Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh lao 1. Một số hiểu biết về bệnh lao 1. Định nghĩa về bệnh lao Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên.
Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Người bệnh có các dấu hiệu của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao [2], [3]. Vi khuẩn lao Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện vào năm 1882 vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dài 3 – 5 µm, rộng 0,3 - 0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin.Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 - 4 tháng, trong phòng thí nghiệm có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm.
Trong đờm của người bệnh lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ, ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C, với cồn 900 vi khuẩn tồn tại trong 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ sống được một phút [22]. Môi trường ẩm thấp thiếu ánh sáng là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn lao phát triển. Đây cũng là một trong những lý do giải thích vì sao bệnh lao gặp nhiều ở những nơi có điều kiện khó khăn, ở các nước đang phát triển.
Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hóa khác nhau, có những quần thể phát triển mạnh nằm ngoài tế bào, có những quần thể phát triển chậm từng đợt và những quần thể nằm trong tế bào. Những quần thể này chịu tác dụng khác nhau tùy từng thuốc chống lao. Do vậy trong điều trị bệnh lao cần phối hợp nhiều loại thuốc 5 chống lao. Một khó khăn rất lớn trong điều trị đó là vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc.
Kháng thuốc ở vi khuẩn lao được chia ra làm 4 loại đó là: Kháng thuốc mắc phải: là kháng thuốc xuất hiện ở người bệnh đã điều trị được một tháng Kháng thuốc tiên phát (ban đầu): là những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc ở những người bệnh lao không có tiền sử điều trị lao trước đó hoặc điều trị chưa được một tháng. Kháng thuốc kết hợp: là tổng số kháng thuốc ở tất cả người bệnh lao (không kể đã dùng thuốc) trong một năm ở một quốc gia. Kháng đa thuốc: là những chủng vi khuẩn lao kháng tối thiểu với rifampicin và isoniazid [22], [39]. Nguyên nhân và đối tượng có nguy cơ cao Nguyên nhân: Hay gặp là vi khuẩn lao người (M.
tuberculosis homisnis), có thể do vi khuẩn lao bò và vi khuẩn lao không điển hình nhưng ít gặp. Một số điều kiện thuận lợi dễ mắc lao: - Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccine BCG - Người bệnh tiếp xúc thường xuyên, trực tiếp với nguồn lây đặc biệt là trẻ em - Người bệnh mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, loét dạ dày – tá tràng, bệnh bụi phổi,… - Trẻ em bị suy dinh dưỡng, còi xương,. - Người nhiễm HIV/AIDS - Người nghiện ma túy, thuốc lá, thuốc lào. - Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hóa chất điều trị ung thư,… [22] 1.
Phân loại bệnh lao Theo vị trí giải phẫu: - Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là 6 lao phổi. - Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,. Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,.) được ghi là chẩn đoán chính.
Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn:Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-). Theo tiền sử điều trị lao: - Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Lao tái phát:Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn. - Thất bại điều trị, khi người bệnh có: AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, Có chẩn đoán ban đầu AFB(-), sau 2 tháng điều trị xuất hiện AFB(+), Lao ngoài phổi xuất hiện thêm lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị, Vi khuẩn đa kháng thuốc được xác định trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1.
- Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn. - Lao khác: Người bệnh đã điều trị lao nay trở lại điều trị với chẩn đoán lao phổi AFB (-) hoặc lao màng phổi. - Lao chuyển đến:Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị [3]. Dấu hiệu nghi lao Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể: 7 Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi. Sốt nhẹ về chiều. Ra mồ hôi “trộm” ban đêm. Đau ngực, đôi khi khó thở [22], [53].
Điều trị bệnh lao Mục đích điều trị bệnh lao là khỏi bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ kháng thuốc cũng như giảm sự lây truyền trong cộng đồng và cuối cùng là thực hiện ước mơ muôn đời của loài người là thanh toán bệnh lao [22]. Y học không ngừng phát triển để tìm tòi và phát minh ra những thuốc chống lao mới và những phương pháp điều trị lao hiệu quả. Năm 1991, Tổ chức y tế thế giới đã thúc đẩy một chương trình chống lao có hiệu quả đó là áp dụng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp gọi tắt là DOTS (Directly Observed Treatment Short -course). Cụ thể của chương trình này đó là người bệnh lao phải được điều trị bằng các phác đồ hóa trị ngắn ngày, dưới sự kiểm soát chặt chẽ của nhân viên y tế.
Chiến lược DOTS là chiến lược đạt kết quả điều trị cao hơn bất kỳ chiến lược chống lao nào có từ trước đó và cho đến nay vẫn là chiến lược hiệu quả nhất [52]. Có rất nhiều thuốc điều trị lao nhưng có 5 loại thuốc lao chính được sử dụng trong chiến lược hóa trị liệu ngắn ngày đó là: Isoniazid (viết tắt là H, INH), Rifampin (viết tắt là R, RIF), pyrazinamide (viết tắt là P, PZA), Streptomycin (viết tắt là S), Ethambutol (viết tắt là E) [53]. Tùy theo tình trạng của người bệnh mà bác sỹ sẽ đưa ra phác đồ điều trị cho phù hợp. Để điều trị bệnh lao có kết quả tốt, Bộ y tế đã đưa ra bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm: - Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn); do vậy, phải phối hợp các thuốc chống lao.
Với lao nhạy cảm với thuốc phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. - Phải dùng thuốc đúng liều:Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi 8 thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. - Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và củng cố: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn củng cố kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát [2], [3]. Song song với nguyên tắc điều trị bệnh lao thì Bộ y tế cũng đề ra nguyên tắc quản lý điều trị bệnh lao đó là: - Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định. - Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc - Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán - Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc.
Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc. Với bệnh lao đa kháng: Phải kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày trong cả liệu trình điều trị. Phối hợp chặt chẽ giữa các trung tâm - điểm điều trị - tỉnh lân cận trong quản lý điều trị bệnh nhân lao đa kháng. Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng 2 tuần) tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả năng dung nạp và xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc (có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ điều kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát bệnh nhân một cách chặt chẽ).
9 Giai đoạn điều trị củng cố (điều trị ngoại trú) - điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOT) có thể thực hiện tại các tuyến: quận huyện, xã phường, tái khám hàng tháng tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc, theo dõi xét nghiệm, X- quang và một số thăm khám cần thiết khác. - Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định.