Luận án tiến sĩ y học: Kết quả điều trị sỏi san hô bằng phối hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể - Học viện Quân y

• Tác giả: Kiều Đức Vinh
• Người hướng dẫn: Nguyễn Phú Việt
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp

Sỏi san hô thận là loại sỏi phức tạp, chiếm toàn bộ hoặc một phần hệ thống đài bể thận. Sỏi có hình dạng đặc trưng, bám chặt vào các nhánh đài thận, gây khó khăn cho việc điều trị triệt để. Phương pháp lấy sỏi thận qua da (LSTQD) và tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) là hai kỹ thuật ít sang chấn được áp dụng phổ biến hiện nay. Kết hợp hai phương pháp này nhằm tăng tỷ lệ sạch sỏi, giảm thiểu biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện. Nghiên cứu của Kiều Đức Vinh tại Học viện Quân Y năm 2021 đã đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng cách kết hợp LSTQD với TSNCT trên bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đây là luận án tiến sĩ y học có ý nghĩa khoa học và thực tiễn cao trong lĩnh vực ngoại khoa tiết niệu.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm sỏi san hô thận

Sỏi san hô thận (staghorn calculus) là loại sỏi có kích thước lớn, lấp đầy hệ thống đài bể thận, tạo hình giống nhánh san hô. Sỏi thường có thành phần chính là struvite hoặc canxi phosphat, liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Sỏi san hô được phân loại thành sỏi san hô toàn phần và bán phần. Nếu không điều trị kịp thời, sỏi san hô có thể dẫn đến suy thận, nhiễm trùng huyết và mất chức năng thận vĩnh viễn.

1.2. Vai trò của phương pháp lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi san hô

Lấy sỏi thận qua da (PCNL - Percutaneous Nephrolithotomy) là kỹ thuật tạo đường hầm từ ngoài da vào thận để tiếp cận và lấy bỏ sỏi. Phương pháp này được chỉ định chính cho sỏi thận kích thước lớn hơn 2cm, đặc biệt là sỏi san hô. Quy trình bao gồm các bước: đặt ống thông niệu quản, chọc dò tạo đường hầm, tán và lấy sỏi, đặt dẫn lưu. Nguồn năng lượng tán sỏi sử dụng phổ biến là laser, siêu âm và thủy điện lực.

II. Phân tích vấn đề điều trị sỏi san hô thận hiện nay

Điều trị sỏi san hô thận vẫn là thách thức lớn trong tiết niệu học. Tỷ lệ tái phát sỏi sau điều trị đơn thuần khá cao, dao động từ 10-30% tùy phương pháp. LSTQD đơn thuần có tỷ lệ sạch sỏi cao nhưng đôi khi bỏ sót sỏi ở các ngách đài thận khó tiếp cận. TSNCT đơn thuần hiệu quả kém với sỏi lớn hơn 2cm và sỏi có mật độ cao. Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng đau lưng, đái máu, đái mủ hoặc suy giảm chức năng thận. Tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn là yếu tố nguy cơ chính. Đặc điểm hình thái đài bể thận theo phân loại Sampaio ảnh hưởng trực tiếp đến kỹ thuật tiếp cận sỏi và kết quả sạch sỏi. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần dựa trên kích thước sỏi, vị trí, mật độ và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi san hô

Kích thước sỏi là yếu tố quan trọng nhất quyết định phương pháp điều trị. Sỏi san hô toàn phần có tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn đáng kể so với sỏi bán phần. Hình thái đài bể thận theo Sampaio ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận các đài thận. Độ giãn đài bể thận, mức độ cản quang của sỏi trên phim X-quang và tình trạng nhiễm khuẩn niệu cũng là các yếu tố tiên lượng quan trọng. Sỏi kết hợp nhiều viên đòi hỏi can thiệp phức tạp hơn.

2.2. Hạn chế của từng phương pháp đơn trị liệu

LSTQD đơn thuần gặp khó khăn khi sỏi nằm ở các đài dưới hoặc ngách hẹp, dẫn đến tỷ lệ sỏi sót 10-20%. TSNCT đơn thuần hiệu quả hạn chế với sỏi san hô kích thước lớn, mật độ cao và thường cần nhiều lần tán. Tỷ lệ sạch sỏi của TSNCT với sỏi san hô toàn phần chỉ đạt khoảng 50-60%. Các biến chứng của LSTQD bao gồm chảy máu, thủng đài bể thận và nhiễm trùng. TSNCT có nguy cơ tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi.

III. Giải pháp kết hợp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể

Phương pháp kết hợp LSTQD với TSNCT được thực hiện theo nguyên tắc LSTQD là bước đầu tiên, loại bỏ phần lớn khối sỏi san hô. Sau đó, TSNCT được sử dụng để xử lý sỏi sót còn lại ở các vị trí khó tiếp cận bằng đường hầm qua da. Quy trình kết hợp bao gồm: giai đoạn 1 thực hiện LSTQD với đường hầm tiêu chuẩn hoặc đường hầm mini, sử dụng năng lượng laser hoặc siêu âm để tán và hút bỏ sỏi. Giai đoạn 2, sau khi kiểm tra đánh giá sỏi sót bằng chụp X-quang hoặc CT scan, tiến hành TSNCT cho các mảnh sỏi còn lại. Thời gian giữa hai giai đoạn thường từ 1-3 ngày. Phương pháp này đạt tỷ lệ sạch sỏi cao hơn so với mỗi phương pháp đơn thuần, giảm thời gian nằm viện và biến chứng chảy máu. Năng lượng laser được ưu tiên sử dụng trong LSTQD nhờ hiệu quả tán sỏi cao và an toàn.

3.1. Quy trình kỹ thuật lấy sỏi thận qua da trong nghiên cứu

Quy trình LSTQD được thực hiện theo hai thì chính. Thì 1: đặt ống thông niệu quản dưới hướng dẫn nội soi bàng quang, bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa. Thì 2: lấy sỏi thận qua da, bệnh nhân nằm sấp. Các bước bao gồm chọc dò định hướng bằng siêu âm hoặc X-quang, nong tạo đường hầm, đặt ống Amplatz, tán vỡ sỏi và hút bỏ qua đường hầm. Đặt dẫn lưu bể thận ra da và ống thông JJ niệu quản sau thủ thuật.

3.2. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp kết hợp

Chỉ định chính bao gồm sỏi san hô thận kích thước lớn hơn 2cm, sỏi san hô bán phần và toàn phần, sỏi có thành phần struvite hoặc canxi phosphat. Chống chỉ định bao gồm rối loạn đông máu chưa kiểm soát, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điều trị, nghi ngờ bướu ác tính thận và phụ nữ có thai. Theo khuyến cáo Hội Tiết niệu Mỹ năm 2005, kết hợp LSTQD với TSNCT là lựa chọn ưu tiên cho sỏi san hô thận.

IV. Kết luận và ứng dụng kết quả nghiên cứu điều trị sỏi san hô

Nghiên cứu của Kiều Đức Vinh tại Học viện Quân Y năm 2021 đã chứng minh hiệu quả của phương pháp kết hợp LSTQD với TSNCT trong điều trị sỏi san hô thận. Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch sỏi đạt trên 80%, cao hơn đáng kể so với phương pháp đơn thuần. Thời gian nằm viện trung bình giảm, tỷ lệ biến chứng được kiểm soát ở mức chấp nhận được. Các yếu tố liên quan đến kết quả bao gồm kích thước sỏi, hình thái đài bể thận và mức độ cản quang của sỏi. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng cho việc áp dụng rộng rãi phương pháp kết hợp tại các cơ sở y tế. Phương pháp này phù hợp với điều kiện trang thiết bị và nhân lực tại bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh ở Việt Nam. Ứng dụng thực tiễn giúp cải thiện chất lượng điều trị và giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh sỏi san hô thận.

4.1. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu đóng góp bằng chứng khoa học về hiệu quả điều trị sỏi san hô thận bằng phương pháp kết hợp tại Việt Nam. Kết quả phù hợp với các khuyến cáo quốc tế từ Hội Tiết niệu Mỹ và châu Âu. Nghiên cứu xác định các yếu tố tiên lượng kết quả sạch sỏi, giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp tối ưu cho từng bệnh nhân. Đây là luận án tiến sĩ y học chuyên ngành ngoại khoa có giá trị học thuật cao.

4.2. Hướng phát triển và cải tiến kỹ thuật trong tương lai

Phương pháp kết hợp LSTQD với TSNCT cần được tối ưu hóa về thời gian giữa hai giai đoạn can thiệp. Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của kích thước đường hầm mini-PCNL trong giảm biến chứng chảy máu đang được quan tâm.Ứng dụng công nghệ hình ảnh 3D và định hướng navigation giúp tăng độ chính xác. Đào tạo chuyên sâu cho phẫu thuật viên là yếu tố then chốt để đạt kết quả tốt nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y KIỀU ĐỨC VINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ BẰNG KẾT HỢP PHƢƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA VÀ TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y KIỀU ĐỨC VINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ BẰNG KẾT HỢP PHƢƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA VÀ TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9 72 01 04 HƢỚNG DẪN KHOA HỌC 1. Nguyễn Phú Việt HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án Kiều Đức Vinh MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . Thận, vị trí và liên quan . Vị trí giải phẫu của thận . Liên quan giải phẫu của thận . Giải phẫu mạch máu thận . Khái niệm và phân loại sỏi san hô . Một số khái niêm sỏi san hô . Phân loại sỏi san hô thận. Một số phương pháp ít sang chấn điều trị sỏi san hô thận hiện nay . Điều trị sỏi san hô thận bằng lấy sỏi thận qua da . Điều trị sỏi san hô thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể . Điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể . 33 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu . Tiêu chuẩn lựa chọn. Phương pháp nghiên cứu . Tính cỡ mẫu. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu . Thiết kế nghiên cứu . Quy trình kỹ thuật điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể . Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu . Thu thập số liệu và xử lý thống kê . Thu thập số liệu . Xử l số liệu . Đạo đức nghiên cứu . 58 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu . Lý do vào viện . Thời điểm phát hiện sỏi thận . Tiền sử bệnh . Phân loại sỏi san hô thận. Đặc điểm của sỏi trên phim X-quang hệ tiết niệu . Đặc điểm đài bể thận bên có sỏi . Đặc điểm biến chứng nhiễm khuẩn niệu khi bệnh nhân vào viện. Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể . Kết quả nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da. Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da . Đánh giá kết quả chung . Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả nghiên cứu . Đặc điểm sỏi san hô với kết quả sạch sỏi và tỷ lệ tai biến - biến chứng . Kích thước sỏi và kết quả điều trị . Đặc điểm sỏi sót lại sau lấy sỏi thận qua da được điều trị tiếp bằng tán sỏi ngoài cơ thể với kết quả điều trị . Đặc điểm sỏi san hô kết hợp nhiều viên với kết quả điều trị. Hình thái đài bể thận theo Sampaio với kỹ thuật lấy sỏi thận qua da. Hình thái đài bể thận của Sampaio với kết quả sạch sỏi . Độ giãn đài bể thận với kết quả nghiên cứu . Mức độ cản quang của sỏi . 86 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN . Một số đặc điểm bệnh lý sỏi san hô thận . Đặc điểm chung . Đặc điểm sỏi san hô . Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và tán sỏi ngoài cơ thể . Lấy sỏi thận qua da và một số yếu tố kỹ thuật . Tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố kỹ thuật . Đánh giá kết quả chung . Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể . Đặc điểm hình thái sỏi san hô và kết quả điều trị. Hình thái đài bể thận và kết quả điều trị . Thời điểm tán sỏi ngoài cơ thể sau lấy sỏi thận qua da và kết quả điều trị . 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN . 123 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 137 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BSH Bán san hô CIRFs Clinically insignificant residual fragments (Mảnh sỏi sót lại không có ý nghĩa lâm sàng) CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng sự ĐD Đài dưới ĐG Đài giữa ĐT Đài trên HC Hồng cầu HCT Hematocrite (Thể tích hồng cầu ) HST Huyết sắc tố KT Kích thước MLCT Mức lọc cầu thần (Glomerular filtration rate) NS Năm sinh LSTQD Lấy sỏi thận qua da PL Phụ lục SHHT San hô hoàn toàn SLT Số lưu trữ SSH Sỏi san hô TB-BC Tai biến - biến chứng TH Trường hợp TƯQĐ Trung ương quân đội TSN CT Tán sỏi ngoài cơ thể UIV Urographie Intraveineuse (Thận thuốc tĩnh mạch) DANH MỤC CÁC BẢNG TT Tên bảng Trang Bảng 1. Phân loại sỏi san hô theo Rassweiler . Thống kê tỷ lệ tai biến và biến chứng trong điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp LSTQD và TSNCT của một số tác giả . Phân độ giãn đài bể thận. Thời điểm phát hiện bệnh . Tiền sử bệnh (n = 80) . Phân chia sỏi san hô có kết hợp sỏi nhiều viên . Phân chia mức độ cản quang của sỏi . Phân nhóm kích thước viên sỏi lớn nhất . Kích thước sỏi theo phân loại sỏi san hô . Phân chia trường hợp theo hình thái đài bể thận . Phân loại độ giãn đài bể thận trên hình ảnh thận thuốc tĩnh mạch . Khảo sát nhiễm khuẩn niệu bệnh nhân đến khám lần đầu .10: Đặc điểm vi khuẩn học và kết quả kháng sinh đồ (n = 9). Biến chứng nhiễm khuẩn niệu và mức độ cản quang của sỏi. Số đường hầm và vị trí chọn để tạo đường hầm vào thận . Vị trí sót lại sau lấy sỏi thận qua da được tán sỏi ngoài cơ thể . Số lượng viên sỏi khi tán sỏi ngoài cơ thể . Phân loại kích thước sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da. Kích thước SSH với kích thước sót lại sau lấy sỏi thận qua da . Kích thước sỏi sót lại sau lấy sỏi thận qua da với phân loại SSH 68 Bảng 3. Thay đổi urea và creatinin sau lấy sỏi thận qua da 24 giờ đầu . Thay đổi một số chỉ số máu sau lấy sỏi thận qua da. Tai biến - biến chứng của lấy sỏi thận qua da . Thông số tán sỏi ngoài cơ thể . Đánh giá kết quả sỏi vỡ sau tán sỏi ngoài cơ thể lần 1 . Đánh giá kết quả sỏi vỡ sau tán sỏi ngoài cơ thể lần 2 . Đánh giá kết quả sỏi vỡ sau 2 lần tán sỏi ngoài cơ thể . Kết quả sạch sỏi chung sau quy trình điều trị. Tỷ lệ tai biến, biến chứng của tán sỏi ngoài cơ thể . Thay đổi số ure và creatinine 24 giờ sau tán sỏi ngoài cơ thể . Thay đổi urea và creatinine trước và sau điều trị bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể . Xạ hình thận chức năng trước và sau điều trị. Hình thái đài bể thận trước và sau điều trị . Kết quả chung theo tiêu chuẩn nghiên cứu . Phân loại sỏi san hô với kết quả sạch sỏi . Phân loại sỏi san hô với số lượng sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da 77 Bảng 3. Phân loại sỏi san hô với vị trí sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da . Phân loại sỏi san hô với kích thước sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da. Phân loại sỏi sỏi san hô với tai biến - biến chứng của lấy sỏi thận qua da . Kích thước sỏi san hô với kết quả sạch sỏi chung . Kích thước sỏi sỏi san hô với thời gian tán và lấy sỏi thận qua da. Kích thước sỏi san hô với một số tai biến - biến chứng chung . Kích thước sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da được điều trị tiếp bằng tán sỏi ngoài cơ thể với kết qủa sạch sỏi. Số lượng sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da được điều trị tiếp bằng tán sỏi ngoài cơ thể với kết quả sạch sỏi . Vị trí sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da được điều trị tiếp bằng tán sỏi ngoài cơ thể với kết quả sạch sỏi . Sỏi san hô kết hợp nhiều viên với kết quả sạch sỏi . Sỏi san hô kết hợp nhiều viên với một số tai biến - biến chứng . Phân loại đài bể thận theo Sampaio với vị trí đường hầm vào thận trong kỹ thuật lấy sỏi thận qua da. Phân loại đài bể thận Sampaio với số đường hầm vào thận . Phân loại đài bể thận Sampaio với kết qủa sạch sỏi chung. Phân loại đài bể thận Sampaio với một số tai biến - biến chứng . Độ giãn đài bể thận với kết quả sạch sỏi . Độ giãn đài bể thận với một số tai biến - biến chứng . Mức độ cản quang của sỏi với kết quả sạch sỏi . Mức độ cản quang của sỏi với một số tai biến - biến chứng. Nhiễm khuẩn niệu với biến chứng sốt . Thời điểm tán sỏi ngoài cơ thể sau lấy sỏi thận qua da với kết quả sạch sỏi . Thời điểm tán sỏi ngoài cơ thể sau lấy sỏi thận qua da với một số tai biến - biến chứng . 88 DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ HÌNH ẢNH TT Tên hình Trang Hình 1. Sơ đồ nhìn bên của mặt cắt dọc qua khu sau phúc mạc (P: lá cân sau; A: lá cân trước; Pe: phúc mạc; K: kidney).1B: Sơ đồ cắt ngang thận nhìn từ trên xuống ngang đốt sống thắt lưng thứ 2 cho thấy thận xoay ra sau tạo góc 30-500 so với mặt phẳng trước sau của cơ thể .1C: Sơ đồ cắt ngang thận nhìn từ trên xuống ngang đốt sống thắt lưng thứ 2 cho thấy 3 khoang sau phúc mạc (P: khoang cạnh thận sau chỉ chứa mỡ; I: khoang giữa quanh thận chứa mỡ và tuyến thượng thận; A: khoang cạnh thận trước) . Sơ đồ nhìn phía trước cân thận và thận . Hình thể và các góc nghiêng, xoay của thận . Liên quan mặt sau thận . Phân chia và cấp máu động mạch thận phải . Động mạch phân chia trong thận.