Luận văn ThS. Phan Thị Vân: Các yếu tố tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Luận văn: Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Nghiên cứu chuyên sâu, phân tích toàn diện.

• Tác giả: Phan Thị Vân
• Người hướng dẫn: Dr. Trương Đăng Thụy
• Trường học: University of Economics Ho Chi Minh City
• Chuyên ngành: Health Economics and Management
• Đề tài: Factors Associate With Adherence To Anti-Hypertensive Treatment Among Essential Hypertensive Patients
• Loại tài liệu: thesis
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Ho Chi Minh City

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• TÓM TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU
• 1.1. Bối cảnh nghiên cứu
• 1.2. Mục tiêu nghiên cứu
• 1.3. Phương pháp nghiên cứu và dữ liệu
• 1.4. Kết cấu của luận văn
• 2. CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Tăng huyết áp và tăng huyết áp nguyên phát
• 2.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát
• 2.3. Các triệu chứng
• 2.4. Tăng huyết áp và các bệnh đe dọa tính mạng
• 2.5. Điều trị tăng huyết áp
• 2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị
• 2.7. Tổng quan các nghiên cứu thực nghiệm
• 3. CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phương pháp nghiên cứu và thu thập dữ liệu
• 3.2. Mô hình phân tích ước lượng
• 3.3. Giải thích các biến
• 4. CHƯƠNG 4: PHÂN TÍCH DỮ LIỆU VÀ KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM
• 4.1. Thống kê mô tả và ước lượng cơ bản
• 4.2. Thống kê mô tả trong nhóm tuân thủ
• 4.3. Kết quả mô hình hồi quy đầy đủ của DMMAS và NEWADH
• 4.4. Kiểm định tương quan và đa cộng tuyến
• 4.5. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ
• 4.6. Mô hình 2: Đếm thuốc không có BMI
• 5. CHƯƠNG 5: THẢO LUẬN VÀ KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BẢNG CÂU HỎI TIẾNG ANH
• PHỤ LỤC 2: BẢNG CÂU HỎI TIẾNG VIỆT
• PHỤ LỤC 3: KẾT QUẢ XUẤT STATA
• 3.1. Đặc điểm kinh tế - xã hội và nhận thức của bệnh nhân
• 1.1. Đặc điểm nhân khẩu học - xã hội
• 1.2. Nhận thức của bệnh nhân
• 1.3. Sự phức tạp của thuốc hạ huyết áp
• 3.2. Thống kê mô tả trong nhóm tuân thủ
• 2.2. Mô hình đếm thuốc
• 3.3. Các mô hình hồi quy logistic đầy đủ
• 3.1. Mô hình hồi quy đầy đủ MMAS-8-DMMAS
• 3.2. Mô hình hồi quy đầy đủ Đếm thuốc – NEWADH
• 3.3. Mô hình hồi quy đầy đủ MMAS-8 - phân tích hiệu chỉnh
• 3.4. Mô hình hồi quy đầy đủ NEWADH - phân tích hiệu chỉnh
• 3.4. Kiểm định đa cộng tuyến và phân phối chuẩn
• 4.1. Kiểm định VIF cho đa cộng tuyến - DMMAS
• 4.2. Kiểm định VIF cho đa cộng tuyến – NEWADH
• 4.3. Kiểm định phân phối chuẩn của Tuổi và BMI
• 4.4. Kiểm định Pearson về tương quan giữa Tuổi và BMI
• 3.5. Hồi quy phụ trợ không có BMI / không có Tuổi
• 5.1. DMMAS: phân tích chưa hiệu chỉnh không có BMI
• 5.2. DMMAS: phân tích hiệu chỉnh không có BMI
• 5.3. NEWADH: phân tích chưa hiệu chỉnh không có BMI
• 5.4. NEWADH: phân tích hiệu chỉnh không có BMI
• 5.5. DMMAS – phân tích chưa hiệu chỉnh không có Tuổi
• 5.6. NEWADH - phân tích chưa hiệu chỉnh không có Tuổi
• 3.6. Thống kê mô tả các bệnh đồng mắc

Tóm tắt

I. Hướng dẫn toàn diện về tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Tăng huyết áp vô căn, hay còn gọi là tăng huyết áp nguyên phát, là một thách thức sức khỏe cộng đồng toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra các biến chứng tim mạch nguy hiểm. Việc kiểm soát huyết áp hiệu quả phụ thuộc rất lớn vào mức độ tuân thủ điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân. Tuân thủ điều trị không chỉ đơn thuần là việc uống thuốc đúng giờ. Nó bao gồm một loạt hành vi phức tạp: dùng thuốc theo đúng chỉ định, duy trì chế độ ăn uống lành mạnh, và thực hiện thay đổi lối sống theo khuyến nghị của bác sĩ. Luận văn thạc sĩ của Phan Thị Vân (2017) đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trên 164 bệnh nhân cao huyết áp tại TP.HCM để xác định các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ này. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng, việc xác định các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị là cực kỳ quan trọng. Nó giúp xây dựng các chiến lược can thiệp phù hợp, từ đó cải thiện hiệu quả kiểm soát bệnh và ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như đột quỵ hay nhồi máu cơ tim. Việc hiểu rõ các yếu tố này không chỉ giúp các nhà cung cấp dịch vụ y tế mà còn giúp chính bệnh nhân nâng cao khả năng self-management in hypertension (tự quản lý bệnh). Bài viết này sẽ phân tích sâu các phát hiện chính từ nghiên cứu, cung cấp một cái nhìn tổng quan về các yếu tố quyết định đến compliance with antihypertensive therapy (sự tuân thủ liệu pháp hạ áp).

1.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị trong tăng huyết áp vô căn

Theo định nghĩa của WHO, tuân thủ điều trị là “mức độ mà hành vi của một người – uống thuốc, theo chế độ ăn kiêng, và/hoặc thực hiện thay đổi lối sống – tương ứng với các khuyến nghị đã được thống nhất từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe”. Trong bối cảnh điều trị tăng huyết áp vô căn, định nghĩa này đặc biệt quan trọng vì bệnh thường không có triệu chứng rõ ràng, khiến bệnh nhân dễ chủ quan và lơ là. Sự tuân thủ được xem là yếu tố then chốt để đạt được huyết áp mục tiêu và giảm thiểu rủi ro tim mạch. Thiếu tuân thủ là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong điều trị.

1.2. Tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp hiệu quả

Kiểm soát huyết áp không hiệu quả làm tăng nguy cơ tổn thương các cơ quan đích như tim, não, thận và mắt. Một nghiên cứu trên bệnh nhân da đen cho thấy 75.3% bệnh nhân tuân thủ có huyết áp được kiểm soát tốt, so với chỉ 10.2% ở nhóm không tuân thủ. Điều này cho thấy mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ tuân thủ và kết quả điều trị. Do đó, việc cải thiện sự tuân thủ không chỉ là mục tiêu của riêng ngành y tế mà còn là trách nhiệm chung của bệnh nhân và gia đình trong việc duy trì một cuộc sống khỏe mạnh.

II. Phân tích các rào cản trong điều trị tăng huyết áp

Không tuân thủ điều trị là một vấn đề phổ biến và phức tạp, gây ra bởi nhiều yếu tố đa dạng. Các non-adherence hypertensive patients (bệnh nhân tăng huyết áp không tuân thủ) phải đối mặt với nhiều rào cản trong điều trị tăng huyết áp, dẫn đến việc kiểm soát huyết áp kém và gia tăng nguy cơ biến chứng. Một trong những rào cản lớn nhất là bản chất thầm lặng của bệnh. Tăng huyết áp thường không gây ra triệu chứng rõ rệt, khiến bệnh nhân cảm thấy “khỏe mạnh” và không nhận thấy sự cần thiết của việc dùng thuốc hàng ngày. Nghiên cứu của Amira và cộng sự (2007) chỉ ra rằng các yếu tố hành vi như hay quên, đi lại không mang theo thuốc, và các yếu tố nhận thức như cảm thấy khỏe nên ngưng thuốc là nguyên nhân phổ biến. Bên cạnh đó, các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế và liệu pháp điều trị cũng đóng vai trò quan trọng. Sự phức tạp của phác đồ điều trị, chẳng hạn như phải uống nhiều loại thuốc với tần suất khác nhau, là một trở ngại đáng kể. Các tác dụng phụ của thuốc hạ áp như chóng mặt, ho khan, mệt mỏi cũng làm giảm động lực tuân thủ của bệnh nhân. Hơn nữa, chi phí điều trị cao huyết áp và khả năng tiếp cận thuốc men cũng là những rào cản kinh tế không thể bỏ qua, đặc biệt ở các nhóm dân số có thu nhập thấp.

2.1. Các yếu tố dự báo sự không tuân thủ predictors of non compliance

Nhiều nghiên cứu đã xác định các predictors of non-compliance (yếu tố dự báo sự không tuân thủ). Các yếu tố này có thể được phân loại thành nhiều nhóm. Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm kiến thức hạn chế về bệnh, niềm tin sai lệch về điều trị, và thái độ tiêu cực. Nhóm yếu tố liên quan đến liệu pháp bao gồm sự phức tạp của phác đồ, chi phí cao và tác dụng phụ. Ngoài ra, các yếu tố từ hệ thống y tế như thời gian chờ đợi lâu, thiếu sự tư vấn từ nhân viên y tế và mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân không tốt cũng góp phần làm giảm tỷ lệ tuân thủ.

2.2. Tác động của tác dụng phụ và sự phức tạp của phác đồ

Sự phức tạp của phác đồ điều trị, được đo bằng số lượng thuốc và tần suất dùng thuốc hàng ngày, có mối tương quan nghịch với mức độ tuân thủ. Nghiên cứu của Phan Thị Vân cho thấy số lượng thuốc hạ áp đang dùng có liên quan đến sự tuân thủ. Bệnh nhân dùng càng nhiều loại thuốc càng có xu hướng tuân thủ kém hơn. Tương tự, tác dụng phụ của thuốc hạ áp là một trong những lý do hàng đầu khiến bệnh nhân tự ý ngưng thuốc. Việc trao đổi cởi mở với bác sĩ về các tác dụng phụ này là rất cần thiết để có thể điều chỉnh phác đồ điều trị cho phù hợp, thay vì âm thầm bỏ trị.

III. Top yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng tuân thủ điều trị

Các yếu tố kinh tế - xã hội (socio-economic factors) đóng vai trò quyết định đến hành vi sức khỏe của một cá nhân, và tuân thủ điều trị tăng huyết áp cũng không ngoại lệ. Đây là những yếu tố nền tảng, ảnh hưởng gián tiếp đến khả năng tiếp cận, duy trì và tuân thủ liệu pháp điều trị lâu dài của bệnh nhân cao huyết áp. Luận văn của Phan Thị Vân (2017) đã chỉ ra mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa sự tuân thủ và các yếu tố như tuổi tác, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, giới tính, tình trạng việc làm và thu nhập. Những phát hiện này cho thấy việc đánh giá toàn diện hoàn cảnh kinh tế - xã hội của bệnh nhân là một bước không thể thiếu trong việc xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân hóa. Ví dụ, những bệnh nhân có trình độ học vấn cao hơn (cao đẳng/đại học) có xu hướng tuân thủ tốt hơn, có thể do họ có health literacy and adherence (kiến thức sức khỏe và sự tuân thủ) tốt hơn, giúp họ hiểu rõ tầm quan trọng của việc điều trị liên tục. Tương tự, những người đã nghỉ hưu hoặc có nguồn thu nhập ổn định, được bảo hiểm y tế chi trả, cũng cho thấy tỷ lệ tuân thủ cao hơn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của các chính sách hỗ trợ tài chính và an sinh xã hội trong việc cải thiện kết quả điều trị cho các bệnh mãn tính.

3.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân patient related factors

Các patient-related factors (yếu tố liên quan đến bệnh nhân) như tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân là các yếu tố nhân khẩu học cơ bản nhưng có ảnh hưởng mạnh mẽ. Nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi lớn hơn (≥ 55) có tỷ lệ tuân thủ cao hơn. Tình trạng đã kết hôn cũng là một yếu tố tích cực, có thể do có sự nhắc nhở và hỗ trợ từ gia đình và xã hội. Giới tính cũng cho thấy sự khác biệt, mặc dù kết quả có thể thay đổi tùy theo bối cảnh văn hóa và nghiên cứu cụ thể.

3.2. Vai trò của trình độ học vấn và khả năng tài chính

Trình độ học vấn và khả năng tài chính là hai trong số các determinants of medication adherence (yếu tố quyết định sự tuân thủ dùng thuốc) mạnh nhất. Bệnh nhân có trình độ học vấn cao thường dễ dàng tiếp thu thông tin y tế, hiểu rõ hậu quả của việc không tuân thủ và chủ động hơn trong việc quản lý bệnh tật. Về mặt tài chính, chi phí điều trị cao huyết áp là một rào cản thực tế. Những bệnh nhân gặp khó khăn về tài chính, không có bảo hiểm y tế hoặc thu nhập thấp có nguy cơ bỏ trị cao hơn đáng kể. Nghiên cứu của Phan Thị Vân cho thấy việc chi phí điều trị được bảo hiểm hoặc gia đình hỗ trợ có liên quan tích cực đến sự tuân thủ.

IV. Phương pháp cải thiện tuân thủ qua nhận thức và liệu pháp

Bên cạnh các yếu tố kinh tế - xã hội, nhận thức của bệnh nhân và các đặc điểm của liệu pháp điều trị là hai nhóm yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị trực tiếp và có thể can thiệp hiệu quả. Nhận thức của bệnh nhân bao gồm kiến thức về bệnh, thái độ đối với việc điều trị và niềm tin vào hiệu quả của thuốc. Mô hình Kiến thức, Thái độ, Thực hành (KAP) thường được sử dụng để đánh giá và can thiệp vào các yếu tố này. Khi bệnh nhân hiểu rõ tăng huyết áp là một bệnh mãn tính cần điều trị suốt đời, họ sẽ có thái độ tích cực và thực hành tuân thủ tốt hơn. Về phía liệu pháp, sự phức tạp của phác đồ và tác dụng phụ là những rào cản chính. Đơn giản hóa phác đồ điều trị, chẳng hạn như sử dụng thuốc phối hợp liều cố định (chỉ cần uống một viên mỗi ngày), đã được chứng minh là giúp cải thiện đáng kể sự tuân thủ. Ngoài ra, việc xây dựng một mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân tốt đẹp, dựa trên sự tin tưởng và giao tiếp cởi mở, là cực kỳ quan trọng. Bác sĩ cần dành thời gian giải thích rõ về bệnh, về lợi ích và các tác dụng phụ của thuốc hạ áp có thể gặp phải, đồng thời lắng nghe những lo ngại của bệnh nhân để cùng đưa ra giải pháp phù hợp.

4.1. Nâng cao kiến thức thái độ thực hành KAP của bệnh nhân

Để cải thiện tuân thủ điều trị tăng huyết áp, các chương trình giáo dục sức khỏe cần tập trung vào việc nâng cao kiến thức (Knowledge) về bệnh và sự cần thiết của điều trị. Từ đó, hình thành thái độ (Attitude) tích cực, tin tưởng vào liệu pháp và cuối cùng là chuyển hóa thành thực hành (Practice) tuân thủ đều đặn. Việc cung cấp thông tin rõ ràng, dễ hiểu và giải đáp các thắc mắc sẽ giúp bệnh nhân trở thành một đối tác chủ động trong quá trình điều trị.

4.2. Tối ưu hóa phác đồ điều trị và quản lý tác dụng phụ

Tối ưu hóa phác đồ là một chiến lược quan trọng. Bác sĩ nên ưu tiên các loại thuốc dùng một lần mỗi ngày và hạn chế số lượng thuốc phải uống. Khi bệnh nhân gặp tác dụng phụ, cần có sự điều chỉnh kịp thời, có thể là giảm liều, đổi sang một loại thuốc khác thuộc cùng nhóm hoặc khác nhóm. Việc quản lý tốt tác dụng phụ không chỉ cải thiện chất lượng sống mà còn là yếu tố then chốt để duy trì sự tuân thủ lâu dài của non-adherence hypertensive patients.

4.3. Tầm quan trọng của hỗ trợ từ gia đình và xã hội

Sự hỗ trợ từ gia đình và xã hội là một nguồn lực quý giá. Người thân có thể giúp nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc, theo dõi huyết áp tại nhà, và khuyến khích duy trì lối sống lành mạnh. Sự động viên tinh thần từ gia đình giúp bệnh nhân không cảm thấy đơn độc trong cuộc chiến với bệnh tật, từ đó tăng cường động lực và quyết tâm tuân thủ điều trị. Các câu lạc bộ bệnh nhân, các nhóm hỗ trợ cũng là một kênh hiệu quả để chia sẻ kinh nghiệm và kiến thức.

V. Cách đo lường tuân thủ điều trị bằng thang đo Morisky

Để đánh giá và nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị, việc có một công cụ đo lường chính xác và đáng tin cậy là rất cần thiết. Một trong những công cụ được sử dụng phổ biến và rộng rãi nhất trên thế giới là Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), hay còn gọi là thang đo Morisky 8 câu hỏi. Đây là một bộ câu hỏi tự báo cáo, được thiết kế để đánh giá cả hành vi tuân thủ vô ý (như hay quên) và cố ý (như tự ý ngưng thuốc khi cảm thấy khỏe hơn). Luận văn của Phan Thị Vân đã sử dụng MMAS-8 làm một trong hai phương pháp chính để đo lường mức độ tuân thủ của bệnh nhân cao huyết áp. Phương pháp còn lại là đếm thuốc (Pill counting). Kết quả từ mô hình sử dụng MMAS-8 cho thấy 77.4% bệnh nhân được phân loại là tuân thủ (điểm ≥ 6). Bộ câu hỏi này bao gồm 8 mục, với các câu trả lời “Có/Không” và một thang đo Likert 5 điểm. Tổng điểm dao động từ 0 đến 8. Điểm càng cao thể hiện mức độ tuân thủ càng tốt. Việc sử dụng các thang đo chuẩn hóa như MMAS-8 giúp các nhà nghiên cứu và lâm sàng có được dữ liệu khách quan, từ đó xác định các nhóm bệnh nhân có nguy cơ không tuân thủ cao để có biện pháp can thiệp kịp thời.

5.1. Giới thiệu về thang đo Morisky Medication Adherence Scale MMAS 8

Thang đo Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) được phát triển bởi Giáo sư Donald E. Morisky. Nó đã được xác thực và sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu về các bệnh mãn tính khác nhau. Ưu điểm của thang đo này là tính đơn giản, dễ thực hiện và không tốn kém. Nó giúp sàng lọc nhanh chóng mức độ tuân thủ của bệnh nhân ngay tại phòng khám. Dựa trên tổng điểm, bệnh nhân có thể được phân loại thành ba mức: tuân thủ cao (điểm = 8), tuân thủ trung bình (điểm 6 đến <8), và tuân thủ thấp (điểm <6).

5.2. Kết quả nghiên cứu áp dụng MMAS 8 và phương pháp đếm thuốc

Nghiên cứu của Phan Thị Vân (2017) đã so sánh kết quả từ hai phương pháp: MMAS-8 và đếm thuốc. Tỷ lệ tuân thủ theo MMAS-8 là 77.4%, trong khi theo phương pháp đếm thuốc (tỷ lệ uống đúng >80%) là 91.3%. Sự khác biệt này cho thấy mỗi phương pháp có thể đo lường các khía cạnh khác nhau của hành vi tuân thủ. Phân tích hồi quy dựa trên dữ liệu từ thang đo Morisky và đếm thuốc đã chỉ ra các yếu tố liên quan có ý nghĩa, bao gồm tuổi, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, số lượng thuốc và tác dụng phụ, khẳng định giá trị của việc sử dụng các công cụ này trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng.

VI. Kết luận Hướng đi tương lai trong quản lý tăng huyết áp

Việc cải thiện tuân thủ điều trị tăng huyết áp là một nhiệm vụ đa chiều, đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ giữa bệnh nhân, gia đình, nhân viên y tế và hệ thống chính sách. Nghiên cứu của Phan Thị Vân (2017) đã cung cấp những bằng chứng quan trọng về các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị tại Việt Nam, đặc biệt là vai trò của các yếu tố kinh tế - xã hội và các yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị. Kết quả nhấn mạnh rằng, để cải thiện compliance with antihypertensive therapy, các can thiệp không thể chỉ tập trung vào việc cung cấp thuốc men. Thay vào đó, cần có một cách tiếp cận toàn diện, cá nhân hóa cho từng bệnh nhân cao huyết áp. Điều này bao gồm việc nâng cao kiến thức sức khỏe, đơn giản hóa phác đồ điều trị, quản lý hiệu quả tác dụng phụ, và tăng cường hỗ trợ từ gia đình và xã hội. Trong tương lai, các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để khám phá sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố này. Việc ứng dụng công nghệ, như các ứng dụng di động nhắc nhở uống thuốc hoặc các thiết bị theo dõi huyết áp thông minh, có thể là một hướng đi hứa hẹn. Cuối cùng, việc trao quyền cho bệnh nhân, giúp họ chủ động tham gia vào quá trình điều trị (self-management in hypertension), chính là chìa khóa để đạt được sự tuân thủ bền vững và kiểm soát huyết áp hiệu quả.

6.1. Tóm tắt các yếu tố quyết định sự tuân thủ determinants of adherence

Tóm lại, các determinants of medication adherence (yếu tố quyết định sự tuân thủ dùng thuốc) trong điều trị tăng huyết áp rất đa dạng. Chúng bao gồm các yếu tố không thể thay đổi như tuổi tác, giới tính, và các yếu tố có thể can thiệp như trình độ học vấn, thu nhập, kiến thức về bệnh, sự phức tạp của phác đồ, tác dụng phụ của thuốc và chất lượng mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân. Việc nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ ở từng cá nhân sẽ giúp đưa ra chiến lược can thiệp phù hợp.

6.2. Đề xuất các giải pháp can thiệp và hướng nghiên cứu mới

Dựa trên các kết quả, các giải pháp can thiệp cần tập trung vào giáo dục bệnh nhân, tư vấn cá nhân, đơn giản hóa phác đồ và hỗ trợ tài chính thông qua bảo hiểm y tế. Về mặt nghiên cứu, cần có thêm các nghiên cứu dọc (theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài) để hiểu rõ hơn về sự thay đổi trong hành vi tuân thủ. Đồng thời, cần đánh giá hiệu quả của các mô hình can thiệp mới, chẳng hạn như mô hình chăm sóc do dược sĩ dẫn dắt hoặc các chương trình quản lý bệnh mãn tính dựa vào cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp nguyên phát là một cuộc khủng hoảng y tế công cộng toàn cầu khi Tổ chức Y tế Thế giới ước tính căn bệnh này ảnh hưởng đến khoảng một phần ba dân số trưởng thành trên thế giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành đã gia tăng nhanh chóng qua các thời kỳ: từ mức 1% vào năm 1960 tại miền Bắc lên 1,7% năm 1976, đạt 16,3% năm 2002, chạm ngưỡng 25,1% năm 2012 và tiến sát mức 48% vào năm 2015 theo các khảo sát dịch tễ học quốc gia. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh rất cao, tỷ lệ người bệnh được điều trị và kiểm soát huyết áp thành công chỉ đạt khoảng 36,3%, đặt người bệnh trước nguy cơ đối mặt với các biến chứng tim mạch nguy hiểm như đột quỵ và nhồi máu cơ tim, vốn chiếm tới 40% nguyên nhân tử vong do tim mạch.

Vấn đề cốt lõi dẫn đến thất bại trong kiểm soát huyết áp xuất phát từ sự kém tuân thủ phác đồ điều trị, chiếm hơn hai phần ba các trường hợp không đạt huyết áp mục tiêu. Nhằm giải quyết thực trạng này, luận văn tập trung vào mục tiêu đánh giá thực trạng tuân thủ dùng thuốc và xác định các yếu tố kinh tế, xã hội, nhận thức và phác đồ điều trị tác động đến hành vi tuân thủ của người bệnh tăng huyết áp nguyên phát.

Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu 164 bệnh nhân điều trị ngoại trú và nội trú tại 4 cơ sở y tế tuyến đầu ở Thành phố Hồ Chí Minh, bao gồm Bệnh viện Tim Tâm Đức, Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Quận 6. Thời gian thu thập dữ liệu diễn ra từ ngày 17 tháng 3 năm 2017 đến ngày 8 tháng 4 năm 2017. Kết quả nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng định lượng giúp các nhà hoạch định chính sách y tế và bác sĩ lâm sàng nâng cao tỷ lệ kiểm soát huyết áp cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng tích hợp giữa Mô hình Niềm tin Sức khỏe và Khung yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị dài hạn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003. Khung phân tích tập trung vào 3 nhóm yếu tố chính: đặc điểm nhân khẩu học - kinh tế xã hội, nhận thức của người bệnh về bệnh tăng huyết áp, và mức độ phức tạp của phác đồ dùng thuốc.

Các khái niệm trọng tâm trong nghiên cứu bao gồm:

• Tăng huyết áp nguyên phát: Tình trạng huyết áp tăng cao kéo dài không rõ nguyên nhân thứ phát trực tiếp, đòi hỏi quá trình theo dõi và điều trị suốt đời.
• Tuân thủ điều trị: Mức độ hành vi của người bệnh trong việc dùng thuốc, thực hiện chế độ ăn và thay đổi lối sống phù hợp với chỉ định từ nhân viên y tế.
• Thang đo Morisky 8 mục: Công cụ tự báo cáo chuẩn hóa quốc tế gồm 8 câu hỏi nhằm đo lường mức độ tuân thủ dùng thuốc có chủ đích và không chủ đích, xác định điểm cắt từ 6 điểm trở lên là đạt mức tuân thủ tốt.
• Phương pháp đếm thuốc: Phương pháp đánh giá hành vi dùng thuốc thực tế trong 14 ngày gần nhất, quy ước tỷ lệ dùng đúng liều trên 80% tổng liều chỉ định là tuân thủ.
• Chỉ số phức tạp của phác đồ: Đại lượng phản ánh số lượng thuốc, tần suất dùng thuốc trong ngày và các tác dụng không mong muốn phát sinh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang mô tả kết hợp phân tích định lượng. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 164 bệnh nhân được chọn lọc theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên có chủ đích tại các khoa khám bệnh ngoại trú và nội trú, đáp ứng công thức xác định cỡ mẫu hồi quy N lớn hơn hoặc bằng 50 cộng 8 nhân m với m bằng 15 biến độc lập. Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm các bệnh nhân từ 25 tuổi trở lên, được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát và điều trị bằng thuốc tối thiểu 1 tháng.

Dữ liệu được thu thập thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp gồm 6 phần với 36 chỉ báo chi tiết. Phương pháp phân tích dữ liệu sử dụng mô hình hồi quy Logistic nhị phân trên phần mềm thống kê STATA để lượng hóa tác động của từng biến độc lập lên xác suất tuân thủ điều trị. Lý do lựa chọn mô hình hồi quy Logistic vì biến phụ thuộc là biến nhị phân đo lường trạng thái tuân thủ hoặc không tuân thủ. Nghiên cứu thực hiện các kiểm định chẩn đoán nghiêm ngặt như kiểm định hệ số phóng đại phương sai để kiểm soát đa cộng tuyến, kiểm định Breusch-Pagan và Cook-Weisberg để phát hiện phương sai sai số thay đổi, đồng thời áp dụng phương pháp hồi quy sai số chuẩn vững Robust để đảm bảo tính chuẩn xác của các ước lượng. Toàn bộ quy trình nghiên cứu được thông qua hội đồng y đức của 4 bệnh viện từ tháng 3 năm 2017 trước khi phân tích vào tháng 4 năm 2017.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phân tích thống kê trên 164 bệnh nhân mang lại nhiều phát hiện định lượng quan trọng về hành vi tuân thủ điều trị:

Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc đạt mức cao ở cả hai công cụ đo lường: Thang đo Morisky 8 mục ghi nhận 77,4% bệnh nhân (127 trên 164 người) đạt mức tuân thủ điều trị với điểm số từ 6 trở lên. Phương pháp đếm thuốc ghi nhận tỷ lệ tuân thủ đạt 91,3% (147 trên 161 người cung cấp đủ thông tin) với tỷ lệ uống thuốc đúng chỉ định trên 80% trong 2 tuần gần nhất.

Yếu tố nhân khẩu học và tuổi tác có mối liên hệ rõ nét với sự tuân thủ: Độ tuổi trung bình của nhóm tuân thủ theo thang đo Morisky là 63,11 tuổi, cao hơn so với mức 59,01 tuổi ở nhóm không tuân thủ. Tỷ lệ tuân thủ ở nhóm bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên đạt mức 81,1%, cao vượt trội so với mức 60% ở nhóm dưới 40 tuổi và 65,63% ở nhóm từ 40 đến 54 tuổi. Nữ giới thể hiện tỷ lệ tuân thủ cao hơn nam giới, chiếm 59,84% trong tổng số người tuân thủ.

Hỗ trợ tài chính và bảo hiểm y tế thúc đẩy hành vi dùng thuốc đều đặn: Có 62,54% bệnh nhân tuân thủ sử dụng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh và 77,17% người tuân thủ cho biết họ không gặp trở ngại về mặt tài chính trong quá trình điều trị. Đáng chú ý, 53,22% bệnh nhân tuân thủ thuộc nhóm không có thu nhập độc lập mà sống phụ thuộc vào lương hưu hoặc sự hỗ trợ từ con cháu.

Gánh nặng phác đồ và nhận thức thuốc tạo ra rào cản điều trị: Số lượng thuốc hạ áp trung bình người bệnh phải uống mỗi ngày là 1,81 loại (dao động từ 1 đến 5 loại thuốc), với tần suất uống trung bình 1,45 lần mỗi ngày. Có 19,49% bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ không mong muốn và tới 75% bệnh nhân hoàn toàn không nhớ được tên loại thuốc huyết áp mình đang sử dụng hàng ngày.

Thảo luận kết quả

Mối quan hệ thuận chiều giữa độ tuổi cao, tình trạng hưu trí (chiếm 42,15% mẫu khảo sát) và khả năng tuân thủ điều trị được giải thích bởi người cao tuổi thường ý thức rõ hơn về mối đe dọa biến chứng tim mạch, đồng thời có thời gian sinh hoạt cố định và nhận được sự chăm sóc sát sao từ gia đình. Tỷ lệ tuân thủ 77,4% trong nghiên cứu này cao hơn đáng kể so với mức 51% ghi nhận tại các xã miền núi phía Bắc Việt Nam và mức 52,9% tại các bệnh viện công lập ở miền Bắc Ethiopia. Sự khác biệt này bắt nguồn từ điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế chuyên khoa thuận lợi hơn tại khu vực đô thị Thành phố Hồ Chí Minh.

Mối liên hệ nghịch chiều giữa mức độ phức tạp của đơn thuốc và sự tuân thủ chứng minh rằng khi số lượng viên thuốc tăng lên hoặc khi phát sinh tác dụng phụ, nguy cơ quên thuốc và tự ý ngưng thuốc của bệnh nhân sẽ gia tăng. Việc 75% bệnh nhân không nhớ tên thuốc phản ánh lỗ hổng lớn trong giao tiếp giữa nhân viên y tế và người bệnh.

Trong thực hành phân tích, các dữ liệu này có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ thanh phân nhóm so sánh tỷ lệ tuân thủ giữa các nhóm tuổi và biểu đồ hộp mô tả phân phối số lượng thuốc dùng hàng ngày. Đồng thời, bảng ma trận kết quả hồi quy Logistic đa biến cùng đường cong ROC sẽ minh họa rõ năng lực phân loại và độ nhạy của mô hình dự báo hành vi tuân thủ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thực nghiệm, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược nhằm tối ưu hóa sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp:

• Tối giản hóa phác đồ điều trị và ứng dụng viên phối hợp liều cố định: Bác sĩ điều trị tại các bệnh viện cần ưu tiên kê đơn các thuốc có thời gian bán thải kéo dài với tần suất uống 1 lần mỗi ngày, kết hợp chuyển đổi sang dạng viên phối hợp cố định liều để giảm số lượng viên thuốc từ mức trung bình 1,81 viên xuống còn 1 viên mỗi ngày, hướng tới mục tiêu tăng tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc lên trên 85% trong vòng 6 tháng tới.
• Thiết lập chương trình tư vấn dược lâm sàng và thẻ nhắc thuốc thông minh: Khoa Dược và điều dưỡng tại các cơ sở khám chữa bệnh cần triển khai cấp phát sổ tay theo dõi huyết áp cá nhân và thẻ ghi nhớ tên thuốc có mã màu phân loại, nhằm giảm tỷ lệ 75% người bệnh không nhớ tên thuốc hiện nay xuống dưới 30% trong giai đoạn 2026-2027.
• Củng cố chính sách chi trả bảo hiểm y tế và bình ổn nguồn cung ứng thuốc: Sở Y tế và Bảo hiểm Xã hội cần đảm bảo danh mục thuốc hạ áp thiết yếu luôn sẵn có và được chi trả đầy đủ tại trạm y tế tuyến cơ sở, duy trì tỷ lệ bao phủ chi phí thuốc trên 60% cho người cao tuổi và nhóm bệnh nhân có thu nhập thấp dưới 5 triệu đồng mỗi tháng.
• Nâng cao hiệu quả truyền thông giáo dục sức khỏe và can thiệp lối sống: Đội ngũ y tế cộng đồng cần tăng cường tổ chức các buổi tư vấn chuyên sâu về giảm muối trong khẩu phần ăn (hiện đạt 57,56%) và duy trì vận động thể lực tối thiểu 30 phút mỗi ngày (hiện đạt 49,6%), phấn đấu đạt tỷ lệ 100% bệnh nhân mới phát hiện được tư vấn thay đổi hành vi ngay trong tháng đầu tiên sau chẩn đoán.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo khoa học và ứng dụng thực tiễn giá trị cho 4 nhóm đối tượng trọng tâm:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Dược sĩ lâm sàng: Sử dụng quy trình đo lường bằng thang đo Morisky 8 mục và kỹ thuật đếm thuốc để sàng lọc nhanh các bệnh nhân có nguy cơ bỏ trị cao tại phòng khám ngoại trú, từ đó cá thể hóa phác đồ và giảm thiểu số lượng thuốc phức tạp.
• Nhà quản lý bệnh viện và chuyên viên hoạch định chính sách y tế: Vận dụng số liệu thực chứng về vai trò của bảo hiểm y tế và gánh nặng chi phí điều trị để xây dựng các gói dịch vụ quản lý bệnh không lây nhiễm toàn diện tại tuyến y tế cơ sở.
• Học viên cao học, nghiên cứu sinh ngành Kinh tế Y tế và Y tế Công cộng: Khảo cứu phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang, quy trình kiểm định kinh tế lượng trên phần mềm STATA, và cách xử lý các biến khuyết tật mô hình như đa cộng tuyến hay phương sai sai số thay đổi.
• Bệnh nhân tăng huyết áp và người chăm sóc: Tham khảo để nâng cao nhận thức về tính chất điều trị suốt đời của bệnh mạn tính, hiểu rõ lợi ích của việc duy trì thuốc đều đặn và áp dụng chế độ dinh dưỡng giảm muối kết hợp tập thể dục thường xuyên.

Câu hỏi thường gặp

Thang đo Morisky 8 mục đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa trên những tiêu chí nào?
Thang đo Morisky 8 mục khảo sát hành vi dùng thuốc thông qua 8 câu hỏi về việc quên uống thuốc, tự ý ngưng thuốc khi cảm thấy khỏe hơn hoặc mệt hơn, và cảm giác phiền toái khi phải dùng thuốc mỗi ngày. Điểm số từ 6 đến 8 điểm được quy ước là tuân thủ tốt, phản ánh thói quen dùng thuốc có kỷ luật của người bệnh.

Phương pháp đếm thuốc có ưu thế gì vượt trội so với bảng hỏi tự báo cáo?
Phương pháp đếm thuốc đánh giá trực tiếp tỷ lệ số viên thuốc thực tế đã uống so với tổng số viên thuốc được bác sĩ kê đơn trong khoảng thời gian 14 ngày. Phương pháp này giúp loại trừ đáng kể sai lệch nhớ lại của người bệnh và cung cấp số liệu định lượng chuẩn xác với ngưỡng tuân thủ đạt chuẩn trên 80%.

Vì sao bệnh nhân cao tuổi trong nghiên cứu lại có tỷ lệ tuân thủ cao hơn người trẻ tuổi?
Người bệnh từ 55 tuổi trở lên đạt tỷ lệ tuân thủ 81,1% do họ có nhận thức sâu sắc hơn về mức độ nguy hiểm của các biến chứng tim mạch. Phần lớn người cao tuổi đã nghỉ hưu (42,15%) nên có lịch trình sinh hoạt ổn định, ít bị áp lực công việc chi phối và nhận được sự nhắc nhở thường xuyên từ người thân trong gia đình.

Mức độ phức tạp của phác đồ thuốc tác động tiêu cực đến việc tuân thủ như thế nào?
Khi người bệnh phải dùng nhiều hơn 2 loại thuốc hoặc phải chia liều uống từ 2 đến 3 lần mỗi ngày, nguy cơ quên liều hoặc nhầm lẫn giờ uống sẽ tăng lên rõ rệt. Ngoài ra, tỷ lệ 19,49% bệnh nhân gặp tác dụng phụ không mong muốn là nguyên nhân trực tiếp khiến người bệnh có xu hướng tự ý giảm liều hoặc bỏ thuốc.

Bảo hiểm y tế đóng vai trò như thế nào trong việc cải thiện sự tuân thủ dùng thuốc?
Bảo hiểm y tế giúp gỡ bỏ rào cản kinh tế lớn nhất đối với các bệnh mạn tính kéo dài suốt đời. Nghiên cứu chỉ ra rằng 62,54% người tuân thủ được bảo hiểm y tế chi trả viện phí, giúp họ duy trì nguồn cung thuốc hạ áp ổn định hàng tháng mà không gặp áp lực tài chính.

Kết luận

• Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đạt 77,4% theo thang đo Morisky 8 mục và 91,3% theo phương pháp đếm thuốc.
• Độ tuổi cao, tình trạng hôn nhân ổn định và sự hỗ trợ chi trả từ bảo hiểm y tế là những yếu tố thúc đẩy tích cực đến hành vi dùng thuốc đúng chỉ định.
• Phác đồ điều trị phức tạp với nhiều loại thuốc và sự xuất hiện của tác dụng phụ là những rào cản chính làm suy giảm mức độ tuân thủ của người bệnh.
• Mô hình hồi quy Logistic khẳng định mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa nhận thức về bệnh, thói quen thay đổi lối sống và khả năng kiểm soát điều trị.
• Nghiên cứu cung cấp hệ thống bằng chứng thực nghiệm vững chắc về kinh tế y tế giúp tối ưu hóa công tác quản lý bệnh tăng huyết áp tại các đô thị lớn.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là đã kết hợp thành công hai phương pháp đo lường chuẩn hóa quốc tế để lượng hóa hành vi tuân thủ trên bệnh nhân tim mạch tại Việt Nam. Trong giai đoạn 12 đến 24 tháng tới, các cơ sở y tế cần mở rộng nghiên cứu thuần tập tiến cứu đa trung tâm để đánh giá sâu hơn mối liên hệ giữa mức độ tuân thủ và tỷ lệ kiểm soát huyết áp đích thực tế. Hãy chủ động tham khảo chi tiết toàn văn nghiên cứu để ứng dụng các giải pháp quản lý bệnh mạn tính hiệu quả ngay hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

THE MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING UNIVERSITY OF ECONOMICS HO CHI MINH CITY VIETNAM PHAN THI VAN FACTORS ASSOCIATE WITH ADHERENCE TO ANTI-HYPERTENSIVE TREATMENT AMONG ESSENTIAL HYPERTENSIVE PATIENTS The thesis submitted in partial fulfillment of the requirement for the degree of MASTER IN DEVELOPMENT ECONOMICS HO CHI MINH CITY, 2017 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] THE MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING UNIVERSITY OF ECONOMICS HO CHI MINH CITY VIETNAM PHAN THI VAN FACTORS ASSOCIATE WITH ADHERENCE TO ANTI-HYPERTENSIVE TREATMENT AMONG ESSENTIAL HYPERTENSIVE PATIENTS Health Economics and Management Code: 60310105 The thesis submitted in partial fulfillment of the requirement for the degree of MASTER IN DEVELOPMENT ECONOMICS Academic Supervision Dr. TRUONG DANG THUY HO CHI MINH CITY, 2017 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] DECLARATION “I certify the content of this thesis entitled “Factors impact medication treatment adherence among essential hypertensive patients” has not already been submitted for any degree and is not being currently submitted for any other degrees. I certify that, to be the best of my knowledge, any help received in preparing this thesis and all sources used, have been acknowledged in this dissertation” Signature Phan Thị Vân Date: May 3rd, 2017 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] ACKNOWLEDGEMENT First and foremost, I would like to express my sincere thanks to my thesis academic supervisor Dr. Truong Dang Thuy of Development Economics Faculty at the University of Economics Ho Chi Minh City Vietnam for his enthusiastic guidance, useful comments and continuous support during my thesis completion.

Besides my thesis academic supervisor, I also would like to gratefully thank the Board of Director, Scientific Committee and/or Ethics Committee of fours hospitals: Tam Duc Hospital, Ho Chi Minh Heart Hospital, Ho Chi Minh University Medical Center and District 6 Hospital for their review and approval so that the research could be conducted at the hospitals. The next sincere thanks, I would like to send to the doctors and nurses at Outpatient and/ or Inpatient Departments of Tam Duc Hospitals, Ho Chi Minh Heart Hospital, Ho Chi Minh University Medical Center and District 6 Hospital, who had created good conditions so that the data of this research were effectively collected. Next to the last, I would like to sincerely thank all patients who agreed to participate into an interview on their visit date at the hospitals. Finally, I would like to thank my family members who unfailingly encourage and support me during the thesis process.

TIEU LUAN MOI download : [e-mail] TABLE OF CONTENTS COVER PAGE DECLARATION ACKNOWLEDGEMENT TABLE OF CONTENTS ABBREVIATION LIST OF TABLES LIST OF FIGURES ABTRACT CHAPTER 1: INTRODUCTION 1.3 Research methods and data .4 Structure of the thesis .1 Hypertension and essential hypertension .2 Experimental research reviews .9 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.2 Factors influence compliance. 17 CHAPTER 3: RESEARCH METHODOLOGY 3.2 Estimated analysis model.3 Interpretation of the variables .29 CHAPTER 4: DATA ANALYSIS AND EMPITICAL RESULT 4.1 Descriptive statistics and basis estimation .2 Descriptive statistics in Adherence group .31 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.1 Result of full regression model of DMMAS and NEWADH .3 Correlation/multicollinearity tests .4 Factors associate with adherence .2 Model 2: Pill-counting without BMI. 46 CHAPTER 5: DISCUSSION AND CONCLUSION .50 REFERENCE APPENDIX 1: QUESTIONNAIRE IN ENGLISH APPENDIX 2: QUESTIONNAIRE IN VIETNAMESE: BẢNG CÂU HỎI APPENDIX 3: STATA OUTPUT 1.1 Socio-demographic charateristics 1.2 Perception of patient 1.3 Complex of antihypertensive drug 2. Descriptive statistics in Adherence group 2.2 Pill Counting Model TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.

Full logistic regression models 3.1 Full regression model MMAS-8-DMMAS 3.2 Full regression model Pill-counting – NEWADH 3.3 Full regression model MMAS-8- adjusted analyses 3.4 Full regression model NWEADH – adjusted analyses 4.1 VIF test for Multicollinearity - DMMAS 4.2 VIF test for Multicollinearity – NEWADH 4.3 Test for standard normal distribution of AGE and BMI 4.4 Pearson test for correlation between Age and BMI 5. Auxiliary Regression without BMI/without AGE 5.1 DMMAS: unadjusted analyses without BMI 5.2 DMMAS: adjusted analyses without BMI 5.3 NEWADH: unadjusted analyses without BMI 5.4 NEWADH: adjusted analyses without BMI 5.5 DMMAS – unadjusted analyeses without AGE 5.6 NEWADH - unadjusted analyeses without AGE 6. Descriptive statistics of concomitant diseases. TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.