ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay chân miệng là một trong những bệnh truyền nhiễm cấp, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhƣng thƣờng gặp ở trẻ dƣới 5 tuổi và đặc biệt trẻ dƣới 3 tuổi có tính cảm nhiễm cao đối với bệnh. Dấu hiệu đặc trƣng của bệnh là sốt, tổn thƣơng niêm mạc miệng và da dƣới dạng phỏng nƣớc thƣờng thấy ở lòng bàn tay, bàn chân, đầu gối, mông. Hầu hết các trƣờng hợp bệnh điều diễn biến nhẹ. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp, bệnh có thể diễn biến nặng và gây ra những biến chứng nguy hiểm nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
Nhiều năm gần đây bệnh TCM đã bùng phát cao đã trở thành nỗi ám ảnh khắp các tình thành từ Bắc vào Nam. Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, từ những năm 90 của thế kỷ XX, nhiều vụ dịch TCM đã đƣợc thông báo bùng phát thƣờng xuyên tại một số nƣớc Châu Á Thái bình dƣơng, trong đó Nhật Bản, Hàn Quốc, Ma Cao (Trung Quốc) là những nƣớc có tỷ lệ bệnh tăng cao qua các năm [64]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế, trƣờng hợp mắc bệnh TCM đầu tiên đƣợc phát hiện vào năm 2003 và bệnh có xu hƣớng tăng dần theo thời gian [61], [71]. Năm 2011, bệnh TCM bùng phát trên toàn quốc với số ngƣời mắc và tử vong cao nhất từ trƣớc đến nay và đã xuất hiện ở cả 63 tỉnh thành phố, với 112.
Năm 2012, bệnh tay chân miệng có số mắc đứng thứ hai và số chết đứng thứ ba trong số 10 bệnh truyền nhiễm có số mắc và chết cao ở Việt Nam. Năm 2018, số trƣờng hợp mắc bệnh TCM tăng 17,4% so với cùng kỳ năm 2017. Vào đầu năm 2019 đến nay, tình hình dịch bệnh tay chân miệng toàn tỉnh đang diễn biến khá phức tạp, số mắc bệnh tay chân miệng tăng 0,7% so với cùng kỳ năm 2018. Tác nhân gây bệnh TCM thuộc nhóm virus đƣờng ruột (Enterovirus), trong đó thƣờng gặp nhất là Coxackievirus A16 (CV A16) và Enterovirus 71 (EV71).
Bệnh tay chân miệng lây truyền qua đƣờng tiêu hóa thông qua thức ăn, nƣớc uống, bàn tay của trẻ hoặc của ngƣời chăm sóc trẻ, các đồ dùng đặc biệt là đồ chơi và vật dụng sinh hoạt hàng ngày nhƣ chén đũa, ly cốc bị nhiễm virus từ phân hoặc dịch nốt phỏng, vết loét hoặc dịch tiết từ đƣờng hô hấp, nƣớc bọt. Ngoài ra, bệnh cũng có thể lây truyền do tiếp xúc trực tiếp ngƣời-ngƣời qua các dịch tiết đƣờng hô hấp, hạt nƣớc bọt [82]. Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ vào những năm gần đây, số trẻ mắc bệnh tay chân miệng đến khám và đƣợc kê thuốc điều trị ngoại trú lẫn số trẻ phải nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viên nhi Cần Thơ có huynh hƣớng gia tăng. Đặc biệt có một số trƣờng hợp khá nặng, phải thở máy, bệnh chiếm tỷ trọng cao trong cơ cấu bệnh tật tại bệnh viện, với phác đồ điều trị thuốc đa dạng và chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu sử dụng thuốc.
Theo số liệu thống kê sơ bộ cho thấy bệnh tay chân miệng tăng vọt hơn 2 lần với so với cùng kỳ năm trƣớc. Nên việc điều trị bệnh tay chân miệng ngoài mục đích kiểm soát các triệu chứng, giảm khả năng tái phát của bệnh còn gắn liền với chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân. Lựa chọn thuốc trong điều trị tay chân miệng cần dựa trên nhiều yếu tố nhƣ thể bệnh, mức độ bệnh, hiệu quả, tác dụng không mong muốn của phác đồ, sự phối hợp giữa thầy thuốc và bệnh nhân, yếu tố kinh tế.Tuy nhiên, điều mọi ngƣời lo 2 lắng là diễn biến bất thƣờng của bệnh tay chân miệng khó dự đoán trƣớc, hơn nữa cho đến nay vẫn chƣa có vắc xin dự phòng và thuốc điều trị đặc hiệu, việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và biến chứng, vẫn chƣa có nhiều nghiên cứu khảo sát về tình hình sử dụng thuốc nên nhu cầu về việc khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tay chân miệng hợp lý rất đƣợc quan tâm. Nhằm nhận định tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tay chân miệng, đồng thời đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc điều trị tay chân miệng tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên, nghiên cứu đã tiến hành thực hiện đề tài: "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tay chân miệng tại bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Cần Thơ năm 2019" với những mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tay chân miệng đƣợc điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ, năm 2019. Khảo sát tình hình và sự phù hợp trong sử dụng thuốc điều trị bệnh tay chân miệng tại bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ năm 2019.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu về bệnh tay-chân-miệng 1.1 Khái niệm bệnh tay-chân-miệng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh tay chân miệng là một bệnh truyền nhiễm lây từ ngƣời sang ngƣời, do các virus thuộc nhóm đƣờng ruột gây ra. Bệnh thƣờng gặp ở trẻ em dƣới 5 tuổi, đặc biệt nhóm dƣới 3 tuổi, với các biểu hiện sốt (trên 37,50oC), biếng ăn, mệt mỏi, đau họng, loét miệng hoặc bọng nƣớc ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng mông, đầu gối.
Bệnh có thể mắc rải rác hoặc bùng phát thành các vụ dịch nhỏ vào mùa hè, ở những nơi đông dân cƣ, điều kiện vệ sinh kém. Một đến hai ngày sau đó, những vết loét phát triển bên trong miệng, phát ban ở da với mụn sẽ xuất hiện chủ yếu trên bàn tay và bàn chân. Bệnh dễ lây nhất trong tuần đầu của bệnh và vi rút có thể đƣợc tìm thấy trong phân của ngƣời bệnh. Hầu hết các trƣờng hợp là tự khỏi, mà không cần điều trị.
Một tỷ lệ ít các trƣờng hợp có thể nặng và biểu hiện triệu chứng thần kinh nhƣ viêm màng não, viêm não hoặc liệt do Enterovirus gây ra. Đặc biệt, Enterovirus 71 gây những biểu hiện nặng trên lâm sàng và có thể tử vong [24], [53].2 Tác nhân gây bệnh Những virus gây ra bệnh TCM thuộc nhóm Enterovirus họ Picornaviridae (tên gọi này xuất phát từ pico: Rất nhỏ và chứa RNA) họ này gồm 2 giống: Enterovirus, Rhinovirus. Đặc điểm chung của các virus trong họ Picornaviridae là nhỏ, chứa RNA một sợi dƣơng, capsid có đối xứng hình khối, không có bao ngoài [74]. Hạt vi rút có hình khối cầu (20 mặt đối xứng), đƣờng kính 30 nm.
Không có vỏ bao. Vỏ capsid gồm 60 đơn vị (protomers) hợp thành, mỗi đơn vị cấu trúc bởi 4 polypeptid VP1, VP2, VP3, VP4. Cấu trúc bộ gen của vi rút đƣờng ruột gồm một chuỗi đơn dƣơng ARN, mạch thẳng, không phân đoạn, dài khoảng 7,4 kb. Có protein VP gắn ở đầu 5’ thay vì cấu trúc nucleotide đƣợc methyl hóa.
Vùng không dịch mã (UTR) ở đầu 5’ chứa vị trí gắn của ribosom 4 type I (IRES). Vùng P1 mã hóa cho các polypeptides cấu trúc. Vùng P2 và P3 mã hóa cho các protein không cấu trúc liên quan đến quá trình nhân lên của vi rút. Có đuôi polyA gắn ở đầu 3’.
Vùng 3’ không dịch mã có vai trò quan trọng trong việc tổng hợp sợi âm ARN. Vì không có lớp lipid của vỏ bao nên vi rút bền với các điều kiện môi trƣờng của vật chủ, nhƣ môi trƣờng acid dạ dày ngƣời. Chúng có thể sống đƣợc ở nhiệt độ phòng trong vài ngày. Không phải tất cả các enterovirus đều gây bệnh TCM.
Tác nhân gây bệnh TCM thƣờng gặp nhất là EV71, Coxsackievirus, các Echovirus và một số vi rút đƣờng ruột khác. EV71 có 4 nhóm gen là nhóm A, B, C và D. Nhóm A và D bao gồm 1 thành viên. Thành viên duy nhất của nhóm A là chủng BrCr.
Nhóm B đƣợc chia làm 6 dƣới nhóm (subgenotype): B1-5 và B0. Nhóm C cũng đƣợc chia thành 5 dƣới nhóm (subgenotype): C1-5. Coxsackievirus đƣợc chia thành 2 nhóm A và B. Nhóm A có 24 dƣới nhóm có thể gây bệnh lý ở ngƣời trong đó CA16 là một trong những căn nguyên quan trọng gây bệnh TCM.
Ngoài ra, một số dƣới nhóm khác nhƣ A5, A6, A7, A9, A10 cũng gây bệnh này. Coxsackie nhóm B có 6 dƣới nhóm trong đó B1, B2, B3, B5 cũng là nguyên nhân gây bệnh TCM. 4 - Giống Enterovirus gồm 4 loài: + Poliovirus: Gồm có 3 typ, gây bệnh bại liệt, viêm màng não. + Coxsackievirus: Gồm có 29 typ, gây viêm màng não vô khuẩn, viêm cơ tim, viêm họng áp-tơ (aphthe ulcer), phát ban ngoài da.
+Echovirus: Gồm có 32 typ, gây viêm màng não vô khuẩn, viêm đƣờng hô hấp, viêm não, viêm ruột, viêm cơ tim. +Enterovirus typ 68-71 gây viêm kết mạc chảy máu, viêm tiếu phế quản, bệnh TCM; typ 72 của Enterovirus gây viêm gan cấp tính (Hepatitis A virus). - Giống Rhinovirus: Gây nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên [49], [74], [78].3 Cơ chế lây bệnh của bệnh tay-chân-miệng Nguồn bệnh là ngƣời bệnh, ngƣời lành mang virus trong các dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nƣớc bọt, dịch tiết từ các nốt mụn hoặc phân của bệnh nhân. Bệnh TCM lây truyền bằng đƣờng phân-miệng và tiếp xúc trực tiếp, nhƣng chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nƣớc bọt, dịch tiết từ các nốt mụn hoặc tiếp xúc gián tiếp với chất tiết và bài tiết của bệnh nhân trên đồ chơi, bàn ghế, dụng cụ, sinh hoạt, nền nhà.
Đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện bệnh đƣờng hô hấp thì việc hắt hơi, ho, nói chuyện sẽ tạo điều kiện cho virus lây trực tiếp từ ngƣời sang ngƣời. Thời gian lây nhiễm từ vài ngày trƣớc khi khởi phát bệnh cho tới khi hết loét và các mụn nƣớc trên da lành. Những ngày đầu của bệnh là thời gian lây lan mạnh nhất và virus tồn tại trong phân đến vài tuần sau khi không còn dấu hiệu bệnh nên bệnh nhân vẫn là nguồn lây quan trọng. Những đối tƣợng trẻ dễ mắc TCM: - Trẻ em sinh hoạt chung nhau ở nhà trẻ, mầm non, trƣờng học cũng là môi trƣờng tốt cho bệnh lan truyền từ trẻ này sang trẻ khác.
- Trẻ đã mắc bệnh đều có miễn dịch với virus của kỳ này mà vẫn có thể mắc bệnh với virus khác cùng nhóm [49].4 Chuỗi lan truyền bệnh a) Nguồn truyền nhiễm Ngƣời là vật chủ tự nhiên và duy nhất trong bệnh TCM, do vậy nguồn truyền nhiễm của bệnh TCM là những ngƣời nhiễm Enterovirus. Ngƣời bệnh và ngƣời vừa khỏi bệnh: Sau khi xâm nhập vào cơ thể, các Enterovirus nhân lên trong các mô bạch huyết của khoang hầu họng (amidan) và ruột non (mãng Peyer), sau đó đến các hạch bạch huyết khu vực (hạch mạc treo ruột), gây tình trạng virus máu nhẹ [70].