Luận án tiến sĩ thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức thái độ thực hành làm mẹ an toàn cho phụ nữ hmông tỉnh sơn la

Luận án tiến sĩ phân tích thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn cho phụ nữ H’Mông tại Sơn La.

• Tác giả: Vũ Văn Hoàn
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thanh Hương
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn cho phụ nữ H’Mông tỉnh Sơn La
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về Làm mẹ an toàn
• 1.2. Tình hình tử vong mẹ
• 1.3. Tình hình tử vong sơ sinh
• 1.4. Chương trình làm mẹ an toàn
• 1.5. Kiến thức, thái độ và thực hành về làm mẹ an toàn
• 1.6. Chăm sóc trước sinh
• 1.7. Chăm sóc khi sinh
• 1.8. Chăm sóc sau sinh
• 1.9. Kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh của dân tộc H'mông
• 1.10. Một số yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh
• 1.10.1. Các yếu tố từ cấp độ cá nhân
• 1.10.2. Các yếu tố từ cấp độ gia đình và cộng đồng
• 1.10.3. Các yếu tố từ cấp độ hệ thống dịch vụ y tế
• 1.11. Các can thiệp tăng cường làm mẹ an toàn
• 1.12. Các chương trình can thiệp cộng đồng về làm mẹ an toàn
• 1.13. Các can thiệp thay đổi kiến thức, thái độ, hành vi về làm mẹ an toàn cho dân tộc H'mông
• 1.14. Thông tin về địa bàn nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Giai đoạn 1: Đánh giá trước can thiệp
• 2.6. Giai đoạn 2: Can thiệp. Giai đoạn 3: Đánh giá sau can thiệp. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Chọn mẫu nghiên cứu định lượng
• 2.8. Chọn mẫu nghiên cứu định tính
• 2.9. Biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.10. Tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu
• 2.11. Các biến tổ hợp điểm kiến thức, thái độ, thực hành về làm mẹ an toàn
• 2.12. Cách tính điểm kiến thức, thực hành về làm mẹ an toàn
• 2.13. Cách tính điểm thái độ về làm mẹ an toàn
• 2.14. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.15. Điều tra viên và giám sát viên
• 2.16. Quy trình thu thập số liệu
• 2.17. Công cụ thu thập số liệu
• 2.18. Các hoạt động can thiệp
• 2.19. Cơ sở xây dựng chương trình can thiệp
• 2.20. Chương trình can thiệp
• 2.21. Phân tích số liệu
• 2.22. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Kiến thức, thái độ, thực hành về chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh. Chăm sóc trước sinh
• 3.3. Chăm sóc khi sinh
• 3.4. Chăm sóc sau sinh
• 3.5. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành
• 3.5.1. Các yếu tố liên quan đến kiến thức
• 3.5.2. Các yếu tố liên quan đến thái độ
• 3.5.3. Các yếu tố liên quan đến thực hành
• 3.6. Đánh giá kết quả của các biện pháp can thiệp tăng cường làm mẹ an toàn
• 3.7. Mức độ tiếp cận thông tin từ chương trình can thiệp
• 3.8. Sự thay đổi về kiến thức. Sự thay đổi về thái độ. Sự thay đổi về thực hành
• 3.9. Đánh giá sự phù hợp của chương trình can thiệp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước, trong và sau sinh
• 4.2.1. Chăm sóc trước sinh
• 4.2.2. Chăm sóc khi sinh
• 4.2.3. Chăm sóc sau sinh
• 4.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ chăm sóc trước, trong và sau sinh
• 4.3.1. Các yếu tố liên quan đến kiến thức
• 4.3.2. Các yếu tố liên quan đến thái độ
• 4.3.3. Các yếu tố liên quan đến thực hành
• 4.4. Kết quả can thiệp tăng cường làm mẹ an toàn. Mức độ tiếp cận thông tin từ chương trình can thiệp
• 4.5. Sự thay đổi về kiến thức. Sự thay đổi về thái độ. Sự thay đổi về thực hành
• 4.6. Đánh giá về sự phù hợp của chương trình can thiệp
• 4.7. Đánh giá ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• 4.7.1. Ưu điểm của nghiên cứu
• 4.7.2. Hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Luận án tiến sĩ và bối cảnh nghiên cứu

Luận án tiến sĩ này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả can thiệp nhằm nâng cao kiến thức về làm mẹ an toàn cho phụ nữ H'Mông tại Sơn La. Nghiên cứu được thực hiện trong bối cảnh tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh ở các vùng dân tộc thiểu số, đặc biệt là người H'Mông, vẫn còn cao. Giáo dục sức khỏe và can thiệp cộng đồng được xem là giải pháp quan trọng để cải thiện tình hình này. Luận án cung cấp cái nhìn toàn diện về thực trạng và đề xuất các biện pháp can thiệp hiệu quả.

1.1. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính của nghiên cứu là mô tả kiến thức, thái độ, thực hành về làm mẹ an toàn của phụ nữ H'Mông, xác định các yếu tố liên quan, và đánh giá hiệu quả can thiệp trong việc nâng cao nhận thức và hành vi chăm sóc sức khỏe bà mẹ. Nghiên cứu được thực hiện tại 4 xã thuộc tỉnh Sơn La, nơi có tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh cao nhất cả nước.

1.2. Đối tượng và phương pháp

Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ H'Mông trong độ tuổi 15-49. Phương pháp nghiên cứu bao gồm đánh giá trước và sau can thiệp, sử dụng cả phương pháp định lượng và định tính. Các hoạt động can thiệp y tế và giáo dục làm mẹ được triển khai nhằm cải thiện kiến thức và thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ.

II. Hiệu quả can thiệp và kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng các can thiệp cộng đồng và giáo dục sức khỏe có tác động tích cực đến kiến thức làm mẹ và an toàn cho phụ nữ. Cụ thể, tỷ lệ phụ nữ H'Mông có kiến thức đúng về chăm sóc trước, trong và sau sinh đã tăng đáng kể sau can thiệp. Các yếu tố như trình độ học vấn, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, và sự hỗ trợ từ gia đình cũng được xác định là có ảnh hưởng lớn đến kết quả can thiệp.

2.1. Thay đổi về kiến thức và thái độ

Sau can thiệp, tỷ lệ phụ nữ hiểu biết về các dấu hiệu nguy hiểm trong thai kỳ và cách xử trí tăng từ 30% lên 70%. Thái độ tích cực đối với việc khám thai định kỳ và sinh con tại cơ sở y tế cũng được cải thiện rõ rệt. Điều này cho thấy giáo dục làm mẹ đã phát huy hiệu quả trong việc thay đổi nhận thức của cộng đồng.

2.2. Thay đổi về thực hành

Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai định kỳ tăng từ 20% lên 60%, và tỷ lệ sinh con tại nhà giảm từ 80% xuống còn 40%. Các can thiệp y tế như đào tạo cô đỡ thôn bản và cung cấp dịch vụ y tế tại chỗ đã góp phần quan trọng trong việc cải thiện thực hành chăm sóc sức khỏe bà mẹ.

III. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng khoa học để xây dựng các chương trình can thiệp cộng đồng và giáo dục sức khỏe hiệu quả cho các nhóm dân tộc thiểu số. Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng để cải thiện chính sách y tế, đặc biệt là trong việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh ở các vùng khó khăn. Dự án cộng đồng dựa trên kết quả nghiên cứu này có thể được nhân rộng tại các địa phương khác có điều kiện tương tự.

3.1. Ứng dụng trong chính sách y tế

Nghiên cứu đề xuất việc tăng cường đầu tư vào y tế cộng đồng và giáo dục sức khỏe cho các nhóm dân tộc thiểu số. Các chương trình can thiệp cần được thiết kế phù hợp với văn hóa và điều kiện sống của người H'Mông để đảm bảo tính bền vững và hiệu quả.

3.2. Nhân rộng mô hình can thiệp

Mô hình can thiệp được đề xuất trong nghiên cứu có thể được áp dụng tại các tỉnh miền núi khác có tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh cao. Việc nhân rộng mô hình này sẽ góp phần giảm thiểu sự chênh lệch về sức khỏe giữa các vùng miền và nhóm dân tộc.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công tác làm mẹ an toàn là nội dung then chốt nhằm bảo đảm tất cả phụ nữ được tiếp cận sự chăm sóc cần thiết để duy trì sức khỏe trong suốt thời kỳ mang thai, sinh nở và sau sinh. Số liệu toàn cầu năm 2015 ghi nhận mỗi ngày có khoảng 830 ca tử vong mẹ, tỷ số tử vong mẹ đạt mức 216 trên 100.000 trẻ đẻ sống và nguy cơ tử vong mẹ suốt đời là 1/180; đa số trường hợp tập trung tại các quốc gia đang phát triển và khu vực khó khăn. Tại Việt Nam, tỷ số tử vong mẹ trên phạm vi toàn quốc đã giảm đáng kể từ 233/100.000 (năm 1990) xuống 54/100.000 (năm 2015), cùng với sự sụt giảm của tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi (từ 44,4‰ xuống 14,7‰) và dưới 5 tuổi (từ 58‰ xuống 22,1‰).

Mặc dù có sự tiến bộ chung, bất bình đẳng về sức khỏe sinh sản giữa các vùng miền và nhóm dân tộc vẫn tồn tại rõ rệt. So với nhóm người Kinh và Hoa, các cộng đồng dân tộc thiểu số có tỷ số tử vong mẹ cao gấp 2,5 lần, tỷ suất tử vong trẻ em cao gấp 4 lần, tỷ lệ không đi khám thai cao gấp 25 lần và tỷ lệ sinh con tại nhà cao gấp 61,4 lần. Trong số 53 dân tộc thiểu số tại Việt Nam, người H'mông là cộng đồng ghi nhận các chỉ số làm mẹ an toàn thấp nhất: tỷ lệ phụ nữ không khám thai năm 2015 là 63,5% (cao gấp 2,2 lần các dân tộc thiểu số khác với 29,1%), tỷ lệ sinh con tại nhà chiếm 77,4% (cao gấp 2,1 lần mức 36,3% của các dân tộc thiểu số khác). Các điều tra chuyên biệt ghi nhận tỷ số tử vong mẹ của người H'mông lên tới 210/100.000 trẻ đẻ sống (cao gấp 7,5 lần nhóm Kinh và Tày), tỷ suất tử vong sơ sinh là 14,7‰ (cao nhất trong các nhóm dân tộc), trong khi tỷ lệ sinh nở có sự hỗ trợ của cán bộ y tế chỉ đạt dưới 5%.

Sơn La là tỉnh miền núi phía Bắc có 12% dân số là đồng bào H'mông. Các chỉ số sức khỏe sinh sản của tỉnh luôn thuộc nhóm thấp nhất cả nước, với tỷ số tử vong mẹ duy trì ở mức cao qua các giai đoạn điều tra từ 2005 đến 2015. Các rào cản về địa lý hiểm trở, ngôn ngữ bất đồng và phong tục tập quán truyền thống đã hạn chế đáng kể khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của cộng đồng này. Trước thời điểm nghiên cứu, dữ liệu về làm mẹ an toàn của người H'mông còn phân tán, chủ yếu là các khảo sát mô tả quy mô nhỏ, chưa lượng hóa đầy đủ tác động của các yếu tố xã hội, vai trò của người chồng, rào cản ngôn ngữ và chưa kiểm soát biến nhiễu qua phân tích đa biến. Đồng thời, chưa có công trình nào đánh giá thực nghiệm hiệu quả của một can thiệp cộng đồng toàn diện dành riêng cho đồng bào H'mông.

Luận án tiến sĩ y tế công cộng của nghiên cứu sinh Vũ Văn Hoàn, với đề tài "Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn cho phụ nữ H’mông tỉnh Sơn La", được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống nêu trên. Văn bản xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn của phụ nữ H’mông 15-49 tuổi tại bốn xã của tỉnh Sơn La năm 2014.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn của phụ nữ H’mông 15-49 tuổi tại bốn xã của tỉnh Sơn La.
3. Đánh giá kết quả can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn cho phụ nữ H’mông 15-49 tuổi tại 2 xã huyện Thuận Châu, tỉnh Sơn La, 2014-2015.

Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ người H'mông trong độ tuổi sinh đẻ (15-49 tuổi). Phạm vi không gian gồm 4 xã vùng khó khăn thuộc tỉnh Sơn La: 2 xã can thiệp thuộc huyện Thuận Châu (xã Co Tòng và xã Pá Lông) và 2 xã không can thiệp/đối chứng thuộc huyện Mường La (xã Chiềng Ân và xã Chiềng Công). Phạm vi thời gian nghiên cứu thực địa kéo dài từ năm 2014 đến năm 2015, bao gồm giai đoạn đánh giá trước can thiệp (năm 2014), giai đoạn triển khai hoạt động can thiệp và giai đoạn đánh giá sau can thiệp (năm 2015).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan một hệ thống tài liệu trong nước và quốc tế về tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, chương trình làm mẹ an toàn và các mô hình can thiệp sức khỏe cộng đồng.

Về tình hình dịch tễ học và các chương trình quốc tế, tác giả trích dẫn số liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Quỹ Dân số Liên hợp quốc (UNFPA) và Ngân hàng Thế giới (WB). Khái niệm và 6 cột trụ của Sáng kiến Làm mẹ an toàn (Safe Motherhood Initiative - SMI, khởi xướng từ Nairobi năm 1987 và cập nhật trong thập niên 1990) được hệ thống hóa, bao gồm: Kế hoạch hóa gia đình; Chăm sóc thai nghén; Sinh nở an toàn; Chăm sóc sau sinh; Kiểm soát nhiễm khuẩn đường sinh dục/HIV; và Dịch vụ chăm sóc sau phá thai. Các nghiên cứu quốc tế về kiến thức, thái độ và thực hành chăm sóc thai sản tại các nước đang phát triển được điểm lại: nhận thức dấu hiệu nguy hiểm tại Mali (Kabakyenga, 2011; phụ nữ biết trung bình 2,3 dấu hiệu), Somali (68% biết ít nhất 1 dấu hiệu), Sierra Leone (65% không biết dấu hiệu nào); tỷ lệ khám thai không đầy đủ và thái độ coi thường việc thăm khám tại Sudan, Lào, Bangladesh, Ấn Độ; thực hành đẻ tại nhà chiếm tỷ lệ cao tại Nepal (57%), Mali (51,2%), Somalia (59%).

Tại Việt Nam, luận án điểm lại các mốc điều tra tử vong mẹ quốc gia từ năm 1991-1994 (tỷ số tử vong mẹ là 910/100.000), 2000-2001 (130/100.000), 2006-2007, 2007-2008 và điều tra tại 7 tỉnh năm 2013-2014 (98/100.000). Số liệu từ Điều tra Đánh giá các Mục tiêu Trẻ em và Phụ nữ (MICS) năm 2011 và 2014 được tác giả phân tích chi tiết nhằm minh chứng khoảng cách giữa thành thị và nông thôn, cũng như giữa các vùng sinh thái:

Chỉ số làm mẹ an toàn	MICS 2011 (Toàn quốc)	MICS 2014 (Toàn quốc)	Khu vực miền núi phía Bắc (2014)	Nhóm dân tộc thiểu số (2014)
Tỷ lệ không khám thai	5,4%	4,0%	16,8%	20,0%
Tỷ lệ khám thai ≥ 4 lần	59,6%	73,7%	51,7%	32,7%
Tỷ lệ sinh con tại nhà	7,4%	5,6%	20,0%	Cao gấp 61,4 lần Kinh/Hoa
Bảo vệ khỏi uốn ván sơ sinh	77,5%	82,2%	Thấp hơn mức chung	Bằng 1/3 mức chung

Đối với dân tộc H'mông, tác giả điểm lại các công trình tiêu biểu: nghiên cứu nhân học y tế tại Hà Giang của tác giả trong nước [53]; nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành tại Thái Nguyên [29] (ghi nhận 18,7% khám thai đủ, 97,8% đẻ tại nhà, 38,8% kiến thức kém); nghiên cứu xã hội học về vai trò nam giới H'mông trong chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Sơn La [22]; các báo cáo khảo sát tại Yên Bái [57] (Mù Cang Chải có 98,9% phụ nữ H'mông đẻ tại nhà), Hà Giang [97], Nghệ An [66], Điện Biên [51]. Luận án cũng đối chiếu các mô hình can thiệp: đào tạo cô đỡ thôn bản tại Việt Nam (chương trình Từ Dũ và UNFPA đào tạo 1.700 cô đỡ thôn bản từ 6-18 tháng); can thiệp truyền thông nhóm nhỏ tại Ấn Độ, Bangladesh, Burkina Faso, Pakistan, Guatemala; và can thiệp cải thiện chăm sóc sau sinh tại Hà Nội [31].

Khoảng trống nghiên cứu được luận án định vị: Các nghiên cứu trước đây về người H'mông chỉ dừng ở mức mô tả cắt ngang, cỡ mẫu hẹp, chưa làm rõ mối quan hệ định lượng giữa việc thực hành làm mẹ an toàn với các yếu tố văn hóa - xã hội đặc thù như thiết chế dòng họ, quyền lực gia đình của người chồng, khả năng sử dụng tiếng phổ thông, và chưa có mô hình can thiệp thử nghiệm có nhóm chứng được lượng giá bài bản.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở dịch tễ học y tế công cộng và lý thuyết hành vi sức khỏe. Các khái niệm đo lường chuẩn hóa gồm: Tỷ số tử vong mẹ (MMR), Tỷ suất tử vong mẹ (MMRate), Nguy cơ tử vong mẹ trọn đời (Lr), Tỷ suất tử vong sơ sinh (NMR). Khung phân tích nguyên nhân tử vong mẹ phân tách rõ nguyên nhân trực tiếp (chiếm khoảng 73-75% trường hợp, gồm tai biến sản khoa, băng huyết, nhiễm trùng) và nguyên nhân gián tiếp (khoảng 20-27%, gồm tim mạch, sốt rét, lao, bệnh nền nặng lên do thai nghén).

Khung can thiệp và phân tích yếu tố liên quan của luận án tiếp cận theo mô hình sinh thái học xã hội với 3 cấp độ:

• Cấp độ cá nhân: Học vấn, kiến thức, thái độ về dấu hiệu nguy hiểm và khả năng sử dụng tiếng phổ thông.
• Cấp độ gia đình và cộng đồng: Quyền quyết định kinh tế và nơi sinh của người chồng, sự hỗ trợ của gia đình chồng; niềm tin, tập tục kiêng cữ truyền thống (như tục chôn nhau trong nhà, kiêng người lạ sau đẻ); thiết chế xã hội bản địa gồm vai trò của già làng, trưởng bản và trưởng các dòng họ.
• Cấp độ hệ thống y tế: Khoảng cách địa lý, địa hình cách trở; sự hiện diện của cán bộ y tế nữ và cán bộ y tế người H'mông tại trạm y tế xã; rào cản ngôn ngữ và sự bất cập về văn hóa trong cung ứng dịch vụ y tế.

Về phương pháp nghiên cứu, tác giả áp dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính:

• Thiết kế can thiệp: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng (quasi-experimental), so sánh trước và sau can thiệp giữa hai nhóm:
  • Nhóm can thiệp (NCT): Xã Co Tòng và Pá Lông (huyện Thuận Châu).
  • Nhóm không can thiệp/chứng (NKCT): Xã Chiềng Ân và Chiềng Công (huyện Mường La).
• Tiến trình nghiên cứu gồm 3 giai đoạn:
  • Giai đoạn 1 (2014): Điều tra đánh giá ban đầu trước can thiệp (TCT).
  • Giai đoạn 2 (2014-2015): Triển khai các hoạt động can thiệp tại nhóm can thiệp (đào tạo 22 cô đỡ thôn bản, truyền thông trực tiếp bằng tiếng mẹ đẻ, vận động trưởng dòng họ và chính quyền cơ sở).
  • Giai đoạn 3 (2015): Điều tra đánh giá sau can thiệp (SCT).

Cỡ mẫu và phương pháp thu thập dữ liệu:

• Định lượng: Chọn mẫu phụ nữ H'mông 15-49 tuổi với cỡ mẫu điều tra ban đầu là n = 509 đối tượng. Các phân tích hồi quy logistic và kiểm định hành vi thai sản lần gần nhất được tiến hành trên các tập mẫu cụ thể: n = 442 (phân tích các mô hình yếu tố liên quan đến kiến thức và thái độ), n = 424 (mô hình yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc trước sinh), và n = 420 (mô hình yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc khi sinh và sau sinh).
• Định tính: Thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu lãnh đạo xã, nhân viên y tế thôn bản, cô đỡ thôn bản, già làng, trưởng dòng họ và các bà mẹ mang thai nhằm lý giải các tập tục và đo lường sự chấp nhận đối với chương trình can thiệp.
• Công cụ và chỉ số: Bộ câu hỏi cấu trúc đo lường kiến thức, thái độ, thực hành; các biến tổ hợp điểm kiến thức, thái độ, thực hành được xây dựng theo thang điểm chuẩn hóa. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học, sử dụng các kiểm định so sánh tỷ lệ, tính toán chỉ số hiệu quả can thiệp và áp dụng mô hình hồi quy logistic đa biến để kiểm soát biến nhiễu, xác định tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95%. Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện bối cảnh dịch tễ học và lý luận về làm mẹ an toàn. Tác giả làm rõ các định nghĩa, chỉ số đo lường (MMR, NMR) và nguyên nhân tử vong mẹ trên thế giới và tại Việt Nam. Nội dung nhấn mạnh sự chênh lệch lớn giữa các vùng sinh thái: 87,7% số ca tử vong mẹ tại 7 tỉnh miền núi (2013-2014) xảy ra ở các xã vùng III; tỷ số tử vong mẹ tại xã vùng III cao gấp nhiều lần vùng I và II (143 so với 39 và 29). Trong đó, dân tộc H'mông ghi nhận MMR lên tới 210 và NMR là 14,7‰, phản ánh tình trạng dễ tổn thương về mặt sinh học và tiếp cận y tế.

Tiếp đó, chương 1 phân tích chi tiết ba hợp phần chăm sóc:

• Chăm sóc trước sinh: Điểm lại thực trạng nhận thức hạn chế về dấu hiệu nguy hiểm (chảy máu âm đạo, phù, đau bụng dưới dữ dội), tỷ lệ phụ nữ vùng cao không biết dấu hiệu nào dao động từ 15-30%; tỷ lệ khám thai đủ và bổ sung viên sắt/folic, tiêm phòng uốn ván của phụ nữ H'mông thấp nhất so với các nhóm dân tộc thiểu số khác.
• Chăm sóc khi sinh: Nhấn mạnh tình trạng trên 7/10 phụ nữ H'mông sinh nở tại nhà; rào cản từ niềm tin đẻ dễ tại nhà, sự e ngại cán bộ y tế nam và nhu cầu có người thân bên cạnh khi vượt cạn.
• Chăm sóc sau sinh: Nêu bật thực tế giai đoạn hậu sản thường bị cộng đồng coi nhẹ; các hủ tục ăn kiêng khắt khe, kiêng cữ người lạ vào nhà gây cản trở cán bộ y tế thăm khám tại nhà trong tuần đầu sau sinh.

Chương tổng quan kết thúc bằng việc phân tích các yếu tố liên quan (trình độ học vấn, rào cản tiếng phổ thông, quyền lực của người chồng, chi phí dịch vụ, thiết chế bản làng và dòng họ) cùng đánh giá các can thiệp cộng đồng thành công trên thế giới và mô hình cô đỡ thôn bản tại Việt Nam; đồng thời giới thiệu tổng quan điều kiện địa lý, dân số của 4 xã nghiên cứu tại Thuận Châu và Mường La, tỉnh Sơn La năm 2013.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có so sánh đối chứng trước - sau, chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn 1 (Đánh giá TCT), Giai đoạn 2 (Can thiệp), Giai đoạn 3 (Đánh giá SCT).
• Đối tượng: Phụ nữ H'mông 15-49 tuổi cư trú tại xã Co Tòng, Pá Lông (huyện Thuận Châu) và Chiềng Ân, Chiềng Công (huyện Mường La).
• Phương pháp chọn mẫu định lượng xác định cỡ mẫu n = 509 cho khảo sát mô tả; các phân nhóm n = 442, n = 424, n = 420 cho các nội dung phân tích chuyên biệt. Mẫu định tính gồm phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm các nhóm đối tượng đích và người có uy tín.
• Xây dựng tiêu chuẩn đánh giá, cách tính điểm tổ hợp kiến thức, thái độ, thực hành đối với từng giai đoạn chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh.
• Mô tả chương trình can thiệp tại 2 xã Co Tòng và Pá Lông:
  • Đào tạo chuyên môn 22 cô đỡ thôn bản là người H'mông tại địa phương nhằm bảo đảm cung ứng dịch vụ đỡ đẻ sạch và chăm sóc sơ sinh ban đầu tại bản.
  • Tổ chức truyền thông nhóm nhỏ, tư vấn trực tiếp bằng tiếng mẹ đẻ (tiếng H'mông) với nội dung phù hợp văn hóa.
  • Vận động chính quyền cấp xã, ban quản lý bản, già làng và trưởng các dòng họ tham gia đôn đốc, xóa bỏ định kiến và hỗ trợ phụ nữ mang thai tiếp cận dịch vụ y tế.
• Kiểm soát chất lượng dữ liệu thông qua đội ngũ điều tra viên và giám sát viên thông thạo tiếng địa phương; quy trình làm sạch dữ liệu, phân tích hồi quy logistic đa biến và bảo đảm nguyên tắc đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết qua các hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:

• Đặc điểm đối tượng: Trình độ học vấn của phụ nữ H'mông rất thấp, đa số không biết chữ hoặc chưa học hết tiểu học; tỷ lệ nói và hiểu tiếng phổ thông thành thạo ở mức hạn chế.
• Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành trước can thiệp:
  • Chăm sóc trước sinh: Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai còn hạn chế (Bảng 3.2, n = 338). Nguồn thông tin tiếp cận về khám thai chủ yếu từ nhân viên y tế thôn bản và người thân (Bảng 3.3). Tỷ lệ phụ nữ có thái độ đúng về khám thai chưa cao (Bảng 3.4), nhiều phụ nữ cho rằng khỏe mạnh thì không cần khám. Hình 3.2 chỉ ra các lý do chính không đi khám thai trong lần mang thai gần nhất (n = 278) là do đường sá xa xôi, không có người đưa đi và không thấy cần thiết.
  • Chăm sóc khi sinh: Nhận thức về lợi ích của sinh đẻ tại cơ sở y tế và các dấu hiệu nguy hiểm trong chuyển dạ ở mức thấp (Hình 3.4, Bảng 3.5, 3.6). Phần lớn đối tượng lựa chọn sinh con tại nhà do người nhà đỡ hoặc tự đẻ.
  • Chăm sóc sau sinh: Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm ở bà mẹ sau sinh (Bảng 3.7, n = 509; Hình 3.5, n = 140) và ở trẻ sơ sinh (Bảng 3.8, n = 509; Hình 3.6, n = 387) còn nhiều thiếu hụt. Tỷ lệ hiểu đúng về bổ sung vi chất, chăm sóc rốn và cho trẻ bú sớm trong vòng 1 giờ đầu được phản ánh tại Bảng 3.9 và 3.10; hành vi sau sinh lần gần nhất được phân tích trên n = 420 bà mẹ (Bảng 3.13).
• Phân tích đa biến về các yếu tố liên quan:
  • Các mô hình hồi quy logistic xác định các yếu tố liên quan đến kiến thức trước sinh, khi sinh và sau sinh (Bảng 3.14, 3.15, 3.16, n = 442) cho thấy học vấn của mẹ, sự tiếp cận thông tin y tế và khả năng hiểu tiếng phổ thông có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.
  • Các mô hình hồi quy về thái độ (Bảng 3.17, 3.18, 3.19, n = 442) và thực hành làm mẹ an toàn (Bảng 3.20 trên n = 424; Bảng 3.21, 3.22 trên n = 420) chỉ ra rằng sự ủng hộ của người chồng, sự đồng thuận của gia đình và khoảng cách địa lý đến trạm y tế là những yếu tố dự báo then chốt đến hành vi khám thai, nơi sinh và chăm sóc sau sinh.
• Đánh giá hiệu quả can thiệp:
  • Mức độ tiếp cận thông tin từ chương trình can thiệp của đối tượng tại xã can thiệp tăng vượt bậc (Bảng 3.23).
  • Tỷ lệ đối tượng có kiến thức đúng và điểm kiến thức trung bình về làm mẹ an toàn ở nhóm can thiệp tăng rõ rệt so với nhóm chứng (Bảng 3.24, 3.25).
  • Thái độ tích cực đối với việc sinh tại cơ sở y tế và chấp nhận cô đỡ thôn bản được nâng cao (Bảng 3.26, 3.27).
  • Thực hành chăm sóc trước sinh, sinh đẻ sạch và chăm sóc sơ sinh có sự chuyển dịch mang tính thống kê (Bảng 3.28, 3.29).
  • Đánh giá tính phù hợp của can thiệp: Bảng 3.30, 3.31, 3.32 và các Hình 3.7, 3.8 chứng minh sự đồng thuận cao của cộng đồng đối với việc đào tạo cô đỡ thôn bản người H'mông và nhu cầu thiết yếu phải có cán bộ y tế nữ cùng dân tộc tại trạm y tế xã, cũng như vai trò vận động của chính quyền và dòng họ.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận, đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước:

• Bàn luận về thực trạng KAP: Tỷ lệ hiểu biết dấu hiệu nguy hiểm và thực hành khám thai, đẻ tại cơ sở y tế của phụ nữ H'mông tại 4 xã Sơn La tương đồng với các phát hiện tại Mù Cang Chải (Yên Bái) và Đồng Văn (Hà Giang), khẳng định rào cản văn hóa và địa hình là mẫu số chung của đồng bào vùng cao.
• Phân tích cơ chế các yếu tố liên quan: Làm rõ vai trò chi phối của người chồng và dòng họ trong việc quyết định nơi sinh và chi trả chi phí; nhấn mạnh rào cản tâm lý e ngại cán bộ y tế nam khi khám phụ khoa và sinh nở, lý giải tại sao phụ nữ H'mông kiên quyết chọn sinh tại nhà nếu cơ sở y tế không có cán bộ nữ.
• Đánh giá can thiệp: Luận án phân tích nguyên nhân thành công của mô hình là do giải quyết đúng điểm nghẽn văn hóa: sử dụng ngôn ngữ mẹ đẻ trong truyền thông, đưa dịch vụ đỡ đẻ sạch về tận bản thông qua 22 cô đỡ thôn bản người địa phương, và tranh thủ được tiếng nói của già làng, trưởng dòng họ.
• Đánh giá ưu điểm và hạn chế: Nêu rõ ưu điểm về thiết kế can thiệp có đối chứng, cỡ mẫu đủ lớn và phương pháp phân tích đa biến chặt chẽ; đồng thời chỉ ra các hạn chế cố hữu về sai số nhớ lại (recall bias) khi thu thập thông tin hồi cứu và phạm vi can thiệp chưa thể đo lường ngay tỷ số tử vong mẹ trong ngắn hạn.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án của tác giả Vũ Văn Hoàn mang lại những đóng góp mới quan trọng về mặt khoa học lý luận và thực tiễn y tế công cộng:

Về mặt lý luận và khoa học:

• Bổ sung cơ sở dữ liệu dịch tễ học và hành vi sức khỏe sinh sản có hệ thống, phản ánh bức tranh toàn diện về kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn của phụ nữ H'mông tại vùng núi cao khó khăn phía Bắc.
• Cung cấp bằng chứng định lượng qua các mô hình hồi quy logistic đa biến (kiểm soát các yếu tố nhiễu), xác định chính xác vai trò của các biến số: trình độ học vấn, khả năng sử dụng tiếng phổ thông, vai trò quyết định của người chồng, sự tham gia của dòng họ và rào cản về giới tính của cán bộ y tế đối với hành vi làm mẹ an toàn.
• Chứng minh tính ứng dụng của mô hình sinh thái học xã hội trong can thiệp thay đổi hành vi sức khỏe tại các cộng đồng dân tộc thiểu số khép kín.

Về mặt thực tiễn:

• Khẳng định tính hiệu quả và sự phù hợp thực tiễn của mô hình can thiệp tổng hợp dựa vào cộng đồng: kết hợp đào tạo 22 cô đỡ thôn bản người H'mông tại chỗ, truyền thông bằng tiếng H'mông và huy động mạng lưới chính quyền cơ sở, trưởng các dòng họ tại xã Co Tòng và Pá Lông (huyện Thuận Châu).
• Đưa ra bằng chứng thực nghiệm cho thấy can thiệp đã cải thiện rõ rệt mức độ tiếp cận thông tin, nâng cao tỷ lệ kiến thức đúng, thái độ tích cực và thay đổi hành vi khám thai, sinh đẻ an toàn và chăm sóc trẻ sơ sinh ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

• Ngành y tế cần duy trì và mở rộng chính sách đào tạo, sử dụng và hỗ trợ phụ cấp cho mạng lưới cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu số tại các thôn bản vùng cao, đặc biệt khó khăn.
• Trạm y tế các xã vùng đồng bào dân tộc thiểu số cần được ưu tiên bố trí cán bộ y tế nữ, tốt nhất là người bản địa thông thạo ngôn ngữ và phong tục tập quán của địa phương.
• Đổi mới phương thức truyền thông giáo dục sức khỏe: sử dụng tài liệu song ngữ, truyền thông nhóm nhỏ bằng tiếng mẹ đẻ; chuyển đổi đối tượng truyền thông không chỉ tập trung vào phụ nữ mang thai mà phải hướng trực tiếp vào người chồng, mẹ chồng và những người có uy tín như già làng, trưởng dòng họ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại 4 xã thuộc 2 huyện Thuận Châu và Mường La, tỉnh Sơn La; do đặc thù phân bố và điều kiện kinh tế - xã hội cụ thể, việc khái quát hóa kết quả cho toàn bộ các nhóm dân tộc thiểu số khác cần có sự cân nhắc cẩn trọng.
• Dữ liệu về hành vi chăm sóc trước sinh, khi sinh và sau sinh thu thập dựa trên hồi cứu về lần sinh gần nhất của các bà mẹ (n = 420), do đó có thể chịu ảnh hưởng nhất định của sai số nhớ lại.
• Thời gian theo dõi đánh giá can thiệp kéo dài trong giai đoạn 2014-2015, chủ yếu đo lường sự thay đổi về kiến thức, thái độ và thực hành ngắn hạn; chưa đủ khoảng thời gian và cỡ mẫu dịch tễ học để đánh giá trực tiếp sự biến thiên của tỷ số tử vong mẹ (MMR) và tỷ suất tử vong sơ sinh (NMR) tại địa bàn can thiệp.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Cần triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn nhằm đánh giá tính bền vững của mạng lưới cô đỡ thôn bản sau khi các dự án hỗ trợ kết thúc.
• Mở rộng nghiên cứu đánh giá tác động của can thiệp lên các chỉ số đầu ra lâm sàng và tỷ suất tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh tại các vùng miền núi phía Bắc.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao đối với nhiều nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học chuyên ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học, Quản lý y tế và Xã hội học y tế: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng; kỹ thuật xây dựng thang đo biến tổ hợp KAP; và phương pháp xử lý rào cản ngôn ngữ, văn hóa trong nghiên cứu định lượng kết hợp định tính tại thực địa khó khăn.
• Cán bộ hoạch định chính sách tại Bộ Y tế, Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em: Sử dụng các số liệu thực chứng của luận án để hoàn thiện các văn bản chính sách liên quan đến việc duy trì chế độ phụ cấp cho cô đỡ thôn bản, chính sách tuyển dụng và đào tạo cán bộ y tế nữ người dân tộc thiểu số tuyến xã.
• Cán bộ quản lý y tế tại các Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe sinh sản, Trung tâm Y tế huyện và Trạm Y tế xã miền núi: Vận dụng mô hình truyền thông qua trưởng dòng họ và cô đỡ thôn bản để nâng cao hiệu quả các can thiệp làm mẹ an toàn tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ số tử vong mẹ và tử vong sơ sinh của dân tộc H'mông tại thời điểm nghiên cứu có mức độ chênh lệch như thế nào so với các nhóm dân tộc khác?
Theo số liệu nghiên cứu giai đoạn 2013-2014 được trích dẫn trong luận án, tỷ số tử vong mẹ (MMR) của người H'mông lên tới 210/100.000 trẻ đẻ sống, cao gấp 3 lần các dân tộc thiểu số khác và cao gấp 17,5 lần so với dân tộc Kinh (hoặc 7,5 lần nhóm Kinh/Tày). Tỷ suất tử vong sơ sinh (NMR) của người H'mông là 14,7‰, cao nhất trong tất cả các nhóm dân tộc tại Việt Nam.

2. Địa bàn triển khai nghiên cứu can thiệp được bố trí cụ thể tại những xã nào của tỉnh Sơn La?
Nghiên cứu được thiết kế có so sánh đối chứng tại 4 xã:

• Nhóm can thiệp (NCT): Xã Co Tòng và xã Pá Lông thuộc huyện Thuận Châu.
• Nhóm không can thiệp/chứng (NKCT): Xã Chiềng Ân và xã Chiềng Công thuộc huyện Mường La.

3. Những yếu tố chính nào từ cấp độ gia đình và cộng đồng ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi làm mẹ an toàn của phụ nữ H'mông?
Phân tích của luận án chỉ ra 3 nhóm yếu tố chi phối mạnh mẽ: quyền lực của người chồng trong gia đình phụ quyền (quyết định việc chi trả tiền bạc và địa điểm sinh nở); các niềm tin và tập tục truyền thống (như tục chôn nhau thai trong nhà, quan niệm sinh đẻ tự nhiên, sự e ngại cán bộ y tế nam giới); và tầm ảnh hưởng sâu sắc của thiết chế dòng họ, già làng, trưởng bản đối với các quyết định tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

4. Nội dung cốt lõi của chương trình can thiệp tại hai xã Co Tòng và Pá Lông gồm những gì?
Can thiệp tập trung vào ba trụ cột chính: đào tạo chuyên môn cho 22 cô đỡ thôn bản người H'mông tại địa phương để hỗ trợ đỡ đẻ sạch và chăm sóc sơ sinh; đẩy mạnh truyền thông trực tiếp, tư vấn nhóm nhỏ bằng tiếng H'mông; và vận động, phối hợp chặt chẽ với chính quyền xã, trưởng bản, già làng và trưởng các dòng họ nhằm xóa bỏ rào cản tập tục, khuyến khích phụ nữ đi khám thai và sinh đẻ an toàn.

5. Vì sao sự hiện diện của cô đỡ thôn bản và cán bộ y tế nữ người H'mông tại trạm y tế được xem là giải pháp quyết định?
Bởi vì phụ nữ H'mông gặp hai rào cản lớn nhất khi tiếp cận y tế là bất đồng ngôn ngữ và sự kiêng kỵ để người khác giới (ngoài chồng) nhìn thấy phần kín. Cán bộ y tế nữ và cô đỡ thôn bản người H'mông thấu hiểu ngôn ngữ mẹ đẻ, phong tục địa phương, tạo sự tin tưởng tuyệt đối và xóa bỏ tâm lý e ngại, từ đó thúc đẩy sản phụ tiếp cận dịch vụ đỡ đẻ sạch và sơ cứu kịp thời các tai biến sản khoa.

Kết luận

Luận án tiến sĩ Y tế công cộng của tác giả Vũ Văn Hoàn đã phản ánh toàn diện thực trạng bất bình đẳng sức khỏe sinh sản, xác định chính xác các yếu tố cá nhân, gia đình và văn hóa chi phối hành vi làm mẹ an toàn của phụ nữ H'mông tại tỉnh Sơn La. Thông qua thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, công trình đã chứng minh tính hiệu quả và sự phù hợp thực tiễn của mô hình phối hợp đào tạo cô đỡ thôn bản, truyền thông bằng tiếng mẹ đẻ và huy động thiết chế dòng họ. Đây là nguồn cứ liệu khoa học và thực tiễn có giá trị cao, đóng góp thiết thực cho việc hoạch định chính sách nhằm giảm thiểu tử vong mẹ và tử vong sơ sinh tại các vùng đồng bào dân tộc thiểu số khó khăn ở Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về Làm mẹ an toàn 1. Các khái niệm Tử vong mẹ (TVM) là tử vong của phụ nữ trong thời gian mang thai hoặc trong 42 ngày sau khi kết thúc thai nghén, do bất cứ nguyên nhân nào liên quan đến thai nghén hoặc bệnh lý bị nặng lên do mang thai hoặc sinh đẻ gây ra mà không phải do tai nạn hoặc tự tử [5] [159]. Nguyên nhân tử vong mẹ được chia làm 2 nhóm: 1) Nguyên nhân TVM trực tiếp: Chết do tai biến sản khoa hoặc do can thiệp thủ thuật, sai sót trong chẩn đoán, điều trị và biến chứng của các nguyên nhân trên; 2) Nguyên nhân TVM gián tiếp: Chết do các bệnh có trước hoặc trong khi mang thai làm bệnh nặng lên do ảnh hưởng của thai nghén [5].

Tử vong sơ sinh (TVSS) là những trường hợp trẻ đẻ ra có dấu hiệu sống, sau đó tử vong ở bất cứ thời điểm nào từ khi lọt lòng đến 28 ngày tuổi [159]. Các chỉ số đo lường về tình trạng TVM và TVSS: - Tỷ số tử vong mẹ (maternal mortality ratio - MMR) là tổng số ca TVM trên 100.000 trẻ đẻ sống trong năm. Tỷ số này cho biết nguy cơ TVM trong thời gian mang thai và sau sinh [11] [159]. - Tỷ suất tử vong mẹ (maternal mortality rate - MMRate) là tổng số ca TVM trên 100.000 phụ nữ 15-49 tuổi trong năm.

Đây là chỉ số phản ánh nguy cơ chết của phụ nữ từ TVM và cả nguy cơ chết do mang thai của người phụ nữ đó [159]. - Nguy cơ tử vong mẹ (life time risk of Maternal Mortality - Lr) là khả năng tử vong của phụ nữ xuất phát từ các biến chứng trong suốt thời gian mang thai và sau khi sinh trong độ tuổi sinh đẻ (15-49 tuổi). Chỉ số này được dùng để mô tả sự khác biệt về các nguy cơ tử vong người phụ nữ gặp phải giữa các quốc gia, vùng, miền [159]. - Tỷ suất tử vong sơ sinh (neonatal mortality rate-NMR) là những trường hợp trẻ bị tử vong trong vòng 28 ngày đầu sau đẻ trên 1000 trẻ đẻ sống trong năm [159].

Tình hình tử vong mẹ 1. Trên thế giới Làm mẹ an toàn (LMAT) vẫn là vấn đề sức khỏe quan trọng của nhân loại khi mỗi ngày có tới 830 bà mẹ tử vong liên quan tới thai sản; mang thai và sinh đẻ vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, bệnh tật và tàn tật ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Ước tính năm 2015, MMR và nguy cơ TVM trên toàn cầu là 216 và 1/180 [160]. Tình hình TVM khác biệt giữa các khu vực.

MMR ở các nước đang phát triển cao gấp 20 lần so với các nước phát triển (239 so với 12). Sahara dẫn đầu các khu vực về MMR (546). Mười quốc gia có số ca TVM cao nhất chiếm tới 6/10 số ca TVM toàn cầu. Nguy cơ TVM của các nước đang phát triển cao gấp nhiều lần so với các nước phát triển (1/150 so với 1/4900), đặc biệt là ở các khu vực khó khăn như Sahara (1/36), châu Đại dương (1/150), Nam Á (1/210) [160].

MMR có giảm đáng kể trong giai đoạn 1990-2015 nhưng không đạt mức mong đợi của mục tiêu Thiên niên kỷ. Trung bình tỷ số TVM toàn cầu trong giai đoạn 1990 - 2015 giảm được 44%, trong đó, các nước phát triển giảm 48% và các nước đang phát triển giảm 44%. Không khu vực nào đạt mục tiêu giảm 75% như kỳ vọng. Tuy nhiên, tốc độ giảm mạnh nhất thuộc về các khu vực vốn có MMR thấp như Đông Á (72%) và Bắc Phi (59%); các khu vực có MMR cao nhưng có tốc độ giảm chậm chủ yếu thuộc về các khu vực khó khăn như Sahara (44%), Caribbean (37%) [160].

Các nguyên nhân trực tiếp dẫn đến TVM vẫn là những nguyên nhân chính của đa số các ca TVM trên toàn cầu. Một NC tổng quan của WHO cho thấy, các nguyên nhân trực tiếp gây ra TVM chiếm tới gần 73% số ca TVM trên toàn cầu. Các nguyên nhân gián tiếp gây ra TVM chiếm 27,5% số ca TVM trên toàn cầu, trong đó, 70% là các bệnh mà các bà mẹ có từ trước khi mang thai và bệnh này trở nên trầm trọng hơn khi mang thai [80] [95]. Tại Việt Nam Theo số liệu ước tính của WHO, UNICEF, UNFPA, WB và UN năm 2015, MMR của Việt Nam là 54 (41-74) với 860 ca TVM; nguy cơ TVM là 1/870; ước tính 5 MMR của Việt Nam trong giai đoạn 1990-2015 giảm được 61,2% (từ 139 năm 1990 xuống 54 năm 2015); tỷ lệ thay đổi hàng năm là 3,8% [160].

Tình hình TVM tại Việt Nam được quan tâm NC từ những năm 1990. Do có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu (NC) về phạm vi, địa bàn NC nên việc so sánh sẽ không thực sự phù hợp. Tuy nhiên, có thể thấy, xu hướng TVM của Việt Nam giảm theo thời gian: từ 910 ở thời điểm năm 1991-1994 [108] xuống còn 130 vào thời điểm 2000-2001 [166] và 98 vào thời điểm 2013-2014 [6]. Mặc dù đã đạt được kết quả ấn tượng về giảm TVM trong những năm qua, tuy nhiên, Việt Nam vẫn còn nhiều khó khăn trong giảm TVM ở khu vực miền núi (KVMN) và dân tộc thiểu số (DTTS) như: MMR cao hơn 3,3 lần so với đồng bằng (269 so với 81) [166], 2,6 lần so với khu vực thành thị (KVTT) và khu vực nông thôn (KVNT) (108 so với 40 và 36) [11], Trong NC 2007-2008, các tỉnh miền núi có MMR cao hơn hẳn MMR của toàn quốc [10].

NC tại 7 tỉnh miền núi năm 2013-2014 cũng cho thấy, 87,7% số ca TVM ở các xã vùng III; MMR của xã vùng III cao hơn nhiều lần xã vùng II và vùng I (143 so với 29 và 39) [6]. MMR của các DTTS cũng cao hơn chỉ số chung của toàn quốc và của dân tộc Kinh. Trong các NC năm 2000-2001, năm 2007-2008, năm 2013-2014, MMR của DTTS luôn cao hơn chỉ số này của dân tộc Kinh lần lượt là: 3,9 lần (316 so với 81), 2,7 lần (107 so với 39,2) và 6 lần (72 so với 12) [166] [11] [10] [6]. Trong các DTTS, dân tộc H'mông có số ca TVM thuộc nhóm cao nhất.

Trong NC năm 2000-2001 và năm 2006-2007, số ca TVM của dân tộc H'mông luôn cao thứ 2 trong số các DTTS (10% và 10,9%) [166] [11]; trong các NC năm 2007-2008 và năm 2013-2014 số ca TVM của dân tộc H'mông cao nhất trong các DTTS (20,5% và 60%) [10] [6]. NC năm 2013-2014 đã tính được MMR của dân tộc này là 210, cao gấp 3 lần DTTS khác và gấp 17,5 lần dân tộc Kinh [6]. Về nguyên nhân TVM, thông tin từ các NC giai đoạn 2000-2014 cho thấy, nhóm nguyên nhân trực tiếp gây ra TVM chiếm đến 3/4 số ca TVM tại Việt Nam; nguyên nhân gián tiếp gây ra TVM chiếm khoảng 1/5 số ca TVM, chiếm tỷ lệ cao nhất là tim mạch, bệnh gan, rối loạn mạch máu não, lao, sốt rét [6] [10] [11] [166]. Tình hình tử vong sơ sinh 1.

Trên thế giới Báo cáo Mức độ và xu hướng tử vong ở trẻ em năm 2015 của UNICEF, WHO, WBG và UNDESA đã cho thấy, mặc dù đã nỗ lực thúc đẩy các hoạt động giảm tử vong sơ sinh (TVSS) nhưng trên thế giới, mỗi năm vẫn có gần 3 triệu trẻ em tử vong trong tháng đầu đời của mình, trong đó, 98,4% số ca TVSS ở các nước đang phát triển; có tới 50% số ca TVSS xảy ra trong vòng 24 giờ đầu tiên và 75% xảy ra trong tuần lễ đầu tiên của trẻ. Tỷ suất TVSS của toàn cầu năm 2015 là 19/1000 trẻ đẻ sống [150]. TVSS khác biệt giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ suất TVSS của các nước đang phát triển cao gấp 7 lần so với các nước phát triển (21 so với 3); Sahara và Nam Á chiếm tới 78,4% số ca TVSS toàn cầu và có tỷ suất TVSS cao nhất thế giới [150].

Trong giai đoạn 1990-2015, số ca TVSS trên toàn cầu đã giảm từ 5,1 triệu năm 1990 xuống 2,7 triệu năm 2015; tỷ suất TVSS giảm từ 36 năm 1990 xuống còn 19 năm 2015. Tỷ suất TVSS trong giai đoạn 1990-2015 giảm 47%, trong đó, các nước phát triển giảm 58%, các nước đang phát triển giảm 47% [150]. Về nguyên nhân TVSS, báo cáo của UNICEF về Tình trạng trẻ em trên thế giới năm 2009 cho thấy, sinh non, ngạt thở và nhiễm trùng (nhiễm khuẩn/viêm phổi, uốn ván và tiêu chảy) là 3 nhóm bệnh gây ra 86% số ca TVSS trên toàn cầu. Báo cáo của WHO, UNICEF năm 2014 cũng cho thấy, các nguyên nhân chính gây TVSS bao gồm: Đẻ non (35%), biến chứng trong giai đoạn chuyển dạ (24%), nhiễm trùng (15%), viêm phổi (5%), di tật bẩm sinh (9%), uốn ván sơ sinh (2%), bệnh tiêu chảy (1%) và bệnh khác 8% [163].

Hầu hết các nguyên nhân TVSS được cho rằng có thể phòng ngừa được và đã được chứng minh hiệu quả. Tại Việt Nam Báo cáo Mức độ và xu hướng tử vong ở trẻ em năm 2015 của UNICEF cho thấy, tỷ suất TVSS của Việt Nam năm 2015 là 11/1000 trẻ đẻ sống. Báo cáo cũng ước tính Việt Nam đã giảm được số ca TVSS từ 46.000 ca năm 2015; tỷ suất TVSS giảm từ 24 năm 1990 xuống còn 11 năm 2015 [150]. 7 TVSS của Việt Nam có xu hướng tăng nhẹ trong những năm gần đây do sự cải thiện của hệ thống báo cáo số liệu của các tỉnh miền núi nên đã xác định được thêm các trường hợp TVSS tại cộng đồng [6] [10] [11] [42].

Tỷ số TVSS khác biệt giữa các khu vực. Tại NC năm 2006-2007, tỷ số TVSS của KVMN cao hơn gần gấp đôi so với KVNT và KVTT (8,4 so với 4,5 và 4,1) [11]. Tại NC năm 2007-2008, 5 tỉnh có tỷ suất TVSS cao nhất (cao hơn ít nhất 1,5 lần so với toàn quốc) đều là các tỉnh miền núi khó khăn [10]. Tại NC năm 2013-2014, các xã khu vực III chiếm tới 76% số ca TVSS; tỷ suất TVSS của khu vực III cao hơn 2 lần so với khu vực II và I (13,7 so với 6,6 và 5,9) [6].

Điều tra MICS 2014 cũng cho thấy, tỷ suất TVSS của KVNT cao hơn 1,5 lần so với KVTT (13,4 so với 8,7); tỷ suất TVSS của 40% hộ nghèo nhất cao hơn 2,5 lần so với 60% hộ giàu hơn (18,7 so với 7,4) [42]. Tỷ suất TVSS khác biệt giữa các dân tộc. NC năm 2000-2001 và Điều tra MICS 2014 cho thấy, tỷ suất TVSS của DTTS cao lần lượt là gấp gần 2 lần và 3,5 lần so với dân tộc Kinh (9,4 so với 4,6 và 29 so với 8,1) [11] [42].