xương đòn và tạo thành dạng hình nón với đáy nằm phía trên. Đỉnh của hình nón gắn vào bờ trong nền của mỏm quạ, nằm phía sau trong so với dây chằng thang và phía ngoài so với khuyết vai; phía trên, đáy của hình nón trải rộng hơn và gắn vào lồi củ nón ở mặt dưới xương đòn. Lồi củ nón nằm ở vị trí nối giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa xương đòn, nơi tạo thành chỗ cong ra phía sau của xương đòn.

Hai dây chằng này liên quan phía trước với cơ dưới đòn và cơ delta, phía sau với cơ bậc thang. Các đặc điểm về vị trí bám của các thành phần dây chằng quạ đòn trên xương đòn và mỏm quạ ở người Việt Nam được ghi nhận theo Mai Thanh Việt: Các diện bám của dây chằng nón và dây chằng thang trên xương đòn và mỏm quạ đều có dạng hình bầu dục ngoại trừ diện bám dây chằng nón trên xương đòn có 2 dạng nhưng đều có đặc điểm độ rộng trong ngoài mở rộng hơn trước sau. Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám dây chằng thang đến đầu ngoài 9 xương đòn tương ứng là 16,6 ± 2,1mm. Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám dây chằng nón đến đầu ngoài xương đòn là 36,9 ± 3,4 mm (hình 1.5: Hình nhìn từ bên trên diện bám xương của dây chằng quạ đòn ở mỏm quạ bên trái của người Việt Nam (Nguồn: M.

Phương tiện giữ vững động Cơ delta và cơ thang: Những sợi cơ của cơ delta và cơ thang hòa nhập với những sợi của dây chằng cùng đòn trên khi bám lên xương đòn. Sự hòa nhập này góp phần làm dây chằng cùng đòn thêm chắc chắn và tăng cường sự vững của khớp cùng đòn. Điều này có thể giải thích tại sao những triệu chứng lâm sàng thường không biểu hiện ở những tổn thương loại III do có sự giữ vững của các cấu trúc này (hình 1. Phần trước của cơ delta bám vào xương đòn ở phía trong khớp cùng đòn, vị trí này lí tưởng để ngăn chặn sự dịch chuyển lên trên quá mức của đầu ngoài xương đòn sau khi bị đứt dây chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn.6: Cân thang-delta ở khớp cùng đòn bên phải, mũi tên màu đen chỉ bờ cân thang-delta bị cắt dọc.

C: xương đòn, T: cân cơ thang, D: cân cơ delta (Nguồn: Pastor, 2016 21) Hiện nay, các phẫu thuật viên nhấn mạnh việc khâu phục hồi cân thang- delta là bắt buộc để tăng cường sự vững trong phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn [118], [119]. Cơ sinh học hệ thống dây chằng vùng khớp cùng đòn a. Các dây chằng cùng đòn Klimkiewicz nhận thấy dây chằng cùng đòn đóng góp một phần đáng kể trong sự chống lại những di lệch nhỏ (tương ứng với "các tải lực sinh lý xảy ra trong tầm vận động của các hoạt động thường ngày") 9. Ở một hướng di lệch nhỏ ra trước và lên trên, Fukuda và các cộng sự nhận thấy dây chằng cùng đòn kháng lại 50% và 65% lực tác động 22.

Tuy nhiên, tại một độ di lệch lớn hơn tương ứng với lực tác động mạnh hơn thì dây chằng nón đóng góp lần lượt là 70% và 60%. Họ cũng nhận thấy rằng dây chằng cùng đòn tạo một cản lực nguyên phát đối với sự di lệch ra sau của xương đòn và sự xoay quanh trục ra sau, bất kể mức độ di lệch. Dây chằng quạ đòn Hình 1.7: Lực tác động lên dây chằng khác nhau so với mức độ di lệch (Nguồn: Fukuda, 1986 22) Theo một số tác giả, dây chằng nón và dây chằng thang được xem như là phương tiện giữ vững nguyên phát 23. Theo Kapanji dây chằng nón kiểm soát di chuyển ra trước, dây chằng thang kiểm soát ra sau trên mặt phẳng ngang (hình 1.

Các nghiên cứu cơ sinh học sau này cho thấy dây chằng nón đóng một vai trò nguyên phát trong việc chống lại sự xoay ra trước, lên trên và sự di lệch ra trước của đầu ngoài xương đòn. Với mức độ di lệch nhiều hơn, sự chịu lực của nó tăng đáng kể (di lệch lên trên: 60%, di lệch ra trước: 70%, xoay lên trên: 82% của tổng lực). Vì vậy, sự dịch chuyển lên trên đáng kể của đầu ngoài xương đòn là dấu hiệu của sự đứt dây chằng nón (hình 1. Debski và cộng sự cho thấy chức năng phức tạp của hệ thống dây chằng quạ đòn tương tự như dây chằng chéo trước của khớp gối, trên nghiên cứu cơ sinh học của ông ghi nhận hai bó của dây chằng quạ đòn (dây chằng thang và 12 dây chằng nón) thật sự hoạt động độc lập trong việc chống lại các lực tác động vào khớp cùng đòn hướng lên trên, ra trước và ra sau.

Tác giả cho rằng đây là lý do nên tái tạo phục hồi giải phẫu cả hai bó khi điều trị trật khớp cùng đòn 24. Ở một nghiên cứu khác được thực hiện trên xác, dây chằng quạ đòn được thử nghiệm với lực căng theo một hướng xác định cho đến khi bị đứt. Lực để làm đứt dây chằng quạ đòn (cả dây chằng thang và nón), đứt đơn độc dây chằng nón và đứt đơn độc dây chằng thang lần lượt là 500(±134)N, 394(±170)N và 440(±118)N. Dây chằng này bị kéo dài ra trước khi đứt nằm trong khoảng từ 4,64-13,3mm.

Dây chằng nón có độ chắc trung bình cao nhất (105±104N/mm). Những tác giả này đã kết luận rằng việc cắt đơn độc dây chằng nón hoặc dây chằng thang chỉ tạo nên sự khác biệt nhỏ lên lực căng chung của phức hợp dây chằng quạ đòn theo các mặt phẳng khác nhau, điều này đặt ra câu hỏi về chức năng thật sự của mỗi thành phần này 25.8: Chức năng dây chằng trên mặt phẳng ngang: Dây chằng nón kiểm soát di chuyển ra trước (hình trái), dây chằng thang kiểm soát ra sau (hình phải). A: mỏm cùng, C: đầu ngoài xương đòn, F: hướng của lực tác động (Nguồn: Kapandji, 1982 23) Tóm lại, qua các kết quả nghiên cứu về giải phẫu và cơ sinh học vùng khớp cùng đòn cho thấy cấu trúc dây chằng nón, dây chằng thang và dây chằng 13 bao khớp cùng đòn đều có chức năng giữ khớp trước các phương lực tác động khác nhau. Phần quan trọng nhất của dây chằng bao khớp cùng đòn là phần bao khớp cùng đòn phía trên và phía sau.