Luận án tiên sĩ y học đề tài nghiên cứu điêu trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser chọn lọc

Tài liệu nghiên cứu Luận án tiên sĩ y học đề tài nghiên cứu điêu trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Đoàn Kim Thành
• Người hướng dẫn: PTS. Lê Minh Tuần
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Glôcôm Giả Tróc Bao Bằng Tạo Hình Vùng Bè Laser Chọn Lọc
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Glôcôm giả tróc bao
• 1.1.1. Đặc điểm dịch tễ
• 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
• 1.1.3. Tổn thương dây chẳng Zinn
• 1.1.4. Tổn thương mống mắt
• 1.1.5. Tổn thương mạch máu mống mắt
• 1.1.6. Cơ chế tăng nhãn áp trong hội chứng giả tróc bao
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.6. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao
• 3.2. Hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của 2 phương pháp
• 3.3. Tác dụng ngoại ý và biến chứng của 2 phương pháp
• 3.4. Kết quả của những trường hợp điều trị bổ sung ở 2 nhóm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao
• 4.2. Bàn luận về hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của 2 phương pháp
• 4.3. Bàn luận về tác dụng ngoại ý và biến chứng của 2 phương pháp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao

Nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser chọn lọc là một chủ đề quan trọng trong lĩnh vực nhãn khoa. Glôcôm giả tróc bao là một dạng bệnh lý phức tạp, thường gặp ở người cao tuổi và có thể dẫn đến mù lòa nếu không được điều trị kịp thời. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả như tạo hình vùng bè laser chọn lọc không chỉ giúp kiểm soát nhãn áp mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm của glôcôm giả tróc bao và tầm quan trọng của nghiên cứu

Glôcôm giả tróc bao là một trong những nguyên nhân chính gây mù lòa. Tình trạng này thường xảy ra ở những người trên 60 tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Nghiên cứu này nhằm mục đích làm rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân, từ đó đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Tình hình nghiên cứu glôcôm trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng glôcôm giả tróc bao có tỷ lệ mắc cao và diễn tiến nhanh. Tại Việt Nam, tình hình nghiên cứu về bệnh lý này còn hạn chế, do đó cần thiết phải có những nghiên cứu sâu hơn để cải thiện chất lượng điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị glôcôm giả tróc bao

Điều trị glôcôm giả tróc bao gặp nhiều thách thức do tính chất phức tạp của bệnh. Bệnh nhân thường có đáp ứng kém với thuốc hạ nhãn áp, và việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng tiềm ẩn nhiều rủi ro. Những khó khăn này đòi hỏi các bác sĩ phải tìm kiếm các giải pháp điều trị hiệu quả hơn.

2.1. Khó khăn trong việc sử dụng thuốc hạ nhãn áp

Nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc duy trì sử dụng thuốc hạ nhãn áp do chi phí cao và sự không tuân thủ điều trị. Điều này dẫn đến tình trạng tăng nhãn áp và tiến triển của bệnh.

2.2. Nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật điều trị glôcôm

Phẫu thuật điều trị glôcôm giả tróc bao có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Do đó, việc lựa chọn phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả là rất cần thiết.

III. Phương pháp điều trị glôcôm giả tróc bao bằng laser chọn lọc

Tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL) là một phương pháp điều trị mới, giúp giảm nhãn áp hiệu quả cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao. Phương pháp này sử dụng laser Nd:YAG để tác động lên các tế bào sắc tố ở vùng bè, từ đó cải thiện khả năng thoát lưu thủy dịch.

3.1. Nguyên lý hoạt động của phương pháp THVBLCL

THVBLCL hoạt động dựa trên nguyên lý sử dụng laser để tác động lên các tế bào sắc tố, giúp cải thiện khả năng thoát lưu thủy dịch và giảm nhãn áp cho bệnh nhân.

3.2. So sánh hiệu quả giữa THVBLCL và thuốc hạ nhãn áp

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quả của THVBLCL tương đương với thuốc hạ nhãn áp nhóm prostaglandin, nhưng với chi phí điều trị thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng THVBLCL có hiệu quả cao trong việc giảm nhãn áp cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này cao, đồng thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng so với các phương pháp điều trị khác.

4.1. Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian

Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả hạ nhãn áp của THVBLCL duy trì ổn định trong thời gian dài, giúp bệnh nhân kiểm soát tốt tình trạng bệnh.

4.2. Tác dụng ngoại ý và biến chứng của THVBLCL

Mặc dù THVBLCL có nhiều ưu điểm, nhưng vẫn cần theo dõi các tác dụng ngoại ý có thể xảy ra. Nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ biến chứng thấp, cho thấy tính an toàn của phương pháp này.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser chọn lọc đã mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh lý này. Kết quả cho thấy phương pháp này không chỉ hiệu quả mà còn an toàn, hứa hẹn sẽ trở thành lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu trong điều trị glôcôm

Nghiên cứu này góp phần nâng cao hiểu biết về glôcôm giả tróc bao và mở ra cơ hội điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong điều trị glôcôm

Cần tiếp tục nghiên cứu để đánh giá lâu dài hiệu quả của THVBLCL và tìm kiếm các phương pháp điều trị mới, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý glôcôm là nguyên nhân gây mù lòa đứng hàng thứ hai trên toàn cầu, chiếm tỉ lệ 8% theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới. Tại Việt Nam, số liệu điều tra dịch tễ tại 16 tỉnh thành về tình trạng mù lòa có thể phòng tránh được ghi nhận 24.800 người bị mù cả hai mắt do glôcôm. Trong các phân nhóm glôcôm thứ phát, glôcôm giả tróc bao (pseudoexfoliation glaucoma) là thể glôcôm góc mở thường gặp nhất và có xu hướng gia tăng tỉ lệ mắc theo độ tuổi.

Bệnh lý này có đặc tính lâm sàng phức tạp với diễn tiến tổn thương thần kinh thị nhanh hơn và biên độ dao động nhãn áp trong ngày cao hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát. Đồng thời, bệnh nhân glôcôm giả tróc bao thường đáp ứng kém với các phác đồ điều trị nội khoa bằng thuốc nhỏ hạ nhãn áp, trong khi việc can thiệp phẫu thuật mở lỗ rò hoặc phẫu thuật thể thủy tinh tiềm ẩn nguy cơ biến chứng chu phẫu cao do tình trạng suy yếu hệ thống dây chằng Zinn và tổn thương cấu trúc mống mắt.

Tại thực địa lâm sàng Việt Nam, việc duy trì sử dụng thuốc nhỏ mắt kéo dài gặp nhiều rào cản do điều kiện kinh tế, khả năng tiếp cận thuốc tại các khu vực ngoài đô thị lớn và mức độ tuân thủ điều trị thấp ở nhóm bệnh nhân cao tuổi. Kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (Selective Laser Trabeculoplasty - SLT hay THVBLCL) sử dụng laser Nd:YAG bước sóng 532nm đã được áp dụng trong điều trị glôcôm góc mở. Tuy nhiên, tính an toàn và hiệu quả hạ nhãn áp của kỹ thuật THVBLCL khi đối chiếu trực tiếp với thuốc nhỏ hạ nhãn áp nhóm prostaglandin (cụ thể là Tafluprost 0,0015%) trên nhóm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao tại Việt Nam vẫn là một khoảng trống dữ liệu cần được xác định bằng nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đoàn Kim Thành với đề tài "Nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè Laser chọn lọc" thuộc chuyên ngành Nhãn khoa (mã số 62720157), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lê Minh Tuấn và PGS.TS. Trần Kế Tổ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, bảo vệ năm 2022.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.
2. Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao.
3. Xác định tác dụng ngoại ý và biến chứng của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng là các mắt được chẩn đoán glôcôm giả tróc bao giai đoạn nhẹ và trung bình, thực hiện tại Khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 5/2017 đến tháng 12/2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các tài liệu y văn quốc tế và trong nước liên quan đến cơ chế bệnh sinh, đặc điểm dịch tễ và các phương pháp can thiệp cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao:

Dịch tễ và cơ chế bệnh sinh của hội chứng giả tróc bao và glôcôm giả tróc bao

• Tác giả Drolsum (1993, 2007) ghi nhận có đến 48,9% mắt có hội chứng giả tróc bao tiến triển thành glôcôm giả tróc bao sau thời gian theo dõi, so với tỉ lệ chỉ 6,8% ở các mắt không có hội chứng này. Tần suất hội chứng giả tróc bao tại các quốc gia vùng Scandinavia rất cao (20% ở Phần Lan, trên 28% ở Iceland), trong khi ở Đan Mạch là 5% và ở cộng đồng người Navajo bang Arizona lên tới 38%.
• Nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) chỉ rõ bệnh nhân glôcôm giả tróc bao có nguy cơ tiến triển tổn thương cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát.
• Nghiên cứu mô học của Schlötzer-Schrehardt (1994) trên kính hiển vi điện tử mô tả chi tiết sự lắng đọng các vi sợi có đường kính 10–12 nm bám vào bề mặt bao trước thể thủy tinh và phá vỡ cấu trúc dây chằng Zinn tại các vị trí nguyên ủy ở thể mi và xích đạo thể thủy tinh.
• Bất thường trên gen LOXL1 (lysil-oxidase-like 1) được xác định có liên quan mật thiết đến quá trình tổng hợp sợi chun elastin bất thường, dẫn đến sự tích tụ chất lắng đọng ngoại bào tại thành trong của ống Schlemm và vùng lưới bè.

Dược lý học của thuốc hạ nhãn áp nhóm prostaglandin và Tafluprost

• Các thuốc prostaglandin tổng hợp giúp gia tăng thoát lưu thủy dịch qua con đường bồ đào - củng mạc thông qua việc hoạt hóa các thụ thể prostanoid-F.
• Nghiên cứu của Kuwayama (2008, 2014) và Ge cùng cộng sự (2015) chứng minh Tafluprost 0,0015% có hiệu quả hạ nhãn áp tương đương Latanoprost 0,005% (mức hạ dao động từ 25,9% đến 37,2%) nhưng có nồng độ chất bảo quản Benzalkonium Chloride (BAK) chỉ 0,001%, thấp hơn đáng kể so với Latanoprost (0,02% BAK) hay Travoprost (0,015% BAK).
• Các thử nghiệm lâm sàng của Pellinen, Suzuki (2015) và Kumagami (2014) ghi nhận việc giảm nồng độ BAK trong Tafluprost 0,0015% làm giảm đáng kể mức độ độc tế bào biểu mô kết giác mạc và giảm viêm giác mạc chấm nông.
• Holló (2015) ghi nhận dạng phối hợp thuốc Tafluprost trên glôcôm giả tróc bao hạ nhãn áp đạt 36,7%.

Kỹ thuật laser tạo hình vùng bè

• Krasnov (1972) và Wise & Witter (1979) phát triển kỹ thuật tạo hình vùng bè bằng laser argon (THVBLA/ALT). Tuy nhiên, các nghiên cứu dài hạn chỉ ra hiệu quả của ALT giảm dần theo thời gian (thành công 77% sau 1 năm, 49% sau 5 năm và 32% sau 10 năm) do phản ứng quang đông nhiệt gây sẹo hóa và tổn thương sợi collagen bè.
• Latina và Park (1995) công bố kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL/SLT) sử dụng xung siêu ngắn 3 nanosecond bước sóng 532nm. Do thời gian phát xung ngắn hơn thời gian tản nhiệt của hạt melanin (1 microsecond) theo nguyên lý của Anderson và Parrish (1983), năng lượng của SLT tác động chọn lọc trên tế bào sắc tố mà không gây biến tính nhiệt hay phá hủy cấu trúc mô liên kết xung quanh.
• Khảo sát vi thể của Holló (1996) và SooHoo (2015) dưới kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM) và quét (SEM) xác nhận SLT không gây phá hủy cấu trúc màng collagen và không để lại tổn thương dạng hố sẹo sâu như ALT, đồng thời kích thích các tế bào biểu mô vùng bè giải phóng các cytokine như IL-1α, IL-1β và TNF-α để tái cấu trúc chất nền ngoại bào.
• Các công trình quốc tế đánh giá SLT trên glôcôm giả tróc bao của Melamed (2003) ghi nhận mức giảm nhãn áp 41% sau 11 tháng; Shazly (2010) ghi nhận tỉ lệ thành công 74%; Goldenfeld (2011) ghi nhận nhãn áp giảm từ 26,01 mmHg xuống 17,8 mmHg; Kent và cộng sự (2015) chứng minh SLT có hiệu quả tương đương ALT trên 76 mắt glôcôm giả tróc bao.

Tác giả (Năm)	Đối tượng nghiên cứu	Phương pháp can thiệp	Mức hạ nhãn áp / Tỉ lệ thành công
Melamed (2003)	45 mắt glôcôm (8 mắt giả tróc bao)	SLT 180°	Nhóm giả tróc bao hạ 41% (giảm từ 28,6 xuống 16,8 mmHg)
Shazly (2010)	18 mắt XFG, 19 mắt POAG	SLT 180°	Giảm 5,3 mmHg (XFG) và 5,7 mmHg (POAG); thành công 74% vs 77%
Goldenfeld (2011)	57 bệnh nhân XFG	SLT	Giảm nhãn áp 31,5% (từ 26,01 xuống 17,8 mmHg)
Kent và CS (2015)	76 mắt XFG	So sánh SLT và ALT	Mức giảm nhãn áp -6,9 mmHg (SLT) và -7,7 mmHg (ALT); thành công 73% ở cả 2 nhóm
Trần Minh Hà (2021)	Bệnh nhân glôcôm góc mở tại VN	SLT 360°	Tỉ lệ hạ nhãn áp thành công đạt 74,55% sau 18 tháng theo dõi
Đinh Hoàng Yến (2016)	Bệnh nhân glôcôm góc mở tại BV Mắt TP.HCM	So sánh SLT và Tafluprost	Mức giảm nhãn áp: SLT đạt 34,26%, Tafluprost đạt 33,43% sau 6 tháng

Khoảng trống nghiên cứu: Các nghiên cứu tại Việt Nam trước năm 2022 chủ yếu tập trung trên glôcôm góc mở nguyên phát. Luận án của tác giả Đoàn Kim Thành là công trình đầu tiên tại Việt Nam so sánh có đối chứng ngẫu nhiên giữa can thiệp THVBLCL và điều trị nội khoa bằng Tafluprost 0,0015% chuyên biệt trên đối tượng glôcôm giả tróc bao.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm chuyên ngành

1. Bệnh lý glôcôm giả tróc bao (Exfoliation Glaucoma - XFG): Bệnh lý thần kinh thị giác mạn tính tiến triển kèm tổn thương thị trường và tổn thương đĩa thị, thứ phát sau sự lắng đọng bất thường của chất giả tróc bao và hạt sắc tố melanin tại vùng lưới bè cạnh thành trong ống Schlemm, làm cản trở đường thoát lưu thủy dịch tự nhiên.
2. Cơ chế quang nhiệt chọn lọc (Selective Photothermolysis): Ứng dụng laser phát xung nano giây (3 ns) với bước sóng 532nm tác động chọn lọc năng lượng trên các tế bào nội mô vùng bè chứa sắc tố melanin mà không làm tổn thương các cấu trúc gian bào không sắc tố, khởi phát phản ứng sinh học tiết cytokine tăng thực bào dọn dẹp chất lắng đọng.
3. Dược động học Tafluprost 0,0015%: Dẫn xuất thế hệ mới của prostaglandin F2-alpha chứa 2 nguyên tử fluor tại chuỗi beta giúp tăng ái lực gắn thụ thể prostanoid FP gấp 12 lần so với Latanoprost, kích hoạt dòng tín hiệu nội bào qua trung gian Ca2+ và AMP vòng làm giãn cơ thể mi, gia tăng dòng thoát lưu bồ đào - củng mạc.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên, tiền cứu, có nhóm chứng (Randomized Controlled Trial - RCT).
• Công thức tính cỡ mẫu: Dựa trên công thức ước tính kích thước mẫu so sánh 2 tỉ lệ độc lập: $$\left(Z_{1-\alpha/2} - Z_\beta\right) = \frac{P_1 - P_2}{\sqrt{\frac{P_1(1-P_1) + P_2(1-P_2)}{n}}}$$ Với $\alpha = 0,05$ (phân tích hai đuôi, $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ mạnh nghiên cứu được chọn là 50% ($Z_{1-\beta} = 0$), ước lượng mức độ khác biệt tối thiểu $\Delta = 0,20$. Kích thước mẫu tính toán tối thiểu là $n \ge 31,4$ mắt mỗi nhóm. Luận án xác định cỡ mẫu thực tế tối thiểu là 32 mắt cho mỗi nhánh nghiên cứu.
• Phương pháp chọn mẫu và phân nhóm: Phân nhóm ngẫu nhiên đơn giản theo số thứ tự đăng ký của bệnh nhân: số thứ tự lẻ vào Nhóm 1 (nhóm can thiệp laser THVBLCL), số thứ tự chẵn vào Nhóm 2 (nhóm chứng điều trị bằng Tafluprost 0,0015%).

                   Bệnh nhân glôcôm giả tróc bao
                   (Khám lâm sàng, xác định tiêu chuẩn)
            Nhóm 1 (Can thiệp)          Nhóm 2 (Chứng)
            Laser THVBLCL               Nhỏ mắt Tafluprost 0,0015%
            (Máy Ellex Tango)           (Mỗi ngày 1 giọt buổi tối)
                    Theo dõi định kỳ 12 tháng
       (Đo nhãn áp, khám đĩa thị, OCT RNFL, Thị trường kế)
                     Xử lý và phân tích số liệu

Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ

• Tiêu chuẩn chọn vào:
  • Mắt được chẩn đoán glôcôm góc mở: Soi góc tiền phòng bằng kính 3 gương Goldmann xác định góc mở độ III, IV theo thang phân loại Shaffer trên toàn bộ chu vi;
  • Nhãn áp chưa điều trị: $21 \text{ mmHg} < \text{NA} < 30 \text{ mmHg}$;
  • Tổn thương đĩa thị do glôcôm được xác định qua khám sinh hiển vi với kính Volk 90D và kính Goldmann 3 gương;
  • Có tổn thương thị trường đặc trưng đo bằng thị trường kế tự động Humphrey Field Analyzer 3; phân độ giai đoạn bệnh ở mức nhẹ hoặc trung bình;
  • Có dấu hiệu chất giả tróc bao màu trắng xám bám ở bờ đồng tử, mặt trước bao thể thủy tinh hoặc góc tiền phòng;
  • Chưa từng can thiệp hạ nhãn áp bằng thuốc, laser hoặc phẫu thuật trước đó;
  • Đồng ý tham gia và ký bản cam kết đồng thuận nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Các thể glôcôm góc mở khác hoặc glôcôm góc đóng;
  • Có sẹo giác mạc hoặc môi trường trong suốt đục cản trở quan sát góc tiền phòng và đáy mắt;
  • Tiền sử chấn thương mắt hoặc phẫu thuật nội nhãn;
  • Tiền sử dị ứng với các thuốc nhóm prostaglandin.

Phương tiện máy móc và quy trình can thiệp

1. Thiết bị đo lường và chẩn đoán:
   • Máy Ellex Tango THVBLCL/YAG laser (Ellex, Adelaide, Australia);
   • Kính tiếp xúc Latina THVBLCL gonio laser (Ellex, Australia);
   • Thị trường kế tự động Humphrey Field Analyzer 3 (Carl Zeiss Meditec, USA);
   • Máy chụp cắt lớp quang học Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA);
   • Nhãn áp kế tựa Goldmann gắn trên đèn sinh hiển vi;
   • Kính Volk Digital Wide Field, kính Volk 90D và kính soi góc 3 gương Goldmann.
2. Quy trình thực hiện THVBLCL (Nhóm 1):
   • Chuẩn bị bệnh nhân, gây tê bề mặt bằng dung dịch Tetracaine 1%;
   • Đặt kính tiếp xúc Latina gonio lên giác mạc; định tâm chùm tia laser He-Ne vào lưới bè sắc tố;
   • Phát xung laser Nd:YAG bước sóng 532nm, thời gian xung 3 ns, kích thước vết chạm cố định 400 $\mu\text{m}$;
   • Năng lượng khởi đầu cài đặt ở mức 0,8 mJ, sau đó điều chỉnh tăng giảm trong khoảng 0,3–1,4 mJ tùy thuộc vào phản ứng tạo bóng khí nhỏ tại mô bè;
   • Điều trị phân bố đều khắp chu vi vùng bè.
3. Quy trình điều trị nội khoa (Nhóm 2):
   • Bệnh nhân được chỉ định nhỏ mắt thuốc Taflotan (Tafluprost 0,0015% chứa 0,001% BAK do hãng Santen sản xuất), liều lượng 1 giọt mỗi ngày vào buổi tối.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận chi tiết về bệnh học hội chứng giả tróc bao, cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh tại bán phần trước nhãn cầu và cơ chế tăng nhãn áp:

• Tổn thương mô học: Do sự phân tách bao trước thể thủy tinh tại vùng xích đạo nơi dây chằng Zinn bám dính, làm suy yếu hệ thống nâng đỡ thể thủy tinh, dẫn đến tình trạng rung thể thủy tinh (phacodonesis) hoặc lệch thể thủy tinh ra trước gây góc hẹp/góc đóng thứ phát.
• Biến đổi mống mắt: Sự tích tụ chất giả tróc bao trong mô đệm mống mắt gây teo cơ vòng và cơ tia mống mắt, làm đồng tử xơ cứng, giãn kém khi nhỏ thuốc dãn đồng tử. Thoái hóa lớp biểu mô sắc tố mống mắt gây phát tán các hạt sắc tố melanin vào tiền phòng và đọng lại ở góc tiền phòng tạo nên đường Sampaolesi. Tổn thương vi mạch máu mống mắt gây rò rỉ protein vào thủy dịch, tạo phản ứng giả viêm màng bồ đào.
• Cơ chế tăng nhãn áp mạn tính: Chủ yếu do sự nghẽn cơ học bởi chất giả tróc bao kết hợp các hạt sắc tố ngoại bào tại vùng mô liên kết cạnh thành trong ống Schlemm, làm gia tăng kháng lực thoát lưu dịch kính. Nhãn áp ở mắt giả tróc bao có biên độ dao động trong ngày rất lớn (35% trường hợp dao động $\ge 15 \text{ mmHg}$).
• Tổng quan can thiệp: Phân tích đặc tính dược lý của 4 hoạt chất nhóm prostaglandin (Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost, Tafluprost), so sánh cơ chế nhiệt học giữa THVBLA và THVBLCL, tổng hợp các bằng chứng lâm sàng quốc tế và trong nước về hiệu quả và mức độ an toàn của THVBLCL.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân chặt chẽ, các bước chuẩn bị bệnh nhân và kỹ thuật thao tác trên máy Ellex Tango THVBLCL:

• Biến số độc lập: Phương pháp điều trị (Laser THVBLCL đối chiếu với Thuốc nhỏ Tafluprost 0,0015%).
• Biến số phụ thuộc:
  • Mức giảm nhãn áp tuyệt đối (mmHg) và phần trăm giảm nhãn áp (%) tại các mốc thời gian theo dõi;
  • Tỉ lệ thành công điều trị (tiêu chuẩn hạ nhãn áp $\ge 20%$ so với ban đầu và/hoặc đạt nhãn áp mục tiêu không cần can thiệp thêm);
  • Sự thay đổi các chỉ số chức năng và cấu trúc: Thị lực quy đổi logMAR, độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị (RNFL) trên OCT Cirrus 5000, tỉ lệ lõm đĩa thị C/D (Cup/Disc ratio), chỉ số thị trường MD (Mean Deviation) và PSD (Pattern Standard Deviation);
  • Các biến chứng và tác dụng ngoại ý: Phản ứng viêm tiền phòng, cơn tăng nhãn áp thoáng qua sau laser, đỏ mắt/cương tụ kết mạc, thay đổi biểu mô giác mạc.
• Phương pháp phân tích dữ liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y sinh, phân tích sống còn và ước lượng tỉ lệ thành công tích lũy theo thời gian bằng phương pháp Kaplan-Meier. Quy trình nghiên cứu đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 được cấu trúc qua các nhóm kết quả định lượng:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1–3.4): Phân bố tuổi, giới tính, nhãn áp trung bình ban đầu (trong khoảng 21–30 mmHg), các thông số thị lực logMAR, chỉ số tổn thương thị trường MD, PSD và chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc RNFL tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu trước khi can thiệp.
• Hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian (Bảng 3.2 – 3.6, Biểu đồ 3.5, 3.6):
  • So sánh nhãn áp trung bình của các trường hợp thành công tại các mốc tái khám (1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng) giữa nhóm THVBLCL và nhóm Tafluprost 0,0015%;
  • Đánh giá mức giảm nhãn áp tuyệt đối và tỉ lệ phần trăm giảm nhãn áp so với trước can thiệp;
  • Đánh giá xác suất thành công tích lũy theo thời gian dựa trên biểu đồ Kaplan-Meier giữa hai nhánh nghiên cứu;
  • Phân tích mối liên quan giữa tỉ lệ thành công của nhóm THVBLCL với các giai đoạn tổn thương glôcôm (Bảng 3.7) và mức độ lắng đọng sắc tố trong góc tiền phòng (Bảng 3.8).
• Sự thay đổi chức năng thị giác và cấu trúc thần kinh thị (Bảng 3.9 – 3.13, Biểu đồ 3.7, 3.8): So sánh thị lực logMAR trung bình, sự ổn định của tỉ số C/D đĩa thị, chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị (RNFL) trên OCT, cùng các chỉ số MD và PSD trước và sau 12 tháng theo dõi ở cả hai nhóm.
• Tác dụng ngoại ý và biến chứng (Bảng 3.14): Ghi nhận tỉ lệ xuất hiện cơn tăng nhãn áp sau laser, phản ứng viêm màng bồ đào trước thoáng qua, kích ứng bề mặt nhãn cầu, và kết quả hạ nhãn áp của các trường hợp phải điều trị bổ sung ở hai nhóm (Bảng 3.15).

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận đối chiếu các phát hiện thực nghiệm của luận án với các nghiên cứu công bố trên thế giới và tại Việt Nam:

• Đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao (Bảng 4.1, 4.2): Đối chiếu độ tuổi trung bình và tỉ lệ phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu với các báo cáo dịch tễ học quốc tế.
• Hiệu quả hạ nhãn áp và tỉ lệ thành công (Bảng 4.3, 4.4): So sánh mức hạ nhãn áp tuyệt đối, phần trăm giảm áp lực nội nhãn và xác suất thành công tích lũy của nhóm THVBLCL với các công trình của Melamed (2003), Shazly (2010), Goldenfeld (2011), Kent (2015), cũng như so sánh với kết quả điều trị trên glôcôm góc mở nguyên phát của Đinh Hoàng Yến (2016) và Trần Minh Hà (2021).
• Cơ chế tác động và khả năng lặp lại can thiệp: Luận giải về vai trò của sắc tố melanin tại góc tiền phòng trong việc nâng cao hiệu quả hấp thụ năng lượng laser của SLT, giải thích nguyên nhân THVBLCL đạt hiệu quả hạ áp tốt trên mắt giả tróc bao nhờ giải phóng tắc nghẽn vùng lưới bè.
• Độ an toàn và biến chứng sau thủ thuật (Bảng 4.5): So sánh tần suất xuất hiện cơn tăng nhãn áp cấp sau laser với các báo cáo của Latina (1998) và Shazly (2010), khẳng định tính chất thoáng qua của các phản ứng viêm tiền phòng và mức độ dung nạp tốt của Tafluprost 0,0015% nhờ nồng độ chất bảo quản BAK thấp.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp dẫn liệu khoa học đầu tiên tại Việt Nam về đáp ứng lâm sàng của mắt glôcôm giả tróc bao đối với kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL/SLT) trong một thiết kế nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng.
• Xác định rõ mối tương quan giữa mức độ sắc tố hóa góc tiền phòng (đặc trưng bởi đường Sampaolesi) với hiệu quả hấp thu năng lượng laser chọn lọc và khả năng hạ nhãn áp sau can thiệp.
• Làm sáng tỏ giá trị bảo tồn cấu trúc lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai thị (RNFL) và duy trì độ nhạy thị trường (MD, PSD) của phương pháp THVBLCL tương đương với thuốc tra mắt nhóm prostaglandin thế hệ mới trong thời gian theo dõi 12 tháng.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Khẳng định THVBLCL là một lựa chọn điều trị đầu tay an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao ở giai đoạn nhẹ và trung bình, có giá trị tương đương thuốc nhỏ Tafluprost 0,0015%.
• Cung cấp giải pháp can thiệp thay thế hữu hiệu cho những bệnh nhân không dung nạp thuốc nhỏ mắt, bệnh nhân gặp bệnh lý bề mặt nhãn cầu do chất bảo quản hoặc bệnh nhân cao tuổi không có khả năng tuân thủ nhỏ thuốc hằng ngày.
• Giúp giảm bớt gánh nặng chi phí mua thuốc điều trị liên tục cho người bệnh, đồng thời không gây biến đổi sẹo hóa vùng bè, bảo tồn hoàn toàn điều kiện giải phẫu cho các phẫu thuật lỗ rò (cắt bè củng mạc) nếu bệnh tiến triển trong tương lai.

Kiến nghị rút ra từ luận án

1. Đưa kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL/SLT) vào danh mục phác đồ điều trị ban đầu cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao giai đoạn nhẹ và trung bình tại các cơ sở nhãn khoa có trang bị hệ thống laser Nd:YAG chuyên dụng.
2. Cần đo nhãn áp kiểm tra trong vòng 1–2 giờ đầu sau khi bắn laser để phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp xuất hiện cơn tăng nhãn áp thoáng qua.
3. Đối với bệnh nhân điều trị nội khoa bằng thuốc nhỏ mắt, nên ưu tiên lựa chọn các chế phẩm prostaglandin có nồng độ chất bảo quản BAK thấp (như Tafluprost 0,0015%) nhằm hạn chế độc tính đối với bề mặt nhãn cầu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Phạm vi nghiên cứu giới hạn trên nhóm đối tượng bệnh nhân glôcôm giả tróc bao ở giai đoạn nhẹ và trung bình; chưa đánh giá độc lập trên nhóm bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển nặng hoặc các trường hợp glôcôm giả tróc bao có góc tiền phòng đóng thứ phát do lệch thể thủy tinh.
  • Thời gian theo dõi được thực hiện trong mốc 12 tháng; chưa theo dõi dài hạn hơn (3–5 năm) để đánh giá đầy đủ tốc độ suy giảm hiệu lực hạ áp sinh học của laser theo thời gian.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng theo dõi đa trung tâm dài hạn nhằm xác định chính xác thời điểm thoái triển tác dụng hạ nhãn áp của THVBLCL trên mắt glôcôm giả tróc bao.
  • Nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của việc thực hiện laser THVBLCL lặp lại lần thứ hai hoặc phối hợp THVBLCL với phẫu thuật phaco tán nhuyễn thể thủy tinh trên mắt có hội chứng giả tróc bao.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ nhãn khoa chuyên ngành Glôcôm: Cung cấp thông số cài đặt năng lượng laser lâm sàng chuẩn xác (0,3–1,4 mJ, khởi đầu 0,8 mJ, xung 3 ns trên máy Ellex Tango), phác đồ theo dõi nhãn áp, cũng như tiêu chí đánh giá mức độ lắng đọng sắc tố góc tiền phòng trước khi chỉ định laser.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận thiết kế thử nghiệm lâm sàng can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) trong nhãn khoa, quy trình thu thập và xử lý các biến số cận lâm sàng hiện đại (OCT Cirrus 5000, Thị trường kế Humphrey Analyzer 3).
• Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp cơ sở dữ liệu để đánh giá tính kinh tế - y tế trong việc trang bị máy laser chọn lọc, giảm chi phí điều trị ngoại trú dài hạn cho bệnh nhân glôcôm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân glôcôm giả tróc bao lại có đáp ứng hạ nhãn áp tốt với laser tạo hình vùng bè chọn lọc (THVBLCL)?

Bệnh lý glôcôm giả tróc bao đặc trưng bởi sự lắng đọng nhiều hạt sắc tố melanin và chất ngoại bào tại vùng lưới bè (tạo nên đường Sampaolesi). Kỹ thuật THVBLCL sử dụng bước sóng 532nm được hấp thu chọn lọc bởi các hạt sắc tố melanin. Mật độ sắc tố tại vùng bè càng cao thì khả năng hấp thu năng lượng laser chọn lọc càng thuận lợi, kích thích mạnh mẽ các tế bào nội mô bè giải phóng cytokine (IL-1, TNF-α) và thu hút đại thực bào dọn dẹp chất tắc nghẽn, từ đó phục hồi lưu thông thủy dịch qua ống Schlemm.

2. Sự khác biệt cơ bản giữa kỹ thuật laser THVBLCL (SLT) và laser tạo hình vùng bè Argon (ALT) là gì?

Laser Argon (ALT) có thời gian phát xung dài (0,1 giây), lớn hơn thời gian tản nhiệt của melanin nên gây hiệu ứng quang đông nhiệt làm cháy, đông vón mô bè và tạo sẹo xơ vĩnh viễn, không thể bắn lặp lại. Ngược lại, THVBLCL (SLT) sử dụng xung cực ngắn 3 nano giây với mức năng lượng chỉ bằng khoảng 1% so với ALT, tác động chọn lọc trên tế bào sắc tố mà không gây phá hủy cấu trúc collagen của vùng bè, do đó ít gây biến chứng và có thể thực hiện lặp lại nhiều lần.

3. Ưu điểm nổi bật của thuốc nhỏ mắt Tafluprost 0,0015% trong nghiên cứu này là gì?

Tafluprost 0,0015% có cấu trúc chứa 2 nguyên tử fluor giúp ái lực với thụ thể prostanoid FP cao gấp 12 lần Latanoprost, mang lại hiệu quả hạ nhãn áp tương đương các prostaglandin khác. Điểm ưu việt là nồng độ chất bảo quản Benzalkonium Chloride (BAK) trong Tafluprost đã được giảm xuống mức 0,001% (thấp hơn nhiều so với 0,02% của Latanoprost), giúp giảm thiểu độc tính trên tế bào biểu mô kết giác mạc, giảm phản ứng viêm và hạn chế nguy cơ khô mắt khi sử dụng kéo dài.

4. Thông số kỹ thuật laser được tác giả sử dụng trong quy trình can thiệp là gì?

Nghiên cứu sử dụng hệ thống máy Ellex Tango THVBLCL/YAG laser kết hợp kính tiếp xúc Latina gonio laser với các thông số: nguồn laser Nd:YAG bước sóng 532nm, thời gian phát xung 3 nanosecond, kích thước vết chạm cố định 400 $\mu\text{m}$, mức năng lượng khởi đầu cài đặt ở 0,8 mJ và điều chỉnh dao động từ 0,3 mJ đến 1,4 mJ tùy theo phản ứng tạo bóng khí tại vùng bè, thực hiện trên bệnh nhân đã được gây tê bề mặt bằng Tetracaine 1%.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đoàn Kim Thành là công trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được thực hiện bài bản tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả đã chứng minh kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL) có hiệu quả hạ nhãn áp, tỉ lệ thành công và khả năng bảo tồn chức năng thị giác tương đương với điều trị nội khoa bằng thuốc tra Tafluprost 0,0015% trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao giai đoạn nhẹ và trung bình trong 12 tháng theo dõi. Phương pháp THVBLCL có độ an toàn cao, ít biến chứng nghiêm trọng và là giải pháp điều trị đầu tay có giá trị thực tiễn lớn, đặc biệt đối với những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ phác đồ thuốc nhỏ mắt dài ngày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN 1. GLUÔCÔM GIÁ TRÓC BAO 1. Đặc điểm dịch tế 1. Hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc là một rỗi loạn của cầu trúc chất nền ngoại bào liên quan đến tuôi, hội chứng giả tróc bao được xem là nguyên nhân dẫn đến bệnh lý glôcôm giả tróc bao.

Tỉ lệ mắc hội chứng giả tróc bao tăng theo tuôi, các nghiên cứu cho thấy có đến 30% người trên 60 tuôi có những bất thường vi thể biểu hiện bằng sự lắng đọng của các chất dạng sợi nhỏ trên bề mặt các cầu trúc nội nhãn ở phần trước nhãn cầu, những chất này được gọi là “chất giả tróc bao” [109]. Ngày nay, hội chứng giả tróc bao được xem là một tình trạng toàn thân với chất liệu giả tróc bao hiện diện ở khắp nơi †rong cơ thê, liên quan đến một số bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu não và điếc cảm nhận thần kinh [24]. Khoảng 90 năm trước, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy sự thay đối của bề mặt bao trước thê thủy tinh trong hội chứng giả tróc bao và cho rằng đó là nguyên nhân của tình trạng glôcôm thứ phát. Những phát hiện về sau cho thấy trong hội chứng giả tróc bao có sự thay đổi mô học liên quan đến nhiều cấu trúc ở phần trước nhãn cầu như tình trạng rung thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh, giôcôm góc đóng, lắng đọng sắc tố, giảm khả năng thoát lưu vùng bè, dính mồng mắt và bệnh lý nội mô giác mạc mất bù.

Những thay đôi về mặt cấu trúc này cũng là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thường gặp liên quan đến hội chứng giả tróc bao như: đứt dây chằng Zimn, rách bao sau gây thoát dịch kính, phản ứng viêm sau mô, cơn tăng nhãn áp và tình trạng lệch kính nội nhãn. Một nghiên cứu cho thấy có khoảng 16% bệnh nhân khi được chân đoán hội chứng giả tróc bao đã phải điều trị thuốc hạ nhãn áp ngay tại thời điểm phát hiện và trong những bệnh nhân còn lại có đến 449% cần được điều trị trong thời gian 15 năm tiếp theo [49]. Bệnh nhân có tăng nhãn áp kèm theo hội chứng giả tróc bao có nguy cơ tiến triển thành giôcôm cao gấp 2-3 lần so với bệnh nhân tăng nhãn áp đơn thuần không kèm theo hội chứng giả tróc bao [34]. Hội chứng giả tróc bao có ở khắp nơi trên thế giới nhưng có tần suất cao tại các nước vùng Scandinavia.

Tần suất thay đổi theo từng quốc gia, theo từng vùng trong mỗi quốc gia, theo chủng tộc và theo tuôi. Tần suất khoảng 20% ở Phần Lan và cao hơn 28% ở Iceland, nhưng chỉ có 5% ở Đan mạch, cao đến 38% ở Arizona Navajo [23]. Một số nghiên cứu dịch tế cho rằng tỷ lệ hội chứng xảy ra ở nữ nhiều hơn nam, một số khác lại không thấy sự khác biệt giữa 2 giới [23I. Glôcôm giả trúc bao Giôcôm giả tróc bao xảy ra ở khoảng 40 — 50% bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao và tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân.

Nghiên cứu của tác giả Drolsum (1993) đã cho thấy ở những mắt có hội chứng giả tróc bao có đến 48,9% mắt tiễn triển thành glôcôm giả tróc bao, trong khi đó chỉ có 6,8% mắt không có hội chứng giả tróc bao tiến triển thành glôcôm [24]. Tại Phần Lan, tần suất là 10% ở người 60 — 69 tuổi, tăng đến 33% ở người 80 — 89 tuổi [23], [107]. Một nghiên cứu khác cho thấy phần trăm nguy cơ tích lũy phát triển thành glôcôm trên bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao là 5,3% sau 5 năm theo dõi và 15,4% sau 10 năm theo dõi, điều này tương đương với nguy cơ phát triển thành glôcôm cao gấp 10 lần so với dân số bình thường [110]. Mặc dù glôcôm giả tróc bao là bệnh lý glôcôm góc mở thứ phát thường gặp nhất, nhưng vẫn có từ 9-18% bệnh nhân glôcôm giả tróc bao là góc đóng (do tình trạng suy yếu của dây chăng Zinn làm thể thủy tinh di lệch ra trước) [29].

Giôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn so với giôcôm góc mở nguyên phát, theo nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) thì giôcôm giả tróc bao có nguy có tiến triển cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát [37]. So với bệnh lý glôcôm góc mở nguyên phát thì glôcôm giả tróc bao có diễn tiễn nhanh hơn và nặng hơn với biên độ dao động nhãn áp trong ngày cao, tôn thương thần kinh thị tiến triển nhanh và khả năng đáp ứng với điều trị kém hơn [23], [34]. Cơ chế bệnh sinh Đặc trưng của hội chứng giả tróc bao là sự hình thành và tích tụ các chất dạng sợi hay còn gọi “chất giả tróc bao” bất thường chất nền ngoại bào ở phần trước nhãn câu. Nghiên cứu về cấu trúc vi thể cho thấy các chất giả tróc bao được tạo ra bởi nhiều loại tế bào nội nhãn bao gồm: các tế bào biêu mô thể thủy tinh quanh xích đạo, tế bào biểu mô thể mi không sắc tố, tế bào nội mô vùng bè, tế bào nội mô giác mạc, tế bào nội mô mạch máu và các loại tế bào của mống mắt [90].

Chất giả tróc bao bao gồm các sợi có độ dày từ 10-12nm, được sắp xếp dưới dạng ma trận hoặc cuộn lại hình xoắn ốc. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy các chất giả tróc bao gồm thành phân protein và glyeosaminoglycans. Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyển hóa về sự kết hợp giữa các axit amin thành protein đã không cho thấy sự khác biệt giữa mô bình thường và chất giả tróc bao [39]. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chất giả tróc bao được đưa ra bao gồm: giả thuyết về tình trạng thoái hóa dạng tinh bột, giả thuyết về bệnh lý màng đáy và giả thuyết vi sợi đàn hồi.

Cơ chế bệnh sinh và thành phần chính xác của chất giả tróc bao cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, sự xuất hiện của chất giả tróc bao có thê liên quan đến yếu tổ di truyền, môi trường, chân thương và/hoặc yếu tô miễn dịch [25]. Các nghiên cứu về bất thường gen trong những năm gân đây đã cho thấy có mối liên quan giữa đột biến trên gen lysil-oxydase-like 1 (LOXLI) và nguy cơ mắc hội chứng giả tróc bao. Gen LOXL1 mã hóa cho enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp elastine.

Do đó, bất thường của gen LOXLI có thể dẫn đến sự sản xuất bất thường elastin và tích tụ các chất dạng sợi từ đó gia tăng kháng lực ở vùng bè. Bên cạnh đó, biểu hiện bất thường của gen LOXLI1 có thể dẫn đến sự thoái hóa của mô liên kết, đặc biệt là ở vùng lá sàng dẫn đến tăng nguy cơ tôn thương đầu thân kinh thị khi nhãn áp tăng [84]. Tổn thương dây chẳng Zinn Về mặt hình thái, bao trước và bao sau của thê thủy tinh vẫn giữ độ dày và độ đàn hồi tương tự như mắt bình thường. Tuy nhiên, bao thê thủy tính ở vùng quanh xích đạo nơi chứa các tế bào biểu mô thể thủy tinh và là nơi bám vào của các dây chằng Zimn lại có sự thay đổi đáng kể.

Tại vùng này, các bó sợi giả tróc bao xuất phát từ các tế bào biểu mô thể thủy tinh phá vỡ bao thể thủy tinh và xâm lắn vào các sợi dây chẳng Zinn. Từ đó, dẫn đến sự phân tách giữa các sợi dây chẳng Zinn với bao thê thủy tinh [112]. Tương tự như vậy, tại vị trí nguyên ủy nơi các sợi dây chăng Zinn bám vào lớp tế bào biểu mô không sắc tố của thê mi, lớp màng đáy của lớp tế bào biểu mô bị phá vỡ do sự lắng đọng đan xen của các sợi giả tróc bao. Từ đó phá vỡ sự liên kết với các sợi dây chăng Zimn [112].

Những thay đôi của các cầu trúc phía sau mống mắt thường không quan sát được trên lâm sàng. Tuy nhiên, khi các sợi dây chẳng Zinn mất đi tính ôn định đáng kể trên lâm sàng sẽ có biểu hiện như rung thê thủy tinh hoặc lệch thê thủy tinh (hình 1. Khi thể thủy tinh đi chuyển ra phía trước sẽ gây ra tình trạng nghẽn đồng tử hoặc glôcôm góc đóng.1: Dây chẳng Zinn vùng thể mi và xích đạo thê thủy tỉnh với kính hiển vi điện tử. “Nguồn: Schlötzer-Schrehardi, 1994 [112J” Khi chụp hình trên kính hiễn vi điện tử cho thấy sự tích tụ của chất giả tróc bao trên các sợi dây chẳng Zinn ở vùng thể mi và xích đạo thể thủy tinh (hình 1.

Tổn thương mỗng mắt Trong hội chứng giả tróc bao, sự thay đổi của mống mắt được ghi nhận sớm nhất, trong đó tất cả các câu trúc và tế bào của mống mắt đều bị ảnh hưởng. Về mặt lâm sàng, quan sát thấy đồng tử cứng, giãn kém, nguyên nhân là do các chất giả tróc bao lắng đọng trong nhu mô mống mắt kèm theo đó là sự thoái hóa của các cơ vòng và cơ tia mống mắt [60]. Lớp tế bào biểu mô sắc tố ở mặt sau mống mắt bị thoái hóa với sự phá vỡ màng đáy khu trú, dẫn đến sự hình thành các lỗ teo mống mắt chu biên và sự phân tân các hạt sắc tố melanin vào trong tiền phòng. Bên cạnh đó là sự thoái hóa của mạch máu trong nhu mô mống mắt, dẫn đến tình trạng giảm tưới máu và giảm oxy cung cấp cho tiền phòng.

Trên hình chụp fluorescein bán phân trước, có thể thấy tình trạng thoát dịch từ mạch máu mồng mắt [38]. Tổn thương mạch máu mống mắt trong hội chứng giả tróc bao còn liên quan đến sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch, dẫn đến tình trạng giả viêm màng bồ đào do tăng phóng thích các protein vào trong thủy dịch (hình 1. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến sự tăng tình trạng viêm sau mô (mồ đục thể thủy tinh, mỗ cắt bè củng mạc. ) trên bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao [69], [92].2: Sự thay đối cầu trúc mạch máu mống mắt.

Cơ chế tăng nhãn áp trong hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc bao có thể gây nên tình trạng tăng nhãn áp và dẫn đến bệnh lý glôcôm thứ phát hay còn gọi là glôcôm giả tróc bao. Mặc dù phần lớn các trường hợp glôcôm giả tróc bao là góc mở, nhưng do tình trạng suy yếu dây chẳng Zimn và thay đổi của mống mắt nên một số trường hợp thể thủy tinh bị đây lệch về phía trước.