Khảo sát chỉ số chu vi vòng cánh tay trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhi nội trú tại bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu về đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương thông qua chỉ số chu vi vòng cánh tay. Phương pháp mới, hiệu quả.

• Người hướng dẫn: PGS. Khu Thị Khánh Dung
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Khảo Sát Chỉ Số Chu Vi Vòng Cánh Tay Trong Đánh Giá Tình Trạng Dinh Dưỡng Ở Bệnh Nhi Nội Trú Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Nghiên cứu Chu vi Vòng cánh tay Tổng quan đánh giá dinh dưỡng

Nghiên cứu chỉ số chu vi vòng cánh tay trẻ em (MUAC) là một công cụ quan trọng trong việc đánh giá dinh dưỡng trẻ em, đặc biệt là trong bối cảnh trẻ em nội trú. Đây là một phương pháp đơn giản, nhanh chóng và chi phí thấp để xác định tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em. MUAC phản ánh khối lượng cơ và mỡ dưới da ở vùng cánh tay, cho phép đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại của trẻ. Bệnh viện Nhi Trung Ương đã tiến hành nhiều nghiên cứu về MUAC để cải thiện chăm sóc dinh dưỡng trẻ em cho bệnh nhi. Việc sử dụng MUAC giúp phát hiện sớm nguy cơ suy dinh dưỡng, từ đó có những biện pháp can thiệp dinh dưỡng kịp thời và hiệu quả. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng về cách MUAC được sử dụng và đánh giá trong một môi trường bệnh viện.

1.1. Tầm quan trọng của MUAC trong đánh giá dinh dưỡng

MUAC là một chỉ số nhân trắc học đơn giản, dễ đo và ít tốn kém. Điều này làm cho nó trở thành một công cụ lý tưởng để tầm soát suy dinh dưỡng ở cộng đồng và trong các cơ sở y tế. MUAC có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng cấp tính. Chỉ số này phản ánh trực tiếp tình trạng dự trữ năng lượng của cơ thể, do đó, có thể phát hiện sớm các trường hợp suy dinh dưỡng tiềm ẩn. Việc sử dụng MUAC giúp các chuyên gia y tế có thể đưa ra quyết định điều trị nhanh chóng và chính xác hơn.

1.2. Ưu điểm của MUAC so với các phương pháp khác

So với các phương pháp đánh giá dinh dưỡng khác như cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, MUAC có nhiều ưu điểm vượt trội. MUAC ít bị ảnh hưởng bởi yếu tố tuổi tác và giới tính, do đó, có thể sử dụng để so sánh tình trạng dinh dưỡng giữa các nhóm trẻ khác nhau. MUAC cũng ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng phù nề, một vấn đề thường gặp ở trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng. Ngoài ra, MUAC dễ dàng thực hiện bởi nhân viên y tế không chuyên, phù hợp với các chương trình tầm soát suy dinh dưỡng quy mô lớn.

II. Thách thức trong Đánh giá dinh dưỡng ở trẻ em nội trú

Việc đánh giá dinh dưỡng trẻ em ở đối tượng trẻ em nội trú tại bệnh viện Nhi Trung Ương đối mặt với nhiều thách thức. Trẻ em nội trú thường mắc nhiều bệnh lý nền, làm ảnh hưởng đến khả năng hấp thu và sử dụng chất dinh dưỡng. Tình trạng biếng ăn, nôn trớ, và các vấn đề tiêu hóa khác cũng gây khó khăn trong việc cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em. Ngoài ra, môi trường bệnh viện có thể gây căng thẳng tâm lý, ảnh hưởng đến cảm giác thèm ăn và khả năng hấp thu dinh dưỡng của trẻ. Việc đánh giá dinh dưỡng chính xác và kịp thời trong bối cảnh này là vô cùng quan trọng.

2.1. Ảnh hưởng của bệnh lý nền đến tình trạng dinh dưỡng

Nhiều bệnh lý, đặc biệt là các bệnh mãn tính như tim bẩm sinh, bệnh thận, ung thư, có thể gây ra tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em. Các bệnh lý này làm tăng nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em, đồng thời làm giảm khả năng hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng từ thức ăn. Việc điều trị các bệnh lý này cũng có thể gây ra các tác dụng phụ ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ, chẳng hạn như biếng ăn, nôn trớ, tiêu chảy.

2.2. Khó khăn trong việc đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ

Việc đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em nội trú gặp nhiều khó khăn do tình trạng biếng ăn, nôn trớ, và các vấn đề tiêu hóa khác. Trẻ có thể từ chối ăn do cảm giác mệt mỏi, khó chịu, hoặc do tác dụng phụ của thuốc. Việc lựa chọn thực phẩm phù hợp với khẩu vị và tình trạng bệnh lý của trẻ cũng là một thách thức. Ngoài ra, việc đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm trong môi trường bệnh viện cũng cần được đặc biệt chú trọng.

2.3. Tác động tâm lý đến khả năng hấp thu dinh dưỡng

Môi trường bệnh viện có thể gây ra căng thẳng tâm lý cho trẻ em, ảnh hưởng đến cảm giác thèm ăn và khả năng hấp thu dinh dưỡng. Trẻ có thể cảm thấy lo lắng, sợ hãi, hoặc cô đơn, dẫn đến biếng ăn hoặc ăn không ngon miệng. Việc tạo ra một môi trường thoải mái, thân thiện và hỗ trợ tâm lý có thể giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Sự quan tâm, động viên từ gia đình và nhân viên y tế đóng vai trò quan trọng trong việc khuyến khích trẻ ăn uống đầy đủ.

III. Đo Chu vi Vòng cánh tay MUAC Phương pháp thực hiện chuẩn

Việc đo chu vi vòng cánh tay MUAC cần được thực hiện đúng kỹ thuật để đảm bảo tính chính xác của kết quả. Sử dụng thước đo chuyên dụng, xác định vị trí đo ở giữa mỏm vai và mỏm khuỷu tay. Đo chu vi cánh tay trái của trẻ khi cánh tay thả lỏng và cơ bắp thư giãn. Ghi lại kết quả đo một cách cẩn thận và so sánh với tiêu chuẩn đánh giá dinh dưỡng trẻ em để xác định tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Sai sót trong quá trình đo có thể dẫn đến đánh giá sai lệch tình trạng dinh dưỡng.

3.1. Hướng dẫn chi tiết cách đo MUAC chuẩn xác

Để đo chu vi vòng cánh tay MUAC một cách chính xác, cần tuân thủ các bước sau: (1) Chuẩn bị thước đo MUAC chuyên dụng. (2) Xác định điểm giữa của cánh tay trái bằng cách đo từ mỏm vai đến mỏm khuỷu tay, sau đó chia đôi. (3) Đánh dấu vị trí này trên cánh tay. (4) Đặt thước đo MUAC quanh cánh tay tại vị trí đã đánh dấu, đảm bảo thước đo nằm ngang và không quá chặt hoặc quá lỏng. (5) Đọc kết quả đo trên thước đo MUAC và ghi lại.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của MUAC

Độ chính xác của MUAC có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm: (1) Kỹ năng của người đo: Người đo cần được đào tạo bài bản và có kinh nghiệm để thực hiện đo MUAC một cách chính xác. (2) Loại thước đo MUAC: Sử dụng thước đo MUAC chuyên dụng, đã được kiểm định chất lượng. (3) Vị trí đo: Xác định chính xác điểm giữa của cánh tay. (4) Tình trạng phù nề: Phù nề có thể làm tăng chu vi vòng cánh tay, dẫn đến đánh giá sai lệch tình trạng dinh dưỡng.

3.3. Kiểm soát chất lượng trong quá trình đo MUAC

Để đảm bảo chất lượng của dữ liệu MUAC, cần thực hiện các biện pháp kiểm soát chất lượng sau: (1) Đào tạo và kiểm tra kỹ năng của người đo. (2) Sử dụng thước đo MUAC đã được hiệu chuẩn. (3) Thực hiện đo lặp lại trên một số đối tượng để đánh giá độ tin cậy của kết quả. (4) Thường xuyên giám sát và đánh giá quá trình đo để phát hiện và khắc phục sai sót.

IV. Phân tích kết quả Nghiên cứu MUAC tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy MUAC là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Kết quả nghiên cứu có thể cung cấp thông tin về tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em nội trú, từ đó giúp các nhà hoạch định chính sách và các chuyên gia y tế đưa ra các biện pháp can thiệp dinh dưỡng phù hợp. Phân tích kết quả MUAC cũng giúp xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy dinh dưỡng ở trẻ em nội trú, từ đó có thể triển khai các chương trình phòng ngừa hiệu quả.

4.1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng được phát hiện qua MUAC

Phân tích dữ liệu MUAC có thể giúp xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em nội trú. Tỷ lệ này có thể khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, giới tính, bệnh lý nền, và thời gian nằm viện. Việc theo dõi tỷ lệ suy dinh dưỡng theo thời gian giúp đánh giá hiệu quả của các chương trình can thiệp dinh dưỡng.

4.2. Yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng ở trẻ em nội trú

Phân tích dữ liệu MUAC kết hợp với các thông tin lâm sàng khác có thể giúp xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy dinh dưỡng ở trẻ em nội trú. Các yếu tố này có thể bao gồm: (1) Tuổi: Trẻ nhỏ thường có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn. (2) Bệnh lý nền: Các bệnh mãn tính có thể làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng. (3) Thời gian nằm viện: Nằm viện kéo dài có thể làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng do giảm khả năng ăn uống và tăng nhu cầu dinh dưỡng.

4.3. So sánh kết quả với các nghiên cứu khác

So sánh kết quả nghiên cứu MUAC tại bệnh viện Nhi Trung Ương với các nghiên cứu khác ở trong nước và trên thế giới có thể giúp đánh giá tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em nội trú trong bối cảnh rộng hơn. So sánh này cũng có thể giúp xác định các yếu tố đặc thù liên quan đến suy dinh dưỡng ở trẻ em nội trú tại Việt Nam.

V. Giải pháp Cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em nội trú

Dựa trên kết quả nghiên cứu và đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các giải pháp can thiệp dinh dưỡng cần được triển khai một cách toàn diện. Xây dựng chế độ ăn uống phù hợp với lứa tuổi, tình trạng bệnh lý và khẩu vị của trẻ. Tăng cường chăm sóc dinh dưỡng trẻ em, bao gồm tư vấn dinh dưỡng cho gia đình, hỗ trợ cho trẻ ăn uống, và theo dõi sát sao tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ điều trị, và điều dưỡng để đảm bảo chăm sóc dinh dưỡng toàn diện cho trẻ.

5.1. Xây dựng chế độ ăn uống cá nhân hóa cho từng trẻ

Chế độ ăn uống cần được xây dựng dựa trên nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em, tình trạng bệnh lý, tuổi tác, và khẩu vị. Ưu tiên các thực phẩm giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa, và phù hợp với sở thích của trẻ. Cân nhắc việc sử dụng các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng trong trường hợp trẻ không thể ăn đủ nhu cầu.

5.2. Vai trò của tư vấn dinh dưỡng cho gia đình

Tư vấn dinh dưỡng cho gia đình đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Cung cấp cho gia đình thông tin về nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em, cách lựa chọn thực phẩm phù hợp, và cách chế biến các món ăn ngon và bổ dưỡng. Hướng dẫn gia đình cách theo dõi tình trạng dinh dưỡng của trẻ và phát hiện sớm các dấu hiệu suy dinh dưỡng.

5.3. Phối hợp đa chuyên khoa trong chăm sóc dinh dưỡng

Việc chăm sóc dinh dưỡng trẻ em cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ điều trị, và điều dưỡng. Chuyên gia dinh dưỡng sẽ xây dựng chế độ ăn uống phù hợp. Bác sĩ điều trị sẽ điều chỉnh chế độ ăn uống theo tình trạng bệnh lý. Điều dưỡng sẽ theo dõi sát sao tình trạng dinh dưỡng của trẻ và hỗ trợ trẻ ăn uống.

VI. Ứng dụng của nghiên cứu và Hướng phát triển trong tương lai

Nghiên cứu về chỉ số chu vi vòng cánh tay tại bệnh viện Nhi Trung Ương có nhiều ứng dụng thực tiễn trong việc cải thiện chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em nội trú. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để xây dựng các bảng đánh giá dinh dưỡng và các hướng dẫn thực hành lâm sàng. Trong tương lai, nghiên cứu cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp can thiệp dinh dưỡng hiệu quả hơn và đánh giá tác động của các biện pháp này đến sự phát triển của trẻ.

6.1. Xây dựng bảng đánh giá dinh dưỡng dựa trên MUAC

Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để xây dựng các bảng đánh giá dinh dưỡng dựa trên MUAC, giúp các nhân viên y tế dễ dàng đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Bảng đánh giá này cần được điều chỉnh cho phù hợp với đặc điểm của trẻ em Việt Nam.

6.2. Đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp dinh dưỡng

Cần thực hiện các nghiên cứu để đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp dinh dưỡng đến sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ. Các nghiên cứu này cần sử dụng các phương pháp đánh giá khách quan và đáng tin cậy.

6.3. Nghiên cứu về vai trò của dinh dưỡng trong điều trị bệnh

Cần thực hiện các nghiên cứu để tìm hiểu về vai trò của dinh dưỡng trong quá trình điều trị các bệnh lý khác nhau ở trẻ em. Kết quả nghiên cứu có thể giúp xây dựng các phác đồ điều trị toàn diện, kết hợp giữa điều trị bệnh và chăm sóc dinh dưỡng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em nội trú tại các bệnh viện nhi là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình điều trị và phục hồi bệnh. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em nội trú tại Việt Nam dao động khoảng 20-30%, gây ra nhiều biến chứng và kéo dài thời gian nằm viện. Luận văn này tập trung khảo sát chỉ số chu vi vòng cánh tay (MUAC) như một công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhi nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong năm 2023-2024. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định mức độ phù hợp và hiệu quả của MUAC trong việc phát hiện suy dinh dưỡng, từ đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em.

Phạm vi nghiên cứu bao gồm trẻ em nội trú tại các khoa nhi của Bệnh viện Nhi Trung ương, với cỡ mẫu khoảng 300 bệnh nhi được lựa chọn ngẫu nhiên trong khoảng thời gian 12 tháng. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp số liệu cụ thể về tình trạng dinh dưỡng, đồng thời đề xuất phương pháp đánh giá nhanh, chính xác và dễ áp dụng trong thực tế lâm sàng. Kết quả nghiên cứu sẽ hỗ trợ các bác sĩ, điều dưỡng trong việc phát hiện sớm suy dinh dưỡng, từ đó can thiệp kịp thời, giảm thiểu các biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết dinh dưỡng lâm sàng và mô hình đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chỉ số sinh học. Lý thuyết dinh dưỡng lâm sàng nhấn mạnh vai trò của các chỉ số đo lường cơ thể trong việc phản ánh trạng thái dinh dưỡng tổng thể của bệnh nhân. Mô hình đánh giá tình trạng dinh dưỡng sử dụng chỉ số chu vi vòng cánh tay (MUAC) như một chỉ số sinh học đơn giản, nhanh chóng và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoại cảnh.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Chỉ số chu vi vòng cánh tay (MUAC): Đo vòng quanh phần giữa cánh tay trái, phản ánh lượng mô mỡ và cơ.
• Suy dinh dưỡng: Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng dẫn đến giảm cân, giảm cơ và mỡ dưới da, ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng hồi phục.
• Đánh giá dinh dưỡng lâm sàng: Sử dụng các chỉ số đo lường cơ thể và xét nghiệm để xác định tình trạng dinh dưỡng.
• Tiêu chuẩn WHO về MUAC: MUAC dưới 115 mm được xem là dấu hiệu suy dinh dưỡng nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ khoảng 300 bệnh nhi nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2023-2024. Mẫu được chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản nhằm đảm bảo tính đại diện. Dữ liệu thu thập bao gồm chỉ số MUAC, cân nặng, chiều cao, và các thông tin lâm sàng liên quan.

Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê SPSS, sử dụng các phương pháp phân tích mô tả, phân tích tần suất và so sánh tỷ lệ. Thời gian nghiên cứu kéo dài 12 tháng, bao gồm giai đoạn thu thập số liệu, xử lý và phân tích dữ liệu, cũng như viết báo cáo kết quả. Việc lựa chọn MUAC làm chỉ số đánh giá dựa trên ưu điểm về tính đơn giản, nhanh chóng và khả năng áp dụng rộng rãi trong môi trường lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo MUAC: Khoảng 28% trẻ em nội trú có chỉ số MUAC dưới 115 mm, cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng nặng. Trong đó, nhóm trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn với 35%, so với nhóm tuổi lớn hơn chỉ khoảng 18%.
2. Mối tương quan giữa MUAC và cân nặng: Kết quả phân tích cho thấy hệ số tương quan giữa MUAC và cân nặng là 0.78 (p < 0.01), chứng tỏ MUAC là chỉ số phản ánh tốt tình trạng dinh dưỡng tổng thể.
3. So sánh với các chỉ số khác: MUAC có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 80% trong phát hiện suy dinh dưỡng so với chỉ số cân nặng theo tuổi, cao hơn đáng kể so với các phương pháp đánh giá truyền thống.
4. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến thời gian nằm viện: Trẻ suy dinh dưỡng có thời gian nằm viện trung bình dài hơn 25% so với trẻ không suy dinh dưỡng, làm tăng chi phí điều trị và nguy cơ biến chứng.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân tỷ lệ suy dinh dưỡng cao có thể do nhiều yếu tố như bệnh lý nền, điều kiện kinh tế gia đình và chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý trước khi nhập viện. Kết quả tương quan cao giữa MUAC và cân nặng phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định MUAC là công cụ đánh giá nhanh và hiệu quả. Độ nhạy và đặc hiệu của MUAC vượt trội so với các chỉ số truyền thống giúp phát hiện sớm suy dinh dưỡng, từ đó can thiệp kịp thời.

Biểu đồ phân phối MUAC theo nhóm tuổi và bảng so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu giữa MUAC và cân nặng theo tuổi sẽ minh họa rõ nét các phát hiện này. Kết quả cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng MUAC trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện nhi, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu các hậu quả do suy dinh dưỡng gây ra.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi chỉ số MUAC trong đánh giá dinh dưỡng: Đề nghị các bệnh viện nhi trên toàn quốc tích hợp MUAC vào quy trình khám và theo dõi dinh dưỡng hàng ngày nhằm phát hiện sớm suy dinh dưỡng, mục tiêu đạt 90% trẻ nội trú được đánh giá trong vòng 6 tháng tới.
2. Đào tạo nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật đo MUAC và phân tích kết quả cho bác sĩ, điều dưỡng, nhằm nâng cao kỹ năng và độ chính xác trong đánh giá, thực hiện trong quý 3 năm 2024.
3. Xây dựng chương trình can thiệp dinh dưỡng cá thể hóa: Dựa trên kết quả MUAC, thiết kế các kế hoạch dinh dưỡng phù hợp cho từng trẻ, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng ít nhất 15% trong vòng 1 năm.
4. Tăng cường truyền thông và giáo dục dinh dưỡng cho gia đình: Phối hợp với các khoa lâm sàng tổ chức các buổi tư vấn, hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng tại nhà, giúp duy trì và cải thiện tình trạng dinh dưỡng sau xuất viện, triển khai liên tục trong năm 2024.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và điều dưỡng nhi khoa: Nghiên cứu cung cấp công cụ đánh giá nhanh, chính xác giúp nâng cao chất lượng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhi nội trú.
2. Nhà quản lý y tế và bệnh viện: Tham khảo để xây dựng chính sách và quy trình đánh giá dinh dưỡng hiệu quả, tiết kiệm chi phí điều trị.
3. Chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng: Cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả của MUAC, hỗ trợ phát triển các chương trình can thiệp dinh dưỡng phù hợp.
4. Sinh viên và nghiên cứu sinh y học: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, phân tích số liệu và ứng dụng thực tiễn trong lĩnh vực nhi khoa và dinh dưỡng.

Câu hỏi thường gặp

1. Chỉ số MUAC là gì và tại sao quan trọng?
   MUAC là chỉ số đo chu vi vòng cánh tay giữa, phản ánh lượng mô mỡ và cơ, giúp đánh giá nhanh tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt hiệu quả trong phát hiện suy dinh dưỡng nặng ở trẻ em.

2. MUAC có thể thay thế hoàn toàn các chỉ số khác không?
   MUAC không thay thế hoàn toàn nhưng là công cụ bổ sung quan trọng, giúp đánh giá nhanh và chính xác, đặc biệt trong điều kiện thiếu thiết bị hoặc thời gian hạn chế.

3. Phương pháp đo MUAC có phức tạp không?
   Phương pháp đo MUAC đơn giản, nhanh chóng, chỉ cần thước dây mềm, dễ thực hiện bởi nhân viên y tế sau đào tạo cơ bản.

4. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương là bao nhiêu?
   Khoảng 28% trẻ nội trú được khảo sát có dấu hiệu suy dinh dưỡng nặng theo chỉ số MUAC, cao hơn nhóm trẻ lớn tuổi.

5. Làm thế nào để cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ suy dinh dưỡng?
   Cần can thiệp dinh dưỡng cá thể hóa, kết hợp theo dõi thường xuyên bằng MUAC và các chỉ số khác, đồng thời giáo dục dinh dưỡng cho gia đình và nhân viên y tế.

Kết luận

• Chỉ số chu vi vòng cánh tay (MUAC) là công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiệu quả, có độ nhạy và đặc hiệu cao trong phát hiện suy dinh dưỡng ở trẻ nội trú.
• Tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng tại Bệnh viện Nhi Trung ương khoảng 28%, ảnh hưởng tiêu cực đến thời gian và hiệu quả điều trị.
• MUAC có thể áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, giúp phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.
• Đề xuất đào tạo nhân viên y tế, xây dựng chương trình can thiệp dinh dưỡng cá thể hóa và tăng cường truyền thông dinh dưỡng cho gia đình.
• Các bước tiếp theo bao gồm triển khai áp dụng MUAC toàn diện tại bệnh viện và đánh giá hiệu quả trong vòng 12 tháng tới, kêu gọi các đơn vị y tế quan tâm và áp dụng nghiên cứu này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN KHẢO SÁT CHỈ SỐ CHU VI VÒNG CÁNH TAY TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯƯỠNG Ở BỆNH NHI NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN KHẢO SÁT CHỈ SỐ CHU VI VÒNG CÁNH TAY TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯƯỠNG Ở BỆNH NHI NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 Lời cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. Khu Thị Khánh Dung, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, cho tôi những lời khuyên quý báu và luôn hết lòng tận tâm chỉ bảo tôi trong suốt thời gian qua. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ và điều dưỡng Trung tâm sơ sinh, các cán bộ nhân viên của Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thiện luận văn.

Cuối cùng, tôi chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh cổ vũ, khích lệ, là nguồn động lực to lớn và chỗ dựa tinh thần vững chắc giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ trong quá trình học tập và nghiên cứu. LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Khu Thị Khánh Dung 2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.(4$%&'()*&+(),-&'(;(12&+(&+*(&3*(4$56 7878787(9<&+(4$%&'()*&+(),-&'(;(12&+(&+*(&3*(4$5(#=>!4+?('*@*A 787878B(9<&+(4$%&'()*&+(),-&'(;(12&+(&+*(&3*(4$5(4%*(C*24(D0EF 7878B(GH&(&'IJK&(LM(N*K&(OI0&('*P0(QIJ()*&+(),-&'(LM(12&+(4R4F 7878S(9TE(OI0&(4$U&'(.+Ig&h(ijklm=nkA 7878Z8S8(D+R&(Vo&+(p?4(OIqF 78B(G+`(Qa(.+Ig&(NX%*(4$ˆw6 B8B(†o0(V*eE(LM(4+‰*('*0&(&'+*K&(.87,-G54H8$D5CK4C3 LMNO 122P$Q75?5857 12#2RSCK,?53T5%&C7D " 12#22)5B%&C7D " 12#212585UVCK%&C7D " 12A2W97%&,?$7D55&85%97%& X 12P2YH=0857 @ Z[\]^_àbc̀def̀ghìjklmiZ̀ngoppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppoqr 2Ys07t58/90&718857 u 214G54H8I75I85>=5(%&5345 "J 29&787987899:;v%=4>,?5(%&53455 "@ Z[\]^_ẁobx̀yiz̀g{iopppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppo|} #2Ys07t58/95*857 X" #224~7 X" #2217Q7 XX 123245678 8222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 78787787 !67878"77#$2222222222222222222222222222222% &'787787 !67878"77#$222222222222222222222222222222222222222222% (#)*+,-*.A@A1ABCDAB 5"E&"EF<>">&G6"'H<")6I+ JKK L5I"M&<"MNO<> 3 P59& 31 P Q6"';< 33KK PR<")ST<>"M&<"MNO<> UVW X7SYM"Z86Y)"[S>6<&\6)&7<"P9"']'"I")^")^">&_&+ @:K `'6M8aI"7b"c5)S&)&7<"6<M"d&8)8)&'#""Ze'"E&f<"d&<"MNO<>+ @J,g: `a8S&'6<"L7'&8)I"b7S"h6S8<)8S6Y"6<M"i<)8S6Y"c5)S&)&7<"Z&fj" k&"M&<"MNO<>"lNm<>")n<"aT'"Eo"lNm<>"a&f<>"pq+ gJ,g: 3/gCA.JBrD1sBs:CrArrts uZ&fj"k&"M&<"MNO<>"Y;a"#o<>"Eo"'5I*<"v6"';5"w5x y?@1 z56%8S"`Sa"&S'5ab8S8<'8"{|<>"l7"EF<>"'H<")6I"z56%8S+ 12346784934 !" #$%&''())*+%,+-./01$23< =>&?78@ABCDEF:G)&HIIJJ3K =>&?3<I+-&LMN)C,OP';8,%)Q+3R =>&?7SMBT,6,UO)P-:V),WBCX4< =>&?74=>&?Y+,,WUZD,[,FT,:\)Q+)*+$@]$$^PUW' _`abcdefgh4i 3:j))kl$m+/01$nPUW,U)o&%,UpP- :V).$@]$$qr<stuv =>&?3vwO-'&w&NCm+/01$nqrxKKx_`aby<xvez{| _`ab}yr#,U)o&%P-:V)7v< 5687=>&?,~),U:G)$@]$$,Up)%q!,L,W5l#€€K3 56#7=>&?,~),U:G)$@]$$,Up,U+q!,L,W5l#€€K3 567/01$],L,Up*q!,L,W5l#€€K4 56‚7/01$],L,Up+q!,L,W5l#€€K4 56!7IU+ƒ/01$],L,Upq!,LKv 12346789 3 !"#$%&'()*++++++++++++++++++++++,- ./00112#3&456789:;<++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++=>- ?@A)#B&!CDEFGHI+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++=,- GJKLM3&NOPQ&R)STRD(& !"#%PU+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++=<- V.&/J,8,"#21@8>#</ 0KFLMN457; )3!#O#@P3&Q5:/ )##:11I57RST<UVWX)@#P7Y8## ,-7R#:/?Z#:*3,'3[5\]^###,-7R5X?Z 3,-_5X3=@53,-<Y53,-O& `abcdA eXf-V53gT#1)hijGklminHoGk#>pCD  "#<qNGLGr7-=@ "%(5#<q45 &P)@#5stNuvwcx1yaS>#z3{|wcx1}ab~dNlCDGHFLGr7- pCDEFGH",-I<.&#{€Ntv1}vbutdA _@3-# =)7#)X ",-I<.50#<^#$,-N###-/&‰_7YŠ;ˆ :/3@8<3^###>7I5=)#:*3,'3,,<` 3###6=>I##I^3@#1#ˆ&#6h) /'#$,#=‹^#ˆ#5Œ‚#!5=###:/KŽi P,24","X2##$#*PUV;#7X3#W# lDw‘’“”a7)5</*//X *43# /?:/)&# YT;#=9‡<T#<qƒ5/ -=@ Ae5<@Y,>q_OI@#$•#-  –‰•-/< –‰Z—V —˜™šV]1##i6=>;#&@8 1 234678939  9699 !"#$%29&'( $)*+,+-6.71&+,89 :;<=>?=@ABC=DCEFG HIJKLMNOJPLQRSTUVWXSYZ[[\\]^_`abc=Adc=eBe=fge=fChF=eAie=cAbDj=ekl= <mne=op=Aqr=>CDA=cAsD=BDA=Fie=fBc=iDt=DAl=eul=vCDA=vwxDt=eyr=ez=<Ah{=|}DA=<m~Dt= vCDA=vwxDt=eyr=<m=cA€=<Al;e=op=ArC=‚ƒl=<?=eA„DA=p=okD=f†=Dl‡ˆvwxDt=op=‰EDA= <b<Š‹‹Œ ŽUV‘STUVWXJPZ’\\]^f†=ebc=fƒD=>“=<ACƒl=A€<j=vw=<A”r=Age=Fk<=e•D=‰–Dt= wdDt=D—Dt=wdDt=op=˜=Age=eAk<=vCDA=vwxDtfwr=opeyr=F;<=Dtw™C{=|Alb<=Dtš= >l‚=vCDA=vwxDt=f†=ebc=fƒD=›=DAqF=œžŸ^ |ACƒl=A€<=vCDA=vwxDtj=‰r=tF=tu‚=e¡F=¢e•D=DgDt˜eAC†l=er=<Akc£j=<Akc= œ¤ˆZeAC†l=er=<A¥=<l¦C=<Akc£=op=DA§=e•D=¢e•D=DgDt=<A¥=<l¦C=<Akc]¨ ’\\ C©D=ªlrD=fƒD=oC=eAk<=vCDA=vwxDtj=‰r=tF=<ACƒl=oC=eAk<=vCDA=vwxDt= ¢<ACƒl=eBe=oC<rFCD=op=@ABDt=eAk<=ªlrD=<m«Dt£=Age=<A”r=oC=eAk<=vCDA=vwxDt¬=op [A”r=e•Dj=‰­=cA}=op=eBe=‰EDA=@A‡Dt=•‚=DAC®F=C©D=ªlrD=fƒD=eAƒ=f;=—D=l?Dt= ¢DAw=‰EDA=<CFj=f;<=ªl¯j=<Chl=fw™Dt=op=F;<=>?=‰EDA=lDt=<Aw£Š‹°Œ ±¡D=<mDt=<A“e=ApDA=•F=>pDtj=²CEc=A;C=vCDA=vwxDt=•F=>pDt=op=eAl‚hD= ³´œµ¶·¶Z[¸¹¶º»¼¸´Ÿ’»œˆ¸a½»¾¿_ˆŸˆœ´_À¶aºˆaˆ»Ÿ´ŸÁ¸áû_ˆÄÅ Æ ÇÈÉÇÊ£=fËDA=DtAÌr=>l‚=vCDA=vwxDt^_`<}DA=<m~Dt=velDt=ekc<ACƒl´½ÍÎŸÏ Akc=<A€=fyvCDA=vwxDt=vÐD=fƒD=<Ar‚=f¦C=<ApDA=cAuD=ez=<Ahop=@A?C=wdDt=<ƒ=‰p=ez= <Ah=vÐD=fƒD=tCsFeAie=D—Dt=<Ah=eAk<=op=<CDA=<AuD=op=sDA=AwÑDt=fƒD=@ƒ<=ªls=ful=mr= eyr=‰EDA=<baÈl‚=vCDA=vwxDt=eq=<Ah=v=fqCj=‰EDA=<b<Òs‚=mr<m©D=eB=<Ah=Dtl‚=ez Age@ƒ<=Adc‰ÑC=DAC†l=‚ƒl=<?Š‹1Œ ӑSTUVWXSYUÔÕÖU×ØSYÙ_`vCDA=vwxDt=DA–F=F€e=<C©l=cA¡Dt=Dt”rj=eAÚD= fBDj=fC†l=<mËop=ªlsD=Û=eBe=<Ar‚=f¦C=vCDA=vwxDt=op=eAl‚hD=Aqr=C©D=ªlrD=fƒD=eBe= ‰EDA=op=<}DA=<m~Dt=ekc=<„DA=op=FÜD=<„DAv=<ACƒl=Age=<A”r=D—Dt=wdDt=op=eAk<= vCDA=vwxDt=DAÝF=op=<”Dt=‰EDA=DA•D{=ÞCDA=vwxDt=•F=>pDt=eAy=‚ƒl=fwde=ÒBe= fËDA=‰ÑC=>“=<wzDt=<Be=tCšr=<ACƒl=A€<=<Aie=—D=op=eBe=ªlB=<m}DA=vË=Aqr=C©D=ªlrD=fƒD 1 23457879 5 !"!#$%&'"(")*+,-."/" 012344535647823454544947:;:<7=5>24?4@ABC243745D477:EC 23454F4GH5IJ97C19CK5LMN77O4PQ234594348R S49 4TJUVQV75W7X 3M12344535647C<=9Y5BCJO47Z457O475[4A4\J458=9434Q]^1G_97 4754̀4Ca17O4b5N=K54AN4574N7W457:O47344535647C5Pc]7:Ec47271>4 A?4Qd71>42e47CNCC5fMg45h47:iC5jC75W75<2C5fMgCh44B47=5N75434A5kC Ul@d^7:E2m0nn472;C458=9434975[47447:E4eJ94347:`4c472MoJ 7T477X30nn`4Up^q HW457:O47344535647KrJ7O475[4A4\J458=94345BC7W457:O473445 35647s<1A47:47t1N7:W454eJ9434AF13u4A?445D47K?7CvChJM472<7 k4Gw`4CO45A@7W457:O47344535647KrJCx4J:g4O4AN=a47J4y43mC5@ 3AL4555847A?4t1N7:W45459?7755z47@4712CzC2m454yJK51{49 CNC24?4C5a47|}NC4754̀4Ca18234545h475r=74C575<2CL4754349F 7X3Mg47M1Q75N479Q4TJ845D477:EA5kC3445356477g77O475[4A4\J 75r=M9~445J7:E2mM12344535647€G0nnJ7T477N454B47C5s 594@5~C7Z45J‚44TJ7:`47 475?74~4CK5L47U@Q7:4317:E35~4c71>4C5?79W ƒ30nn@A„4775[40nnC477h2:lc^7N454B47234578787:E35~4c71>4 † H5z477‡@2r=5WC477h2CNC7NCA947s<1A?4MaCK5ˆIGH:E75‰Ch4@ 2r=5W3yJiCCNC2345JO47Z45K5Š47h2455‹74JJOC5@7T47512?7N=@AN4 75NA5[4772=U@Mˆ4J87@94̀JK5~=94712Cz7T477X37Œ947Ž}7~4 lV^7:E2r=5W2m7T47512?7N=@JaCA9471254\JC47CK5471>4C477:E ŽGH:EJiC2r=5W755[472mK5758ABC2437K5447G754̀4Ca17:EU‘ 71>48_’75<2CJg44̀4t147T477X3JiC5I4=5?t1L49~42r=5W H5I5~C7Z45543442CK5L47l^7:EIJJiC234574454yJJ687<7CLCNC “”•–—˜™C4517:`475?74~4@7:47ACUl‘cl^7:E2r=5W9šV^7:47Mg 42JiCsz74G754̀4Ca1C712y4H5mR 7O4w345943454›„47Q C575<27:EIJJiC2r=5WC:g4 O44=43JN1šP@l^974454yJJ6 1 234567889 !"#$ %&'()*+&,-*).CJ)=K*&)=4,)=&L,)M,N5)*&OJ)@,?*)FP)QRSTU)@P) =E)F?)GV=).CJ)=B0*+)>m*&)MY*)*^*+)FP)TnSQU)7829o`pqrstp .CJ)FP)TxSyUb)A+&,-*).?6 "@A=6B69,A&-$&C-56D"#$&-4,4#69E E69FG) 2HD!6I78?60J&:5KLMLN6O4D&/ PD&66,HD"D69&GQNRSTUVWXYZ[\ 69,6,6-(]-!D4#?6/.6P6P$"#D6gU^1WX 2HD-60&$7h?J9&?6=D*96d6 2HD6d789D6d,6c!"-`"` !K"#6$&/($)8K69Pi6(QPP6$/ -j66j5"#&/($96K69P) 2HD+J"#$&>&6&d6789Dc"#$&>&6&d6 66K&/($"#2C695-cD6)8&/0"Dd 69E69-!!"#-`&69!6B69,4#!/./*01'2*3456*7*3$8*39 :;*3;<'%=3>$!"#$8*39?)**-*+,@3ABCDEF$G"HI#HJK*3H IA34'-*L#,)**-*MJIA,!JN''%=$HJO'*P*'Q*3.o9_-**N*3f'R'%p*3#gAJ0EG*<EG*d$h* WJ\qr's*3-**N*3f'R,#3kJ<Z%f*3HC#H2'M*3IA'G*5*FEG* '#B$sWJ0qr's*3Td-**N*3,#3kJtfHuJnIA*%=9v('7*336J -**N*3EG*g=*4g/*X"#*$W*I`*$!C*C%n*3wxyz{ |='.oH'd'*`'gA5K*3JN X"G*2NUJN,UJ5K9aW"G*'PG*-*,UJ./5"*50/125356",537,46553 ,6565670375685979,6:575790/;5<=56&>?9@7 5 2%),9/5",355A56",25356&>B5A56C55;5 ,/3D599E49 52E=99F,?;5556%G56 20H,,,3)356,?5,6/5653I56& J>K563*L ,3B9K563255M,856,6356N55OH&P6Q D5R% ,3B5O%256ST#69%$,U3/,$###673"5V,U5O3/, %256$V##6&WO5634,6356,5%256$VT#65A9$X##655&W3 9@75653/5$,U5OHRM,,6)5@0/9:%037567,5Y5 52,Z[M,,6)5N55OH,G565% ,3B9K563&\ 9K563 5337,MC5,-,2C55;53BS],56,U9?3;065 3/55O,,6)5555^_`ab PMC53c56,3B;79K56!565535!3D56,6573) ,6Y50G56 9,5793)6E55-,9F56d&e%",25! 3"5#7$& '(3)*W557,- '.4+, E2`GHa]IJKL#bC2].#9=/:+i0 jklmnopqrstuvwsxysvwzs{|s{}~s|€svu~ws‚ƒs„ †‡tˆn‰Šn W‹!].'/!0 7%1'E FGHIJI97% K7LJM 69N$%GBB #$%56?O$%G7L!P1I#88Q%%1'% G2R 7"7 (4I97%H07J#STI97%78%0U7()  56! IV8Q%) 9Q% G2W XYXYZY[YW\]^_àb_]c̀dèfghW %+'7Vi?7%j'78?#k7" ?$I0Gl 7686" (m 7"77%O'456789 #$%.'/!0 7%1'7-Rn7U7o11%$%pqr sttuvE 3wVi 8'n%wFxRy7z%!{7V?7 |" %") 9Q7'3}78(%17 !L8Q% #~0$%P49 €7 D~V'2R'%O8#%+7 8%7Vi‚ ƒ7 %+H„7*O†+{7V 7Vix'n%#‡76 In(%1!" %"6'% Gˆ‰Š‹E 5R~56176yŒ)  5R~9O76y'"7V 5R~5615Jy'% G*Ž#~ 5R~5J15y'% G*ŽŽi 5$%5y'% G*ŽŽŽ9Hi 3w %j'78 8'n%wwxRy7z%!HI7k%?I4" ) 9Q38%8i798.9:71>9735355H353#9IE-@E3 05535JKLJ+K#**L33M$ 3+-N7JKL%9I*HBH9O  P35>35>7Q9R5.#S+9T#7R351 I*H3%893%B+# 9935JIU+<3V-333#@#347WXY;-3E39Z3897% B[35\3898359S+@+359O]/3347WXX^;_`aB-/39>+ *bF359I*HJKL6-N>35>?3@A353359T#@D%# cdefg&hij JKLk1233)35B5$6l1 4-9#+7$mn '((opqrsetuvwxyz{y|}~y "#9237JKL€Y<3@9333 JS+<?7JKL€Y<3@9333‚4%<7#9O#7.347B>727*%35B835;+)9†@8‡35!9+KˆU1!%‰ Š‹ŒŽ‘’“”•–—“˜™•“šš››“œ—ž“Ÿ—Ž¡¢Ž£¤¡¥¦§¨Ž©ªŽ dd«c d­«c ¬/37  <9:;¬/37 3®923; 7Q9R!"# 7Q9R!"# v&'(s  <9:;7Q9Rv¬7 3®923;7Q9R 3)35 3)35 d­«dd JKL6-N ¬/37 5. 634357 89:;<=>?@<ABC:<DEFGHIJKHLGMNHLOP:;<QRS<TU:B<VWXY< Z![!\3]^3 -`!3 `(a35 /013 (_35 /013 34 /013 3435 b33435c !d p4l-.'3l vlwst efghijgklmegnjo qrst rst *4 x b33435 v2}~ &*35')! y* {|}~ 2}l2~ z!$*4 €i‚ƒ‚„† Ž#$% ##$% &" Š‹Œ€ v 11o e‡ihfˆ e Š‹Œ€v1ro e ‰Š‹Œ€ e ‘ Šfnfmm ’i“ ”i•† €– ‘ ”—fmiƒgn˜gn ™7835'šp›35 œ(35'š]/ (_35'() '3 35ž+,3835'š Ÿ -./015823663456775896**::6;<=50 8>5 ?/@356A'B<=6>5C6D76EF1GHIJK*=07) 656L8=515158266MCN1618KA6A'BO6PNQR *=8KA6A'BC7)6S5*)TU51556L88615)V5JW;56X5);56 <C56J;<Y;Z5[6'515A\63*J8=<=515]^6386 _`aH b6PNc7R7)*456895  *=<=)d"@=) e056fe67OdgSg!T;hK66MCij5fOk67)* &lmmnoopplqo_prps&tluuvkwTx6>563050586y)81*4A>7+ ;Q6Kz6M6{5<X8KA6A'B" 86?56L'78 *3=5Y6N63{506+7R*+cf|*39<)5 }55 63,"b7)6X;56<<Y516KO T'(589A~N16 167,A6A'B;6K6f56)56L856X5);<=5JW86Q66MC 6€;W537),Q6)W54,EFSFFG" 5['(589A~6' 05?5~8=*R57)5156686?86D5\C<86yA>)19 <)/7‚6EFƒSF„GH @47‚A'4z;1745Slqq#$%&6'P*=;56)W5†5; A>7+66+5{c817+7‚‡366'P;'(5A6 A'B<=)6m1ˆ‰ŠEF1‹F2G;x'(589A~7)<Y†!" bK6+8Q<\XW7*=56L5Q5S)::56)\5y7‚dSƒˆo_ŒŽ` 6566(C86?;A)086+5{x56{6 C6~605<=)z <=4EFˆ‹ƒŠG"156+5{5['76<\X8689A~5Slqq AK6\56) NC61638KA6A'B;6'161c1{56 7,8KA6A'B/7‚A'4z<=i*B56D)1/7‚7+zEƒŠ‹ ƒ1G;<=56D)18KA6A'B/7‚16X6€7‚7"}Q<=) 1ˆˆ„;‘-’x86Kf51)656f456) 66)z56)7‚dS‰Š o_ŒŽA>7+A*35  “Eƒ1‹ƒGH e !!g;5155€c3+6(Cc5x]156M56<<Y516K 12 345678  !"#$%&' ()*+,$-./012003+4!56678"9:;<=>? @ ABC +DDE ?"BFG6678"!"HIJK0311:LL#,MNOP&Q 678"(RSH4567R BTU1V#:$L9:W<X 4YZ"[S(\$7]""FG6678"!" G4567!4567^00Y_"`?"(a"SGbSHcdefJK0g$%&' ()YCh5@iFj5kCF"l(h d7m"kFG6678"n"o"9::<XIJK0200Hp"q"dr]F ()4567]sBd"Hq4567t]"u](dv]= 4C [Sdl"01200U iFj7k65"\CF"l( h6G6678"d""o"wd"Yx d" y"iFjz{"|S= }~€‚ƒ„††‡ˆ‰Š~‹Œ‹Ž‘’“’’Š”•–—˜™š‹Ž›œ‹Žž•Ÿ€¡’¢Ÿ£Š“¤ Š¥¦‹Ž§¨©Ž›ª‹˜Ž›™«€¤¬­€’®‹Ž¯€ °±&Q ²³L 7iFj  ,´&' 012° 002° 01200 IJK0 IJK02° IJK0200 µ] ¶Q·&' ¶Q·&' ¶Q·&' ¶Q·&' 0¸ ¶Q·&' 7q3iY_" "u fJK0g ¹u ?" ¶Q·&' ¶Q·&' ¶Q·&' ¶Q·&' 0¸ 0¸ 7q3iY_"  fJK0g  0QPºQ± ¶Q·&' ¶Q·&' ¶Q·&' ¶Q·&' 0¸ 0¸ 7qfJK0g 3iY_" °±&Q ¶Q·&' ¶Q·&' ¶Q·&' 0¸ 0¸ ¶Q·&' 0¸ »Q¼$Q 12 3456 789 6       9 6   6 6 6  6    79 6  6 6   #$%&'(9 !" )*+, 7 -.6 6 6 6 6  6  /0- 7 2+  6 6    91" 734 2+  6 6    5 6788 9:;6 2+  6 6    379 <89 =9>?9@AB3%CDEFGH3H88@">9 >I9J949K< LMN<N=%OPQGR"N97@A>9STTEEKUV WX9! 59ECKUV WXYJ593Z=@">9 >I9J949[B\8] >=U^_`ab 7N99cV CDEUK<"W9'Z3d9!9eBPf59>9 >I9gP5  >9 >I9hi%jklgjmnokGH7&@ZR"N973p7 59@">9 >I98]qV3rR"N97@A>9sSt-uvwxyS@8qzVsSt-uvw{|3p{6 1Y7389 t">9 >I9\8]qV^_}aK3d9~R"N97 593 12 345689 9 9999  99!"99#$9%9&#'()9#'(9*&% +,-.'d+(*+kl(&'mn(5+%&o cp-q+r(1BCDEFstuBCDEF.(›-™(*‚o œžŸ ¡¢4£877847!"# JKJKLM¤¥XM¦O§¨b 68'+Š&(v‹-(*9yv(./-&8(9:&8© ª«ª«ªbNS¬OM̀OXUb p;BCDEF<=>?>@(*A&(BCDEFGH1I11 ­®¯45678°4±°7847!"# JK²KLMNSO³Ḿ³MU`SOPUMRaQb 68'+Š&(v‹-(l“(.(&8&8 JK²KJMµ¶M̈·Qb ¸n(—¹&8(v“&8(./&0 31427949 34145/67-78%/%9: 3;<=3>?$@52347AB/C967D4E34>8%/%'/!"464CFG 47AB-H'0I;<=3>?$@J=KLM *N7O46747P789 7Q4R74476-S1=T *U7R/789 7(4476-'%%44V4W XYZYZ[\]^_`abc]dcbe]f`bghij[ kl44476 5mn97o7pq+r77U74G/ *P/47!84/s49A/*4V9t4!/, BRl7 V92-4/uv47+7w+64wxC/*A4wyl79o/*4V99 97/GR7Bz4P7Bq4-24l7V4{/*9|l4/ }#4-99~/v/*Q44/*4V9O/*4V9 44FCWxO4B7o744V4*4V92"24-67€N +-44476O4‚ƒC7„4U7l4F3!ƒ444 76W -7o77q4†44476/A742o774!† 44A44‡42ˆ †7o74‰Q49q9N,27(m4 44!"4WFP7l44 44&%44V4F(7„4- 94476T Š‹Œ‹bŽdeb‘`b’“”be]•b’“[`a]–`be—i[ ˜™š™›™œžŸ¡¢£¤¥¦¢§¨©ªŸ«¢§¨¢¬­¢®Ÿ¯¦°¢®¤¦¢ªŸ±¦°¢ª²³¢´¨¤¢®µ¶¦°¢¦°Ÿ¤·¦¢ª¸± F!ƒ7A†Fz9¹FQ4476º*%@n95 3uOF~7Fz9qC//4"7!» 3*q42{245*/7V44~424¼ 3m4DV92-4 F49¹7 ˜™š™›™˜½Ÿ«¢§¨¦°Ÿ¤·¦¢ª¸±¢¡¾ª¢®¤·±¢¿¢´À¦Ÿ¢°¤À¢¦ŸÁ¦¢®ÂêF!ƒ7A 4B†Fz9¹FQ4476º*%@n95 12 34566869 469!66"#$66 %6&'69 !(6()*696+69,-&.917;K103LK1 MNOP Q431RS10FT91U0I1=./01<0V9 QWX<1<@Y/2 cdef W;<1/5\91/T/2 QH0Z/21K[/21=5691/5\910FT91 K[/21U]: Q^_`1a]F17J1:;<1@;<190b: ghijkhNi<@F/219.917;K103LK1 MNOP Qlb<1amn1Uo901<0o90 qrdef sI1:;<1/5\9 QWX<1<@Y/2 Qp[/210.917;K103LK1=C1`0E/1 BFG319I1:;<1/5\910FT91:;<1/5\91 uqf H0Z/21:;<1/5\9 /T/2 vwS/01<@G/21̀0xP yz{|}~|€1̀0x1/0n1Uo/1=.F‚1:X<n1:K190E/ yz{|}~|ƒ€1D0x1@„n1̀0x1=_/19/2190E/ yz{|}~|†€1̀0x1<F‡/1<0E/n1/T/2n19I19ˆ1905\/2 ‰1w3ŠK190‹Œ€1B‡1<S/01<@G/21=31/2F‡31̀0E/1B/210FT91<IŽ1/5\9111B‘/1<@F/21’“1 23”• Qw0”3123J/1<3_/10‡/019tJ1:–<190—1˜[1/0E/1<@X9n19.C67D E7BE9F6G-D6656796H6IJ'#6%$KL67'6%%"3M7N9#O6% PQ7JM7R6%%"!M7N!)STUVWX-.!Q'6(\7! 6%!QIF!`a67!77J56796% 75!!75677[6b7A7B6%7[67#QIF!c-7[6dEeQ%D6bfP%D6eQ6A b,-.!-eQG-D(DbIj(l,NQ/6%eQG-D 6#mC-bIj(l%9-,65-Q(n6%9OC-Q767e+%'DQ%"!7Cj7 7C(%"!-6%dEMo( *45679dEj67 967Z6%567M7$E7A6%AQf".EF4 <$=%>? 7$;@, 67$ AB 1D2G4 1/81 9:$' 9J <$=%>? %7 $; $K 9HI ,LM% 7$; N/4O41/ 2 F P <$= % >? %$K 7$STUV XYK67$ 7$; 7$QR $*+>7WH G1 %$K U# [\7$?+ 3]1/ ^\7$M% @$ZS67$ %$SU_% 9$iSj$;S %7 $; $K `DabcPd1 e\?f#$ g\hf#$ pm q % i CDu/0123/Fc ,$Wk r>B6s$ W: <$= % >? 7$; l41/ $mt% ^\9i% %$K fmn% v\AwS $7o 9$t%' [\y^J <$=%>? 7$; $'xW: ^\z^J %$K ,${! ,LM% ,LM%|: ,LWr }81 12 3453789 4  5333 4 4  53 4  33  !" &'()*+,-./ 53 4 #$% 01',) 2"3 456"7 89:; 4>?"!' AB34C3 <9:8 @1',) 34D3 =9:< EF73 45G3 89HF73 4>?"!' AB34C3 <9I4J3F7 @1',) 34D3 3 KL753 ;9I4J3ML7 1 89KL7NOP U4V3WF3 3AB 34C3 4D3 <9KL77QO+42R =9KL7S;TP AX3 45&Z U 4V3W F3 AB34C3 7YG7 [5\"7 34D3 4C3>3 45&Z U 4V3W F3 AB34C3 [5\"7 34D3 D4]^ 45&Z U 4V3W F3 AB34C3 [5\"7 34D3 I_7L 4`3 G)% aXbB34 AB34C3 3WB3 ! 34D3 cdedfghijklmnoiponqirnqisontunvwxrnyznqw{rn|ir}ln~plinmwpg €€‚ƒ„ƒ†‡ˆ‰Š‹Œ‰‡Ž‰Š‰‡‘’“”Œ‹•–‰Š‰Š‡Œ—‰˜Ž™ 474š›C74J37343œ›4V3WF33`787_›3JžŸ378 12 3456389  9554 5565659 56 6!"5 #$%&'(!)*6+,!59-5)*.9 /590!123 45567$-5%)*8569:965856%7 #;9&<=!>4=68 #?@!9A #B55C565 #$%! #$5D3E5 #B 8:5:F56E5G HIJIKLMNOPQRSTNUPVUNWPXNWPYUNWPZSTNW[SN\]NW^SPNW_`STNa[SPNaQbSTNW_cSNdefN ghSTNijSTNkPlNgmNSPeSNW_nko ?8568ppqq90!r! stE3456u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̀aba Ec-Qd02-M1^0-=_,1-=1F02-:4-<C-=e-=@0-IF-fH-=g-G/-M1@0-=>h<-7;-<C-=e-,+,- .F-,16n0o-Q8K3-QJ02-=>602-fjo-=5-M1^0-fj-0i6-M1^0-.F-:1C02-,16n0D- Ec-Qd02-*13pIq6?>r-s789,-13/6-,1t01-.N02-u3I1r>vI-rw?,=-=rI=-:13-=1_,1- 19Mx-7;-Iy-I+01-1?3-=g-G/o-z-=rI=-7;-Iy-I+01-1?3-=>602-.F-:1C02-,16n0xo-„ †‡„-=rI=-7;-Iy- I+01-R-=>602-.F-:1C02-,16n0xD- /-IF-ˆ?MM?-fH-1/-IF-=8Ž02-q6?0-,B?-]r?>Iy0-s>x-789,-Ic-Qd02-7;-w+,-7j01- <5,-7m-=8Ž02q6?0-23?-‚„*-‘p}’“”|•–,+,-,1t-IF-01^0-=>—,-:1+,b‡K3-1/-IF- ”˜-=8Ž02-q6?0-Ai6-s>™aš›œxo-=8Ž02-q6?0{”€žŸ€¡ ¢”£aš›œpašœxo-=8Ž02-q6?0- <J01¢”£ašœpaš¤œx-fH-=8Ž02-q6?0->¥=-<J01¢”¦So§¨xD-‡K3-1/-IF-ˆ?MM?˜-©-Sòª 7«02-=16L0-:¬<­aš›®paš2a˜-7«02-=16L€{”€žŸ€¡­aš2®paš¯a˜-7«02-=16L0-:1+­ aš¯®paš°a˜-7«02-=16L0-=F=­aš°®p®šaa˜-7«02-=16L0->¥=-=F=D ]1^0-=_,1-78ƒ02-,y02-±†*-,1y-‚„*-²I,y>r-Q³?-=>40-,^0-0´02µ,13O6- ’“¦p›¶·-̧=>¹-:1C02-I6A-Q301-Q8º02-789,-7j01-021»?-GH-:i=-q6e-Q8Ž02-=_01D- ¼½€¡¾3/0=_,1-Q8K3-78ƒ02-,y02-±†*-7;-Iy-I+01-:1e-0h02-M1^0-GyJ3-,B?-,1t-IF- <K3-̧73;<-,6=py¿¿-‚„*-²I,y>r-=F3-86-789,-w+,-7j01-Q³?-=>40-7m-01JA-fH-7m- 7´,-13/6-,?y-01¥=D-„‚*-=À-SöpSoÁ-GH-fC-Qd02o-„‚*-SoÁpSo§-GH-:1C02-=F=o-„‚*-=À- aš¤pSoÂ-GH-=>602-.k01o-„‚*-=À-SoÂpaoÃ-GH-=F=-fH-ÄSoÃ-GH->¥=-=F=D- Åm-01JAo-7m-7´,-13/6o-23+-=>j-=340-7y+0-Q8Ž02-=_01-s]]‡xo-23+-=>j-=340-7y+0- ^<-=_01-s]‡x-789,-=_01-=y+0-,1y-<Æ3-,1t-IF-01^0-=>—,-=>y02-7+01-23+-Q301- 12 345678 6 667 66 667 6 6!6 67 "#36 34567$%&'()*!6 7+8 &, # 66766 667 6 6!6 "#36 34567$%&'() *34-676 7+8.&)/&01(2( 3)"$4&)5&67&89:;+;<#=9:;+;;>?=&@"A&"#$%$B7"C DEFGHIJKL HMN78HOPIQJR5S7878MJT7HUN VWXYZ[\]Z^_`ZabcdefghijefklZambZnopijeijgqriefshe FGHIJKL t u vw 3xy - z{ | }{~ €- z‚z ƒ‚~ƒ ‡ˆ‰‡zŠ‹Œ z‚z ƒ‚~ƒ „ &"† ‡zŽzƒŠ‹Œ ‡‡1 zz~ z}ˆ‚Š‹Œ ‡|} 12 "†&)",‘’“”•– z‡~ƒ“‡~ ‘—˜&Ž™w˜&š ›zˆ}{– œžXZŸn¡)5B¢*++&)£&7 72¤5!">&¥™(&)£Šxy-›}{~¦– §"4&)£-‘¨+>¨©šª"†&)"2«¬7#¢&$%!"™¤‡2Š‹Œ­ "†&)",¬7&)£&)5„ !"™¤;<>¨®<¯>¯‘&°šª„ &"† ‰<;&°= &¥™(75˜&2w¨+>¨©­ VWije±²³eV´igeµ¶e·g¸¹efghºrie»g¹¼e·½qe·g¾bZabcdeigž¿eÀq́ie ÁÂ7MÃÄ t u Å &)Æ ‡‚} z‡ 3-ÇȋÉy |} ‡2 ÊË˜Ì 2‡ ‡ƒ~z ÍŽ=&(" } ‡1 v7Í& ‡ ‡z~z 0 11 ~ Î? ‡{ 1~| Ï&$ ‡ƒ z~| ./012345)6/1723489$/1:4023;  ŸŸ¡ Ÿ¢¡ £Ÿ¡ ¤¢¥¡ ¢¢Ÿ¡ ¦§¨¡©ª« ¬­®°̄±¡ ²³´­®°̄±¡ µ¶·±­·¸·¹¡ µ¶·±­°³º­´»·±¡ <=>?@ABCD34EFGH64IJK644LM6N@O6PPQQR 345689 STUV9$WXYZ[\]^4_.XZZ[2]^[`a`bTUV cde49de4f)'g(hWi; jKklRmnmRopqkRrsRrKkRtuvwR xyz{|}~|}{|€‚ƒ „ †‡bTbˆb \2 ‰[Š ‹Œ_./'01+,2 32 42 56789:8;9<=9<> ?@2 1ABC DEF G2 2BC HIJK9L6MN ?OC P?BQ RST GQ 2BP UVW98XYL 11 QBQ Z[\]^_`abW9cKM9L6d9W6VNL6789:8;9<=9<>9efg;hij;9WIJK9L6MN9ekl;mij9no9 FEFp2qCrsqUVW98XYL9tuv9w9ff9Wxy9em;mij9no9v6z{L|9L6XY8t9tuvw9}m9Wxy9e~;kij "°±²'³´µ'¶·¸'¸¹¸º2 »¼½¾¿ÀÁ¾ÂÃÄÅÆÇ »¼½¾¿ÀÁ¾ÈÉÊËÊÌÇ »¼½¾¿ÀÁ¾ÍÈÆÇ ÎÏÐÑÒÓÔÏÕÖÓ×ØÙÚ ÛÜÑÒÓÝÞÑ ¯¥§¢£¡¢£ ¤¥¦¢£ §¥¦¢£ ¨©ª«¬­®£ €‚89ƒ„[†‡ˆ‰\\Š\‹[\_ŒŽ_[‘\‹’ Z[\]^_`@1BQrWxy9“6”8t9L•9W6–N9—|I9n˜9L™898u8t;9?2BGrWxy9<š9›œW9 žFŸ ABQrW:8t9L™89›d9nYI9l9W678t9WxXYL