Luận văn thạc sĩ UEH: Đo lường sự không công bằng trong khám chữa bệnh ở Việt Nam

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu ueh đo lường sự không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ở việt nam, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện pháp hoàn thiện

• Tác giả: Nguyễn Thị Hoàng Yến
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Quỳnh Hoa
• Trường học: Trường Đại học Kinh tế Tp. HCM
• Chuyên ngành: Kinh tế phát triển
• Đề tài: Đo lường sự không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ở Việt Nam
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2012
• Địa điểm: Tp. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục các từ viết tắt
• Danh mục các bảng biểu
• Danh mục các hình vẽ
• MỞ ĐẦU
• Đặt vấn đề
• Mục tiêu nghiên cứu
• Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
• Phương pháp nghiên cứu
• Nguồn số liệu
• Kết cấu đề tài
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN CƠ SỞ LÝ THUYẾT
• 1.1. Sơ lược lịch sử về công bằng sức khỏe
• 1.2. Một số khái niệm
• 1.2.1. Bất bình đẳng về sức khỏe
• 1.2.2. Công bằng về sức khỏe
• 1.2.3. Công bằng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe
• 1.3. Phương pháp đo lường và giải thích không công bằng theo chiều ngang
• 1.3.1. Đo lường bất bình đẳng về sức khỏe
• 1.3.1.1. Đường cong tập trung
• 1.3.1.2. Chỉ số tập trung
• 1.3.2. Phương pháp chuẩn hóa gián tiếp
• 1.3.3. Mô hình phi tuyến với sự chuẩn hóa gián tiếp
• 1.3.4. Giải thích không công bằng theo chiều ngang
• 1.4. Tóm tắt các nghiên cứu có liên quan
• 2. CHƯƠNG 2: MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU
• 2.1. Các biến trong mô hình
• 2.1.1. Biến phụ thuộc
• 2.1.2. Các biến độc lập
• 2.2. Xử lý dữ liệu
• 2.3. Phương pháp đo lường không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh
• 3. CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH Ở VIỆT NAM
• 3.1. Thực trạng bệnh tật
• 3.2. Thực trạng bảo hiểm y tế
• 3.3. Thực trạng khám chữa bệnh
• 4. CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Các nhân tố ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh
• 4.2. Bất bình đẳng và không công bằng theo chiều ngang liên quan đến thu nhập
• 4.3. Giải thích bất bình đẳng
• Kết luận và gợi ý chính sách
• Hạn chế của đề tài và đề xuất hướng nghiên cứu mới
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHẦN PHỤ LỤC
• Phụ lục 2.1: Các lệnh trong phần mềm thống kê Stata dùng để tính toán chỉ số tập trung
• Phụ lục 2.2: Các lệnh trong phần mềm thống kê Stata dùng để tính toán chỉ số không công bằng theo chiều ngang
• Phụ lục 2.3: Các lệnh trong phần mềm thống kê Stata dùng để phân tích chỉ số tập trung
• Phụ lục 3.1: Kết quả kiểm định t về sự khác biệt trong khám chữa bệnh giữa khu vực nông thôn và thành thị
• Phụ lục 3.2: Kết quả kiểm định t về sự khác biệt trong khám chữa bệnh giữa người có và không có tham gia bảo hiểm y tế
• Phụ lục 4.1: Kết quả kiểm định mô hình các nhân tố ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh của người dân Việt Nam
• Phụ lục 4.2: Kết quả hồi quy chỉ số tập trung đối với việc khám chữa bệnh
• Phụ lục 4.3: Kết quả tính toán cầu chuẩn hóa gián tiếp được dự đoán theo các nhóm thu nhập
• Phụ lục 4.4: Kết quả tính toán chỉ số không công bằng theo chiều ngang và mức đóng góp của các nhân tố nhu cầu và không phải nhu cầu đối với sự không công bằng theo chiều ngang
• Phụ lục 4.5: Kết quả phân tích chỉ số tập trung theo các biến nhu cầu
• Phụ lục 4.6: Kết quả phân tích chỉ số tập trung theo các biến không phải nhu cầu

Tóm tắt

I. Toàn cảnh luận văn UEH đo lường không công bằng y tế VN

Luận văn thạc sĩ của tác giả Nguyễn Thị Hoàng Yến tại Đại học Kinh tế TP.HCM (UEH) năm 2012 là một công trình nghiên cứu tiên phong, áp dụng các phương pháp định lượng hiện đại để đo lường sự không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ở Việt Nam. Nghiên cứu này cung cấp một góc nhìn khoa học, dựa trên dữ liệu, vào một vấn đề cốt lõi của an sinh xã hội. Bối cảnh nghiên cứu xuất phát từ mục tiêu quốc gia về công bằng xã hội, trong đó công bằng trong y tế là một trụ cột. Mặc dù Đảng và Nhà nước đã ban hành nhiều chính sách, thực tế vẫn tồn tại khoảng cách trong việc tiếp cận dịch vụ y tế giữa các nhóm dân cư. Luận văn này, một trong những luận văn kinh tế UEH tiêu biểu, giải quyết khoảng trống này bằng cách lượng hóa mức độ bất bình đẳng và phân tích các yếu tố gây ra nó. Công trình không chỉ dừng lại ở việc mô tả thực trạng mà còn đi sâu vào việc giải thích các nguyên nhân, làm cơ sở khoa học cho việc hoạch định chính sách y tế công cộng hiệu quả hơn. Nghiên cứu sử dụng bộ dữ liệu Khảo sát Mức sống Dân cư Việt Nam (VHLSS) năm 2008, một nguồn dữ liệu uy tín và toàn diện, để đảm bảo tính xác thực và đại diện cho toàn quốc. Qua đó, luận văn mang đến những bằng chứng thực nghiệm quý giá, góp phần bổ sung vào hệ thống chỉ số y tế còn thiếu tại Việt Nam, đặc biệt là các chỉ số đo lường về công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

1.1. Giới thiệu mục tiêu và ý nghĩa của luận văn kinh tế UEH

Mục tiêu chính của đề tài là đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang (Horizontal Inequity - HI) trong việc khám chữa bệnh tại Việt Nam. Cụ thể, nghiên cứu nhằm: (1) Xác định các yếu tố quyết định sức khỏe và kinh tế-xã hội ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế. (2) Đo lường chỉ số bất bình đẳng và không công bằng trong khám chữa bệnh liên quan đến thu nhập. (3) Phân tích và bóc tách mức độ đóng góp của từng yếu tố vào sự bất bình đẳng chung. Ý nghĩa của luận văn vượt ra ngoài phạm vi học thuật. Nó cung cấp cho các nhà hoạch định chính sách những con số biết nói, chỉ ra mức độ và bản chất của sự thiếu công bằng. Thay vì dựa trên các nhận định cảm tính, các gợi ý chính sách từ nghiên cứu này được xây dựng trên nền tảng phân tích dữ liệu VHLSS một cách nghiêm ngặt, hướng tới việc cải thiện hệ thống Bảo hiểm y tế (BHYT) và giảm gánh nặng chi trả từ tiền túi cho y tế.

1.2. Đối tượng và phạm vi phân tích công bằng trong y tế

Đối tượng nghiên cứu của luận văn là việc khám chữa bệnh, bao gồm cả nội trú và ngoại trú, của người dân Việt Nam trên phạm vi toàn quốc. Nghiên cứu không phân biệt giữa khu vực y tế công lập và tư nhân, mang lại một cái nhìn tổng thể về hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân. Phạm vi phân tích tập trung vào các yếu tố thuộc về đặc điểm cá nhân (nhu cầu sức khỏe như tuổi tác, tình trạng bệnh tật) và các yếu tố kinh tế-xã hội (không phải nhu cầu như thu nhập, trình độ học vấn, dân tộc). Nguồn số liệu chính là bộ dữ liệu VHLSS 2008, với mẫu sau khi làm sạch bao gồm 29.740 quan sát cá nhân. Việc sử dụng bộ dữ liệu lớn này cho phép các kết quả phân tích có độ tin cậy cao và khả năng khái quát hóa cho toàn bộ dân số Việt Nam tại thời điểm nghiên cứu, tạo nền tảng vững chắc cho các phân tích về bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe.

II. Thách thức bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe tại VN

Bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe là một thách thức lớn tại Việt Nam, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống và sự phát triển bền vững. Luận văn đã làm rõ sự khác biệt quan trọng giữa hai khái niệm thường bị nhầm lẫn: bất bình đẳng (inequality) và không công bằng (inequity). Bất bình đẳng đơn thuần là sự khác biệt về tình trạng sức khỏe hoặc việc sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm dân số. Ngược lại, không công bằng là những khác biệt có thể tránh được, không cần thiết và bất công. Theo trích dẫn của Whitehead (1990), không công bằng là những khác biệt về sức khỏe mà chúng có thể được ngăn chặn. Ví dụ, việc người già sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn người trẻ là một sự bất bình đẳng, nhưng không nhất thiết là không công bằng vì nhu cầu sức khỏe của họ cao hơn. Tuy nhiên, nếu hai người có cùng nhu cầu sức khỏe nhưng người giàu được chăm sóc tốt hơn người nghèo, đó chính là biểu hiện của sự không công bằng. Việc phân biệt rõ ràng hai khái niệm này là nền tảng để đánh giá đúng hiệu quả của hệ thống y tế. Thách thức lớn nhất là làm sao để đảm bảo nguyên tắc công bằng theo chiều ngang: những người có nhu cầu sức khỏe như nhau cần được chăm sóc như nhau, bất kể khả năng chi trả hay địa vị xã hội.

2.1. Phân biệt bất bình đẳng và không công bằng về sức khỏe

Luận văn nhấn mạnh, "bất cứ sự không công bằng nào cũng đều là bất bình đẳng nhưng không phải mọi sự bất bình đẳng đều là không công bằng". Bất bình đẳng là một khái niệm mang tính mô tả, có thể đo lường trực tiếp thông qua các chỉ số thống kê. Trong khi đó, không công bằng là một khái niệm mang tính đạo đức và chuẩn tắc, đòi hỏi sự phán xét về sự công bằng của những khác biệt đó. Nghiên cứu tập trung vào công bằng theo chiều ngang, tức là những cá nhân có nhu cầu y tế tương đương phải nhận được sự điều trị như nhau. Sự tồn tại của không công bằng theo chiều ngang cho thấy hệ thống y tế đang phân bổ nguồn lực dựa trên các yếu tố khác ngoài nhu cầu, chẳng hạn như bất bình đẳng thu nhập và sức khỏe. Điều này vi phạm nguyên tắc cốt lõi của kinh tế y tế hiện đại, vốn xem sức khỏe là một quyền cơ bản.

2.2. Vai trò của chính sách y tế công cộng và BHYT hiện nay

Hệ thống chính sách y tế công cộng của Việt Nam, đặc biệt là chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT), được thiết kế nhằm giảm thiểu sự không công bằng. Các chính sách như BHYT cho người nghèo, khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi là những nỗ lực đáng ghi nhận. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra rằng việc sở hữu thẻ BHYT không hoàn toàn đảm bảo việc tiếp cận dịch vụ y tế một cách công bằng. Trên thực tế, người có thu nhập cao vẫn có xu hướng sử dụng các dịch vụ chất lượng cao hơn, ít phụ thuộc vào BHYT và tăng chi trả từ tiền túi cho y tế. Điều này tạo ra một hệ thống chăm sóc sức khỏe hai tốc độ, làm xói mòn mục tiêu công bằng. Do đó, việc đánh giá hiệu quả thực sự của các chính sách này thông qua các chỉ số định lượng như chỉ số không công bằng theo chiều ngang là vô cùng cần thiết để có những điều chỉnh kịp thời và phù hợp.

III. Phương pháp đo lường không công bằng theo chiều ngang

Để lượng hóa sự không công bằng, luận văn áp dụng một phương pháp luận chặt chẽ được phát triển bởi các chuyên gia hàng đầu về kinh tế y tế như van Doorslaer và Wagstaff. Phương pháp này dựa trên việc so sánh phân phối thực tế của việc sử dụng dịch vụ y tế với một phân phối lý tưởng, nơi việc sử dụng chỉ phụ thuộc vào nhu cầu sức khỏe. Nền tảng của phương pháp này là phân tích dữ liệu VHLSS 2008. Dữ liệu từ hàng chục nghìn hộ gia đình cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng sức khỏe, hành vi khám chữa bệnh, thu nhập, học vấn và các đặc điểm kinh tế-xã hội khác. Từ đó, nghiên cứu có thể xây dựng các mô hình định lượng phức tạp để đo lường. Cốt lõi của phương pháp là sử dụng Đường cong tập trung (Concentration Curve) và Chỉ số tập trung (Concentration Index - CI). Đây là công cụ tiêu chuẩn quốc tế để đo lường bất bình đẳng liên quan đến thu nhập trong lĩnh vực y tế. Việc áp dụng phương pháp này tại Việt Nam là một bước tiến quan trọng, giúp đưa các thảo luận về công bằng trong y tế từ định tính sang định lượng, cung cấp bằng chứng khoa học thay vì các lập luận chung chung.

3.1. Kỹ thuật phân tích dữ liệu VHLSS 2008 làm nền tảng

Bộ dữ liệu VHLSS 2008 được xử lý cẩn thận để đảm bảo chất lượng. Quá trình này bao gồm việc loại bỏ các quan sát bị thiếu hoặc có sai sót dữ liệu, xử lý các giá trị ngoại lai bằng phương pháp đồ thị box plot. Sau khi tinh lọc, bộ dữ liệu cuối cùng gồm 29.740 quan sát cá nhân. Các biến số được phân loại rõ ràng thành hai nhóm: biến nhu cầu (tuổi, giới tính, tình trạng bệnh tật) và biến không phải nhu cầu (thu nhập, trình độ học vấn, dân tộc, khu vực sống, tình trạng Bảo hiểm y tế). Việc phân loại này là cơ sở để thực hiện bước chuẩn hóa, nhằm tách bạch ảnh hưởng của nhu cầu sức khỏe chính đáng ra khỏi các yếu tố kinh tế-xã hội gây ra sự không công bằng.

3.2. Ứng dụng đường cong và chỉ số concentration CI ra sao

Đường cong tập trung là một đồ thị biểu diễn phần trăm tích lũy của việc sử dụng dịch vụ y tế (trục tung) so với phần trăm tích lũy dân số được xếp hạng theo thu nhập từ nghèo nhất đến giàu nhất (trục hoành). Nếu việc sử dụng dịch vụ y tế được phân bổ hoàn toàn bình đẳng, đường cong này sẽ trùng với đường chéo 45 độ (đường bình đẳng tuyệt đối). Nếu đường cong nằm dưới đường bình đẳng, điều đó có nghĩa là người giàu đang sử dụng nhiều dịch vụ y tế hơn người nghèo. Chỉ số tập trung (CI) được định nghĩa là hai lần diện tích giữa đường cong tập trung và đường bình đẳng. CI có giá trị từ -1 đến +1. Giá trị CI dương cho thấy bất bình đẳng có lợi cho người giàu, giá trị âm cho thấy bất bình đẳng có lợi cho người nghèo, và giá trị bằng 0 thể hiện sự bình đẳng hoàn hảo.

IV. Hướng dẫn phân tích hồi quy xác định yếu tố ảnh hưởng

Sau khi đo lường mức độ bất bình đẳng tổng thể bằng Chỉ số tập trung (CI), bước tiếp theo và cũng là bước quan trọng nhất của luận văn là giải thích nguồn gốc của sự bất bình đẳng đó. Để làm được điều này, nghiên cứu sử dụng kỹ thuật phân tích hồi quy và phương pháp chuẩn hóa gián tiếp. Mục đích là để xác định các yếu tố quyết định sức khỏe và kinh tế-xã hội nào có tác động lớn nhất đến việc tiếp cận dịch vụ y tế, và chúng đóng góp bao nhiêu vào chỉ số CI tổng thể. Cụ thể, nghiên cứu xây dựng một mô hình toán học để dự đoán khả năng một người đi khám chữa bệnh dựa trên các đặc điểm của họ. Bằng cách so sánh việc sử dụng dịch vụ y tế thực tế với việc sử dụng "chuẩn hóa theo nhu cầu" (tức là mức sử dụng mà một cá nhân đáng lẽ nên có nếu chỉ xét đến nhu cầu sức khỏe của họ), luận văn có thể tính toán được chỉ số không công bằng theo chiều ngang (HI). Quá trình này giúp trả lời câu hỏi: Mức độ bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe quan sát được có bao nhiêu phần trăm là do sự khác biệt chính đáng về nhu cầu, và bao nhiêu phần trăm là do các rào cản bất công như thu nhập thấp hay thiếu học vấn?

4.1. Mô hình Probit và phương pháp phân tích hồi quy trong luận văn

Luận văn sử dụng mô hình Probit, một dạng phân tích hồi quy phù hợp cho các biến phụ thuộc nhị phân (trong trường hợp này là có/không đi khám chữa bệnh). Mô hình ước tính xác suất một cá nhân đi khám bệnh dựa trên một tập hợp các biến độc lập (biến nhu cầu và không phải nhu cầu). Kết quả từ mô hình hồi quy này không chỉ cho biết yếu tố nào có ảnh hưởng, mà còn cho biết mức độ ảnh hưởng (thông qua các hệ số hồi quy). Các kiểm định thống kê chặt chẽ như kiểm định Maximum Likelihood (ML) và thống kê χ² được thực hiện để đảm bảo mô hình có ý nghĩa và đáng tin cậy. Đây là bước nền tảng để tiến hành phân tích sâu hơn về sự không công bằng.

4.2. Chuẩn hóa gián tiếp các yếu tố quyết định sức khỏe

Phương pháp chuẩn hóa gián tiếp là kỹ thuật trung tâm để tính toán chỉ số không công bằng theo chiều ngang. Quy trình này bao gồm các bước: (1) Dùng mô hình hồi quy đã ước tính để dự đoán mức sử dụng dịch vụ y tế kỳ vọng cho mỗi cá nhân dựa trên các biến nhu cầu của họ. (2) So sánh mức sử dụng thực tế với mức sử dụng kỳ vọng này. Sự khác biệt giữa hai con số này, sau khi điều chỉnh, đại diện cho phần sử dụng dịch vụ y tế không được giải thích bởi nhu cầu. (3) Tính toán Chỉ số tập trung (CI) cho phần sử dụng đã được chuẩn hóa này. Chỉ số CI cuối cùng này chính là chỉ số không công bằng theo chiều ngang (HI). Một giá trị HI dương có nghĩa là sau khi đã tính đến nhu cầu, người giàu vẫn được hưởng lợi nhiều hơn từ hệ thống y tế, cho thấy sự tồn tại của bất bình đẳng thu nhập và sức khỏe.

V. Kết quả chính từ luận văn đo lường bất bình đẳng y tế

Kết quả nghiên cứu từ luận văn kinh tế UEH này cung cấp những phát hiện quan trọng về thực trạng công bằng trong y tế tại Việt Nam. Phân tích hồi quy đã chỉ ra các yếu tố có ảnh hưởng đáng kể đến việc khám chữa bệnh. Các biến nhu cầu như tuổi tác và tình trạng bệnh tật có tác động mạnh mẽ như kỳ vọng. Tuy nhiên, các biến không phải nhu cầu như thu nhập, trình độ học vấn, có thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT), và khu vực sinh sống cũng đóng vai trò quyết định. Đáng chú ý, thu nhập bình quân đầu người cao hơn và trình độ học vấn cao hơn làm tăng đáng kể khả năng một cá nhân đi khám chữa bệnh, ngay cả khi đã kiểm soát các yếu tố về nhu cầu sức khỏe. Điều này cho thấy rào cản tài chính và nhận thức vẫn là những trở ngại lớn đối với việc tiếp cận dịch vụ y tế. Phân tích sâu hơn bằng Chỉ số tập trung (CI) cho thấy sự tồn tại của bất bình đẳng hướng về người giàu trong việc sử dụng dịch vụ y tế. Chỉ số không công bằng theo chiều ngang (HI) có giá trị dương, khẳng định rằng sau khi đã loại bỏ ảnh hưởng của các yếu tố nhu cầu, người có điều kiện kinh tế tốt hơn vẫn sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn. Đây là bằng chứng định lượng mạnh mẽ về sự tồn tại của bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe.

5.1. Các nhân tố chính ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế

Kết quả mô hình Probit xác nhận rằng các yếu tố nhu cầu (tuổi, giới tính, tình trạng sức khỏe) là những yếu tố dự báo mạnh nhất cho việc sử dụng dịch vụ y tế. Tuy nhiên, các yếu tố không phải nhu cầu cũng có tác động rất lớn. Cụ thể, việc có thẻ BHYT làm tăng xác suất đi khám chữa bệnh. Người dân tộc Kinh, người sống ở thành thị, và người có trình độ học vấn cao hơn có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn. Những phát hiện này cho thấy các rào cản về địa lý, văn hóa và kinh tế vẫn tồn tại, ảnh hưởng đến quyết định tìm kiếm chăm sóc sức khỏe ban đầu của người dân.

5.2. Giải thích chỉ số không công bằng và mức độ đóng góp

Phân tích bóc tách chỉ số tập trung cho phép xác định mức độ đóng góp của từng yếu tố vào bất bình đẳng chung. Kết quả cho thấy thu nhập là yếu tố đóng góp lớn nhất vào sự bất bình đẳng hướng về người giàu. Điều này hàm ý rằng dù đã có BHYT, gánh nặng chi trả từ tiền túi cho y tế vẫn còn cao, khiến người nghèo e ngại khi đi khám bệnh. Trình độ học vấn cũng là một yếu tố đóng góp quan trọng, cho thấy nhận thức về sức khỏe và khả năng điều hướng hệ thống y tế phức tạp cũng tạo ra sự khác biệt. Ngược lại, một số biến nhu cầu (như tình trạng bệnh tật) có thể đóng góp vào sự bất bình đẳng hướng về người nghèo (người nghèo ốm đau nhiều hơn), nhưng tác động này bị lấn át bởi các yếu tố kinh tế-xã hội. Kết quả này cung cấp một bức tranh chi tiết về nguồn gốc của sự không công bằng.

VI. Ý nghĩa và hướng đi mới cho kinh tế y tế Việt Nam

Luận văn thạc sĩ đo lường sự không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh ở Việt Nam không chỉ là một công trình học thuật xuất sắc mà còn mang lại những giá trị thực tiễn to lớn cho ngành kinh tế y tế Việt Nam. Bằng cách cung cấp bằng chứng định lượng rõ ràng, nghiên cứu đã chuyển các cuộc tranh luận về công bằng trong y tế sang một nền tảng khoa học và khách quan hơn. Phát hiện chính về sự tồn tại của không công bằng hướng về người giàu, chủ yếu do thu nhập và trình độ học vấn, là một lời cảnh báo quan trọng. Nó cho thấy các chính sách y tế công cộng hiện tại, dù có nhiều nỗ lực, vẫn chưa đủ sức để xóa bỏ các rào cản trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Các kết quả này đòi hỏi một sự xem xét lại về cách thức thiết kế và thực thi chính sách, đặc biệt là vai trò của Bảo hiểm y tế (BHYT) và các cơ chế hỗ trợ tài chính cho người nghèo. Nghiên cứu cũng mở ra nhiều hướng đi mới cho các nhà khoa học và nhà quản lý. Việc áp dụng các phương pháp đo lường tiên tiến cần được nhân rộng và thực hiện định kỳ để theo dõi tiến trình cải thiện công bằng y tế theo thời gian, tạo thành một công cụ giám sát chính sách hiệu quả.

6.1. Gợi ý chính sách chiến lược cải thiện công bằng trong y tế

Dựa trên kết quả nghiên cứu, một số gợi ý chính sách có thể được đưa ra. Thứ nhất, cần tăng cường vai trò của BHYT không chỉ ở độ bao phủ mà còn ở chiều sâu, giảm mức đồng chi trả và danh mục thuốc, dịch vụ ngoài phạm vi bảo hiểm để giảm gánh nặng chi trả từ tiền túi cho y tế. Thứ hai, cần có các chính sách can thiệp nhắm vào việc nâng cao nhận thức sức khỏe cho các nhóm dân cư có trình độ học vấn thấp và ở vùng sâu vùng xa. Thứ ba, cần đầu tư mạnh mẽ hơn vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu và y tế cơ sở để người dân có thể tiếp cận dịch vụ dễ dàng hơn, giảm bớt rào cản địa lý và chi phí đi lại. Các chính sách này cần được thiết kế dựa trên bằng chứng để đảm bảo chúng tác động đúng vào nguồn gốc của sự không công bằng.

6.2. Hạn chế và tiềm năng nghiên cứu bất bình đẳng thu nhập và sức khỏe

Luận văn cũng chỉ ra những hạn chế của mình, chẳng hạn như việc sử dụng dữ liệu cắt ngang (VHLSS 2008) không cho phép phân tích mối quan hệ nhân quả theo thời gian. Đồng thời, các biến số về chất lượng dịch vụ y tế chưa được đưa vào mô hình. Đây chính là những hướng nghiên cứu tiềm năng trong tương lai. Các nghiên cứu sau này có thể sử dụng dữ liệu bảng (panel data) để theo dõi sự thay đổi về bất bình đẳng thu nhập và sức khỏe qua nhiều năm. Ngoài ra, việc nghiên cứu về công bằng theo chiều dọc (đảm bảo người có nhu cầu cao hơn nhận được nhiều chăm sóc hơn) cũng là một lĩnh vực cần được quan tâm. Những nghiên cứu này sẽ tiếp tục làm phong phú thêm kho tàng tri thức về kinh tế y tế, góp phần xây dựng một hệ thống y tế Việt Nam thực sự công bằng và hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Công bằng trong chăm sóc sức khỏe là một trụ cột cốt lõi của chính sách an sinh xã hội và phát triển bền vững tại Việt Nam. Theo khảo sát mức sống dân cư toàn quốc, có khoảng 51,6% người dân ghi nhận từng gặp vấn đề ốm đau hoặc chấn thương trong vòng 12 tháng, trong khi tỷ lệ cá nhân thực hiện khám chữa bệnh đạt mức 74%. Mặc dù Nhà nước đã ban hành nhiều chính sách an sinh như cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo và khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi, khoảng cách tiếp cận dịch vụ y tế giữa các tầng lớp dân cư vẫn còn hiện hữu rõ rệt. Nhóm người có thu nhập thấp thường đối mặt với nhiều rào cản khi tiếp cận các dịch vụ y tế kỹ thuật cao so với nhóm có thu nhập cao trong xã hội.

Luận văn thạc sĩ kinh tế phát triển của tác giả Nguyễn Thị Hoàng Yến, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Nguyễn Quỳnh Hoa tại Trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh năm 2012, tập trung giải quyết vấn đề cốt lõi: Đo lường mức độ không công bằng theo chiều ngang trong tiếp cận dịch vụ y tế tại Việt Nam. Mục tiêu cụ thể của công trình bao gồm việc xác định các yếu tố tác động đến quyết định khám chữa bệnh, tính toán chỉ số tập trung và chỉ số không công bằng theo chiều ngang, đồng thời phân rã mức độ đóng góp của từng nhóm yếu tố nhu cầu và phi nhu cầu.

Nghiên cứu được triển khai trên phạm vi toàn quốc dựa trên nguồn dữ liệu khảo sát mức sống dân cư năm 2008 với 29.740 quan sát cá nhân sau khi xử lý tinh lọc. Kết quả cung cấp các bằng chứng thực nghiệm giá trị, đóng góp trực tiếp vào hệ thống chỉ số y tế quốc gia và hỗ trợ đắc lực cho việc hoàn thiện chính sách viện phí cũng như mở rộng mạng lưới bảo hiểm y tế toàn dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng nền tảng lý thuyết phân phối nguồn lực theo nhu cầu của Wagstaff và van Doorslaer cùng khung khái niệm về công bằng sức khỏe của Whitehead và Braveman. Theo trường phái này, công bằng trong chăm sóc sức khỏe được cấu thành từ hai khía cạnh cơ bản: công bằng theo chiều dọc và công bằng theo chiều ngang. Công bằng theo chiều dọc đòi hỏi người có nhu cầu y tế cao hơn phải nhận được sự chăm sóc nhiều hơn tương ứng với mức độ bệnh tật. Trong khi đó, công bằng theo chiều ngang xác định rằng những cá nhân có cùng mức nhu cầu sức khỏe phải nhận được cơ hội tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế ngang nhau, không bị chi phối bởi khả năng chi trả hay địa vị xã hội.

Khung phân tích của đề tài tích hợp mô hình Đường cong tập trung và Chỉ số tập trung nhằm lượng hóa bất bình đẳng liên quan đến thu nhập. Chỉ số tập trung dao động trong khoảng từ -1 đến +1; giá trị bằng 0 thể hiện sự bình đẳng tuyệt đối, trong khi giá trị dương phản ánh việc sử dụng dịch vụ y tế tập trung nhiều hơn ở nhóm người giàu. Điểm trung bình thu nhập bình quân đầu người trong mẫu khảo sát đạt khoảng 9.354,88 nghìn đồng một người mỗi năm. Các khái niệm trung tâm bao gồm chuẩn hóa gián tiếp, nhu cầu y tế thực tế và lượng sử dụng y tế kỳ vọng giúp bóc tách chính xác các sai lệch do yếu tố nhân khẩu học tạo ra.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu khai thác nguồn dữ liệu thứ cấp từ cuộc Điều tra Mức sống Hộ gia đình Việt Nam năm 2008 do Tổng cục Thống kê thực hiện trên quy mô ban đầu 55.134 hộ gia đình tại 3.063 xã phường. Quy trình xử lý dữ liệu được tiến hành nghiêm ngặt: loại bỏ 7.230 quan sát thiếu thông tin hoặc sai sót kỹ thuật, đồng thời ứng dụng biểu đồ hộp để loại bỏ 682 quan sát có giá trị ngoại lai cực mạnh dựa trên ngưỡng tứ phân vị. Cỡ mẫu hoàn chỉnh đưa vào phân tích định lượng bao gồm 29.740 cá nhân đại diện cho các vùng sinh thái trên toàn quốc.

Mô hình hồi quy Probit phi tuyến kết hợp phương pháp chuẩn hóa gián tiếp được lựa chọn làm công cụ phân tích chủ đạo. Lý do lựa chọn mô hình Probit xuất phát từ đặc tính của biến phụ thuộc là biến nhị phân phản ánh việc có hoặc không đi khám chữa bệnh trong 12 tháng qua. Phương pháp này đảm bảo xác suất dự báo nằm trong giới hạn từ 0 đến 1, loại bỏ các khiếm khuyết của mô hình bình phương tối thiểu thông thường khi xử lý dữ liệu y tế bị lệch. Tiếp theo, kỹ thuật hồi quy thuận tiện của Kakwani được áp dụng trên phần mềm Stata 11 để ước lượng chỉ số tập trung thực tế, chỉ số tập trung kỳ vọng theo nhu cầu và phân rã các nhân tố đóng góp vào chỉ số không công bằng theo chiều ngang.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích thống kê thực trạng bệnh tật cho thấy 51,6% dân số có phát sinh bệnh tật hoặc chấn thương trong 12 tháng, 16,3% bị bệnh trong 4 tuần gần nhất và 10,1% trường hợp nghiêm trọng phải nằm một chỗ có người chăm sóc tại giường. Tỷ lệ mắc bệnh có sự phân hóa rõ rệt theo giới tính khi tỷ lệ này ở nam giới thấp hơn nữ giới khoảng 6,9%, đồng thời tỷ lệ nam giới phải nằm liệt giường cũng thấp hơn nữ giới 1,9%. Xét theo địa bàn sinh sống, vùng đồng bằng sông Cửu Long ghi nhận tỷ lệ người ốm đau cao nhất cả nước với 63%, trong khi khu vực Tây Bắc có tỷ lệ thấp nhất là 38,3%.

Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế hoặc thẻ khám chữa bệnh miễn phí trong mẫu đạt mức 50%, trong khi tỷ lệ dân cư sinh sống tại khu vực thành thị chiếm 22% và nông thôn chiếm 78%. Kết quả ước lượng chỉ số tập trung và chỉ số không công bằng theo chiều ngang cho thấy tồn tại sự thiên lệch rõ rệt theo hướng có lợi cho nhóm người có thu nhập cao đối với việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh tổng quát và khám ngoại trú tư nhân. Nhóm 20% dân số giàu nhất có tần suất tiếp cận các dịch vụ y tế chuyên sâu vượt trội so với nhóm 20% nghèo nhất, dù nhóm nghèo có tỷ lệ bệnh tật nặng và số ngày nghỉ ốm trung bình cao hơn khoảng 2,14 ngày mỗi năm.

Thảo luận kết quả

Sự tồn tại của tình trạng không công bằng theo chiều ngang bắt nguồn chủ yếu từ sự khác biệt về thu nhập hộ gia đình và rào cản chi phí cơ hội. Dữ liệu thực nghiệm khi được biểu diễn qua đồ thị Đường cong tập trung cho thấy đường phân phối sử dụng dịch vụ y tế thực tế nằm phía dưới đường bình đẳng chuẩn 45 độ, minh chứng cho việc nhóm giàu đang thụ hưởng nhiều dịch vụ chăm sóc hơn so với nhu cầu thực tế của họ. Ngược lại, bảng phân rã phương sai chỉ ra rằng các yếu tố nhu cầu thực như số ngày ốm hay độ tuổi chỉ giải thích một phần biến thiên, trong khi thu nhập và địa bàn cư trú đóng góp phần lớn vào mức độ chênh lệch.

So sánh với các công trình quốc tế, kết quả này có nét tương đồng với nghiên cứu của Macinko và Lima-Costa năm 2012 tại Brazil, nơi chỉ số không công bằng đối với việc khám bác sĩ mang giá trị dương nghiêng về nhóm giàu. Tuy nhiên, kết quả tại Việt Nam có sự khác biệt so với các quốc gia phát triển như Tây Ban Nha trong nghiên cứu của Urbanos-Garido năm 2001 hay Vương quốc Anh trong nghiên cứu của Vallejo-Torres năm 2010, nơi hệ thống y tế công lập duy trì chỉ số không công bằng mang giá trị âm hoặc tiệm cận 0 nhờ mạng lưới an sinh toàn diện. Điều này khẳng định cơ chế tự chi trả viện phí và chi phí ngoài danh mục BHYT tại Việt Nam vẫn tạo ra gánh nặng tài chính đáng kể cho người thu nhập thấp.

Đề xuất và khuyến nghị

Nâng cao tỷ lệ bao phủ và mở rộng danh mục quyền lợi bảo hiểm y tế toàn dân. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cùng Bộ Y tế cần phối hợp mở rộng diện bao phủ từ mức 50% thời điểm nghiên cứu lên mức trên 95% dân số, đồng thời nâng mức thanh toán cho các dịch vụ kỹ thuật cơ bản tại tuyến y tế cơ sở nhằm kéo giảm tỷ lệ chi tiền túi trực tiếp của hộ gia đình xuống dưới 30% trong lộ trình 5 năm.

Hiện đại hóa và tăng cường đầu tư trang thiết bị cho trạm y tế xã và bệnh viện huyện. Ủy ban nhân dân các tỉnh và Bộ Y tế cần ưu tiên bố trí tối thiểu 35% ngân sách phát triển y tế công cho các địa bàn khó khăn như vùng Tây Bắc và Tây Nguyên. Mục tiêu cụ thể là nâng cấp 100% trạm y tế đạt chuẩn quốc gia trong vòng 3 năm, giúp giảm chênh lệch tỷ lệ tiếp cận dịch vụ y tế giữa thành thị và nông thôn xuống dưới mức 5%.

Thiết lập cơ chế hỗ trợ chi phí gián tiếp cho bệnh nhân nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cần xây dựng quỹ hỗ trợ chi phí ăn ở và phương tiện di chuyển khi chuyển tuyến điều trị, hướng tới mục tiêu giảm 80% tỷ lệ người nghèo bỏ dở liệu trình điều trị nội trú do kiệt quệ tài chính trong giai đoạn 2 năm tới.

Tích hợp định kỳ bộ chỉ số công bằng sức khỏe vào hệ thống chỉ tiêu thống kê quốc gia. Tổng cục Thống kê và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế cần định kỳ 2 năm một lần công bố báo cáo chỉ số tập trung và chỉ số không công bằng theo chiều ngang nhằm theo dõi sát sao tiến trình thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhà hoạch định chính sách tại Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam: Tài liệu cung cấp hệ thống số liệu định lượng chuẩn xác từ 29.740 quan sát, là căn cứ khoa học trực tiếp phục vụ công tác sửa đổi Luật Bảo hiểm Y tế và xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh.

Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Kinh tế phát triển và Kinh tế y tế: Công trình mang lại giá trị tham khảo cao về quy trình làm sạch dữ liệu vi mô, phương pháp hồi quy Probit phi tuyến và kỹ thuật phân rã chỉ số tập trung bằng phần mềm Stata.

Lãnh đạo và nhà quản trị tại các bệnh viện công lập và tư nhân: Giúp nắm bắt sâu sắc cơ cấu nhu cầu bệnh tật theo 8 vùng địa lý và đặc điểm nhân khẩu học, từ đó tối ưu hóa chiến lược phân bổ nguồn nhân lực và phát triển các gói dịch vụ y tế phù hợp với từng phân khúc thu nhập.

Chuyên viên phân tích tại các tổ chức phi chính phủ và tổ chức quốc tế như WHO, World Bank hay UNICEF: Sử dụng dữ liệu và mô hình phân tích để thiết kế các chương trình can thiệp sức khỏe cộng đồng có trọng tâm, hướng tới đối tượng phụ nữ, trẻ em và người dân nông thôn chịu nhiều thiệt thòi.

Câu hỏi thường gặp

Công bằng theo chiều ngang trong y tế được hiểu như thế nào? Khái niệm này quy định rằng những người có cùng mức độ nhu cầu sức khỏe phải nhận được sự chăm sóc y tế như nhau, không bị phân biệt đối xử bởi mức thu nhập hay vùng miền. Ví dụ, hai bệnh nhân có cùng chẩn đoán viêm phổi phải nhận được phác đồ và cơ hội điều trị tương đương, không phụ thuộc vào việc họ thuộc nhóm nghèo hay nhóm giàu.

Vì sao nghiên cứu sử dụng mô hình Probit thay vì mô hình OLS truyền thống? Biến phụ thuộc khám chữa bệnh là biến nhị phân nhận giá trị 0 hoặc 1 với tỷ lệ khám trung bình đạt 74%. Mô hình hồi quy tuyến tính OLS có thể tạo ra các giá trị dự báo vượt khỏi khoảng xác suất chuẩn, trong khi mô hình Probit phi tuyến giúp kiểm soát tốt các biến nhu cầu và đảm bảo tính chuẩn xác cho việc tính toán cầu chuẩn hóa.

Tỷ lệ 50% người có bảo hiểm y tế trong mẫu nghiên cứu phản ánh thực trạng gì? Tỷ lệ này cho thấy tại thời điểm năm 2008, một nửa dân số vẫn phải tự chi trả toàn bộ chi phí y tế từ tiền túi khi đi khám chữa bệnh. Đây là nguyên nhân chính khiến nhóm thu nhập thấp dễ rơi vào bẫy nghèo đói khi đối mặt với các biến cố sức khỏe nghiêm trọng.

Yếu tố nào đóng góp lớn nhất vào sự không công bằng trong khám chữa bệnh? Kết quả phân rã chỉ số tập trung chỉ ra rằng thu nhập bình quân đầu người và tình trạng tham gia bảo hiểm y tế là hai yếu tố phi nhu cầu có mức đóng góp cao nhất, tạo ra sự chênh lệch lớn trong việc sử dụng dịch vụ y tế giữa các tầng lớp dân cư.

Dữ liệu khảo sát được làm sạch và xử lý như thế nào để đảm bảo độ tin cậy? Tác giả đã sàng lọc bộ dữ liệu gốc, loại bỏ 7.230 quan sát thiếu thông tin cốt lõi và ứng dụng biểu đồ hộp để cắt bỏ 682 quan sát có giá trị thu nhập dị biệt cực mạnh, giúp mô hình đạt độ chính xác cao trên 29.740 mẫu cá nhân hoàn chỉnh.

Kết luận

Luận văn đã đo lường thành công mức độ không công bằng theo chiều ngang trong khám chữa bệnh tại Việt Nam thông qua bộ dữ liệu chuẩn mực VHLSS năm 2008.

Công trình xác định rõ ràng sự tồn tại của bất bình đẳng y tế nghiêng về nhóm có thu nhập cao đối với các dịch vụ khám chữa bệnh tự nguyện và dịch vụ kỹ thuật cao.

Phương pháp chuẩn hóa gián tiếp kết hợp mô hình Probit đã bóc tách chính xác mức độ đóng góp của từng nhóm biến nhu cầu và phi nhu cầu vào chỉ số tập trung.

Nghiên cứu cung cấp hệ thống giải pháp đồng bộ từ mở rộng bảo hiểm y tế, củng cố mạng lưới y tế tuyến xã huyện đến hỗ trợ chi phí chuyển tuyến cho người yếu thế.

Các cơ quan quản lý và nhà nghiên cứu cần tiếp tục ứng dụng phương pháp luận này trên các bộ dữ liệu khảo sát mức sống mới hơn để đánh giá liên tục tác động của các cải cách y tế hiện hành. Hãy tham khảo toàn văn công trình nghiên cứu để tiếp cận đầy đủ hệ thống lệnh Stata và các bảng phân tích định lượng chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN CƠ SỞ LÝ THUYẾT Chương này trình bày tóm tắt các khái niệm và định nghĩa về công bằng sức khỏe và công bằng về dịch vụ y tế, phương pháp đo lường không công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế được sử dụng phổ biến hiện nay. Để có thể hiểu một cách đầy đủ hơn về các khái niệm cũng như định nghĩa khác nhau về công bằng sức khỏe, trước hết chương này trình bày sơ lược lịch sử về công bằng sức khỏe để tìm hiểu xuất phát điểm của các khái niệm này. Chương này cũng tóm tắt kết quả một số nghiên cứu trước về đánh giá mức độ không công bằng trong sử dụng dịch vụ y tế.1 Sơ lược lịch sử về công bằng sức khỏe Mối quan tâm đến công bằng sức khỏe được thể hiện qua 7 giai đoạn chính như sau (WHO, 2005, PAHE, 2011): WHO 1948: Năm 1948, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra một định nghĩa khá đầy đủ về sức khỏe, rằng sức khỏe là tình trạng đầy đủ về thể chất, tâm thần và xã hội. WHO đồng thời đặt mục tiêu phải đạt được mức sức khỏe cao nhất cho mọi người.

Như vậy, ngay vào thời điểm đó, các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như công bằng sức khỏe đã được đề cập đến. Thập kỷ 1950: Đây là giai đoạn chịu nhiều ảnh hưởng của chiến tranh lạnh, nhất là sau khi Liên Xô và các nước xã hội chủ nghĩa khác rút khỏi các tổ chức Liên hiệp quốc, lúc này WHO bị lệ thuộc chủ yếu vào Hoa Kỳ và các quan chức Hoa Kỳ không ủng hộ mô hình chăm sóc sức khỏe gắn với các yếu tố xã hội. Bên cạnh đó, đây cũng là giai đoạn bùng nổ về các kỹ thuật y học, thuốc, vac-xin làm cho mọi người có cảm nhận rằng khoa học kỹ thuật sẽ là câu trả lời cho mọi vấn đề sức khỏe. Đối với những nước đang phát triển, nước thuộc địa, hệ thống y tế được xây dựng để phục vụ tầng lớp thống trị và LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 tập trung vào kỹ thuật y học tại các bệnh viện khu vực thành thị.

Các chương trình y tế công cộng quốc tế chủ yếu là chương trình dọc như: lao, sốt rét và chú trọng vào công nghệ, kỹ thuật. Các chương trình này được chú trọng bởi vì nó được đánh giá là có tính hiệu quả và có thể đo lường được kết quả. Tóm lại, trong thời kỳ này các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe không được quan tâm, các vấn đề sức khỏe của cộng đồng dân nghèo không được giải quyết. Những năm 1960 đầu thập kỷ 1970: Khi các chương trình y tế không đáp ứng được nhu cầu sức khỏe của đa số người dân do quá tập trung vào bệnh viện và công nghệ thì một số mô hình khác được hình thành.

Đó là các sáng kiến tập trung vào sự tham gia của cộng đồng, nâng cao năng lực cộng đồng, gắn sức khỏe với quyền con người, công bằng xã hội và các yếu tố ảnh hưởng lớn hơn như kinh tế, chính trị, xã hội và môi trường. Hoạt động giáo dục sức khỏe và phòng bệnh trở thành tâm điểm của các chương trình y tế. Với việc mở rộng chăm sóc sức khỏe cho các cộng đồng bị yếu thế và giải quyết các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, đến năm 1976 khẩu hiệu “Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000” đã được trình bày tại Hội đồng Y tế thế giới. Hội nghị Alma - Ata 1978: Tại hội nghị này đã chấp nhận mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000” và sử dụng mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm đạt được mục tiêu trên.

Triết lý về chăm sóc sức khỏe ban đầu đã một lần nữa thể hiện mối quan tâm đến công bằng sức khỏe và các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, bao gồm việc: mở rộng các chăm sóc y tế cơ bản xuống tuyến cơ sở nhằm đáp ứng nhu cầu sức khỏe của đa số cộng đồng dân cư, điều này đồng nghĩa với việc tăng cường phân bổ nguồn lực cho các cộng đồng nghèo, hạn chế sự phụ thuộc vào các chuyên gia y khoa, chỉ rõ mối tương quan giữa sức khỏe và sự phát triển xã hội. Nhiều nước đang phát LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 triển đã đạt được các thành tựu đáng kể trong việc cải thiện các chỉ số sức khỏe, cải thiện công bằng sức khỏe thông qua chiến lược hành động hợp tác đa ngành vì sức khỏe. Mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu có chọn lọc, 1979 - đầu thập kỷ 1980: Mặc dù thành công đạt được ở nhiều nước đang phát triển, nhưng ở nhiều nước khác mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu không duy trì được do không thực hiện được chiến lược hành động hợp tác đa ngành. Bên cạnh đó, triết lý của Alma - Ata là phản đối sự thiếu công bằng về kinh tế trên mức độ toàn cầu và sự phát triển phải dựa trên nền tảng của công bằng xã hội, đã gặp phải sự phản kháng của trường phái áp dụng cơ chế thị trường đối với sự phát triển và sức khỏe, bao gồm cả Chính phủ Hoa Kỳ và World Bank.

Mặc dù đồng ý rằng mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu đảm bảo triết lý về đạo đức nhưng nhiều nhà tài trợ và lãnh đạo các tổ chức sức khỏe quốc tế cũng cho rằng mô hình đó quá rộng và không đem lại nhiều kết quả cụ thể. Thêm vào đó, các hiệp hội y khoa và lãnh đạo y tế nhìn nhận việc “nâng cao quyền cho cộng đồng” là một mối đe dọa đến nghề nghiệp của họ. Mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu có chọn lọc được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1979 tại Hội thảo ở Bellagio. Tiếp theo là mô hình được biết đến nhiều nhất là theo dõi cân nặng, bú mẹ, bù nước khi bị tiêu chảy và tiêm chủng (GOBI), được UNICEF ủng hộ trong những năm 1980.

Chủ nghĩa tự do mới 1980: Đầu những năm 1980 bắt đầu phát triển một mô hình kinh tế và chính trị mới được gọi là chủ nghĩa tự do mới, với sự khởi xướng chính từ phía Chính phủ Hoa Kỳ, Ngân hàng Thế giới và Quỹ tiền tệ quốc tế. Luận điểm chính của mô hình này là: thị trường tự do không chịu sự tác động của nhà nước sẽ mang lại hiệu quả cao nhất trong việc phát triển và phân phối các sản phẩm xã hội bao gồm cả sức khỏe. Do vậy, để đạt được mục tiêu phát triển cần phải hạn chế vai trò của nhà nước trong lĩnh vực hoạt LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 động kém tính hiệu quả kinh tế, bao gồm cả lĩnh vực y tế. Với chủ trương như vậy, các chính sách phát triển kinh tế được ưu tiên hơn, đồng thời cắt giảm các chi phí xã hội của chính phủ với lý luận rằng: sự cắt giảm đó có thể gây tổn thương một số cộng đồng trong thời gian ngắn nhưng sẽ được bù đắp lại bằng những lợi ích lâu dài khi nền kinh tế đất nước được phát triển cao hơn.

Các nước đang phát triển chịu sự tác động của chủ nghĩa tự do mới vì những yêu cầu cải tổ nền kinh tế từ các chương trình hợp tác song phương, nguồn viện trợ và vay vốn World Bank và IMF. Cùng với những yêu cầu cải tổ kinh tế, cải cách y tế cũng được đặt ra vì tính thiếu hiệu quả của hệ thống y tế. Kết quả của cải tổ là sự cắt giảm chi phí của chính phủ cho những dịch vụ xã hội công và tác động đến các yếu tố cơ bản ảnh hưởng lên sức khỏe như giáo dục, dinh dưỡng, nước sạch, vệ sinh môi trường, nhà ở. Trong 37 nước nghèo nhất thế giới, vào giai đoạn đó, chi phí cho giáo dục công giảm 25% và y tế giảm 50%.

Trong khi đó kết quả về phát triển kinh tế cũng không đạt được, tỷ lệ GDP tăng không đáng kể. Những năm 1990: Chủ nghĩa tự do kinh tế mới tiếp tục được mở rộng trong những năm 90, tuy nhiên những chương trình “tổn thương ngắn hạn” cũng không đem lại những lợi ích dài hạn đáng kể gì và chỉ làm trầm trọng thêm các vấn đề xã hội. Trong khi đó sự khủng hoảng kinh tế trong nước và trong khu vực làm tăng nguy cơ cho nhóm người nghèo. Kết quả là đã diễn ra nhiều cuộc biểu tình trước các hội nghị của WTO cũng như của các nước G8.

Trước những chỉ trích của các nhà khoa học cũng như sự giận dữ của công chúng, các nước G8 và tổ chức tài chính quốc tế bắt đầu có những điều chỉnh, ví dụ như chương trình giảm nợ cho các nước nghèo (chủ yếu các nước Châu Phi) và tăng chi phí xã hội, chủ yếu là y tế và giáo dục. Sau một thời gian dài “nhường” sự điều hành y tế cho World Bank, WHO bắt đầu có những điều chỉnh như thiết lập nhóm hành động Sức khỏe và phát triển (Task force on LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 health and development, 1994) và tiếp tục phát triển các chính sách nhằm đạt được mục tiêu của khẩu hiệu: Sức khỏe cho mọi người trong thế kỷ 21. Tiếp theo, Ủy ban kinh tế vĩ mô và sức khỏe được thành lập và đã chỉ ra rằng chi phí cho chăm sóc sức khỏe người bệnh ở nhóm nghèo đói chiếm một phần lớn chi phí kinh tế toàn cầu. Với những con số đưa ra về hiệu quả kinh tế khi đầu tư vào chăm sóc sức khỏe cho thấy sức khỏe chính là một yếu tố cho sự phát triển và cần được tái đầu tư.

Với cách tiếp cận “hiệu quả kinh tế” này dường như dễ gây được sự quan tâm của các nhà hoạch định chính sách và thực tế hơn so với cách đề cập về giá trị đạo đức đưa ra trước đó. Đầu những năm 2000: Với nhiều nghiên cứu chỉ ra sự chênh lệch sức khỏe giữa các quốc gia, các nhóm xã hội khác nhau và mối liên hệ giữa sức khỏe và các yếu tố xã hội đã được diễn giải một cách đơn giản và thuyết phục cho các nhà lập chính sách, nhiều quốc gia ở Châu Âu đã phát triển các chính sách để giải quyết sự thiếu công bằng về sức khỏe và các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe. Năm 2005, WHO thành lập Ủy ban về các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe nhằm thúc đẩy tiến trình để đạt được công bằng sức khỏe.2 Một số khái niệm 1.