ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm vi rút viêm gan siêu vi B (HBV) là một vấn đề sức khỏe trên toàn thế giới. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2 tỷ ngƣời trên thế giới (khoảng 30% dân số) đã bị nhiễm HBV, với hơn 350 triệu ngƣời đang mang mầm bệnh mạn tính và hàng triệu ngƣời khác có nguy cơ lây nhiễm nhất là những ngƣời bị nhiễm HBV mà không biết tình trạng bệnh mạn tính của họ. Năm 2002 có khoảng 600 ngàn ngƣời tử vong, đến năm 2015 có 887.000 ngƣời tử vong do viêm gan mạn bao gồm xơ gan và ung thƣ gan có liên quan đến HBV [49], [141], [148]. Đối với trẻ em, khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính còn tùy thuộc vào tuổi bị nhiễm, nếu trẻ nhiễm lúc sinh khả năng tiến triển thành mạn tính là 90%, nhiễm từ 1 đến 5 tuổi khả năng là 30% và sau 5 tuổi chỉ còn 5 đến 10% [147].
Việt Nam đƣợc xếp vào vùng lƣu hành cao của HBV với khoảng 8-20% dân số đang mang mầm bệnh. Số tử vong hàng năm do các biến chứng là 20 – 30 ngàn ngƣời và ƣớc tính có tới 8,4 triệu ngƣời bị nhiễm viêm gan B mạn tính [106]. Vắc-xin phòng ngừa viêm gan siêu vi B (VGSVB) đã có từ năm 1982 với hiệu lực vắc-xin là 95% ngăn ngừa nhiễm trùng và ngăn ngừa phát triển mạn tính. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo tất cả các quốc gia cần thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa vắc-xin VGSVB để làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV [49], [141].
Nhiều bằng chứng cho thấy tiêm ngừa vắc-xin VGSVB làm giảm tỷ suất mới nhiễm mạn tính ở trẻ dƣới 5 tuổi ở những nƣớc có thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa thƣờng qui nhƣ Hoa Kỳ, Đài Loan, Indonesia, Samoa và một số quốc gia thuộc khu vực Thái Bình Dƣơng. Điển hình tại Đài Loan tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em đã giảm hơn 90%, hiệu quả của chƣơng trình TCMR đang làm cho tỷ lệ nhiễm HBV ở Đài Loan trở thành vùng lƣu hành thấp, so sánh trên toàn cầu cho thấy tỷ suất hiện nhiễm HBV ở trẻ dƣới 5 tuổi khu vực chủng ngừa là 1,3% so với 4,7% trƣớc khi tiêm ngừa vắc-xin [55], [121], [141]. Tại Việt Nam, vắc-xin VGSVB đƣợc đƣa vào chƣơng trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) từ năm 1997 dạng đơn liều, từ năm 2010, vắc- xin đƣợc sử dụng dạng phối hợp 5/1: DPT-VGSVB-Hib (Quinvaxem) và đƣợc triển khai trên toàn quốc với lịch 2 tiêm 0, 2, 3 và 4 tháng. Trƣớc khi thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa thƣờng quy, tỷ lệ mang HBsAg ở trẻ em cao từ 9,3% – 14,1%, điều này cho thấy lây truyền chu sinh và giai đoạn sớm là phƣơng thức lây truyền chính ở trẻ em Việt Nam [101], [107].
Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chƣơng trình tiêm chủng trong năm 2014, cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm HBV chỉ còn 2,7%; nhƣ vậy tiêm chủng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em và tầm quan trọng của liều sơ sinh [106]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Ngọc Hữu (2011) tại Long An ở trẻ sử dụng Quinvaxem với kết quả tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể lúc một năm sau mũi 3 thì thấp 76,7% [134]. Ngoài ra, vào thời điểm năm 2013 - 2014, một loạt sự cố ghi nhận trẻ sơ sinh tử vong sau tiêm vắc-xin VGSVB, mặc dù đã có kết luận của Hội đồng chuyên môn không có liên quan giữa vắc-xin và tử vong nhƣng tỷ lệ tiêm vắc-xin VGSVB tại Việt Nam liên tục sụt giảm, chỉ có khoảng hơn 50% số trẻ sơ sinh đƣợc tiêm vắc-xin này. Đa số các bà mẹ đồng ý cho con tiêm là vì tin bác sĩ chứ chƣa thực sự hiểu vì sao phải tiêm ngay cho trẻ trong 24 giờ đầu sau sinh.
Nhƣ vậy nội dung giáo dục truyền thông cho bà mẹ và gia đình cần đƣợc nghiên cứu đánh giá theo lối tiếp cận mới, thay đổi theo kết hợp dựa trên chứng cứ và mô hình Niềm tin sức khoẻ để xác định và giải thích rõ hơn các thành tố tâm lý tiên đoán hành vi đƣa con đi tiêm ngừa thay cho mô hình nhân quả trƣớc đây, nhiều nghiên cứu theo mô hình nhân quả cho thấy có kiến thức đúng, thái độ đúng sẽ có hành vi đúng, trong thực tế dù có kiến thức và thái độ đúng về VGSVB nhƣng tỷ lệ bao phủ vắc-xin VGSVB sơ sinh vẫn thấp sau các sự cố tiêm ngừa trên truyền thông. Các nghiên cứu dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ đã chỉ ra rằng, nhận thức cao về rào cản, cảm nhận thấp về nguy cơ mắc bệnh sẽ làm chậm hay ngăn cản hành vi khám tầm soát ung thƣ hay hành vi đi tiêm ngừa, trong khi sự nhận thức cao về hiệu quả, lợi ích của hành động, nhận thức về mức độ nguy hiểm và tín hiệu hành động sẽ hỗ trợ hành vi đi tầm soát ung thƣ, tiêm ngừa phòng bệnh.Các thành tố này đƣợc mô hình hoá đầy đủ trong mô hình lý thuyết Niềm tin sức khoẻ trong tâm lý học, nó nhấn mạnh lên thái độ và niềm tin một cá nhân sẽ chịu trách nhiệm cho một hành vi sức khoẻ đặc biệt, ngoài ra nhận thức về lợi ích và rào cản đối với biện pháp can thiệp sức khoẻ có vai trò quan trọng 3 trong việc thực hiện thành công biện pháp đó. Việc xác định đủ và đúng các thành tố tâm lý này trong kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sẽ giúp giải thích đầy đủ cũng nhƣ cải thiện nội dung các chƣơng trình can thiệp giúp hỗ trợ cho thay đổi hành vi mong muốn, trong đó có việc đƣa con đi tiêm chủng trong điều kiện tài nguyên hạn chế nhƣ ở Việt nam. Trong tình hình hiện nay, có nhiều nghiên cứu KAP về VGSVB trên các đối tƣợng khác nhau nhƣ sinh viên, nhân viên y tế, nhƣng hầu nhƣ chƣa công bố nghiên cứu trên đối tƣợng bà mẹ đƣa con đến chủng ngừa miễn phí tại các trạm y tế, đặc biệt là đánh giá KAP sau biến cố đƣợc ghi nhận sau chủng ngừa VGSVB cho trẻ tại TPHCM cũng nhƣ xây dựng lối tiếp cận mới cho nghiên cứu KAP dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ với bộ công cụ sát hợp dân số nghiên cứu.
Do đó, chúng tôi cần xác định tỷ lệ bà mẹ có kiến thức, thái độ, thực hành đúng về tiêm ngừa VGSVB và tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa theo lối tiếp cận mới dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ sát hợp với tâm lý và hành vi của cộng đồng bà mẹ có con chủng ngừa trong chƣơng trình TCMR tại TP HCM. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ bà mẹ có KAP đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến KAP đúng? Tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ (anti-HBs ≥ 10mUI/ml) sau tiêm ngừa vắc- xin viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến đáp ứng miễn dịch của trẻ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng và đánh giá bộ công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ và thực hành về viêm gan siêu vi B của các bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tại các trạm y tế Quận 2, Thành phố Hồ Chí Minh. Xác định tỷ lệ bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh có kiến thức đúng, thái độ đúng và thực hành đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B.
Xác định mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B và với các đặc điểm dân số của bà mẹ. Xác định tỷ lệ trẻ 12 tháng 24 tháng có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa vắc- xin viêm gan siêu vi B và mối liên quan giữa đáp ứng miễn dịch với đặc điểm dân số của trẻ. Các khái niệm chung về VGSVB 1. Định nghĩa Vi rút viêm gan siêu vi B, viết tắt là HBV (hepatitis B vi rút) thuộc họ Hepadnaviridae đƣợc phát hiện vào năm 1883, là một vi rút có DNA sợi kép.
Ngƣời ta tìm thấy có 3 loại kháng nguyên khác nhau: HBsAg (hepatitis B surface antigen) là kháng nguyên bề mặt. HBcAg (core) là kháng nguyên lõi của virút, chỉ tồn tại trong tế bào gan, không phát hiện đƣợc trong huyết thanh ngƣời nhiễm HBV. HBeAg có thể hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân, phát hiện đƣợc trong máu và huyết tƣơng. Ba kháng nguyên của HBV tạo ra ba kháng thể tƣơng ứng trong cơ thể ngƣời nhiễm HBV là: anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe (HBsAb, HBcAb và HBeAb) [9], [24], [30].
Sự nguy hiểm của bệnh VGSVB Khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính phụ thuộc vào độ tuổi. Trẻ em dƣới 6 tuổi bị nhiễm HBV đa số tiến triển thành mạn tính. - Khoảng 80-90% trẻ sơ sinh bị nhiễm trong năm đầu tiên của cuộc sống sẽ tiến triển mạn tính; Khoảng 30-50% trẻ em bị nhiễm trƣớc 6 tuổi sẽ tiến triển thành viêm gan mạn tính. - Dƣới 5% ngƣời lớn khỏe mạnh bị nhiễm HBV sẽ tiến triển thành mạn tính.
Khoảng 15-25% ngƣời lớn bị nhiễm HBV mạn tính trong thời thơ ấu tử vong vì ung thƣ gan hoặc xơ gan có liên quan đến VGSVB. Các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến nhiễm HBV mạn tính là bệnh nhiễm lúc sinh hoặc trong thời thơ ấu mà giai đoạn đầu thƣờng không có triệu chứng. Do đó, chiến lƣợc tiêm chủng cho trẻ sơ sinh sẽ có ít tác động đến tỷ lệ mắc bệnh xơ gan hoặc ung thƣ gan trong 20 -30 năm sau [49],[141],[148]. Các biện pháp phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B Thuốc chủng ngừa VGSVB giữ vai trò chính trong công tác phòng bệnh.
WHO khuyến cáo tất cả trẻ chủng ngừa VGSVB càng sớm càng tốt sau sinh, tốt 6 nhất là trong vòng 24 giờ. Chủng ngừa đầy đủ có thể bảo vệ hơn 95% trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên khỏi bị VGSVB và làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính. Biện pháp chung Các biện pháp vệ sinh môi trƣờng có thể giới hạn nguy cơ nhiễm cho nhân viên y tế và những ngƣời xung quanh. Máu, chất dịch có máu và các vật dụng bị nhiễm phải đƣợc xử lý nhƣ bị nhiễm HIV, HBV, HCV và các tác nhân gây bệnh khác có trong máu.
Chỉ dùng loại kim và ống tiêm dùng 1 lần, tất cả các dụng cụ tiêm chích, dụng cụ y tế sử dụng trong ngành ngoại khoa đều phải đảm bảo tiệt trùng đầy đủ (HBV chịu nhiệt, chỉ bị tiêu diệt hoàn toàn ở 1000C sau 30 phút). Tạo miễn dịch thụ động (HBIg) Là khi kháng thể đƣợc chủ động đƣa vào cơ thể mà không phải do cơ thể tự sản xuất đƣợc [1].