CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN 1. GLUÔCÔM GIÁ TRÓC BAO 1. Đặc điểm dịch tế 1. Hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc là một rỗi loạn của cầu trúc chất nền ngoại bào liên quan đến tuôi, hội chứng giả tróc bao được xem là nguyên nhân dẫn đến bệnh lý glôcôm giả tróc bao.
Tỉ lệ mắc hội chứng giả tróc bao tăng theo tuôi, các nghiên cứu cho thấy có đến 30% người trên 60 tuôi có những bất thường vi thể biểu hiện bằng sự lắng đọng của các chất dạng sợi nhỏ trên bề mặt các cầu trúc nội nhãn ở phần trước nhãn cầu, những chất này được gọi là “chất giả tróc bao” [109]. Ngày nay, hội chứng giả tróc bao được xem là một tình trạng toàn thân với chất liệu giả tróc bao hiện diện ở khắp nơi †rong cơ thê, liên quan đến một số bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu não và điếc cảm nhận thần kinh [24]. Khoảng 90 năm trước, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy sự thay đối của bề mặt bao trước thê thủy tinh trong hội chứng giả tróc bao và cho rằng đó là nguyên nhân của tình trạng glôcôm thứ phát. Những phát hiện về sau cho thấy trong hội chứng giả tróc bao có sự thay đổi mô học liên quan đến nhiều cấu trúc ở phần trước nhãn cầu như tình trạng rung thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh, giôcôm góc đóng, lắng đọng sắc tố, giảm khả năng thoát lưu vùng bè, dính mồng mắt và bệnh lý nội mô giác mạc mất bù.
Những thay đôi về mặt cấu trúc này cũng là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thường gặp liên quan đến hội chứng giả tróc bao như: đứt dây chằng Zimn, rách bao sau gây thoát dịch kính, phản ứng viêm sau mô, cơn tăng nhãn áp và tình trạng lệch kính nội nhãn. Một nghiên cứu cho thấy có khoảng 16% bệnh nhân khi được chân đoán hội chứng giả tróc bao đã phải điều trị thuốc hạ nhãn áp ngay tại thời điểm phát hiện và trong những bệnh nhân còn lại có đến 449% cần được điều trị trong thời gian 15 năm tiếp theo [49]. Bệnh nhân có tăng nhãn áp kèm theo hội chứng giả tróc bao có nguy cơ tiến triển thành giôcôm cao gấp 2-3 lần so với bệnh nhân tăng nhãn áp đơn thuần không kèm theo hội chứng giả tróc bao [34]. Hội chứng giả tróc bao có ở khắp nơi trên thế giới nhưng có tần suất cao tại các nước vùng Scandinavia.
Tần suất thay đổi theo từng quốc gia, theo từng vùng trong mỗi quốc gia, theo chủng tộc và theo tuôi. Tần suất khoảng 20% ở Phần Lan và cao hơn 28% ở Iceland, nhưng chỉ có 5% ở Đan mạch, cao đến 38% ở Arizona Navajo [23]. Một số nghiên cứu dịch tế cho rằng tỷ lệ hội chứng xảy ra ở nữ nhiều hơn nam, một số khác lại không thấy sự khác biệt giữa 2 giới [23I. Glôcôm giả trúc bao Giôcôm giả tróc bao xảy ra ở khoảng 40 — 50% bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao và tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân.
Nghiên cứu của tác giả Drolsum (1993) đã cho thấy ở những mắt có hội chứng giả tróc bao có đến 48,9% mắt tiễn triển thành glôcôm giả tróc bao, trong khi đó chỉ có 6,8% mắt không có hội chứng giả tróc bao tiến triển thành glôcôm [24]. Tại Phần Lan, tần suất là 10% ở người 60 — 69 tuổi, tăng đến 33% ở người 80 — 89 tuổi [23], [107]. Một nghiên cứu khác cho thấy phần trăm nguy cơ tích lũy phát triển thành glôcôm trên bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao là 5,3% sau 5 năm theo dõi và 15,4% sau 10 năm theo dõi, điều này tương đương với nguy cơ phát triển thành glôcôm cao gấp 10 lần so với dân số bình thường [110]. Mặc dù glôcôm giả tróc bao là bệnh lý glôcôm góc mở thứ phát thường gặp nhất, nhưng vẫn có từ 9-18% bệnh nhân glôcôm giả tróc bao là góc đóng (do tình trạng suy yếu của dây chăng Zinn làm thể thủy tinh di lệch ra trước) [29].
Giôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn so với giôcôm góc mở nguyên phát, theo nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) thì giôcôm giả tróc bao có nguy có tiến triển cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát [37]. So với bệnh lý glôcôm góc mở nguyên phát thì glôcôm giả tróc bao có diễn tiễn nhanh hơn và nặng hơn với biên độ dao động nhãn áp trong ngày cao, tôn thương thần kinh thị tiến triển nhanh và khả năng đáp ứng với điều trị kém hơn [23], [34]. Cơ chế bệnh sinh Đặc trưng của hội chứng giả tróc bao là sự hình thành và tích tụ các chất dạng sợi hay còn gọi “chất giả tróc bao” bất thường chất nền ngoại bào ở phần trước nhãn câu. Nghiên cứu về cấu trúc vi thể cho thấy các chất giả tróc bao được tạo ra bởi nhiều loại tế bào nội nhãn bao gồm: các tế bào biêu mô thể thủy tinh quanh xích đạo, tế bào biểu mô thể mi không sắc tố, tế bào nội mô vùng bè, tế bào nội mô giác mạc, tế bào nội mô mạch máu và các loại tế bào của mống mắt [90].
Chất giả tróc bao bao gồm các sợi có độ dày từ 10-12nm, được sắp xếp dưới dạng ma trận hoặc cuộn lại hình xoắn ốc. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy các chất giả tróc bao gồm thành phân protein và glyeosaminoglycans. Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyển hóa về sự kết hợp giữa các axit amin thành protein đã không cho thấy sự khác biệt giữa mô bình thường và chất giả tróc bao [39]. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chất giả tróc bao được đưa ra bao gồm: giả thuyết về tình trạng thoái hóa dạng tinh bột, giả thuyết về bệnh lý màng đáy và giả thuyết vi sợi đàn hồi.
Cơ chế bệnh sinh và thành phần chính xác của chất giả tróc bao cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, sự xuất hiện của chất giả tróc bao có thê liên quan đến yếu tổ di truyền, môi trường, chân thương và/hoặc yếu tô miễn dịch [25]. Các nghiên cứu về bất thường gen trong những năm gân đây đã cho thấy có mối liên quan giữa đột biến trên gen lysil-oxydase-like 1 (LOXLI) và nguy cơ mắc hội chứng giả tróc bao. Gen LOXL1 mã hóa cho enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp elastine.
Do đó, bất thường của gen LOXLI có thể dẫn đến sự sản xuất bất thường elastin và tích tụ các chất dạng sợi từ đó gia tăng kháng lực ở vùng bè. Bên cạnh đó, biểu hiện bất thường của gen LOXLI1 có thể dẫn đến sự thoái hóa của mô liên kết, đặc biệt là ở vùng lá sàng dẫn đến tăng nguy cơ tôn thương đầu thân kinh thị khi nhãn áp tăng [84]. Tổn thương dây chẳng Zinn Về mặt hình thái, bao trước và bao sau của thê thủy tinh vẫn giữ độ dày và độ đàn hồi tương tự như mắt bình thường. Tuy nhiên, bao thê thủy tính ở vùng quanh xích đạo nơi chứa các tế bào biểu mô thể thủy tinh và là nơi bám vào của các dây chằng Zimn lại có sự thay đổi đáng kể.
Tại vùng này, các bó sợi giả tróc bao xuất phát từ các tế bào biểu mô thể thủy tinh phá vỡ bao thể thủy tinh và xâm lắn vào các sợi dây chẳng Zinn. Từ đó, dẫn đến sự phân tách giữa các sợi dây chẳng Zinn với bao thê thủy tinh [112]. Tương tự như vậy, tại vị trí nguyên ủy nơi các sợi dây chăng Zinn bám vào lớp tế bào biểu mô không sắc tố của thê mi, lớp màng đáy của lớp tế bào biểu mô bị phá vỡ do sự lắng đọng đan xen của các sợi giả tróc bao. Từ đó phá vỡ sự liên kết với các sợi dây chăng Zimn [112].
Những thay đôi của các cầu trúc phía sau mống mắt thường không quan sát được trên lâm sàng. Tuy nhiên, khi các sợi dây chẳng Zinn mất đi tính ôn định đáng kể trên lâm sàng sẽ có biểu hiện như rung thê thủy tinh hoặc lệch thê thủy tinh (hình 1. Khi thể thủy tinh đi chuyển ra phía trước sẽ gây ra tình trạng nghẽn đồng tử hoặc glôcôm góc đóng.1: Dây chẳng Zinn vùng thể mi và xích đạo thê thủy tỉnh với kính hiển vi điện tử. “Nguồn: Schlötzer-Schrehardi, 1994 [112J” Khi chụp hình trên kính hiễn vi điện tử cho thấy sự tích tụ của chất giả tróc bao trên các sợi dây chẳng Zinn ở vùng thể mi và xích đạo thể thủy tinh (hình 1.
Tổn thương mỗng mắt Trong hội chứng giả tróc bao, sự thay đổi của mống mắt được ghi nhận sớm nhất, trong đó tất cả các câu trúc và tế bào của mống mắt đều bị ảnh hưởng. Về mặt lâm sàng, quan sát thấy đồng tử cứng, giãn kém, nguyên nhân là do các chất giả tróc bao lắng đọng trong nhu mô mống mắt kèm theo đó là sự thoái hóa của các cơ vòng và cơ tia mống mắt [60]. Lớp tế bào biểu mô sắc tố ở mặt sau mống mắt bị thoái hóa với sự phá vỡ màng đáy khu trú, dẫn đến sự hình thành các lỗ teo mống mắt chu biên và sự phân tân các hạt sắc tố melanin vào trong tiền phòng. Bên cạnh đó là sự thoái hóa của mạch máu trong nhu mô mống mắt, dẫn đến tình trạng giảm tưới máu và giảm oxy cung cấp cho tiền phòng.
Trên hình chụp fluorescein bán phân trước, có thể thấy tình trạng thoát dịch từ mạch máu mồng mắt [38]. Tổn thương mạch máu mống mắt trong hội chứng giả tróc bao còn liên quan đến sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch, dẫn đến tình trạng giả viêm màng bồ đào do tăng phóng thích các protein vào trong thủy dịch (hình 1. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến sự tăng tình trạng viêm sau mô (mồ đục thể thủy tinh, mỗ cắt bè củng mạc. ) trên bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao [69], [92].2: Sự thay đối cầu trúc mạch máu mống mắt.
Cơ chế tăng nhãn áp trong hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc bao có thể gây nên tình trạng tăng nhãn áp và dẫn đến bệnh lý glôcôm thứ phát hay còn gọi là glôcôm giả tróc bao. Mặc dù phần lớn các trường hợp glôcôm giả tróc bao là góc mở, nhưng do tình trạng suy yếu dây chẳng Zimn và thay đổi của mống mắt nên một số trường hợp thể thủy tinh bị đây lệch về phía trước.