MỞ ĐẦU 1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tiêu chảy sau dùng kháng sinh đƣợc định nghĩa là tình trạng tiêu chảy xảy ra có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh gây phá vỡ sự cân bằng của hệ vi khuẩn đƣờng ruột hoặc làm phát triển quá mức các vi khuẩn có hại sinh độc tố [22]. Trong số các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh, Clostridium difficile (C. difficile) là nguyên nhân nhiễm trùng quan trọng nhất, chiếm từ 10-25% các ca tiêu chảy sau dùng kháng sinh, 90-100% các ca viêm đại tràng giả mạc sau dùng kháng sinh [23, 127].
diffìcile là vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối, có khả năng sinh bào tử. Vi khuẩn này đã trở thành căn nguyên gây nhiễm trùng phổ biến ở các nƣớc châu Âu và châu Mỹ trong gần hai thập kỉ qua. difficile là nguyên nhân hàng đầu gây ra các ca tử vong do viêm dạ dày ruột [41, 61, 105]. Các nghiên cứu dịch tễ học phân tử trên thế giới đã chỉ ra rằng có mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với kiểu gen của vi khuẩn, điển hình nhƣ típ C.
difficile BI/NAP1/027 đƣợc xác định là căn nguyên gây ra nhiều vụ dịch lớn ở Châu Âu và Bắc Mỹ vào đầu thế kỉ XXI. Do vậy, việc nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học phân tử của C. difficile gây bệnh là cần thiết cho điều tra vụ dịch tiêu chảy trong bệnh viện và phát hiện một típ chủng vi khuẩn có khả năng gây ra các vụ dịch mới. Trong khi, nhiều nƣớc nhƣ Anh, Mỹ, Ai-xơ-len có hệ thống giám sát tiêu chảy bệnh viện nói chung và tiêu chảy sau dùng kháng sinh do C.
difficile nói riêng ngày càng đƣợc mở rộng và trở thành bắt buộc, nhận thức về tác nhân gây bệnh này ở châu Á còn rất hạn chế [37]. Một số ít nghiên cứu trong thời gian gần đây đã bƣớc đầu xác định C. difficile là tác nhân truyền nhiễm mới nổi ở các nƣớc Nhật Bản, Trung quốc, Singapore, Hàn Quốc và Thái Lan [71, 86, 92, 109]. Tại Việt Nam, vai trò gây bệnh của vi khuẩn kỵ khí nói chung và C.
difficile nói riêng chƣa đƣợc quan tâm đúng mức. Một trong những nguyên nhân của thực trạng này là do thiếu các bằng chứng, cơ sở khoa học chứng minh vai trò 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com gây bệnh của các vi khuẩn này. Trong khi đó, với thực trạng lạm dụng kháng sinh, môi trƣờng bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện kém hiệu quả ở nƣớc ta đều là các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do C. Từ năm 2012, nhóm nghiên cứu phòng Vi khuẩn Kỵ khí, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng đã xây dựng qui trình nuôi cấy và PCR chẩn đoán nhiễm trùng do C.
difficile và đã báo cáo các ca bệnh điển hình do C. difficile [2, 4], bƣớc đầu xác định đƣợc tỉ lệ nhiễm C. difficile nhƣng trên lƣợng mẫu còn nhỏ [5]. Tuy nhiên, một vài kết quả này chƣa phản ánh đầy đủ tình hình nhiễm C.
difficile trong một khu vực. Đặc biệt, chƣa có nghiên cứu nào phân tích đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng C. difficile gây bệnh ở nƣớc ta. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Xác định tỉ lệ nhiễm và một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng Clostridium difficile mang gen độc tố phân lập đƣợc từ bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh tại bốn bệnh viện ở Hà Nội (2013 – 2015)”.
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 1) Xác định đƣợc tỉ lệ nhiễm Clostridium difficile mang gen độc tố ở bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh tại bốn bệnh viện ở Hà Nội 2) Phân tích đƣợc một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng Clostridium difficile mang gen độc tố 3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 3. Ý nghĩa khoa học Đây là một trong số ít các nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam xác định tỉ lệ nhiễm C. difficile ở bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh trên cỡ mẫu lớn.
Kết quả này không những góp phần bổ sung thông tin bị thiếu hụt về tiêu chảy sau dùng kháng sinh mà còn cung cấp bằng chứng chứng minh vai trò gây bệnh quan trọng của vi khuẩn C. difficile cũng nhƣ nhóm vi khuẩn kỵ khí gây bệnh nói chung, vốn ít đƣợc quan tâm ở Việt Nam. Kết quả về phân loại đặc điểm dịch tễ học phân tử các chủng C. difficile mang gen độc tố sẽ là cơ sở khoa học để xác định mối tƣơng quan về kiểu 11 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com gen giữa các chủng vi khuẩn gây bệnh trong một bệnh viện, giữa các bệnh viện trong khu vực.
Ý nghĩa thực tiễn Tỉ lệ nhiễm C. difficile mang gen độc tố trên những bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh tại bốn bệnh viện lớn ở Hà Nội là 24,9%. Đây là bằng chứng thuyết phục cho thấy sự cần thiết phải tiến hành xét nghiệm phân tìm C. difficile gây bệnh trong các ca bệnh tiêu chảy sau dùng kháng sinh.
Kết quả của các xét nghiệm này sẽ giúp cho các bác sỹ lâm sàng trong việc xử trí, lựa chọn liệu pháp điều trị thích hợp cho các bệnh nhân bị tiêu chảy sau dùng kháng sinh, đồng thời giúp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tốt hơn và giảm gánh nặng cho ngành y tế. Kết quả phân loại đặc điểm dịch tễ học phân tử các chủng C. difficile mang gen độc tố đã phát hiện đƣợc các típ vi khuẩn gây bệnh phổ biến tại bốn bệnh viện ở Hà Nội là trf, 017, cc835, og39 và dự đoán típ có thể gây ra các vụ dịch là trf. Đây là thông tin quan trọng giúp cho các nhà dịch tễ học, các nhà quản lý y tế có biện pháp phòng chống hiệu quả khi dịch bệnh xảy ra.
PHẠM VI NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN Luận án nghiên cứu này đƣợc thực hiện tại Phòng thí nghiệm Vi khuẩn kỵ khí, Viện vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng. Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh nhân bị tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh; có độ tuổi ≥ 15 tuổi; thu thập từ 4 bệnh viện lớn ở Hà Nội bao gồm bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ƣơng, bệnh viện Lão Khoa và bệnh viện Đống Đa. Một trong những mục đích của nghiên cứu là xác định tỉ lệ nhiễm C. difficile mang gen độc tố ở ngƣời lớn, tuy nhiên bệnh viện Nhi Trung ƣơng chỉ nhận bệnh nhân dƣới 15 tuổi.
Do vậy, nghiên cứu này đã lựa chọn bệnh nhân ≥ 15 tuổi ở 4 bệnh viện trên vào đối tƣợng nghiên cứu. Các số liệu nghiên cứu đƣợc thu thập trong khuôn khổ hợp tác nghiên cứu giữa Viện vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng và các bệnh viện trên. Các khía cạnh về đạo đức của nghiên cứu đƣợc thông qua và chấp thuận bởi Hội đồng y đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng. 12 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Luận án này thực hiện 4 nội dung nghiên cứu chính.
Một là đánh giá hiệu năng và xác định giới hạn phát hiện của môi trƣờng Cycloserine – Cefoxitine – Manitol – Agar (CCMA) trong nuôi cấy phân lập C. Hai là so sánh phƣơng pháp nested PCR phát hiện gen sinh độc tố A với phƣơng pháp nuôi cấy phân lập C. difficile mang gen độc tố (C. Ba là xác định tỉ lệ nhiễm C.
difficile mang gen độc tố ở những bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh bằng hai phƣơng pháp nested PCR và nuôi cấy. Bốn là phân tích đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng C. difficile mang gen độc tố bằng hai phƣơng pháp phân loại phân tử PCR ribotyping và giải trình tự gen slpA (slpAST). NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1) Luận án là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam chứng minh sự lƣu hành của các chủng C.
difficile thuộc 8 ribotype và 10 phân nhóm slpAST trên quần thể bệnh nhân bị tiêu chảy sau dùng kháng sinh, có độ tuổi ≥ 15 tuổi, tại bốn bệnh viện ở Hà Nội. Trong đó, các ribotype phổ biến nhất là trf, 017, cc835 và og39, các phân nhóm slpAST phổ biến nhất lần lƣợt là fr-01, kr-03. Luận án có vai trò nhƣ là bƣớc đi đầu tiên thúc đẩy hƣớng nghiên cứu tiếp theo về dịch tễ học phân tử của các chủng C. difficile gây bệnh trên các quần thể bệnh nhân khác nhau và các vùng miền khác nhau ở nƣớc ta.
2) Kết quả luận án còn cho thấy, ở nƣớc ta xuất hiện hai phân nhóm slpAST mới so với các phân nhóm đã công bố trên thế giới là fr-23 và fr-24. Trình tự gen slpA của các chủng này đã đƣợc đăng ký trên ngân hàng Genbank với số truy cập tƣơng ứng là LC176667 và LC189481. Kết quả này có ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc điều tra nguồn gốc của các chủng gây bệnh lƣu hành giữa các vùng miền trong một nƣớc, giữa các nƣớc trong một khu vực và trên toàn thế giới. 13 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.
TIÊU CHẢY SAU DÙNG KHÁNG SINH 1. Định nghĩa Tiêu chảy sau dùng kháng sinh đƣợc định nghĩa là tình trạng tiêu chảy xảy ra sau khi sử dụng kháng sinh gây phá vỡ sự cân bằng của hệ vi khuẩn đƣờng ruột hoặc làm phát triển quá mức các vi khuẩn có hại sinh độc tố [21, 23]. Tiêu chảy là biến chứng phổ biến nhất của liệu pháp điều trị kháng sinh. Tiêu chảy xảy ra ở 5- 10% bệnh nhân đƣợc điều trị với ampicillin, 10-25% bệnh nhân đƣợc điều trị với cefixime, amoxicillin và 2-5% bệnh nhân đƣợc điều trị với các kháng sinh khác nhƣ cephalosporins, fluoroquinolones, azithromycin, clarithromycin, erythromycin, và tetracylin [16].
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm đại tràng sau dùng kháng sinh bao gồm đau bụng, sốt, tăng bạch cầu, có bạch cầu trong phân, giảm albumine, thành ruột dày đƣợc quan sát khi chụp cắt lớp, và những thay đổi đặc trƣng khác khi kiểm tra nội soi hoặc sinh thiết [21]. Các thể lâm sàng của tiêu chảy sau dùng kháng sinh dao động từ nhẹ đến nặng, có thể gây viêm đại tràng giả mạc, dẫn đến tắc ruột, hoại tử đại tràng, nhiễm khuẩn huyết và tử vong [21, 23]. Các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh Trong số các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh, C. difficile là nguyên nhân nhiễm trùng quan trọng nhất chiếm từ 10-25% các ca tiêu chảy sau dùng kháng sinh, 90-100% viêm đại tràng giả mạc sau dùng kháng sinh [23, 127].