Luận án tiến sĩ nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân có bệnh đường thở trong phẫu thuật tai mũi họng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Nguyễn Phú Vân
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Hữu Tú
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân có bệnh đường thở trong phẫu thuật Tai Mũi Họng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu đường thở
• 1.2. Những yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu các yếu tố tiên lượng đặt nội khí quản khó

Đặt ống nội khí quản (NKQ) khó là một thách thức lớn trong phẫu thuật tai mũi họng. Tỷ lệ đặt NKQ khó có thể dao động từ 0,04% đến 2,3%, nhưng có thể tăng lên đến 40% ở những bệnh nhân có bệnh lý đường thở. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu các yếu tố tiên lượng và phương pháp xử trí hiệu quả trong trường hợp này.

1.1. Các yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó

Các yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó bao gồm tiền sử bệnh lý, tình trạng giải phẫu và các yếu tố lâm sàng. Tiền sử đặt ống NKQ khó, chấn thương vùng hàm mặt, và các can thiệp trước đó có thể làm tăng nguy cơ khó khăn trong việc đặt ống.

1.2. Tầm quan trọng của việc đánh giá trước mổ

Đánh giá trước mổ là bước quan trọng giúp bác sĩ gây mê tiên lượng các tình huống khó khăn. Việc này không chỉ giúp giảm thiểu tai biến mà còn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.

II. Vấn đề và thách thức trong đặt nội khí quản khó

Đặt ống NKQ khó thường gặp ở bệnh nhân có bệnh lý đường thở, đặc biệt là các khối u vùng họng và thanh quản. Những khối u này có thể gây cản trở thông khí và làm giảm khả năng quan sát trong quá trình đặt ống. Tình trạng này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tổn thương não hoặc tử vong.

2.1. Các biến chứng có thể xảy ra

Hơn 85% trường hợp thất bại trong việc kiểm soát đường thở có thể dẫn đến tổn thương não hoặc tử vong. Tỷ lệ tử vong trong gây mê do thất bại kiểm soát đường thở có thể lên đến 30-50%.

2.2. Các yếu tố làm tăng độ khó trong đặt ống NKQ

Các yếu tố như khối u chèn ép, tình trạng giải phẫu bất thường, và các vấn đề liên quan đến bệnh lý đường thở có thể làm tăng độ khó trong việc đặt ống NKQ. Việc nhận diện sớm các yếu tố này là rất quan trọng.

III. Phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó hiệu quả

Có nhiều phương pháp được áp dụng để xử trí đặt ống NKQ khó, bao gồm nội soi mềm và nội soi bán cứng. Những phương pháp này giúp cải thiện khả năng quan sát và tăng tỷ lệ thành công trong việc đặt ống NKQ.

3.1. Nội soi mềm trong đặt ống NKQ

Nội soi mềm là một phương pháp hiệu quả cho những bệnh nhân có khít hàm hoặc hạn chế di động đầu cổ. Phương pháp này giúp bác sĩ có cái nhìn rõ hơn về đường thở và dễ dàng hơn trong việc đặt ống.

3.2. Nội soi bán cứng SensaScope

Nội soi bán cứng SensaScope đã được áp dụng từ năm 2010 và cho thấy hiệu quả trong việc cải thiện quan sát thanh môn. Phương pháp này giúp dễ dàng hơn trong việc đặt ống NKQ cho bệnh nhân có bệnh lý đường thở.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp xử trí hiện đại có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công trong việc đặt ống NKQ khó. Kết quả cho thấy sự cần thiết phải có các hướng dẫn cụ thể cho bác sĩ gây mê trong việc xử trí các tình huống khó khăn này.

4.1. Kết quả từ các nghiên cứu trước đây

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng nội soi mềm và nội soi bán cứng có thể làm giảm tỷ lệ thất bại trong việc đặt ống NKQ. Những kết quả này cần được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn.

4.2. Tác động đến quy trình phẫu thuật

Việc cải thiện quy trình đặt ống NKQ không chỉ giúp tăng cường an toàn cho bệnh nhân mà còn nâng cao hiệu quả của các ca phẫu thuật. Điều này có thể dẫn đến giảm thiểu thời gian phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng và phương pháp xử trí đặt ống NKQ khó là rất cần thiết trong lĩnh vực phẫu thuật tai mũi họng. Cần tiếp tục nghiên cứu để phát triển các phương pháp mới và cải thiện quy trình hiện tại.

5.1. Tương lai của nghiên cứu trong lĩnh vực này

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn các yếu tố tiên lượng và phát triển các phương pháp xử trí hiệu quả hơn. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân trong phẫu thuật.

5.2. Khuyến nghị cho các bác sĩ gây mê

Các bác sĩ gây mê cần được đào tạo và cập nhật thường xuyên về các phương pháp mới trong việc xử trí đặt ống NKQ khó. Việc này sẽ giúp nâng cao khả năng xử lý tình huống và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu giải quyết vấn đề kiểm soát đường thở trong gây mê phẫu thuật Tai Mũi Họng, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có khối u vùng họng, thanh quản và liệt dây thanh. Theo số liệu y văn được luận án trích dẫn, tỷ lệ đặt nội khí quản (NKQ) khó ở quần thể phẫu thuật chung dao động từ 0,04% đến 2,3%, nhưng con số này có thể tăng lên tới 40% ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý thực thể tại đường hô hấp. Thất bại trong kiểm soát đường thở là nguyên nhân gây ra 30% đến 50% tổng số ca tử vong trong gây mê; đồng thời, trên 85% các trường hợp thất bại kiểm soát đường thở dẫn đến tổn thương não không hồi phục hoặc tử vong.

Về dịch tễ học, các khối u vùng họng và thanh quản có tỷ lệ mắc mới hàng năm trên toàn cầu là khoảng 500.000 trường hợp (chiếm 6% tổng số ca ung thư) và gây tử vong cho 270.000 trường hợp (chiếm 5% tử vong do ung thư). Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 15.000 ca mới mắc hàng năm, chiếm khoảng 10% các loại bệnh lý ung thư nói chung. Sự hiện diện của các khối u này gây chèn ép, choán chỗ, làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và trực tiếp cản trở tầm quan sát thanh môn của bác sĩ gây mê.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là: các nghiên cứu trước đây về đặt nội khí quản bằng ống soi mềm (FibroScope) đa số chỉ có cỡ mẫu nhỏ, báo cáo ca lâm sàng riêng lẻ hoặc thực hiện chủ yếu dưới gây tê tại chỗ ở bệnh nhân cứng khớp hàm, hạn chế vận động đầu cổ; kỹ thuật đặt ống bằng nội soi bán cứng SensaScope mới được ứng dụng từ năm 2010 và chủ yếu nghiên cứu trên phẫu thuật chung; tại Việt Nam chưa có nghiên cứu hệ thống nào trên quy mô mẫu lớn nhằm khảo sát toàn diện các yếu tố tiên lượng giải phẫu kết hợp bệnh lý thực thể, cũng như đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật nội soi hỗ trợ dưới gây mê toàn thân trên bệnh nhân có bệnh lý đường thở trong phẫu thuật Tai Mũi Họng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Nghiên cứu các yếu tố thông thường tiên lượng đặt ống nội khí quản khó ở bệnh nhân có bệnh lý đường thở.
2. Đánh giá mối liên quan giữa yếu tố bệnh lý và tiên lượng đặt ống nội khí quản khó ở các bệnh nhân có bệnh lý đường thở.
3. Đánh giá kết quả của các phương pháp đặt ống nội khí quản để gây mê phẫu thuật cho các bệnh nhân có bệnh lý đường thở.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định có khối u ở họng miệng, hạ họng, thanh quản hoặc liệt dây thanh 2 bên thuộc đường thở trên (tổn thương từ dây thanh âm trở lên), được chỉ định gây mê để phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
• Phạm vi không gian: Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương (số 78 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội).
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu liên tục từ tháng 11/2013 đến hết tháng 06/2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến hai nhóm vấn đề chính: các yếu tố tiên lượng đặt nội khí quản khó và các phương tiện kỹ thuật xử trí đường thở.

Về các yếu tố tiên lượng đặt nội khí quản khó:

• Trong nước: Nguyễn Văn Thắng (2011) nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật răng hàm mặt, ghi nhận tỷ lệ đặt nội khí quản khó là 8,9%, xác định khoảng cách giáp cằm và khoảng cách mở miệng có giá trị tiên lượng; Trần Thị Cẩm Nhung (2011) khảo sát trên bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp, kết luận khoảng cách mở miệng dưới 4 cm, khoảng cách giáp cằm dưới 6 cm, phân độ Mallampati độ 3, phân độ Cormack-Lehane độ 3 và dấu hiệu chèn ép khí quản là các yếu tố có giá trị tiên lượng đặt nội khí quản khó.
• Quốc tế: Angeles (2003) nghiên cứu 181 trường hợp có bệnh lý vùng hầu họng thanh quản, ghi nhận tỷ lệ đặt nội khí quản khó là 30% (54/181 ca), chỉ ra rối loạn chức năng thanh quản và khối u vùng thượng thanh môn có độ đặc hiệu cao; Toshiya (2005) tổng hợp và đánh giá phân độ Mallampati cùng khoảng cách ức cằm có giá trị tiên lượng cao; Finucane (2011) chỉ ra khoảng cách mở miệng dưới 4 cm, Mallampati độ 3, răng vẩu và tiền sử đặt khó có độ đặc hiệu cao; Prerana (2014) nghiên cứu trên 187 bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp dưới gây mê giãn cơ, kết luận các loại phẫu thuật tuyến giáp không làm tăng mức độ đặt ống khó; Acar (2014) khảo sát 200 ca phẫu thuật chung, phát hiện 83 ca có hội chứng ngừng thở khi ngủ với tỷ lệ đặt khó chiếm 13,3% (11/83 ca).

Về kỹ thuật đặt nội khí quản bằng ống soi mềm (FibroScope):

• Peter Murphy (1967) lần đầu tiên sử dụng nội soi mềm qua đường mũi để đặt nội khí quản trên bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp; Spyros (1999) xử trí thành công đặt ống nội khí quản số 6 bằng nội soi mềm cho bệnh nhân nữ 53 tuổi có khối u khí quản gây hẹp 66% lòng đường thở; Huitink và cộng sự (2007) nghiên cứu 40 bệnh nhân có khối u vùng đầu cổ được theo dõi EtCO2 qua kênh can thiệp của ống soi mềm, đạt tỷ lệ thành công 98% (39/40 ca), có 1 ca thất bại do chạm u gây chảy máu bít tắc phải mở khí quản cấp cứu; Allan và cộng sự (2010) báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 66 tuổi hẹp hạ họng sau xạ trị ung thư amygdale, đặt thành công bằng ống soi mềm sau khi thất bại với đèn Macintosh; Soo Hwan Kim (2010) so sánh 40 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đặt khó giữa nhóm ống soi mềm và nhóm nội soi bán cứng dưới gây mê giãn cơ Rocuronium, cho thấy nhóm nội soi bán cứng có thời gian quan sát thanh môn và thời gian đặt ống ngắn hơn; Nguyễn Văn Thắng (2011) sử dụng ống soi mềm cho 37 trường hợp hàm mặt dự kiến khó, có 2 trường hợp thất bại phải mở khí quản; Angela Truong (2011) đặt thành công ống nội khí quản số 6 qua góc hàm bằng ống soi mềm cho bệnh nhân mở miệng 9 mm; Ascedio và cộng sự (2013) nghiên cứu 102 bệnh nhân đặt ống mềm dưới gây tê tại chỗ, đạt tỷ lệ thành công 100%, ghi nhận 15 bệnh nhân tụt SpO2 dưới 90%; Lijen (2013) phối hợp ống soi mềm với đèn McCoy đặt ống thành công sau 5 phút cho bệnh nhân nam 71 tuổi có khối u cổ lớn; Calogero (2015) so sánh 100 bệnh nhân há miệng hạn chế do áp xe vùng miệng, chứng minh ống soi mềm có tỷ lệ thành công cao hơn và thời gian đặt ngắn hơn đèn Macintosh ở nhóm khó, đồng thời cứu được 17 ca thất bại của nhóm Macintosh; Geoffrey và cộng sự (2015) ghi nhận 1 ca khối u thượng thanh môn gây hẹp khe thanh môn còn 2 mm thất bại với ống soi mềm, sau đó phải dùng ống soi cứng Bonfils Fibrescope.

Về thiết bị nội soi bán cứng SensaScope:

• SensaScope được đưa vào thử nghiệm lâm sàng từ năm 2006 tại Thụy Sĩ trên 32 bệnh nhân bởi 8 bác sĩ gây mê, đạt tỷ lệ thành công 100% với thời gian dưới 1 phút; Greif và cộng sự (2010) đặt ống thành công dưới gây tê vùng họng cho 13 bệnh nhân có tiên lượng khó (hạn chế há miệng, hạn chế di động cổ, u hạ họng, hội chứng Down); Peter Biro và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 294 bệnh nhân dưới gây mê, trong đó có 12 ca Cormack-Lehane độ 3 và 4, đưa ra kỹ thuật luồn đầu ống soi xuống thực quản rồi lùi ngược lên để tiếp cận thanh môn trong trường hợp sụn nắp dính sát thành sau họng; Mohamed và cộng sự (2014) so sánh 15 ca SensaScope với 15 ca Trachlight, ghi nhận tỷ lệ biến chứng ở nhóm SensaScope thấp hơn có ý nghĩa thống kê.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn bằng việc khảo sát đồng thời các chỉ số giải phẫu nhân trắc học và các đặc điểm bệnh lý thực thể trên cỡ mẫu lớn 1046 bệnh nhân; đồng thời tiến hành so sánh đối chứng trực tiếp giữa đèn soi thanh quản Macintosh truyền thống với hai phương tiện quang học hiện đại là nội soi bán cứng SensaScope và nội soi mềm FibroScope dưới điều kiện gây mê toàn thân có giãn cơ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết chuẩn về kiểm soát đường thở trong gây mê hồi sức, hệ thống phân loại giải phẫu và các hướng dẫn chuyên môn của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA 2013).

Các khái niệm, thang đo và tiêu chuẩn chuyên môn sử dụng trong luận án:

• Tiêu chuẩn vàng xác định đặt nội khí quản khó: Dựa trên phân độ quan sát thanh môn bằng đèn soi thanh quản theo Cormack-Lehane (1984):
  • Độ 1: Nhìn thấy toàn bộ thanh môn, sụn nắp và sụn phễu.
  • Độ 2: Nhìn thấy mép sau của thanh môn, sụn nắp và sụn phễu.
  • Độ 3: Chỉ nhìn thấy một phần sụn nắp thanh môn.
  • Độ 4: Hoàn toàn không nhìn thấy cấu trúc thanh quản. Đặt nội khí quản khó được xác định khi phân độ Cormack-Lehane đạt từ độ 3 trở lên ($\ge 3$).
• Tiêu chuẩn cố gắng tối ưu: Đảm bảo thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm, bệnh nhân mềm cơ hoàn toàn, tư thế đầu cổ tối ưu, thực hiện nghiệm pháp ấn thanh quản từ ngoài (BURP), thay đổi kích thước và chủng loại lưỡi đèn.
• Thang điểm LEMON (Look, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction/Obesity, Neck mobility) thang điểm từ 0 đến 10 điểm; quy tắc 3-3-2 (khoảng cách mở miệng 3 ngón tay, khoảng cách cằm-xương móng 3 ngón tay, khoảng cách xương móng-sụn giáp 2 ngón tay).
• Phân độ Mallampati: Khảo sát cấu trúc họng miệng từ độ 1 đến độ 4 (tiên lượng khó khi độ $\ge 3$).
• Phân độ di động hàm trên Belhouse và Doré: Độ 1 ($\ge 35^\circ$), Độ 2 ($22^\circ - 34^\circ$), Độ 3 ($12^\circ - 21^\circ$), Độ 4 ($< 12^\circ$), tiên lượng khó khi độ $\ge 3$.
• Test cắn môi trên theo Khan ZH (2003): Độ 1 (răng dưới che hoàn toàn môi trên), Độ 2 (che một phần), Độ 3 (không chạm được môi trên - tiên lượng khó).
• Các khoảng cách giải phẫu: Khoảng cách giáp cằm (độ 1: $> 6,5$ cm, độ 2: $6 - 6,5$ cm, độ 3: $< 6$ cm); khoảng cách ức cằm (độ 1: $> 13$ cm, độ 2: $12 - 13$ cm, độ 3: $11 - 12$ cm, độ 4: $< 11$ cm); khoảng cách cằm móng ($< 4$ cm là khó).
• Phân loại thông khí bằng mask khó theo Richard Han: Từ độ 1 đến độ 4 (khó khi độ $\ge 3$); các yếu tố gợi ý theo bảng kiểm MOANS và MMMMASK.
• Đánh giá mức độ hẹp đường thở: Phân độ hẹp họng theo McKenzie sửa đổi (Độ 0: u nhỏ, họng bình thường; Độ 1: u chiếm $< 25%$; Độ 2: u chiếm $25% - 50%$; Độ 3: u chiếm $> 50%$ vùng họng tương ứng); Phân độ hẹp thanh quản theo Cohen (Độ 1: hẹp $< 35%$; Độ 2: hẹp $35% - 50%$; Độ 3: hẹp $50% - 75%$; Độ 4: hẹp $75% - 90%$).
• Phân độ khó thở lâm sàng: Độ 1 (khó thở khi gắng sức), Độ 2 (khó thở liên tục, co kéo cơ hô hấp, tím nhẹ), Độ 3 (khó thở rất nặng, thở nhanh nông, li bì, bán hôn mê).
• Định nghĩa đặt nội khí quản khó thực tế: Số lần đặt $\ge 3$ lần hoặc thời gian đặt $\ge 10$ phút (theo tiêu chuẩn ASA).
• Định nghĩa đặt nội khí quản thất bại: Đặt 3 lần thất bại cộng thêm 1 lần cố gắng tối ưu hóa mà vẫn không thành công (theo Hội Đường thở khó của Anh).

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh tự đối chứng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{(1-\alpha/2)}^2 \cdot \frac{p \cdot (1-p)}{\Delta^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), tỷ lệ đặt khó ước tính $p = 0,15$, sai số cho phép $\Delta = 0,15 \times p = 0,0225$. Cỡ mẫu lý thuyết tính được là $n = 968$ bệnh nhân. Cỡ mẫu thực tế nghiên cứu thu thập được là $n = 1046$ bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh lý đường thở dưới dây thanh âm, bệnh nhân từ chối tham gia hoặc từ chối phẫu thuật, bệnh lý nội khoa nặng chưa kiểm soát, tình trạng sức khỏe theo phân loại ASA $\ge IV$, tiền sử dị ứng thuốc gây mê hồi sức.
• Kỹ thuật phân nhóm: Tất cả 1046 bệnh nhân đều được bộc lộ thanh quản bằng đèn Macintosh để đánh giá phân độ Cormack-Lehane ban đầu, sau đó được phân ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm đặt ống:
  • Nhóm M: Đặt bằng đèn soi thanh quản Macintosh.
  • Nhóm S: Đặt bằng nội soi bán cứng SensaScope dưới sự hỗ trợ của đèn Macintosh.
  • Nhóm F: Đặt bằng nội soi mềm FibroScope dưới sự hỗ trợ của đèn Macintosh.
• Dữ liệu và phương tiện nghiên cứu: Thăm khám tiền mê, hồ sơ bệnh án, nội soi tai mũi họng, chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner); Bộ nội soi mềm Karl Storz mã 11302BD2 (đường kính 3,7 mm, chiều dài đặt 65 cm, kênh can thiệp 1,5 mm, uốn góc $140^\circ$ lên/xuống); Bộ SensaScope (ống kim loại chữ S dài 39 cm, đường kính 6 mm, đầu điều hướng dài 3 cm uốn $\pm 65^\circ$, màn hình LCD 15 inch); Đèn Macintosh; Hệ thống monitoring theo dõi ECG, SpO2, huyết áp, EtCO2.
• Phác đồ gây mê chuẩn hóa: Tiền mê và khởi mê bằng Fentanyl 2 $\mu$g/kg, Propofol 2 mg/kg, Suxamethonium 1 mg/kg; thông khí qua mask với 100% oxy trước khi tiến hành đặt ống.

Phương tiện / Thiết bị	Nhóm M (Đèn Macintosh)	Nhóm S (SensaScope)	Nhóm F (FibroScope)
Nguyên lý bộc lộ	Trực tiếp qua trục giải phẫu	Quang học bán cứng gián tiếp	Quang học sợi thủy tinh mềm gián tiếp
Cấu tạo thân ống	Lưỡi đèn kim loại cong	Kim loại hình chữ S, dài 39 cm, đường kính 6 mm	Ống mềm chứa sợi thủy tinh $8-10,\mu\text{m}$, dài 65 cm, đường kính 3,7 mm
Khả năng điều hướng	Cố định theo góc lưỡi đèn	Đầu tận 3 cm uốn cong $\pm 65^\circ$ qua cần gạt	Đầu ống uốn cong $140^\circ$ lên và $140^\circ$ xuống
Cỡ ống NKQ tương thích	Đa dạng theo cỡ lưỡi đèn	Lồng được ống nội khí quản cỡ số $\ge 6,5$	Lồng được ống nội khí quản cỡ số $\ge 4,0$
Kênh can thiệp phụ	Không có	Không có	Kênh hút/bơm rửa đường kính 1,5 mm
Hỗ trợ bộc lộ kèm theo	Không	Có đèn Macintosh hỗ trợ mở khoang miệng	Có đèn Macintosh hỗ trợ nâng đáy lưỡi

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện cơ sở giải phẫu học, sinh lý chức năng hô hấp, đặc điểm bệnh học các khối u đường thở trên và các công cụ, phương pháp kiểm soát đường thở trong thực hành gây mê hồi sức:

• Giải phẫu và sinh lý đường hô hấp: Phân định đường hô hấp theo cấu trúc giải phẫu (đường hô hấp trên từ mũi đến thanh quản; đường hô hấp dưới từ khí quản đến phế nang) và theo chức năng (phần dẫn khí và phần trao đổi khí). Mô tả kích thước thanh quản người trưởng thành (dài 44 mm, rộng 43 mm, đường kính trước sau 36 mm); cấu tạo các sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn liên phễu), sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn thóc, sụn vừng) và các màng liên kết; cấu trúc khí quản gồm 15-20 vòng sụn chữ C, dài 10-12 cm, đường kính ngoài 25 mm, đường kính trong 12 mm; cây phế quản phân nhánh 16-18 cấp tới 300-400 triệu phế nang. Về vi thể, niêm mạc họng và thanh quản lót bởi biểu mô tế bào vảy, chiếm 95% các dạng ung thư vùng này, vị trí xuất phát thường gặp tại xoang lê, đáy lưỡi và bề mặt dây thanh.
• Các yếu tố tiên lượng đặt nội khí quản khó: Tổng hợp các dấu hiệu cơ năng (khó phát âm, tiếng thở rít, khó thở vào, nuốt vướng, nuốt khó, hội chứng ngừng thở khi ngủ); phân tích cơ chế thông khí bằng mask khó theo ASA, phân độ Richard Han và các bảng kiểm MOANS, MMMMASK; trình bày chi tiết thang điểm LEMON, nguyên tắc 3-3-2, phân độ Mallampati 4 mức độ, phân độ di động hàm trên Belhouse và Doré 4 mức độ, test cắn môi trên Khan ZH 3 mức độ, các khoảng cách giáp cằm, ức cằm, cằm móng; tiêu chuẩn X-quang cổ bên theo While và Kander (tỷ lệ chiều dài xương hàm dưới/chiều cao cành cao $< 3,6$; khoảng cách chẩm - C1 $< 4$ mm; góc hàm trên - thành sau họng $< 90^\circ$); phân độ bộc lộ thanh quản Cormack-Lehane 4 mức độ và tiêu chuẩn nỗ lực tối ưu (nghiệm pháp BURP, mềm cơ, tư thế).
• Bệnh lý đường thở trên trong phẫu thuật Tai Mũi Họng: Mô tả bệnh học và biểu hiện lâm sàng của các khối u vùng họng miệng - hạ họng (ung thư biểu mô amygdale, ung thư đáy lưỡi, u nang đáy lưỡi và hố lưỡi thanh thiệt, ung thư biểu mô hạ họng xoang lê) và các bệnh lý vùng thanh quản (ung thư thượng thanh môn, ung thư thanh môn, ung thư hạ thanh môn, u sụn nắp, u sụn phễu, liệt dây thanh 2 bên do tổn thương thần kinh hồi quy chi phối cơ nhẫn phễu sau).
• Các phương pháp xử trí đường thở: Phân tích lưu đồ hướng dẫn xử trí đường thở của ASA (2013); nguyên lý thẳng hàng 3 trục (trục miệng, trục họng, trục thanh quản) của đèn soi thanh quản Macintosh; cấu tạo và kỹ thuật đặt nội khí quản bằng ống soi phế quản mềm FibroScope, các lưu ý xử trí cản trở ở đáy lưỡi (sử dụng dụng cụ hỗ trợ Berman, Ovassapian, Williams) và vượt cản trở sụn phễu phải (xoay ống $90^\circ$ ngược chiều kim đồng hồ); cấu tạo và cơ chế hoạt động của ống soi bán cứng SensaScope; tổng quan các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập toàn bộ quy trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, phương pháp chọn mẫu, tiêu chí đánh giá và quy trình 4 bước thực hiện trên 1046 bệnh nhân:

• Đối tượng và địa điểm nghiên cứu: 1046 bệnh nhân mắc khối u vùng họng miệng, hạ họng, thanh quản hoặc liệt dây thanh 2 bên từ dây thanh trở lên, được gây mê phẫu thuật tại Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 11/2013 đến tháng 06/2016. Áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã định nghĩa.
• Thiết kế thực nghiệm: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh tự đối chứng. Toàn bộ bệnh nhân sau khi được bộc lộ thanh quản bằng đèn Macintosh để xác định phân độ Cormack-Lehane sẽ được phân chia ngẫu nhiên vào 3 nhóm can thiệp: Nhóm M (đặt bằng đèn Macintosh), Nhóm S (đặt bằng SensaScope có hỗ trợ của Macintosh), Nhóm F (đặt bằng FibroScope có hỗ trợ của Macintosh).
• Tiêu chí đánh giá theo 3 mục tiêu nghiên cứu:
  • Mục tiêu 1: Đánh giá giá trị của các chỉ số giải phẫu nhân trắc học và các thang điểm tiên lượng thông thường (Mallampati, LEMON, Wilson, Arné, El-Ganzouri, test cắn môi trên, khoảng cách mở miệng, khoảng cách giáp cằm, khoảng cách ức cằm, khoảng cách cằm móng, độ di động đầu cổ, độ di động hàm trên) thông qua các chỉ số thống kê: độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự đoán dương tính (PPV), giá trị dự đoán âm tính (NPV), độ chính xác (Acc), diện tích dưới đường cong ROC (AUC), hệ số tương quan ($r$) và tỷ số chênh (OR), lấy phân độ Cormack-Lehane $\ge 3$ làm tiêu chuẩn vàng.
  • Mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm bệnh lý thực thể (vị trí khối u, kích thước, mức độ hẹp họng theo McKenzie, mức độ hẹp thanh quản theo Cohen, độ khó thở lâm sàng 1-3, nuốt vướng, nuốt đau, khó phát âm, giọng ngậm hạt thị, khàn tiếng, ngừng thở khi ngủ) với phân độ Cormack-Lehane $\ge 3$ trên nhóm bệnh nhân không có yếu tố tiên lượng khó thông thường.
  • Mục tiêu 3: So sánh kết quả lâm sàng giữa 3 phương pháp đặt ống về tỷ lệ thành công, tỷ lệ thất bại, thời gian đặt ống thành công (tính từ thời điểm đưa lưỡi đèn vào khoang miệng đến khi xuất hiện sóng EtCO2 đầu tiên trên monitor), số lần thử đặt ống, tỷ lệ đặt khó thực tế, mức độ cải thiện quan sát thanh môn và các tác dụng không mong muốn (tụt SpO2, chảy máu, chấn thương mô mềm đường thở, gãy răng, đau họng sau mổ, biến động mạch và huyết áp).
• Quy trình nghiên cứu thực hành 4 bước:
  • Bước 1 (Chuẩn bị): Chuẩn bị hệ thống thiết bị gồm ống soi mềm Karl Storz mã 11302BD2, bộ SensaScope màn hình 15 inch, đèn Macintosh, monitoring theo dõi huyết động và EtCO2, thuốc tê tại chỗ Lidocaine các nồng độ (1%, 2%, 5%, 10%), thuốc co mạch (Coldi-B, Otrivil), thuốc tiền mê, thuốc mê, giãn cơ và dụng cụ cấp cứu đường thở (bộ mở khí quản, kim chọc màng nhẫn giáp, ống Cook, hệ thống Jet-ventilation).
  • Bước 2 (Thăm khám tiền mê): Khám lâm sàng ghi nhận nhân trắc học, tiền sử đặt khó, dấu hiệu cơ năng đường thở, đo đạc các khoảng cách giải phẫu, làm test cắn môi trên, tính điểm các thang điểm tiên lượng, đánh giá tình trạng răng miệng; kết hợp nội soi tai mũi họng và chụp cắt lớp vi tính để đánh giá độ hẹp họng McKenzie, độ hẹp thanh quản Cohen, kích thước, vị trí và sự xâm lấn của khối u.
  • Bước 3 (Khởi mê): Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa (hoặc đầu cao ngửa cổ nếu có khó thở), lắp monitor theo dõi sinh hiệu, khởi mê chuẩn bằng Fentanyl 2 $\mu$g/kg, Propofol 2 mg/kg, Suxamethonium 1 mg/kg; thông khí qua mask với 100% oxy.
  • Bước 4 (Tiến hành đặt ống và đánh giá): Bác sĩ gây mê có trên 10 năm kinh nghiệm chung và trên 5 năm kinh nghiệm chuyên khoa Tai Mũi Họng tiến hành bộc lộ thanh quản bằng đèn Macintosh để xác định phân độ Cormack-Lehane; sau đó thực hiện đặt ống theo phương pháp phân nhóm bởi bác sĩ có trên 1 năm kinh nghiệm thực hành kỹ thuật nội soi đường thở tương ứng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

• Xây dựng hệ thống dữ liệu lâm sàng quy mô lớn (1046 bệnh nhân) tại Việt Nam về đặc điểm đường thở và đặt nội khí quản khó trên nhóm bệnh nhân có bệnh lý đường thở trên.
• Xác định giá trị chẩn đoán và độ chính xác của các chỉ số giải phẫu nhân trắc học kết hợp với các thang điểm tiên lượng kinh điển (LEMON, Mallampati, test cắn môi trên, El-Ganzouri, Wilson, Arné) khi áp dụng chuyên biệt cho đối tượng bệnh nhân có khối u họng - thanh quản.
• Làm sáng tỏ vai trò tác động độc lập của các yếu tố bệnh lý thực thể (vị trí khối u tại hạ họng, đáy lưỡi, thanh môn; mức độ hẹp họng theo McKenzie; mức độ hẹp thanh quản theo Cohen; các triệu chứng cơ năng như giọng ngậm hạt thị, khó thở, nuốt vướng) đến mức độ bộc lộ thanh môn Cormack-Lehane $\ge 3$ ở nhóm bệnh nhân không mang các yếu tố nguy cơ giải phẫu thông thường.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng:

• Đánh giá và so sánh định lượng kết quả ứng dụng giữa 3 phương pháp kiểm soát đường thở (đèn Macintosh, nội soi bán cứng SensaScope, nội soi mềm FibroScope) dưới điều kiện gây mê toàn thân có giãn cơ.
• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phối hợp sử dụng đèn soi thanh quản Macintosh để nâng đáy lưỡi và mở rộng khoang miệng hỗ trợ cho ống soi mềm FibroScope và ống soi bán cứng SensaScope, giúp cải thiện tầm quan sát thanh môn, rút ngắn thời gian đặt ống và nâng cao tỷ lệ thành công trong gây mê phẫu thuật Tai Mũi Họng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ nghiên cứu:

• Bắt buộc thực hiện quy trình khám tiền mê tích hợp: phối hợp chặt chẽ giữa khám nhân trắc học giải phẫu với kết quả nội soi tai mũi họng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính nhằm lượng hóa chính xác mức độ hẹp đường thở trước khi khởi mê.
• Chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện quang học hỗ trợ (SensaScope, FibroScope) và phương tiện cấp cứu đường thở xâm lấn tại phòng mổ đối với tất cả các trường hợp bệnh nhân có khối u vùng họng, thanh quản hoặc có tiên lượng Cormack-Lehane $\ge 3$.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Luận án chỉ giới hạn nghiên cứu trên các bệnh lý đường hô hấp trên từ dây thanh âm trở lên (khối u họng miệng, hạ họng, thanh quản và liệt dây thanh 2 bên), chưa mở rộng khảo sát các bệnh lý thuộc đường hô hấp dưới dây thanh âm.
• Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng chưa kiểm soát thuộc phân loại sức khỏe ASA từ độ IV trở lên và các tình huống cấp cứu tối khẩn cấp.
• Nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối với đội ngũ bác sĩ gây mê hồi sức có trình độ chuyên môn cao và nhiều năm kinh nghiệm thực hành chuyên khoa sâu, do đó kết quả thực hành có thể có sự khác biệt nhất định khi triển khai tại các cơ sở y tế tuyến dưới thiếu trang thiết bị và kinh nghiệm thao tác.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đánh giá các yếu tố tiên lượng và phương pháp xử trí đường thở trên các bệnh lý đường hô hấp dưới và nhóm bệnh nhân có phân loại sức khỏe ASA IV.
• Nghiên cứu xây dựng và đánh giá hiệu quả của các chương trình đào tạo chuyển giao kỹ năng sử dụng ống soi mềm FibroScope và nội soi bán cứng SensaScope cho các bác sĩ gây mê hồi sức tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và cơ sở.

Giá trị tham khảo

Giá trị đối với các nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ và học viên chuyên ngành Gây mê hồi sức: Cung cấp tài liệu tham khảo thực chứng về giá trị của các dấu hiệu lâm sàng, thang điểm tiên lượng đường thở khó chuyên biệt trong phẫu thuật Tai Mũi Họng; hướng dẫn chi tiết quy trình thao tác kỹ thuật đặt nội khí quản bằng ống soi mềm FibroScope và ống soi bán cứng SensaScope dưới sự hỗ trợ của đèn Macintosh.
• Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng và Ung bướu: Giúp hiểu rõ mối tương quan giữa đặc điểm vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của khối u vùng tai mũi họng với nguy cơ kiểm soát đường thở, từ đó tăng cường phối hợp liên chuyên khoa trong chuẩn bị trước mổ.
• Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học khối ngành y khoa: Cung cấp mẫu thiết kế nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn, phương pháp xác định cỡ mẫu, quy trình đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC và các chỉ số thống kê trong nghiên cứu lâm sàng gây mê hồi sức.

Các nội dung có giá trị tham khảo cao:

• Bảng tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp họng theo McKenzie sửa đổi và mức độ hẹp thanh quản theo Cohen.
• Quy trình thực hành 4 bước từ chuẩn bị phương tiện, thăm khám tiền mê, phác đồ khởi mê chuẩn đến kỹ thuật đặt nội khí quản dưới sự hỗ trợ của các thiết bị nội soi quang học.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn vàng để xác định đặt ống nội khí quản khó trong luận án là gì?
   Tiêu chuẩn vàng được luận án sử dụng là phân độ bộc lộ thanh quản theo Cormack-Lehane khi dùng đèn soi thanh quản Macintosh đạt từ độ 3 trở lên ($\ge 3$), tức là chỉ nhìn thấy một phần sụn nắp thanh môn (độ 3) hoặc hoàn toàn không nhìn thấy cấu trúc thanh quản (độ 4), được thực hiện trong điều kiện nỗ lực tối ưu.

2. Ba phương pháp đặt ống nội khí quản được đưa vào nghiên cứu so sánh gồm những kỹ thuật nào?
   Ba phương pháp gồm: Nhóm M (đặt bằng đèn soi thanh quản thông thường Macintosh); Nhóm S (đặt bằng ống nội soi bán cứng SensaScope dưới sự hỗ trợ của đèn Macintosh); Nhóm F (đặt bằng ống nội soi mềm FibroScope dưới sự hỗ trợ của đèn Macintosh).

3. Thông số kỹ thuật của bộ nội soi mềm Karl Storz và bộ SensaScope sử dụng trong nghiên cứu là gì?
   Bộ nội soi mềm Karl Storz (mã 11302BD2) có đường kính 3,7 mm, lồng được ống nội khí quản số 4, chiều dài đặt 65 cm, kênh can thiệp 1,5 mm, góc quan sát $90^\circ$, điều hướng lên/xuống $140^\circ$. Bộ SensaScope là ống kim loại chữ S dài 39 cm, đường kính 6 mm, lồng được ống nội khí quản số 6,5, đầu uốn cong điều hướng dài 3 cm uốn $\pm 65^\circ$, góc nhìn $90^\circ$, kết nối màn hình LCD 15 inch.

4. Phác đồ thuốc sử dụng trong bước khởi mê chuẩn cho bệnh nhân nghiên cứu gồm những loại nào?
   Phác đồ khởi mê chuẩn gồm Fentanyl liều 2 $\mu$g/kg, Propofol liều 2 mg/kg và thuốc giãn cơ Suxamethonium liều 1 mg/kg, kết hợp thông khí qua mask với 100% oxy trước khi tiến hành đặt ống.

5. Cỡ mẫu nghiên cứu theo công thức tính toán và số lượng bệnh nhân thu thập thực tế là bao nhiêu?
   Cỡ mẫu nghiên cứu tính toán theo công thức lý thuyết là 968 bệnh nhân (với tỷ lệ ước tính $p = 0,15$ và sai số cho phép $\Delta = 0,0225$). Cỡ mẫu thực tế thu thập và đưa vào phân tích trong nghiên cứu là 1046 bệnh nhân tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Phú Vân là công trình nghiên cứu lâm sàng tiến cứu trên 1046 bệnh nhân có khối u họng, thanh quản và liệt dây thanh tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Công trình đã hệ thống hóa và lượng hóa giá trị của các chỉ số nhân trắc học cùng các yếu tố bệnh lý thực thể trong tiên lượng đặt nội khí quản khó dựa trên tiêu chuẩn Cormack-Lehane $\ge 3$. Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả thực tiễn của việc ứng dụng các phương tiện nội soi quang học bán cứng SensaScope và nội soi mềm FibroScope có sự hỗ trợ của đèn Macintosh dưới gây mê toàn thân, cung cấp cơ sở khoa học và quy trình thực hành chuẩn hóa nhằm nâng cao an toàn kiểm soát đường thở trong phẫu thuật Tai Mũi Họng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.Giải phẫu đường thở LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu đường thở [15] (Nguồn từ tham khảo [15]) - Về phương diện giải phẫu, đường thở được chia thành 2 phần: đường hô hấp trên (mũi, khoang mũi, các xoang cạnh mũi, họng, thanh quản và các cấu trúc liên hợp) và đường hô hấp dưới (khí quản, phế quản, phế quản phân thùy, nhánh phế quản, ống phế nang và phế nang). - Về phương diện chức năng, chia làm 2 phần: phần dẫn khí (mũi, khoang mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản đến tận các nhánh phế quản nhỏ) và phần trao đổi khí ( phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang).Mũi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Khoang mũi và và tổ chức lân cận Ngoài việc là cơ quan khứu giác ra, mũi còn là đường tự nhiên, nhờ đó không khí đi vào cơ thể bình thường trong lúc thở.

Mũi bao gồm có một xương và một phần sụn. Hai xương mũi, mỗi bên một xương, nhô xuống và cũng tạo thành sống mũi giữa hai mí mắt. Bên dưới chúng, các sụn mũi và các sụn của lỗ mũi tạo cho mũi sự vững chắc, hình dáng và tính mềm dẻo.Các ngách mũi Xoang ở phía sau mũi được chia thành các phần do ba gợn xương được gọi là các xoăn mũi. Chúng dài, mảnh và chạy theo chiều dài, dốc xuống ở phía sau.

Lối đi giữa mỗi xoăn mũi được gọi là một ngách. Nó được lót bằng niêm mạc được cung cấp rất nhiều máu và chính nơi đây làm ẩm và ấm không khí được hít vào.Họng Họng là một ống sợi cơ dài khoảng 12- 14cm nối từ các khoang miệng và mũi đến thực quản và khí quản. Cấu trúc của họng [15] (Nguồn từ tham khảo [15]) Về mặt giải phẫu học, họng được chia thành ba phần theo vị trí và nhiệm vụ của chúng. Phần trên cùng, họng mũi, đặt tên từ thực tế là nó nằm ở trên mức của vòm mềm (khẩu cái mềm) và tạo thành mặt sau của mũi.

Phía dưới, họng mũi tiếp giáp với chính vòm mềm, sự LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 14 chuyển động hướng lên của vòm miệng này đóng kín họng mũi khi bạn nuốt để ngăn ngừa thức ăn bị ép lên và ra ngoài mũi. Phần ở phía sau miệng, họng miệng, là phần đường khí giữa miệng và phổi, đây là phần rộng nhất của họng có kích thước khoảng 3,5cm. Cơ động hơn họng mũi rất nhiều, các hoạt động ép nén cơ của họng miệng giúp uốn nắn các âm thanh lời nói khi chúng đến từ thanh quản. Cùng với sự trợ giúp của lưỡi, các cơ này cũng giúp đẩy thức ăn xuống phía lối vào thực quản.

Cơ quan quan trọng nhất thuộc họng miệng là amygdale, thường liên quan đến bệnh đau họng. Phần thấp nhất là phần hạ họng, có liên quan toàn bộ đến sự nuốt, đây là phần hẹp nhất của họng có kích thước khoảng 1,5cm. Các chuyển động của họng phải được phối hợp để đảm bảo các khí hô hấp xuống phổi và thực phẩm xuống thực quản.Thanh quản Thanh quản là cơ quan phát âm và để thở, nằm ở trước hạ họng, từ đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6, nối họng với khí quản vì vậy nó thông ở trên với họng, ở dưới với khí quản. Kích thước thanh quản dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước sau là 36mm, di động ngay dưới da ở vùng cổ trước khi nuốt.

Thanh quản được cấu tạo bởi tổ chức sụn, sợi và cơ. Cấu trúc thanh quản [16] (Nguồn từ tham khảo [16]) 1. Sụn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 15 Gồm 2 loại sụn là sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn vừng, sụn chêm, sụn thóc). - Sụn giáp: có một sụn gồm hai mảnh, tiếp với nhau ở phía trước tạo thành góc sụn giáp (khe chữ V), ở nam góc này nhọn nên thấy rõ, ở nữ góc tù.

Bờ sau của sụn giáp có 4 sừng: hai sừng trên tiếp với xương móng và hai sừng dưới tiếp với sụn nhẫn, tạo thành khớp giáp nhẫn, làm cho sụn giáp di chuyển ra trước hoặc ra sau tới gần hoặc cách xa sụn phễu. - Sụn nhẫn: giống như nhẫn mặt vuông, nằm dưới sụn giáp, gồm hai phần: phần trước là cung nhẫn tiếp khớp với sụn giáp và phần sau là mặt nhẫn, phẳng, tiếp khớp với sụn phễu. Ở dưới sụn nhẫn tiếp với vòng sụn khí quản đầu tiên. - Sụn phễu: ở phía sau tiếp khớp với bờ trên của mặt nhẫn (mảnh thẳng sụn nhẫn).

Sụn phễu hình tháp tam giác, giống cái phễu, có 3 mặt: trước, sau, trong. Đỉnh ở trên, đáy ngồi trên sụn nhẫn. - Sụn nắp thanh môn: là sụn đơn, hình chiếc lá, nằm ở phía sau rễ lưỡi xương móng, phía trước thanh môn. Đầu dưới hay cuống nắp dính vào góc sụn giáp.

- Một số sụn nhỏ: Sụn sừng, sụn chêm, sụn thóc, sụn vừng và sụn liên phễu. Các màng - Màng giáp móng: căng từ sụn giáp đến xương móng, dầy ở giữa, se lại thành 2 dây chắc ở hai đầu. - Màng nhẫn giáp: dầy và chắc có cơ nhẫn giáp che phủ. - Màng nhẫn khí quản: là nơi thường mở khí quản 1.

Dây chằng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Sụn nắp thanh môn 3. Băng thanh thất 4. Dây thanh âm 5.

Nếp sụn nắp 6. Thanh môn Hình 1. Cấu trúc thanh môn [15] (Nguồn từ tham khảo [15]) Hai cặp dây chằng kéo từ mặt trước của sụn phễu đến tới mặt sau của sụn giáp. Cặp dây chằng bên trên được phủ một lớp niêm mạc gọi là tiền đình thanh quản, cặp dây chằng bên dưới được phủ một lớp niêm mạc gọi là dây thanh âm, hai dây thanh âm thường xuyên đóng mở theo nhịp thở, lỗ mở ra giữa chúng được gọi là thanh môn [15].

Khí quản LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cấu trúc khí quản [16] (Nguồn từ tham khảo [16]) Khí quản là một ống dẫn khí nối từ thanh quản xuống dưới ngang mức đốt sống ngực thứ 5 (đến carina), nằm trong trung thất, có đường kính trong là 12mm, đường kính ngoài 25mm và chiều dài từ 10-12cm, nó chứa một hệ thống dày đặc các mô liên kết thông thường với các cơ trơn bao bọc xung quanh 15-20 vòng sụn trong suốt hình chữ C, những sụn này chống đỡ mặt trước và mặt bên của khí quản, nó bảo vệ và tạo khung cho khí quản. Thành sau khí quản không có sụn, nó là một màng liên kết đàn hồi và những bó cơ trơn, nó liên kết trực tiếp với thực quản [16]. Phổi và cây phế quản LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Phổi(a) và cây phế quản(b) [15] (Nguồn từ tham khảo [15]) Bắt đầu từ carina đường thở được chia thành 2 đường dẫn khí xuống 2 phổi gọi là phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, bên trái nằm ngang hơn bên phải. Bên phải có 3 thùy là thùy trên, giữa và dưới. Bên trái có 2 thùy là thùy trên và thùy dưới. Các thùy phổi này phân chia nhánh xuống thành các phân thùy nhỏ hơn, đến phế quản tận là từ 16-18 cấp.

Cuối cùng là phế quản hô hấp, ống phế nang rồi đến phế nang, tổng cộng cả hai phổi có khoảng 300-400 triệu phế nang. Giải phẫu vi thể đường thở Vê vi thê: niêm mac bao phu vùng hong, thanh quản la lơp biêu mô tế bao vảy vi vây phân lơn ung thư vùng nay la loai ung thư biêu mô tế bao vảy chiếm 95% sau đo la loai biêu mô tế bao đay, loai trung gian va biêu mô tuyến. Vị trí xuất phat cac khôi u thường từ vùng LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 19 xoang lê, đáy lưỡi và bề mặt dây thanh, những khối u vùng này thường gây choán chỗ và cản trở quá trình đặt ống NKQ trong gây mê [15]. Chức năng hô hấp Hệ hô hấp có chức năng cơ bản là trao đổi khí với môi trường bằng các động tác hít vào thở ra.

Không khí đi qua mũi hoặc miệng đến vùng họng, tiếp theo đến thanh quản để xuống khí quản sau đó đi vào 2 nhánh phế quản gốc và dẫn không khí đến tận các phế nang và ngược lại. Nơi hẹp nhất của đường thở là vùng hạ họng, đáy lưỡi và thanh quản, nếu có dị vật hoặc các khối u cản trở ở vùng này thì khả năng thông khí rất khó khăn. Nhiệm vụ chính của chức năng hô hấp là cung cấp oxy cho máu và đào thải CO 2, quá trình trao đổi này xảy ra giữa phế nang và mao mạch phổi [17],[18]. Có 2 hình thái của trao đổi khí phối hợp với nhau đó là [15]: - Hô hấp ngoài (hô hấp phổi): trao đổi khí giữa không khí và máu, oxy từ không khí được hít vào phổi và phân bố tới các phế nang, đi vào máu với sự hoạt động đồng thời với hệ tuần hoàn và cũng tại thời điểm đó CO 2 được khuyếch tán từ máu vào phế nang và được thở ra ngoài.

- Hô hấp trong (hô hấp tế bào): trao đổi khí giữa máu với các tế bào của cơ thể, máu vận chuyển O2 từ phổi đến tế bào và chuyển CO2 được sản xuất từ các tế bào đến phổi. Ngoài ra hệ hô hấp còn có chức năng làm ấm không khí, lọc khí, phát âm, ngửi và bảo vệ. Những yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó 1. Tiền sử Có tiền sử đặt ống NKQ khó, Có chấn thương vùng hàm mặt, có những can thiệp vùng hàm mặt như: cắt thanh quản bán phần, chấn thương thanh quản [4].

Lâm sàng Cơ năng: Phát âm khó, tiếng thở rít, khó thở vào thường là bệnh thanh quản. Nuốt khó thường do cản trở ở họng (đáy lưỡi, các rãnh lưỡi). Thay đổi tiếng nói thường là do u chèn ép. Rối loạn trong giấc ngủ liên quan tới tư thế bệnh nhân, ngừng thở khi ngủ.

Thông khí bằng Mask khó Thông khí bằng mask là kỹ năng không thể thiếu của tất cả các bác sĩ gây mê, nó là kỹ thuật quan trọng để duy trì ôxy trong gây mê và trong trường hợp đặt ống nội khí quản khó. Hội gây mê hồi sức Hoa kỳ (ASA) định nghĩa thông khí bằng mask khó là: “tình trạng LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 20 bác sĩ gây mê không cung cấp đủ thông khí vì một hoặc nhiều vấn đề sau: mask không phù hợp với khuôn mặt, mask hở quá mức, tăng sức cản quá mức đối với khí vào hoặc khí ra” [19],[20]. Các yếu tố gây thông khí bằng mask khó Yếu tố gây mê: Kinh nghiệm của người giữ mask, kỹ năng thông khí bằng mask đạt được qua đào tạo và thực hành hàng ngày.