Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC MỤC TIÊU 1. Đánh giá chức năng thần kinh cao cấp của vỏ não 2. Trình bày thang điểm đánh giá trương lực cơ. Khám trương lực cơ đúng kỹ thuật 3.
Khám được phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý 4. Khám được các cảm giác nông, sâu, vỏ não 5. Khám đúng kỹ thuật các dấu hiệu màng não 6. Khám đúng nguyên tắc và kỹ thuật.
Mô tả kết quả bình thường hay bệnh lý I. KHÁM CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP VỎ NÃO 1. Đánh giá định hướng lực của bệnh nhân bằng cách hỏi: - Định hướng không gian: hỏi nơi chốn bệnh nhân đang nằm, địa chỉ nhà… - Định hướng thời gian: hỏi ngày tháng, buổi trong ngày… - Định hướng bản thân: hỏi tên tuổi, nghề nghiệp, người quen… + Nếu bệnh nhân tỉnh táo sẽ trả lời các câu hỏi rõ ràng, mạch lạc, thực hiện đúng theo y lệnh. + Nếu bệnh nhân lơ mơ, hôn mê cần đánh giá mức độ hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow.
Khám chức năng ngôn ngữ: mất ngôn ngữ Broca, ngôn ngữ Wernicke, mất ngôn ngữ toàn bộ. Nhận thức hay tiếp nhận ngôn ngữ ít bị ảnh hưởng (nếu so sánh với tổn thương tiếp nhận ngôn ngữ hay chứng mất ngôn ngữ vùng Wernicke). Bệnh nhân có các biểu hiện bất thường về lời nói như nói khó khăn, lời nói ngắn, thiếu ngữ điệu thông thường, đơn giản về mặt ngữ pháp và đơn điệu. Đặc biệt là độ dài củacâu nói giảm, số lượng danh từ không tương xứng với việc sử dụng giới từ và mạo từ.
Khả năng nói lưu loát (speech fluency) (có nghĩa là khả năng tạo lập từ) thường không bị ảnh hưởng. Người bệnh gặp khó khăn trong việc hiểu những câu nói của người khác. Vì lí do đó, lời nói của người bệnh thường vô nghĩa, kì lạ và có thể có lỗi dùng sai từ (paraphasic errors), “thay thế một từ bằng một từ tương quan về Tr.63 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 âm thanh (Phonemic paraphasia), bằng một từ không chính xác nhưng cùng thể loại với từ muốn nói (Verbal paraphasia) hoặc bằng một từ không có trong từ điển (Neologistic paraphasia)”. Họ cũng không ý thức được là họ đã nói sai.
Thang điểm Glasgow Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động. Điểm chi tiết cũng như tổng số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo dõi. Tổng điểm GCS thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là 15 (người hoàn toàn tỉnh và đang thức). - Tiếp cận người bệnh + Nguyên tắc là phải luôn bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để xem đáp ứng của họ.
Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đầu các biện pháp gây đau. + Ghi nhận điểm cao nhất mà bệnh nhân đạt được trong từng loại đáp ứng.64 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 THANG ĐÁNH GIÁ GLASGOW Điểm Đáp ứng bằng mắt (E) Có 4 mức độ: - Mở mắt tự phát. 4đ - Mở mắt khi nghe gọi. - Mở mắt khi bị kích thích đau.
- Không mở mắt. 1đ Đáp ứng bằng lời nói (V) Có 5 mức độ: - Trả lời chính xác. - Trả lời, nhưng nhầm lẫn. - Phát ngôn vô nghĩa.
- Phát âm khó hiểu. 1đ - Hoàn toàn im lặng. Đáp ứng vận động (M) Có 6 mức độ: - Thực hiện yêu cầu. ("Tuân lệnh", làm những việc đơn giản theo yêu cầu 6đ của người khám: mở/nhắm mắt, nắm/xòe bàn tay…) - Kích thích đau đáp ứng chính xác.
5đ - Kích thích đau đáp ứng không chính xác. 4đ - Co cứng kiểu mất vỏ khi đau. - Duỗi cứng kiểu mất não khi đau. - Không đáp ứng với đau.
1đ - Phân tích các điểm ghi nhận Tr.65 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 + Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: “GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17h30ph” + Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá là: nặng khi GCS ≤ 8, trung bình với GCS từ 9 - 12, nhẹ khi GCS ≥ 13. KHÁM VẬN ĐỘNG VÀ TRƯƠNG LỰC CƠ Khám cơ lực rất quan trọng để phát hiện liệt vận động kín đáo. Trong trường hợp bệnh tỉnh, khám vận động chủ động, còn khi bệnh nhân mê hoặc không hợp tác thì khám vận động thụ động. Nguyên tắc khám: Yêu cầu bệnh nhân làm động tác gắng sức, người thầy thuốc dùng sức mình để cản lại động tác của bệnh nhân, qua đó so sánh hai bên xem có bên nào cơ lực yếu hay tăng không.
Thang điểm đánh giá cơ lực: - Không có co cơ. :0/5 điểm - Co cơ nhưng không phát sinh động tác. : 1/5 điểm - Vận động được trên mặt phẳng nhưng không thắng trọng lực chi. : 2/5 điểm - Vận động được chi thắng được trọng lực, nhưng không thắng lực cản.
: 3/5 điểm - Vận động chống được lực cản nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường : 4/5 điểm - Vận động bình thường. Các phương pháp khám sức cơ và trương lực cơ 2. Khám vận động chi trên a) Ngọn chi - Bệnh nhân nắm chặt 2 ngón tay thầy thuốc trong lòng bàn tay mình, thầy thuốc rút ngón tay ra để xem sức co kéo của 2 bàn tay bệnh nhân. Thao tác khám cơ lực ngọn chi Tr.66 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 - Nghiệm pháp gọng kìm: Bệnh nhân bấm chặt ngón cái và ngón trỏ thành gọng kìm, thầy thuốc luồn ngón tay cái và ngón trỏ vào và lấy sức dạng ra.
Khi gọng kìm khỏe sẽ giữ chặt tay thầy thuốc. Gọng kìm sẽ rơi ra dễ dàng ở bên liệt. b) Gốc chi Hình 2. Nghiệm pháp gọng kìm - Cơ gập: bệnh nhân gập cẳng tay áp vào cánh tay, thầy thuốc nắm cổ tay và kéo co với bệnh nhân.
So sánh lực cơ hai bên. - Cơ duỗi: bệnh nhân duỗi cẳng tay đẩy tay thầy thuốc ra, thầy thuốc nắm cổ tay và đẩy gập cẳng tay bệnh nhân vào. So sánh lực cơ hai bên. Thao tác khám cơ gập chi trên Hình 4.
Thao tác khám cơ duỗi chi trên - Nghiệm pháp Barré chi trên: bệnh nhân nằm ngữa hoặc ngồi, đưa 2 tay ra trước, 2 bàn tay ngữa và giữ nguyên tư thế đó, bên tay nào yếu sẽ rơi xuống trước. Khám vận động chi dưới a) Ngọn chi Bệnh nhân gấp các ngón chân vào lòng bàn chân, thầy thuốc dùng ngón tay kéo ngược chiều về lưng bàn chân. Khám lần lượt so sánh hai bên. b) Gốc chi - Cơ gập: bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp, thầy thuốc cố kéo thẳng chân bệnh nhân ra, trong khi đó yêu cầu bệnh nhân gấp cẳng chân vào.
So sánh lực cơ hai bên. - Cơ duỗi: bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp, thầy thuốc cố đẩy cẳng chân bệnh nhân vào trong khi đó yêu cầu bệnh nhân cố duỗi thẳng cẳng chân ra. So sánh lực cơ hai bên.67 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 Hình 5. Thao tác khám cơ gập, cơ duỗi chi dưới - Nghiệm pháp Mingazzini: bệnh nhân nằm ngữa giơ cao 2 chân để đùi vuông góc với mặt giường, cẳng chân vuông góc với đùi, giữ yên ở vị trí đó bên liệt cẳng chân sẽ rơi xuống trước.
Chú ý: Nếu bệnh nhân hôn mê hoặc không hợp tác, thì khám vận động thụ động: Nâng từng chi trên và chi dưới của bệnh nhân sau đó buông ra, bên nào liệt sẽ rơi mạnh nhanh xuống đất như khúc gỗ. Trong trường hợp hôn mê nhẹ và hôn mê thật sự, xác định chủ yếu dựa vào kích thích đau bằng cách day vào xương ức. Khám trương lực cơ: Trương lực cơ có thể tăng hoặc giảm trong trường hợp bệnh lý. - Độ doãi cơ: làm các động tác gấp duỗi các khớp, tạo các góc mà đỉnh là khớp rồi so sánh độ hẹp của khớp đó với bên đối diện.
Góc càng hẹp độ doãi cơ càng tăng và ngược lại. - Độ chắc của cơ: dùng tay sờ nắn các cơ 2 bên so sánh xem có bên nào tăng hoặc giảm hơn. - Độ ve vẩy: cầm cổ tay (hoặc cổ chân) bệnh nhân lắc mạnh, bàn tay (bàn chân) sẽ ve vẩy theo. Xem bên nào độ ve vẩy giảm (bật không mạnh, biên độ lắc giảm) hoặc tăng (bật mạnh, biên độ lắc tăng).
Tóm lại: + Trương lực cơ tăng thì độ doãi cơ giảm, độ chắc tăng, độ ve vẩy giảm. + Trương lực cơ giảm thì độ doãi cơ tăng, độ chắc giảm, độ ve vẩy tăng.68 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 III. KHÁM PHẢN XẠ 3. GIỚI THIỆU VỀ PHẢN XẠ 3.
Phản xạ và cung phản xạ Phản xạ là sự đáp ứng của hệ thần kinh đối với kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua hệ thần kinh trung ương. Cơ sở của phản xạ là vòng cung phản xạ gồm nơron cảm giác và nơron vận động. Cung phản xạ là một mô hình phản ánh phương thức hoạt động của hệ thần kinh và có 5 khâu: cơ quan cảm thụ, dẫn truyền hướng tâm, trung khu phản xạ, dẫn truyền ly tâm, cơ quan đáp ứng. Sự thay đổi và chênh lệch phản xạ cung cấp cho ta những thông tin quý giá trong chẩn đoán định khu và trong chẩn đoán bệnh.
Rối loạn phản xạ biểu hiện là tăng hoặc giảm phản xạ. Khi khám phản xạ cần xác định được: Bệnh nhân có rối loạn phản xạ không? Phản xạ nào bị rối loạn, tăng, giảm hoặc mất phản xạ? Có các phản xạ bệnh lý không? 3. Phân loại phản xạ: Trong lâm sàng, phản xạ được chia thành hai loại là phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý. Phản xạ sinh lý: - Phản xạ gân xương (phản xạ sâu): + Ở chi trên có 3 phản xạ quan trọng là: phản xạ trâm quay, phản xạ gân cơ nhị đầu, phản xạ gân cơ tam đầu.
+ Ở chi dưới có hai phản xạ quan trọng là: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles). - Phản xạ da niêm (phản xạ nông): + Phản xạ da bụng (trên, giữa và dưới) + Phản xạ da đùi-bìu + Phản xạ da gan bàn chân. Phản xạ bệnh lý: - Phản xạ bệnh lý bó tháp: + Nhóm duỗi: phản xạ Babinski, phản xạ Oppenheim, phản xạ Gordon, phản xạ Schaeffer. + Nhóm gấp: phản xạ Hoffmann, phản xạ Rossolimo, phản xạ Troemner.
- Phản xạ tự động tủy gồm có các phản xạ ba co và phản xạ ba duỗi. - Phản xạ nắm. - Phản xạ tự động miệng: phản xạ mũi-môi, phản xạ mút.69 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 - Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco). Ý NGHĨA, NGUYÊN TẮC KHÁM PHẢN XẠ 3.