Tổng quan nghiên cứu

Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) là kỹ thuật hỗ trợ tạm thời chức năng tim và phổi, được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp và tuần hoàn nặng không đáp ứng với các phương pháp thông thường. Từ năm 1972, ECMO đã cứu sống nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Theo dữ liệu của Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO), đến năm 2023, có khoảng 10.856 trẻ sơ sinh và 16.598 trẻ em được hỗ trợ ECMO do nguyên nhân tim mạch, với tỉ lệ sống lần lượt là 44% và 55%. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trung bình mỗi năm có khoảng 1.000 ca phẫu thuật tim bẩm sinh mở, trong đó nhiều trường hợp cần hỗ trợ ECMO do suy chức năng tuần hoàn, hô hấp nặng sau phẫu thuật.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm phân tích chỉ định và kết quả điều trị ECMO ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2017-2023, đồng thời đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân từ 0 đến 16 tuổi, với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng được theo dõi chặt chẽ. Ý nghĩa của nghiên cứu góp phần xây dựng tiêu chí chỉ định ECMO sớm, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời cung cấp dữ liệu tham khảo cho các trung tâm y tế trong nước.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Kỹ thuật ECMO: Là hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bao gồm canuyn, bơm ly tâm và màng trao đổi khí polymethylpentene (PMP), giúp hỗ trợ chức năng tim phổi khi các biện pháp thông thường thất bại.
  • Hội chứng cung lượng tim thấp (LCOS): Được định nghĩa khi chỉ số cung lượng tim (CI) < 2 lít/phút/m², gây giảm tưới máu mô, dẫn đến suy đa cơ quan.
  • Thang điểm thuốc vận mạch (VIS): Đánh giá mức độ sử dụng thuốc vận mạch, giúp xác định mức độ nặng của bệnh nhân.
  • Chỉ số Oxygenation Index (OI): Đánh giá mức độ suy hô hấp, được tính theo công thức:
    $$ OI = \frac{MAP \times FiO_2 \times 100}{PaO_2} $$
    với MAP là áp lực trung bình đường thở, FiO2 là nồng độ oxy hít vào, PaO2 là áp lực oxy động mạch.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm như mạch nhanh yếu, toan chuyển hóa, lactat tăng > 2 mmol/l, VIS > 20, phân suất tống máu thất trái < 50%.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu.
  • Đối tượng nghiên cứu: 63 bệnh nhân từ 0-16 tuổi, sau phẫu thuật tim mở được hỗ trợ ECMO tại khoa Điều trị tích cực Ngoại Tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2017-2023.
  • Tiêu chuẩn chọn mẫu: Toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn, không loại trừ ngoại trừ người nhà không đồng ý tham gia.
  • Thu thập dữ liệu: Dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh, phẫu thuật được thu thập từ hồ sơ bệnh án và hệ thống lưu trữ bệnh viện.
  • Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 25.0, áp dụng các phương pháp thống kê phù hợp với loại biến số (t-test, Wilcoxon, χ2, hồi quy logistic đa biến). Ngưỡng ý nghĩa thống kê p<0,05.
  • Các biến nghiên cứu chính: Tuổi, cân nặng, thang điểm RACHS-1, chỉ số VIS, OI, lactat, thời gian chạy ECMO, biến chứng, kết quả cai ECMO và tỷ lệ sống.
  • Khía cạnh đạo đức: Nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng khoa học và Y đức, bảo mật thông tin cá nhân.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

    • 88,9% bệnh nhân dưới 12 tháng tuổi, 73% cân nặng ≤ 5 kg.
    • Thang điểm nguy cơ phẫu thuật RACHS-1 ≤ 3 chiếm 55,6%.
    • Dị tật tim bẩm sinh phức tạp chiếm đa số, trong đó thân chung động mạch 17,5%, teo/hẹp phổi 14,2%.

  2. Chỉ định ECMO:

    • Hội chứng cung lượng tim thấp chiếm 31,7%.
    • Không cai được máy tuần hoàn ngoài cơ thể 15,9%.
    • Tổn thương tim phổi phối hợp 15,9%, tổn thương phổi nặng 9,5%.
    • ECPR chiếm 3,2%.

  3. Tình trạng trước và sau ECMO:

    • Mạch giảm từ trung vị 145 xuống 124 lần/phút (p<0,0001).
    • Huyết áp trung bình tăng từ 35 lên 61,5 mmHg (p<0,0001).
    • VIS giảm từ 30,5 xuống 5 (p=0,001).
    • Lactat giảm từ 8,1 mmol/l xuống 2,6 mmol/l (p=0,04).
    • Chỉ số OI giảm từ 34,2 xuống 5,3 (p=0,019), cho thấy cải thiện rõ rệt chức năng hô hấp.

  4. Kết quả điều trị:

    • Tỷ lệ cai ECMO thành công khoảng 60%.
    • Tỷ lệ sống khi xuất viện khoảng 43%.
    • Thời gian chạy ECMO trung bình 72 giờ.
    • Biến chứng phổ biến gồm chảy máu (gần 50%), suy thận cấp (40%), nhiễm khuẩn, tổn thương thần kinh.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế, cho thấy ECMO là biện pháp cứu cánh hiệu quả cho bệnh nhân suy tim, suy hô hấp nặng sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Tỷ lệ sống khi xuất viện 43% tương đương với các nghiên cứu trước đây, tuy nhiên vẫn còn cao so với nhóm bệnh nhân không cần ECMO. Việc chỉ định ECMO sớm, đặc biệt trong vòng 6 giờ kể từ khi xuất hiện hội chứng cung lượng tim thấp, giúp cải thiện tỷ lệ sống và giảm biến chứng. Các chỉ số VIS, lactat và OI là những chỉ số quan trọng phản ánh tình trạng bệnh nhân và có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh trước và sau ECMO để minh họa hiệu quả điều trị.

Biến chứng chảy máu và suy thận là những thách thức lớn trong quá trình điều trị, cần được kiểm soát chặt chẽ để giảm tỷ lệ tử vong. So với các nghiên cứu khác, nhóm bệnh nhân có cân nặng thấp và thời gian chạy ECMO kéo dài có nguy cơ tử vong cao hơn, điều này nhấn mạnh vai trò của việc lựa chọn thời điểm và chỉ định ECMO phù hợp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc hỗ trợ ECMO ngay tại phòng phẫu thuật có thể cải thiện tỷ lệ sống, mặc dù chưa đạt ý nghĩa thống kê.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Xây dựng tiêu chí chỉ định ECMO sớm: Áp dụng các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng như VIS > 20, lactat > 4 mmol/l, OI > 30 để quyết định hỗ trợ ECMO trong vòng 6 giờ kể từ khi xuất hiện hội chứng cung lượng tim thấp nhằm nâng cao tỷ lệ sống. Thời gian thực hiện: 6 tháng; Chủ thể: Khoa Hồi sức Ngoại Tim mạch.

  2. Tăng cường đào tạo và nâng cao năng lực nhân viên y tế: Tập huấn kỹ thuật vận hành ECMO, xử lý biến chứng và theo dõi bệnh nhân nhằm giảm thiểu biến chứng chảy máu và suy thận. Thời gian: liên tục hàng năm; Chủ thể: Bệnh viện Nhi Trung ương.

  3. Phát triển hệ thống theo dõi và đánh giá chỉ số sinh tồn: Áp dụng phần mềm quản lý dữ liệu bệnh nhân ECMO, cập nhật liên tục các chỉ số VIS, lactat, OI để kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị. Thời gian: 1 năm; Chủ thể: Ban quản lý bệnh viện.

  4. Tăng cường phối hợp đa chuyên ngành: Giữa phẫu thuật tim, hồi sức tích cực, thận nhân tạo và nhiễm khuẩn để xử lý kịp thời các biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong. Thời gian: ngay lập tức và duy trì; Chủ thể: Toàn bộ đội ngũ y tế liên quan.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ phẫu thuật tim và hồi sức tích cực nhi khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về chỉ định và kết quả ECMO, giúp cải thiện phác đồ điều trị và quyết định lâm sàng.

  2. Nhân viên y tế tại các trung tâm tim mạch nhi khoa: Tham khảo để nâng cao kỹ năng vận hành ECMO, quản lý biến chứng và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tim.

  3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn điều trị ECMO, phân bổ nguồn lực và đào tạo nhân lực chuyên môn.

  4. Nghiên cứu sinh và học viên cao học chuyên ngành Nhi khoa, Hồi sức tích cực: Tài liệu tham khảo quý giá cho các đề tài nghiên cứu liên quan đến hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể và chăm sóc bệnh nhân tim bẩm sinh.

Câu hỏi thường gặp

  1. ECMO là gì và khi nào nên chỉ định cho bệnh nhân sau phẫu thuật tim?
    ECMO là kỹ thuật hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp ngoài cơ thể, được chỉ định khi bệnh nhân không thể cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể, suy tim nặng, hội chứng cung lượng tim thấp hoặc suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị thông thường.

  2. Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân sau phẫu thuật tim được hỗ trợ ECMO là bao nhiêu?
    Theo nghiên cứu, tỷ lệ sống khi xuất viện khoảng 43%, tương đương với các báo cáo quốc tế, tuy nhiên tỷ lệ này phụ thuộc vào chỉ định, thời gian hỗ trợ và biến chứng phát sinh.

  3. Những biến chứng thường gặp khi sử dụng ECMO là gì?
    Biến chứng phổ biến gồm chảy máu (gần 50%), suy thận cấp (40%), nhiễm khuẩn, tổn thương thần kinh và các sự cố kỹ thuật như tắc canuyn, hỏng bơm.

  4. Làm thế nào để cải thiện kết quả điều trị ECMO?
    Chỉ định ECMO sớm, theo dõi sát các chỉ số sinh tồn như VIS, lactat, OI, kiểm soát biến chứng, phối hợp đa chuyên ngành và đào tạo nhân viên y tế là các biện pháp quan trọng.

  5. Thời gian hỗ trợ ECMO tối ưu là bao lâu?
    Thời gian trung bình là khoảng 72 giờ; hỗ trợ kéo dài trên 10 ngày liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Do đó, cần đánh giá liên tục để quyết định cai ECMO phù hợp.

Kết luận

  • ECMO là phương pháp hỗ trợ hiệu quả cho bệnh nhân suy tim, suy hô hấp nặng sau phẫu thuật tim bẩm sinh, với tỷ lệ sống khi xuất viện khoảng 43%.
  • Hội chứng cung lượng tim thấp là chỉ định phổ biến nhất, chiếm 31,7% các trường hợp cần ECMO.
  • Các chỉ số VIS, lactat và OI là những chỉ số quan trọng phản ánh tình trạng bệnh nhân và hiệu quả điều trị ECMO.
  • Biến chứng chảy máu, suy thận và nhiễm khuẩn là những thách thức lớn cần được kiểm soát chặt chẽ.
  • Cần xây dựng tiêu chí chỉ định ECMO sớm, tăng cường đào tạo nhân lực và phối hợp đa chuyên ngành để nâng cao hiệu quả điều trị.

Next steps: Triển khai áp dụng tiêu chí chỉ định ECMO sớm, phát triển hệ thống theo dõi bệnh nhân và đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế.

Call to action: Các trung tâm tim mạch nhi khoa và hồi sức tích cực nên tham khảo và áp dụng kết quả nghiên cứu để cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh.