ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ phổi (UTP) là bệnh lý ác tính phổ biến, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thƣ trên thế giới. Ung thƣ phổi đang trở thành mối lo ngại đe dọa sức khỏe, sự phát triển của toàn cầu. Theo thống kê của cơ quan nghiên cứu ung thƣ quốc tế (IARC) năm 2012, thế giới có khoảng 1,82 triệu ngƣời mới mắc và 1,59 triệu trƣờng hợp chết vì căn bệnh này. Tại Việt Nam, số liệu theo thứ tự tƣơng ứng là 21,87 nghìn và 19,56 nghìn ngƣời, trong đó 80-85% các trƣờng hợp là ung thƣ phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), 62,55% bệnh nhân khi vào viện không còn khả năng phẫu thuật [15, 25].
Hiện nay, chẩn đoán và điều trị UTPKTBN đã có nhiều tiến bộ với sự đa dạng về các kỹ thuật chẩn đoán cũng nhƣ các phƣơng pháp điều trị. Về chẩn đoán, có thể chẩn đoán nhanh hơn và sớm hơn thông qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp, sinh thiết… Tuy nhiên do thói quen không thƣờng xuyên khám sức khỏe định kỳ nên đa số ngƣời Việt Nam khi phát hiện mắc UTP thƣờng ở giai đoạn muộn khó điều trị. Về điều trị UTP là điều trị đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Phẫu thuật đƣợc lựa chọn đầu tiên đối với ung thƣ phổi giai đoạn còn phẫu thuật đƣợc, nhƣng bệnh nhân khi phát hiện mắc ung thƣ phổi thì thƣờng ở giai đoạn muộn khó có thể phẫu thuật [8, 22, 33].
Xạ trị làm hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn rải rác xung quanh khối u trƣớc và sau phẫu thuật. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là xâm hại cả các tế bào lành xung quanh vị trí xạ trị [6, 13, 28]. Điều trị bằng hóa chất là phƣơng pháp sử dụng các thuốc ức chế sự phát triển, nhân lên của tế bào ung thƣ và thải loại chúng ra khỏi cơ thể, phƣơng pháp này có vai trò quan trọng trong điều trị UTP đặc biệt là UTPKTBN giai đoạn muộn không phẫu thuật đƣợc. Các nghiên cứu đã cho thấy những tác động tích cực của nhóm hóa trị, hiệu quả điều trị tốt hơn và an toàn hơn xạ trị.
Vinorelbine là một trong những thuốc đầu tiên thuộc nhóm hóa trị đƣợc cục quản lý dƣợc phẩm (FDA) Hoa Kì chấp thuận cho sử dụng điều trị UTP ở ngƣời từ năm 1994 [38] và hiện nay đã đƣợc áp dụng điều trị ở nhiều nƣớc trên thế giới trong đó có Việt Nam. Bên cạnh hiệu quả đã đƣợc chứng minh, vinorelbine có một số TDKMM LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com nhƣ buồn nôn, mệt mỏi, thiếu máu, giảm bạch cầu…[38]. Hiện tại, ở Việt Nam, số lƣợng đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng cũng nhƣ TDKMM của vinorelbine trong điều trị UTP vẫn đang còn rất ít. Trung tâm Y học hạt nhân và ung bƣớu - Bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm hàng đầu cả nƣớc về chẩn đoán và điều trị ung thƣ, trong đó có UTP, số lƣợng bệnh nhân có chẩn đoán UTPKTBN đƣợc chỉ định điều trị bằng vinorelbine chiếm tỷ lệ cao.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bƣớu Bệnh viện Bạch Mai “ với hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình sử dụng vinorelbine trong điều trị UTPKTBN tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Phân tích hiệu quả điều trị và TDKMM của vinorelbine trong điều trị UTPKTBN tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Tổng quan về ung thƣ phổi Ung thƣ phế quản hay ung thƣ phổi (UTP) là bệnh ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản[8, 9].
Dịch tễ học Theo ghi nhận của Globocan IARC (2012) ung thƣ phổi là bệnh ung thƣ phổ biến nhất trên thế giới trong nhiều thập kỉ. Trong năm 2012 ƣớc tính có khoảng 1,8 triệu trƣờng hợp mới (12,9%), 58% trong số đó xảy ra ở các vùng kém phát triển. UTP là ung thƣ phổ biến nhất ở nam giới trên toàn cầu (1,2 triệu, 16,7% trong tổng số) với tỷ lệ mắc bệnh đƣợc ƣớc tính cao nhất tại khu vực Trung và Đông Âu là (53,5 trên 100.000), thứ hai là Đông Á (50,4 trên 100.000) và thấp nhất ở Trung Âu và Tây Phi (lần lƣợt là 2,0 và 1,7 trên 100. Ở phụ nữ, tỷ lệ mắc bệnh thƣờng thấp hơn so với nam giới (583.
Tại Việt Nam, hằng năm số ngƣời mắc UTP là trên 21 nghìn (17,5%, đứng thứ 2 sau ung thƣ gan ở cả hai giới). Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 và ở nữ là 12,2/100. Đến năm 2012, có trên 19 nghìn ca tử vong do UTP, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do ung thƣ (đứng thứ 2 sau ung thƣ gan). Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100.
Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có thể phát hiện bệnh tình cờ khi đi khám sức khỏe hoặc gặp một hay nhiều triệu chứng lâm sàng sau: Ho khan: ho thƣờng kéo dài nhiều tuần (>2 tuần). Chỉ giảm tạm thời hoặc không đỡ với các thuốc giảm ho thông thƣờng [9]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Ho ra máu: máu ít lẫn với đờm, lúc đầu ít sau tăng dần, lúc đầu máu còn đỏ sau chuyển sang màu đen [9]. Đau ngực: đau thƣờng ở vị trí tƣơng ứng với khối u, cảm giác căng tức nặng ngực.
Đối với ung thƣ ngoại vi, đau ngực là do khối u xâm lấn thành ngực [9]. Khó thở: Do u trong lòng khí phế quản chèn ép, xâm lấn gây tắc nghẽn khí phế quản. Do u quá to ở ngoài đè ép vào hoặc do tràn dịch màng phổi gây nên. Ran rít, ran ngáy do khí phế quản lớn bị chèn ép bởi khối u từ bên trong hay khối hạch, khối u đè ép từ bên ngoài vào [9].
Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u chèn ép, bệnh nhân thƣờng có sốt, đau ngực, ho khạc đờm, khám lâm sàng thấy hội chứng đông đặc, chụp X-quang có hình ảnh viêm phổi, xét nghiệm thấy máu lắng tăng, bạch cầu tăng [9]. Các biểu hiện khác có thể gặp: gầy sút, sốt, mệt mỏi, khó thở [9]. Triệu chứng cận lâm sàng Ngoài các triệu chứng lâm sàng kể trên, cần làm xét nghiệm cận lâm sàng để xác định bệnh: Chụp X-quang lồng ngực thẳng, nghiêng: là xét nghiệm thƣờng quy, đƣợc sử dụng trong chẩn đoán UTP với các giá trị phát hiện các đám mờ ở phổi, các tổn thƣơng kèm theo: tràn dịch màng phổi, phá huỷ xƣơng [34]. Chụp cắt lớp vi tính: Trong chẩn đoán UTP, chụp cắt lớp vi tính (CT) có nhiều giá trị trong đánh giá u nguyên phát, hạch trung thất, phát hiện các tổn thƣơng di căn nhƣ phổi đổi bên, não, xƣơng, gan, tuyến thƣợng thận [31].
Chụp PET/CT: Hình ảnh PET/CT là sự kết hợp giữa hình ảnh cấu trúc của CT và hình ảnh chức năng của PET, giúp đánh giá giai đoạn bệnh một cách hệ thống và chính xác, từ đó đánh giá khả năng phẫu thuật, lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp và tiên lƣợng bệnh [21, 39]. Hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân: Chụp cộng hƣởng từ (MRI) là phƣơng pháp có nhiều giá trị trong chẩn đoán UTP, đặc biệt trong các trƣờng hợp: Đánh giá khối u xâm lấn hay đè đẩy vào mạch máu, di căn xâm lấn tủy xƣơng, tổn thƣơng ở đỉnh phổi, cơ hoành, màng phổi, khối u cạnh cột sống, cột sống, não [11]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Xét nghiệm tế bào học: Là một trong các phƣơng pháp quan trọng giúp chẩn đoán UTP. Trong một số trƣờng hợp, không thể tiến hành sinh thiết khối u, xét nghiệm tế bào học là hết sức cần thiết [34].
Xét nghiệm mô bệnh học: là xét nghiệm quan trọng nhất, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Có thể làm xét nghiệm mô bệnh học với bệnh phẩm là khối u, hạch đã di căn, bệnh phẩm sinh thiết hoặc mẩu mô sau phẫu thuật [35, 36]. Một số kỹ thuật khác: nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực dƣới hƣớng dẫn của CT, nội soi màng phổi, nội soi trung thất – lồng ngực, xét nghiệm phân tích đột biến gen EGFR, xét nghiệm chất chỉ điểm khối u, siêu âm ổ bụng, đo chức năng hô hấp, xạ hình xƣơng bằng máy SPECT…[34]. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định [6] Dựa vào lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng (ho khan, ho máu, đau ngực, khó thở), hội chứng cận ung thƣ (đầu ngón tay, ngón chân hình dùi trống, hội chứng nội tiết…).
Cận lâm sàng: X-quang phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực. Chuẩn đoán tế bào học, mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định. Chẩn đoán phân biệt: với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi [6]. Chẩn đoán giai đoạn: Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2009 và UICC (Union International Contre le Cancer) công nhận bắt đầu vào tháng 1 năm 2010 [8, 13, 22].
T: U nguyên phát Tx: Không xác định đƣợc u nguyên phát, hoặc có tế bào UT trong dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhƣng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản. T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát. Tis: Ung thƣ tại chỗ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com T1: U có đƣờng kính lớn nhất ≤ 3 cm, u đƣợc bao quanh bằng phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế quản thuỳ khi thăm khám bằng nội soi.
T1a: U có đƣờng kính lớn nhất ≤ 2 cm. T1b: U có đƣờng kính lớn nhất >2 cm nhƣng ≤ 3 cm. T2: U> 3 cm nhƣng ≤ 7 cm hoặc u có bất kỳ một trong số các dấu hiệu sau: Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2 cm, xâm lấn lá tạng màng phổi phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng rốn phổi nhƣng không bao gồm toàn bộ phổi. T2a: U có đƣờng kính lớn nhất > 3 cm nhƣng ≤ 5 cm.
T2b: U có đƣờng kính lớn nhất > 5 cm nhƣng ≤ 7 cm.