Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTHS TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI: 1.1 Tổng quan một số nghiên cứu trong nước: Năm 1969: tác giả Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hòa đã báo cáo 60 ca ung thư hàm sàng [2]. Năm 1978: Tác giả Nguyễn Mạnh Cường nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học, XQ của 52 trường hợp ung thư hàm sàng [4]. 2001: Tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự báo cáo 277 trường hợp ung thư hàm sàng tại Viện Tai mũi họng từ năm 1986 – 2001 [9]. 2009: Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thư hàm sàng trên 38 trường hợp tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương từ 2007 đến 2009 [15].
2014: Khu vực phía Nam, Nguyễn Thị Hồng Loan và Trần Phan Chung Thủy nghiên cứu 65 trường hợp ung thư hàm sàng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2011 – 2013, ung thư biểu mô chiếm 84. Tác giả cũng đề cập có 25 trường hợp hủy xương sàn sọ trước trong 65 mẫu nghiên cứu và một trường hợp ghi nhận xâm lấn hố sọ giữa [10]. 2011: Trần Minh Trường, Trần Phan Chung Thủy và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi trên 9 bệnh nhân tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy. 2016: Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị khối u sàn sọ trước trên 45 trường hợp, trong đó có 60% là khối u ác tính, sau phẫu thuật các trường hợp đều cải thiện về lâm sàng và hình ảnh học [3].
2018: Mai Hàn Giang nghiên cứu tình hình chẩn đoán và kết quả sau phẫu thuật một tháng ung thư hàm sàng trên 25 trường hợp được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư hàm sàng tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [5].2 Một số nghiên cứu trên thế giới: Cho đến nay đã có khoảng trên 2000 đề tài nghiên cứu trên thế giới về UTHS. Đầu thế kỷ XVII, công trình đầu tiên nghiên cứu về ung thư vùng hốc mũi và các xoang cạnh mũi của tác giả Morgani Bichat đã đánh dấu những bước nghiên cứu mở đường về đặc điểm và tiên lượng của ung thư hàm sàng. 1906, Sibeleau dựa trên cơ sở giải phẫu và phôi thai học chia UTHS làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới (phân loại Lederman). Ung thư tầng trên: Chủ yếu nói đến ung thư vùng xoang sàng trước và xoang sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng, thường ở vùng ranh giới giữa xoang sàng và hàm nên còn gọi là “ung thư ranh giới”.
Loại ung thư này bao gồm thể xuất phát từ góc trên và sau của xoang hàm. Ung thư tầng giữa: Là ung thư xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoặc vách xương của xoang hàm. Ung thư tầng dưới: Hay còn gọi là ung thư thể răng để nói rõ vị trí ung thư và sự liên quan với chuyên khoa răng hàm mặt. Thương tổn ung thư thường xuất phát từ ranh giới ổ răng của xương hàm trên, lợi, hàm ếch, sàn xoang hàm.
Loại ung thư này có thuận lợi là dễ phát hiện được ở giai đoạn sớm do triệu chứng rõ ràng, trừ một số trường hợp cá biệt (khi bệnh đã lan rộng) thì khó xác định được ung thư tiên phát. 1920: Hautant và Manod phân loại và đề nghị phẫu thuật là hướng điều trị chính ung thư hàm sàng. Về lịch sử kỹ thuật mổ [16], [17]: Trước 1970, phẫu thuật mổ hở theo đường ngoài gần như là lựa chọn duy nhất để điều trị ung thư hàm sàng. 1826, Lizars (Edinburgh) đề nghị lấy bỏ xương hàm trên, lần đầu tiên thực hiện vào năm 1829.
Tuy mô tả và lấy bỏ kỹ lưỡng khối u hàm sàng, nhưng ông vẫn không kiểm soát được mô xung quanh vùng chân bướm. 6 1900: Alfred Denker mô tả và thực hiện kỹ thuật cắt vách mũi xoang. 1912: Krause & Killian phẫu thuật sàn sọ trước qua đường tiếp cận mở sọ trán dưới màng cứng. Lang và Evans đề nghị: “Các khối ung thư kết dính và ăn xuyên qua mạch máu nên được lấy bỏ tiệt căn tại chỗ hơn là bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu này”.
Các tác giả này cũng nhấn mạnh sự cần thiết của vi phẫu qua mổ hở, đặc biệt khi mổ gần động mạch cảnh trong và xoang hang. Joos và Piffko sử dụng kỹ thuật vi phẫu thần kinh từ trong ra ngoài để lấy khối u theo từng mảnh và kết hợp xạ trị sau mổ. Trong suốt hơn 150 năm, các khối u vùng tầng trên được xem là không thể phẫu thuật lấy bỏ tiệt căn cho đến năm 1960, khi Conley và Crockett giới thiệu các đường tiếp cận mới vào hố dưới thái dương và hố chân bướm hàm cho các khối ung thư hàm sàng lan rộng về phía sau đến các cấu trúc này. 1970, Dingman và Conley đã phát biểu: “Trong phẫu thuật cắt bỏ xương hàm trên tiêu chuẩn, đục cắt phía sau ở khe chân bướm hàm, giải phóng xương hàm trên từ mấu bên của mảnh chân bướm.
Thất bại trong kiểm soát biên giới này sẽ đưa đến thất bại kiểm soát khối u ác tính xoang hàm tại chỗ gây tái phát”. Sau nghiên cứu này, các đường tiếp cận phía trước ngoài như mở cạnh mũi, mở cánh xoang hàm, đường Weber-Ferguson trở thành tiêu chuẩn để tiếp cận các khối u hàm sàng có lan rộng đến hố chân bướm hàm. Tương tự như vậy, các khối ung thư hàm sàng lan rộng đến sàn sọ cũng được xem là không thể cắt bỏ trọn khối triệt để. 1963, Alfred Ketcham (Mỹ), một phẫu thuật viên đầu cổ, là người đầu tiên công bố nghiên cứu kết hợp đường tiếp cận mở sọ trước (transcranial) và đường mổ Weber-Ferguson (transfacial) để phẫu thuật các u mũi xoang lan đến sàn sọ trước, là bước ngoặt mở đường cho ngành phẫu thuật sàn sọ hiện đại.
Năm 1974, Casson cải biên đường tiếp cận Converse, và sau đó được Conley & Price báo cáo năm 1979, với đường rạch xuyên sụn và vách ngăn mũi qua rãnh 7 lợi môi, lật các cấu trúc giữa mặt cho phép phơi bày 1/3 tầng giữa mặt, sàn sọ trung tâm, gọi là phẫu thuật lột găng đường giữa mặt.1: Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trước 1970 [83] Cột mốc 1970, phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển mạnh mẽ, từng bước được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý mũi xoang, kể cả khối u ác tính. Các đường tiếp cận nội soi qua hốc mũi, qua xoang hàm, qua họng miệng, qua sàn sọ, qua ổ mắt được mở rộng tùy theo rìa khối u. Phẫu thuật nội soi lấy đi các khối u ác tính vùng mũi xoang và sàn sọ thời kỳ đầu được lựa chọn để điều trị các trường hợp u nhỏ, tổn thương có thể được cắt trọn cho tới rìa an toàn. Các chuyên gia tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang như Messerklinger, Stammberger (1980), Kennedy, Wigand, Carrau…cũng đề nghị áp dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang để thay thế dần cho các đường tiếp cận mổ hở kinh điển tàn phá.
Dựa trên bằng chứng mức độ IA qua các phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong Bảng tóm tắt Đồng thuận Châu Âu, các phẫu thuật viên đều thống nhất phẫu thuật nội soi không những không làm tăng tỉ lệ tái phát ung thư sau mổ, mà còn đem lại những kết quả ngoạn mục và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy, ở những bệnh nhân được lựa chọn đúng chỉ định, phương pháp nội soi cho tỉ lệ sống còn 5 năm tương đương với phương pháp phẫu thuật truyền thống và ít biến chứng chu phẫu hơn. 8 2000: Khuynh hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được xem như nghệ thuật của phẫu thuật nội soi đầu mặt cổ hiện đại. Trải qua hơn hai thập kỷ, các tiến bộ phương pháp tiếp cận nội soi qua đường mũi với kỹ thuật tiếp cận mũi 2 bên, 2 phẫu thuật viên và 4 tay giúp chuyển hoạt động của ống nội soi, cho phép loại bỏ hoàn toàn các khối u ác tính mũi xoang kích thước nhỏ.
Từ đây, có sự thay đổi khái niệm phẫu thuật (Conceptual change): Lấy trọn khối (En bloc) đã chuyển thành phẫu thuật lấy từng mảnh (Piecemeal) và bóc tách trung tâm (Central debulking) tiến tới cắt bỏ từng phần (Compartmental resection) : Phẫu thuật cắt bỏ nguyên khối được thay thế bằng phẫu thuật lấy đi từng phần qua nội soi. Về vấn đề bảo tồn hay khoét mắt trên y văn đã có nhiều nghiên cứu. Ổ mắt là khoang hình nón được chứa trong xương trán, cánh lớn – cánh nhỏ xương bướm, xương sàng, xương lệ, xương gò má và xương hàm trên [27]. Bao ổ mắt được hình thành từ cốt mạc của các xương này và liên tục với màng cứng tại khe ổ mắt trên và lỗ thị giác [27].
Khi khối u xâm lấn vào bao ổ mắt, thường có chỉ định khoét mắt để đạt mục tiêu biên phẫu thuật sạch [31]. Nếu bao ổ mắt còn nguyên vẹn chưa bị xâm lấn, mắt có thể được bảo tồn, nhưng vẫn có nguy cơ nhỏ gây tái phát tại chỗ [24], [26], [28], [29], [30]. Dù vậy, sự phá hủy thành xương ổ mắt nhưng chưa xâm lấn vào bao ổ mắt thường được xử trí bảo tồn mắt [30], [31]. Một số nghiên cứu lại cho thấy khi có sự xâm lấn tối thiểu vào bao ổ mắt, sự bảo tồn mắt cũng không làm gia tăng sự tái phát tại chỗ có ý nghĩa [30], [31].
Cùng quan điểm, Carrau (Ohio-Mỹ) trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 58 bệnh nhân trong vòng 61 tháng (1992) [73], cho rằng khi tổn thương ung thư biểu mô tế bào gai không vượt qua khỏi bao ổ mắt thì việc bảo tồn mắt không làm giảm kiểm soát khối u tại chỗ. Hướng phát triển tương lai: “Precision Surgery”- Phẫu thuật chính xác (Y học chính xác) bằng thực hành mổ mô phỏng (simulation) trên mô hình 3D trước phẫu thuật trong những trường hợp mổ khó, vị trí khó tiếp cận có thể thực hiện mổ mô phỏng trước. 9 Triển vọng áp dụng công nghệ mới từ 2012 tại Mỹ với phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác định biên phẫu thuật giúp tiết kiệm thời gian và tăng độ chính xác trong phẫu thuật [41]. Khi không xác định được rìa an toàn của khối u, việc sinh thiết khối u qua nội soi lúc phẫu thuật và gửi bệnh phẩm làm sinh thiết lạnh đã được thực hiện thường quy.