CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thư buồng trứng 1. Định nghĩa Ung thư buồng trứng (UTBT) là khi một hoặc cả hai buồng trứng xuất hiện các tế bào bất thường, các tế bào này phát triển không tuân theo nhu cầu của cơ thể, ngoài tầm kiểm soát của cơ thể, chúng tạo thành các khối u ác tính. Các tế bào ung thư này còn có thể xâm lấn và phá hủy các mô, cơ quan xung quanh.
Không chỉ vậy chúng có thể di căn tới các cơ quan ở xa trong cơ thể và gây ung thư thứ phát tại các cơ quan đó. Sơ lược về giải phẫu - Buồng trứng là một cơ quan nằm trong ổ bụng và không được thanh mạch bao phủ. Có hai buồng trứng, một bên phải và một bên trái nằm áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng.1: Hình ảnh giải phẫu của buồng trứng Buồng trứng có hình một hạt đậu dẹt, nặng từ 4-8 gram, kích thước khoảng 2 cm x 3 cm x 3 cm. Buồng trứng có màu hồng nhạt, bề mặt buồng trứng thường nhẵn cho tới lúc dậy thì, sau đó càng ngày càng sần sùi vì hiện tượng phóng noãn tạo thành những vết sẹo trên bề mặt.
4 Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài. Mặt trong lồi, tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và các quai ruột. Mặt ngoài áp vào phúc mạc của thành bên chậu hông nằm trong hố lõm gọi là hố buồng trứng. Hố buồng trứng được giới hạn do các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội lên.
Phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản. Ở đáy hố là động mạch rốn, mạch và thần kinh bịt. Mặt ngoài buồng trứng có một vết lõm gọi là rốn buồng trứng là nơi mạch máu và thần kinh đi vào buồng trứng. Buồng trứng có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng.
Bờ tự do quay ra phía sau và liên hệ với các quai ruột, còn bờ mạc treo thì có mạc treo, mạc này treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng. Buồng trứng có hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung. Đầu vòi hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng. Đầu tử cung nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng về phía tử cung, là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng.
Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng và mạc treo buồng trứng. Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi, ngoài ra còn có nhánh buồng trứng của động mạch tử cung. Tĩnh mạch đi theo động mạch và tạo thành một đám rối tĩnh mạch hình dây leo ở gần rốn buồng trứng. Bạch huyết theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt lưng.
Thần kinh tách ra từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng. Tuy nhiên, động mạch tử cung không phải là nguồn cấp máu chính cho buồng trứng. Buồng trứng được cấp máu chủ yếu từ động mạch chủ bụng vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi. Các yếu tố nguy cơ Ung thư buồng trứng khá phổ biến ở những nước công nghiệp phát triển, thấp nhất ở Nhật Bản.
Sự phân bố đó có thể do chế độ ăn uống và yếu tố môi trường sống. Thư viện ĐH Thăng Long 5 Một số nghiên cứu cho thấy UTBT tăng ở những người di cư từ những nước ít phát triển đến những quốc gia phát triển. Những nghiên cứu khác cũng gợi ý một số chế độ ăn uống giàu vitamin A và chất xơ sẽ giảm nguy cơ UTBT. Trong đó, Ung thư biểu mô buồng trứng hay gặp nhất ,chiếm 80-90 %, thường gặp ở lứa tuổi hậu mãn kinh, tuổi mắc trung bình là 63 và có tiên lượng xấu [12].
Ngược lại ung thư tế bào mầm buồng trứng ít gặp (5-10%), đại đa số ở phụ nữ trẻ, từ dưới 20 đến 30 tuổi, tiên lượng tốt , tỷ lệ chữa khỏi cao vì rất nhạy cảm với điều trị hóa chất. Có thai trước 25 tuổi, mãn kinh sớm và dùng thuốc tránh thai có liên quan đến sự giảm nguy cơ UTBT. UTBT cũng có liên quan đến yếu tố gia đình. Ở những phụ nữ mà mẹ hoặc chị em gái mắc bệnh này, nguy cơ tăng lên 20 lần [11].
Gần đây, một số nghiên cứu về gen cho thấy sự đột biến gen BRCA1 và /hoặc BRCA2 (nằm trên NST 17) làm tăng nguy cơ UTBT và ung thư vú [11]. Các đặc điểm của ung thư buồng trứng [11]. Biểu hiện bệnh a, Lâm sàng - Khai thác bệnh sử, lưu ý các triệu chứng: + Đầy tức bụng, bụng to lên, đau bụng, đau hạ vị. + Chảy máu âm đạo bất thường.
+ Các triệu chứng tiết niệu như tiểu nhiều lần, tiểu rắt. + Các triệu chứng về tiêu hóa cũng có thể xuất hiện như ỉa chảy, táo bón. + Tăng chu vi vòng bụng dẫn đến chán ăn, ăn nhanh no, khó tiêu, nôn, buồn nôn. + Tự sờ thấy khối u vùng hạ vị hạch bẹn, nách và thượng đòn.
+ Bệnh di căn màng phổi gây tràn dịch màng phổi và xuất hiện các triệu chứng hô hấp. - Khai thác tiền sử phẫu thuật trước đó, đặc biệt về phụ khoa như cắt u buồng trứng - Khám phụ khoa kết hợp thăm âm đạo, trực tràng , trong đó xem: + Tình trạng buồng trứng hai bên ( có to lên, sờ thấy được không?) + Khối u vùng chậu ( thường chắc, có thể cố định, có thể nhiều khối nhỏ kèm theo). 6 + Quan sát tình trạng cổ tử cung, khám tử cung ( loại trừ ung thư cổ tử cung, thân tử cung). - Khám có dịch cổ chướng không ? - Thăm khám toàn diện đáng giá gan, thận, hạch ngoại vi, tình trạng thiếu máu, suy kiệt.
b, Cận lâm sàng - Siêu âm + Siêu âm qua thành bụng có thể phân biệt u buồng trứng với các khối u khác vùng chậu, hình thái khối u( nang, đặc, nhú.), kích thước khối u, tình trạng buồng trứng bên đối diện và dịch cổ chướng. + Siêu âm Doppler màu đánh giá được mạch máu của khối u, có thể phát hiện được những mạch máu tân sản bất thường gợi ý u lành hay ác. + Khi nghi ngờ ung thư buồng trứng nên làm thêm siêu âm đầu dò âm đạo. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp nhìn rõ hơn cấu trúc buồng trứng, cải thiện khả năng phân biệt lành tính và ác tính.
+ Nếu siêu âm nghi ngờ ung thư buồng trứng nên chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ bụng- chậu. - Chụp cắt lớp (CT) hoặc chụp cộng hưởng MRI từ ổ bụng và vùng chậu Giúp đánh giá mức độ lan rộng của bệnh và hỗ trợ kế hoạch phẫu thuật. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ không phải là chỉ định thường quy. -Chụp PET-CT: Vai trò của PET( Positron Emission Tomography) đơn độc là chưa có bằng chứng rõ ràng trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị ung thư buồng trứng nhưng phối hợp xét nghiệm thường quy à PET – CT làm tăng hiệu quả trong việc đánh giá đáp ứng, theo dõi tái phát sau điều trị.
Hiện nay giá thành còn đắt, vì vậy chưa áp dụng rộng rãi ở Việt Nam. - Chụp X-quang ngực: Chụp thẳng, nghiêng giúp đánh giá có di căn phổi, tràn dịch màng phổi hay không. Khi thấy tổn thương, có thể chụp cắt lớp ngực. - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác Theo gợi ý lâm sàng (ví dụ: có hạch thượng đòn nên chụp cắt lớp ngực, X-quang vú,có dấu hiệu tắc ruột nên chụp XQ bụng không chuẩn bị.) - Xét nghiệm chất chỉ điểm u Thư viện ĐH Thăng Long 7 + CA 125( carcinoma antigen 125): giúp hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi.
+ HE4 (human epidedymal secretory protein 4): bổ sung cho CA 125. + CEA (carcinoembryonic antigen) và CA 19-9( carbohydrate antigen 19-9): khi nghi ngờ u buồng trứng di căn từ đường tiêu hoá, hoặc khối u buồng trứng thể nhầy nguyên phát. + Các chất chỉ điểm u khác: AFP (α-fetoprotein), beta- HCG (human chorionic gonadotropin), inhibin cũng cần làm để loại trừ các khối u ít gặp của buồng trứng hoặc có thai (đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ). - Các xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hóa máu và các xét nghiệm cần thiết trước khi phẫu thuật hoặc thủ thuật.
- Nội soi ổ bụng: Trong khi soi có thể tiến hành sinh thiết hoặc làm tế bào học các vị trí nghi ngờ để đánh giá chính xác giai đoạn. - Nội soi tiêu hóa:Được chỉ định khi nghi ngờ tổn thương có nguyên phát từ ống tiêu hoá đặc biệt khi tỷ lệ CA 125/ CEA ≤ 25. - Tế bào học:Dịch cổ chướng, dịch màng phổi: chọc hút, ly tâm dịch tìm tế bào ung thư. - Sinh thiết: UTBT có nhiều thể mô bệnh học với phương thức điều trị khác nhau, vì vậy, trường hợp NB không thể phẫu thuật được , nên cố gắng làm sinh thiết dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh hoặc sinh thiết qua soi ổ bụng để chẩn đoán mô bệnh học trước hóa trị tân bổ trợ.
Hạch, tổn thương ngoài ổ bụng nghi di căn cũng có thể cần sinh thiết. Các giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh dựa trên xếp loại của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO), đồng thuận bởi Ủy ban liên kết chống Ung thư Mỹ (AJCC) và Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) được chỉnh sửa và cập nhật 2017 - Giai đoại I: U còn khu trú ở buồng trứng - Giai đoạn IA: U giới hạn ở một buồng trứng hoặc hai bên vòi trứng ,vỏ nguyên vẹn không có u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi trứng, tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính. - Giai đoạn IB: U giới hạn ở hai bên buồng trứng hoặc hai bên vòi trứng, vỏ nguyên vẹn không có u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi trứng, tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính. 8 - Giai đoạn IC: U giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng hoặc vòi trứng nhưng có một trong những yếu tố sau: + Giai đoạn IC1: Vỡ khối u trong phẫu thuật + Giai đoạn IC2: Vỡ khối u trước phẫu thuật hoặc có khối u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi trứng.
+ Giai đoạn Ic3: Có tế bào ác tính ở dịch màng bụng hoặc dịch rửa ổ bụng. - Giai đoạn II: U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng hoặc vòi trứng có lan tràn vào tiểu khung (dưới giới hạn của tiểu khung) hoặc ung thư phúc mạc nguyên phát.