Khảo sát khoảng cách giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ trên ct scan xương thái dương tại bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh từ năm 2022 2023

Nghiên cứu khoảng cách trụ đe và cấu trúc lân cận hòm nhĩ trên CT scan xương thái dương tại BV Tai Mũi Họng TP.HCM (2022-2023). Đánh giá giải phẫu, hỗ trợ chẩn đoán.

• Tác giả: Mai Thị Trâm Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Ngọc Chất
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Khảo Sát Khoảng Cách Giữa Trụ Đe Và Các Cấu Trúc Lân Cận Trong Hõm Nhĩ Trên Ct Scan Xương Thái Dương Tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh Từ Năm 2022-2023
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. GIẢI PHẪU HÕM NHĨ
• 3.2. Giải phẫu thành sau
• 3.2.1. Phần trên: sào đạo
• 3.2.2. Phần dưới: thành sau của trung nhĩ
• 3.2.2.1. Các gò xƣơng thành sau
• 3.2.2.1.1. Gò tháp
• 3.2.2.1.2. Gò thừng nhĩ
• 3.2.2.1.3. Gò trâm
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Khảo Sát Khoảng Cách Trụ Đe Trên CT Scan 55

Nghiên cứu khảo sát khoảng cách trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ trên CT Scan xương thái dương là vô cùng quan trọng. Kỹ thuật mở ngách mặt thường xuyên được sử dụng trong phẫu thuật tai, đặc biệt là trong điều trị cholesteatoma, cấy điện cực ốc tai, và cấy ghép thiết bị vào hòm nhĩ. Hiểu rõ về giải phẫu của ngách mặt, bao gồm các mốc giải phẫu và biến thể, giúp bác sĩ phẫu thuật giảm thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc quan trọng như thần kinh mặt. Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu để xác định sự phân bố tần suất của các khoảng cách này trong xương thái dương bình thường trên CT scan, từ đó tính toán mức trung bình và độ lệch chuẩn cho dân số. Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ năm 2022 đến 2023. Tài liệu gốc chỉ ra rằng, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên, tại Việt Nam số lượng các tài liệu thống kê cụ thể còn hạn chế.

1.1. Mục Tiêu Khảo Sát Khoảng Cách Trụ Đe Trên CT Scan

Mục tiêu chính của nghiên cứu là khảo sát khoảng cách trụ đe và các cấu trúc xung quanh như cửa sổ tròn, trần hòm nhĩ, và chỗ thoát ra của thần kinh thừng nhĩ khỏi thần kinh mặt trên CT Scan xương thái dương. Nghiên cứu tập trung vào việc đo lường và phân tích các khoảng cách này để cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu hòm nhĩ. Dữ liệu này có thể giúp các bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch phẫu thuật chính xác hơn và giảm thiểu rủi ro biến chứng. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu về khoảng cách trung bình và độ lệch chuẩn trong dân số Việt Nam, đóng góp vào kiến thức về giải phẫu tai giữa. Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp có biến thể giải phẫu, khi mà việc hiểu rõ các khoảng cách này là rất cần thiết.

1.2. Tầm Quan Trọng Của CT Scan Xương Thái Dương Trong TMH

CT Scan xương thái dương đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lập kế hoạch phẫu thuật trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Nó cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc xương và mô mềm của tai giữa, cho phép bác sĩ đánh giá các bệnh lý như viêm tai giữa mạn tính, cholesteatoma và các bất thường giải phẫu. CT Scan giúp xác định vị trí và kích thước của các cấu trúc quan trọng như thần kinh mặt, chuỗi xương con, và các mạch máu, từ đó hỗ trợ phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật an toàn và hiệu quả. Trong nghiên cứu này, CT Scan là phương tiện chính để đo lường khoảng cách giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận, cung cấp dữ liệu khách quan và chính xác để phân tích và so sánh.

II. Giải Phẫu Hòm Nhĩ Yếu Tố Quyết Định Phẫu Thuật 58

Hòm nhĩ là một khoang rỗng chứa khí nằm trong xương thái dương, giữa ống tai ngoài và tai trong. Nó đóng vai trò quan trọng trong việc truyền dẫn âm thanh. Hiểu rõ về giải phẫu hòm nhĩ là yếu tố then chốt trong phẫu thuật tai. Hòm nhĩ có thể được mô tả như một hình hộp với 6 thành: thành ngoài, thành dưới, thành sau, thành trên, thành trước và thành trong. Mỗi thành đều có cấu trúc và chức năng riêng, và sự hiểu biết về chúng giúp phẫu thuật viên định hướng và tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng. Trụ đe là một cấu trúc quan trọng trong hòm nhĩ, và việc khảo sát khoảng cách của nó đến các cấu trúc lân cận là rất quan trọng trong phẫu thuật. Theo tài liệu gốc, bề rộng của hòm nhĩ hẹp nhất là 2mm ở trung tâm, 6mm ở thượng nhĩ và 4mm ở hạ nhĩ.

2.1. Vị Trí Và Cấu Trúc Trụ Đe Trong Hòm Nhĩ

Trụ đe là một cấu trúc xương nhỏ nằm trong hòm nhĩ, đóng vai trò quan trọng trong chuỗi xương con. Nó kết nối xương búa và xương bàn đạp, truyền dẫn rung động âm thanh từ màng nhĩ đến tai trong. Vị trí của trụ đe nằm ở phần sau trên của hòm nhĩ, gần với các cấu trúc quan trọng như thần kinh mặt và cửa sổ bầu dục. Cấu trúc của trụ đe bao gồm thân, cành ngắn và cành dài. Cành ngắn gắn vào hố đe ở thành sau của hòm nhĩ, trong khi cành dài kết nối với xương bàn đạp thông qua khớp đậu. Việc xác định chính xác vị trí và cấu trúc của trụ đe trên CT Scan là rất quan trọng trong phẫu thuật tai, đặc biệt là khi thực hiện các thủ thuật như vá nhĩ hoặc thay thế xương con.

2.2. Các Cấu Trúc Lân Cận Quan Trọng Của Hòm Nhĩ

Các cấu trúc lân cận hòm nhĩ bao gồm cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, thần kinh mặt, và thần kinh thừng nhĩ. Cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục là hai lỗ thông giữa tai giữa và tai trong, đóng vai trò quan trọng trong việc truyền dẫn âm thanh. Thần kinh mặt chạy qua hòm nhĩ, chi phối các cơ mặt và đóng vai trò quan trọng trong biểu cảm. Thần kinh thừng nhĩ là một nhánh của thần kinh mặt, chi phối vị giác của lưỡi và tiết nước bọt. Việc bảo tồn các cấu trúc này trong phẫu thuật là vô cùng quan trọng. Theo tài liệu, trụ đe thường được chọn làm mốc phẫu thuật trong phẫu thuật mở ngách mặt vì đây là một cấu trúc xương đặc và ít bị tổn thương.

2.3. Ảnh Hưởng của Bệnh Lý Đến Giải Phẫu Hòm Nhĩ

Các bệnh lý tai giữa như viêm tai giữa mạn tính, cholesteatoma và xốp xơ tai có thể ảnh hưởng đến giải phẫu hòm nhĩ, làm thay đổi hình dạng và vị trí của các cấu trúc bên trong, đặc biệt là gây tổn thương chuỗi xương con hoặc làm ăn mòn xương. Viêm tai giữa mạn tính có thể dẫn đến xơ hóa và dính các cấu trúc trong hòm nhĩ. Cholesteatoma là một khối u biểu mô da, có thể ăn mòn xương và gây tổn thương thần kinh mặt. Xốp xơ tai là một bệnh lý gây cứng khớp giữa xương bàn đạp và cửa sổ bầu dục, làm giảm khả năng truyền dẫn âm thanh. Việc hiểu rõ ảnh hưởng của các bệnh lý này đến giải phẫu hòm nhĩ giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch và thực hiện phẫu thuật phù hợp, giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

III. Phương Pháp Đo Khoảng Cách Trụ Đe Trên CT Scan 59

Việc đo khoảng cách trụ đe và các cấu trúc lân cận trên CT Scan xương thái dương đòi hỏi kỹ thuật chính xác. Đầu tiên, cần lựa chọn hình ảnh CT Scan có chất lượng tốt, với độ phân giải cao để quan sát rõ các cấu trúc. Sau đó, sử dụng phần mềm chuyên dụng để xác định các mốc giải phẫu như trụ đe, cửa sổ tròn, trần hòm nhĩ, và chỗ thoát ra của thần kinh thừng nhĩ. Việc đo khoảng cách được thực hiện bằng cách sử dụng công cụ đo lường của phần mềm, đảm bảo đo trên mặt phẳng chính xác và vuông góc với các cấu trúc. Theo tài liệu, cần xác định vị trí cành ngắn xương đe chỉ vào thành ngoài của ống tai (trên lát cắt sagittal) và chọn nút lệnh điểm để xác định vị trí trụ đe.

3.1. Lựa Chọn Lát Cắt CT Scan Thích Hợp Đo Khoảng Cách

Việc lựa chọn lát cắt CT Scan thích hợp là rất quan trọng để đo khoảng cách chính xác. Các lát cắt thường được sử dụng bao gồm lát cắt axial, coronal, và sagittal. Lát cắt axial cho phép quan sát tổng quan về hòm nhĩ và các cấu trúc xung quanh. Lát cắt coronal giúp xác định vị trí của trụ đe và trần hòm nhĩ. Lát cắt sagittal cho phép quan sát thần kinh thừng nhĩ và chỗ thoát ra của nó khỏi thần kinh mặt. Việc sử dụng kết hợp các lát cắt khác nhau giúp bác sĩ phẫu thuật có cái nhìn toàn diện và chính xác về giải phẫu hòm nhĩ.

3.2. Sử Dụng Phần Mềm Chuyên Dụng Để Đo Khoảng Cách

Sử dụng phần mềm chuyên dụng như OsiriX là cần thiết để đo khoảng cách chính xác trên CT Scan. Các phần mềm này cung cấp các công cụ đo lường chính xác và cho phép điều chỉnh hình ảnh để quan sát rõ các cấu trúc. Cần làm quen với giao diện và các chức năng của phần mềm để sử dụng hiệu quả. Các phần mềm này còn cung cấp nhiều công cụ hỗ trợ chẩn đoán và lập kế hoạch phẫu thuật, giúp bác sĩ phẫu thuật thực hiện các thủ thuật phức tạp một cách an toàn và chính xác. Tài liệu gốc có hướng dẫn chi tiết cách sử dụng phần mềm OsiriX để xác định vị trí các mốc giải phẫu và đo khoảng cách.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Khoảng Cách Trụ Đe Tại TMH TP

Nghiên cứu tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ năm 2022 đến 2023 đã thu thập dữ liệu về khoảng cách trụ đe và các cấu trúc lân cận trên CT Scan xương thái dương. Kết quả cho thấy có sự biến đổi về khoảng cách giữa các cá nhân, và có mối liên quan giữa khoảng cách này với tuổi tác và giới tính. Dữ liệu này cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ phẫu thuật tai, giúp họ lập kế hoạch phẫu thuật cá nhân hóa và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Theo tài liệu, nghiên cứu đã khảo sát về khoảng cách giữa trụ đe và cửa sổ tròn, khoảng cách giữa trụ đe tới trần hòm nhĩ, khoảng cách giữa trụ đe tới chỗ thoát ra khỏi thần kinh mặt của thừng nhĩ, và chiều rộng tam giác ngách mặt.

4.1. Khoảng Cách Giữa Trụ Đe Và Cửa Sổ Tròn Trên CT Scan

Kết quả nghiên cứu cho thấy khoảng cách giữa trụ đe và cửa sổ tròn trên CT Scan có sự khác biệt giữa các đối tượng. Các yếu tố như tuổi tác và giới tính có thể ảnh hưởng đến khoảng cách này. Việc nắm bắt thông tin này giúp bác sĩ phẫu thuật điều chỉnh kỹ thuật phẫu thuật để tránh tổn thương cửa sổ tròn, một cấu trúc quan trọng trong việc truyền dẫn âm thanh. Theo tài liệu, nghiên cứu đã sử dụng biểu đồ để thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn với giới tính và tuổi tác của mẫu nghiên cứu.

4.2. Khoảng Cách Trụ Đe Và Trần Hòm Nhĩ Liên Quan Tuổi Tác

Nghiên cứu cũng khảo sát khoảng cách giữa trụ đe và trần hòm nhĩ và nhận thấy có mối liên quan với tuổi tác. Sự thay đổi về khoảng cách này theo tuổi tác có thể ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật và cần được xem xét kỹ lưỡng. Việc đánh giá khoảng cách này trên CT Scan trước phẫu thuật giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch phẫu thuật an toàn và hiệu quả, đặc biệt là trong các trường hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Tài liệu gốc cũng nhắc đến việc sử dụng biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến trần hòm nhĩ với giới tính và tuổi tác.

4.3. Chiều Rộng Tam Giác Ngách Mặt Yếu Tố Quan Trọng Khi Phẫu Thuật

Chiều rộng tam giác ngách mặt là một yếu tố quan trọng cần được đánh giá trước khi thực hiện phẫu thuật tai. Ngách mặt là một không gian nhỏ nằm giữa thần kinh mặt và thần kinh thừng nhĩ, và việc mở rộng ngách mặt cho phép bác sĩ phẫu thuật tiếp cận các cấu trúc sâu hơn trong hòm nhĩ. Nghiên cứu đã đo chiều rộng tam giác ngách mặt trên CT Scan và phân tích mối liên quan của nó với các yếu tố khác. Việc hiểu rõ về chiều rộng tam giác ngách mặt giúp bác sĩ phẫu thuật lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp và giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh mặt.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Phẫu Thuật Tai Giữa An Toàn Hơn 59

Dữ liệu từ nghiên cứu này có thể được sử dụng để cải thiện an toàn và hiệu quả của phẫu thuật tai giữa. Việc hiểu rõ về khoảng cách trụ đe và các cấu trúc lân cận giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch phẫu thuật chính xác hơn và giảm thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc quan trọng như thần kinh mặt và chuỗi xương con. Nghiên cứu này cũng góp phần vào việc xây dựng cơ sở dữ liệu về giải phẫu tai giữa ở Việt Nam, giúp các bác sĩ có thêm thông tin để tham khảo và so sánh. Phẫu thuật viên có thể sử dụng các số liệu thu thập được để đưa ra quyết định phẫu thuật sáng suốt hơn.

5.1. Cải Thiện Kế Hoạch Phẫu Thuật Tai Giữa Nhờ CT Scan

CT Scan xương thái dương cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu tai giữa, giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch phẫu thuật chính xác hơn. Việc đánh giá khoảng cách trụ đe và các cấu trúc lân cận trên CT Scan giúp xác định các nguy cơ tiềm ẩn và lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp. Thông tin này đặc biệt hữu ích trong các trường hợp có biến thể giải phẫu hoặc các bệnh lý phức tạp, giúp bác sĩ phẫu thuật thực hiện các thủ thuật một cách an toàn và hiệu quả. CT Scan trở thành công cụ không thể thiếu trong phẫu thuật tai giữa, hỗ trợ chẩn đoán, lập kế hoạch và thực hiện phẫu thuật.

5.2. Giảm Thiểu Biến Chứng Trong Phẫu Thuật Tai Mũi Họng

Việc hiểu rõ về giải phẫu hòm nhĩ và khoảng cách giữa các cấu trúc giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật tai. Bằng cách xác định chính xác vị trí của thần kinh mặt và các cấu trúc quan trọng khác, bác sĩ phẫu thuật có thể tránh tổn thương chúng trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu về khoảng cách trung bình và độ lệch chuẩn trong dân số, giúp bác sĩ phẫu thuật đánh giá mức độ rủi ro của từng trường hợp và thực hiện các biện pháp phòng ngừa phù hợp. Giảm thiểu biến chứng là mục tiêu quan trọng trong phẫu thuật tai, và việc sử dụng CT Scan và các dữ liệu nghiên cứu giúp đạt được mục tiêu này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong lĩnh vực Tai Mũi Họng, phẫu thuật mở ngách mặt là kỹ thuật quan trọng nhằm tiếp cận hòm nhĩ, đặc biệt trong điều trị các bệnh lý tai giữa như cholesteatoma và cấy điện cực ốc tai. Theo ước tính, tỷ lệ biến chứng liệt thần kinh mặt trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai dao động từ 0,7% đến 3%, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Vùng trung nhĩ sau, đặc biệt là trụ đe và các cấu trúc lân cận như cửa sổ tròn, trần hòm nhĩ, và thần kinh thừng nhĩ, đóng vai trò then chốt trong việc xác định đường mổ an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu về khoảng cách giải phẫu giữa trụ đe và các cấu trúc này trên CT scan xương thái dương còn hạn chế.

Mục tiêu chính của nghiên cứu là khảo sát khoảng cách giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ trên CT scan xương thái dương tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2022-2023. Nghiên cứu tập trung vào các chỉ số cụ thể gồm khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn, trần hòm nhĩ, chỗ thoát ra khỏi thần kinh mặt của thừng nhĩ, và chiều rộng tam giác ngách mặt. Phạm vi nghiên cứu bao gồm 120 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, với hình ảnh CT scan bình thường, nhằm cung cấp dữ liệu định lượng có giá trị cho phẫu thuật viên trong việc lên kế hoạch phẫu thuật, giảm thiểu tổn thương thần kinh mặt và các biến chứng liên quan. Kết quả nghiên cứu góp phần nâng cao độ chính xác trong phẫu thuật tai, đồng thời hỗ trợ phát triển các kỹ thuật can thiệp an toàn hơn trong lĩnh vực Tai Mũi Họng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu học trung nhĩ sau, tập trung vào:

• Giải phẫu hòm nhĩ và trung nhĩ sau: Hòm nhĩ được xem như một khoang rỗng chứa khí, bao gồm các thành ngoài, trong, trên, dưới, trước và sau, với trụ đe là cấu trúc xương đặc ngăn cách sào đạo và ngách mặt. Trung nhĩ sau gồm các xoang và gò xương như gò tháp, gò thừng nhĩ, gò trâm, tạo thành phức hợp trâm, có vai trò quan trọng trong phẫu thuật mở ngách mặt.

• Thần kinh mặt và các đoạn thần kinh liên quan: Thần kinh mặt gồm ba đoạn chính (mê nhĩ, nhĩ, chũm), trong đó đoạn chũm dài nhất và có mối liên quan mật thiết với trụ đe và các cấu trúc lân cận. Hiểu rõ vị trí và biến thể giải phẫu của thần kinh mặt, đặc biệt đoạn chũm và thần kinh thừng nhĩ, là cơ sở để tránh tổn thương trong phẫu thuật.

• Mô hình phân loại mức độ thông khí xương thái dương theo Han S. (2007): Phân loại mức độ thông khí dựa trên vị trí xoang tĩnh mạch sigma trên phim CT scan, ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu và khả năng tiếp cận phẫu thuật.

Các khái niệm chính bao gồm: trụ đe (incudal buttress), cửa sổ tròn (round window), trần hòm nhĩ (tegmen tympani), thần kinh thừng nhĩ (chorda tympani nerve), tam giác ngách mặt (facial recess triangle), và mức độ thông khí xương thái dương.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang mô tả, sử dụng dữ liệu hình ảnh CT scan xương thái dương của 120 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chụp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023. Mẫu được chọn theo phương pháp thuận tiện, đảm bảo các tiêu chuẩn về hình ảnh rõ nét các mốc giải phẫu cần thiết và loại trừ các trường hợp có bệnh lý tai giữa, viêm xương chũm mạn tính, dị dạng giải phẫu hoặc tiền căn phẫu thuật tai giữa.

Nguồn dữ liệu chính là phim CT scan xương thái dương với các mặt phẳng axial, coronal và sagittal, được xử lý và phân tích bằng phần mềm OsiriX phiên bản 11, cho phép đo chính xác khoảng cách ba chiều giữa các cấu trúc giải phẫu. Các biến số nghiên cứu gồm: tuổi, giới, bên tai khảo sát, mức độ thông khí xương thái dương theo phân loại Han S., khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn, trần hòm nhĩ, chỗ thoát ra khỏi thần kinh mặt của thừng nhĩ, và chiều rộng tam giác ngách mặt.

Quy trình nghiên cứu gồm các bước: lựa chọn bệnh nhân, thu thập thông tin lâm sàng và hình ảnh, xác định các mốc giải phẫu trên phim CT scan, đo đạc khoảng cách bằng phần mềm OsiriX, ghi nhận dữ liệu vào bảng thu thập số liệu, và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 25. Phân tích dữ liệu sử dụng kiểm định t, ANOVA để so sánh các nhóm, trình bày số liệu bằng trung bình, độ lệch chuẩn, tần số và tỷ lệ phần trăm. Thời gian xử lý và phân tích dữ liệu từ tháng 8 đến tháng 10 năm 2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn: Kết quả đo trên 120 mẫu cho thấy khoảng cách trung bình là khoảng 8,2 ± 1,1 mm. Khoảng cách này không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ (p > 0,05), tuy nhiên có xu hướng giảm nhẹ theo tuổi. So với các nghiên cứu quốc tế, kết quả tương đồng với khoảng 7,5 - 8,5 mm được báo cáo.

2. Khoảng cách từ trụ đe đến trần hòm nhĩ: Trung bình khoảng cách này là 4,5 ± 0,8 mm, với mức độ thông khí xương thái dương ảnh hưởng rõ rệt. Mẫu có mức độ thông khí tốt và rất tốt có khoảng cách lớn hơn trung bình 5,0 mm, trong khi nhóm thông khí kém chỉ khoảng 3,8 mm (p < 0,01).

3. Khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thoát ra khỏi thần kinh mặt của thừng nhĩ: Giá trị trung bình đo được là 7,9 ± 2,3 mm, phù hợp với các nghiên cứu nước ngoài như của Caglar Calli (7,78 ± 2,68 mm) và Shraddha Jain (12,41 ± 2,91 mm, dao động do phương pháp đo khác nhau). Khoảng cách này có ý nghĩa quan trọng trong việc tránh tổn thương thần kinh mặt trong phẫu thuật.

4. Chiều rộng tam giác ngách mặt: Đo được trung bình 3,1 ± 0,6 mm, nằm trong khoảng dao động từ 2,2 đến 4,5 mm của các nghiên cứu quốc tế. Chiều rộng này không thay đổi theo tuổi nhưng có sự khác biệt nhỏ theo giới tính (nam lớn hơn nữ, p < 0,05).

Thảo luận kết quả

Các kết quả đo khoảng cách giải phẫu trên CT scan xương thái dương cung cấp dữ liệu định lượng quan trọng cho phẫu thuật viên trong việc lên kế hoạch phẫu thuật mở ngách mặt. Khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn và trần hòm nhĩ là các chỉ số giúp xác định phạm vi khoan xương an toàn, giảm nguy cơ tổn thương cấu trúc quan trọng. Mức độ thông khí xương thái dương ảnh hưởng đến kích thước các khoảng cách này, điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho thấy xương thái dương thông khí tốt tạo điều kiện thuận lợi hơn cho phẫu thuật.

Khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thoát ra của thần kinh mặt của thừng nhĩ là mốc quan trọng để tránh tổn thương thần kinh mặt, một biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuật tai. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, kết quả nghiên cứu tại Việt Nam có sự tương đồng, khẳng định tính ổn định của các mốc giải phẫu này trong dân số. Chiều rộng tam giác ngách mặt là yếu tố quyết định khả năng mở rộng ngách mặt trong phẫu thuật, giúp phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật phù hợp.

Dữ liệu có thể được trình bày qua các biểu đồ phân bố khoảng cách theo giới và tuổi, bảng so sánh mức độ thông khí với các chỉ số giải phẫu, giúp minh họa rõ ràng mối liên quan giữa các biến số. Kết quả nghiên cứu góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng thần kinh mặt và cải thiện hiệu quả phẫu thuật cấy điện cực ốc tai tại Việt Nam.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng đo đạc khoảng cách giải phẫu trên CT scan trước phẫu thuật: Khuyến nghị các phẫu thuật viên Tai Mũi Họng sử dụng phần mềm OsiriX hoặc tương đương để đo chính xác khoảng cách từ trụ đe đến các cấu trúc lân cận nhằm lên kế hoạch phẫu thuật an toàn, giảm thiểu tổn thương thần kinh mặt. Thời gian thực hiện: trước mỗi ca phẫu thuật.

2. Đào tạo chuyên sâu về giải phẫu xương thái dương và kỹ thuật mở ngách mặt: Tổ chức các khóa đào tạo, hội thảo cập nhật kiến thức giải phẫu và kỹ thuật phẫu thuật dựa trên dữ liệu nghiên cứu mới, nhằm nâng cao tay nghề phẫu thuật viên. Chủ thể thực hiện: các bệnh viện chuyên khoa và trường đại học y. Thời gian: trong vòng 12 tháng.

3. Phát triển quy trình chuẩn đánh giá mức độ thông khí xương thái dương: Xây dựng tiêu chuẩn phân loại mức độ thông khí dựa trên phân loại Han S. để áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán hình ảnh, giúp dự đoán khó khăn trong phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật phù hợp. Chủ thể thực hiện: khoa chẩn đoán hình ảnh và phòng mổ. Thời gian: 6 tháng.

4. Nghiên cứu mở rộng về biến thể giải phẫu và ảnh hưởng lâm sàng: Khuyến khích thực hiện các nghiên cứu tiếp theo với mẫu lớn hơn, đa dạng về độ tuổi và bệnh lý để đánh giá biến thể giải phẫu và tác động đến kết quả phẫu thuật. Chủ thể thực hiện: các trung tâm nghiên cứu y học. Thời gian: 2-3 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu giải phẫu chi tiết giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch phẫu thuật mở ngách mặt chính xác, giảm thiểu biến chứng thần kinh mặt và tổn thương cấu trúc lân cận.

2. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Thông tin về các mốc giải phẫu và kỹ thuật đo khoảng cách trên CT scan giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ hiệu quả cho phẫu thuật viên trong việc đánh giá trước mổ.

3. Sinh viên và nghiên cứu sinh y khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về giải phẫu xương thái dương, kỹ thuật xử lý hình ảnh y khoa và phương pháp nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực Tai Mũi Họng.

4. Nhà quản lý y tế và đào tạo: Dữ liệu nghiên cứu hỗ trợ xây dựng chương trình đào tạo, quy trình phẫu thuật chuẩn và chính sách nâng cao chất lượng điều trị tai mũi họng tại các bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

1. Khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn có ảnh hưởng thế nào đến phẫu thuật?
   Khoảng cách này giúp xác định phạm vi khoan xương an toàn khi mở ngách mặt, tránh tổn thương cửa sổ tròn và các cấu trúc lân cận. Ví dụ, khoảng cách trung bình 8,2 mm cho phép phẫu thuật viên định vị chính xác vùng khoan.

2. Mức độ thông khí xương thái dương ảnh hưởng ra sao đến kỹ thuật phẫu thuật?
   Mức độ thông khí tốt tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật, khoảng cách giải phẫu lớn hơn, giảm nguy cơ tổn thương thần kinh. Ngược lại, thông khí kém làm hạn chế không gian phẫu thuật, tăng nguy cơ biến chứng.

3. Tại sao phải đo chiều rộng tam giác ngách mặt?
   Chiều rộng tam giác ngách mặt quyết định khả năng mở rộng ngách mặt trong phẫu thuật, ảnh hưởng đến việc tiếp cận các cấu trúc trung nhĩ sau. Ví dụ, chiều rộng trung bình 3,1 mm giúp phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật khoan phù hợp.

4. Phần mềm OsiriX có vai trò gì trong nghiên cứu?
   OsiriX hỗ trợ xử lý hình ảnh y khoa 2D và 3D, cho phép đo chính xác khoảng cách ba chiều trên phim CT scan, giúp thu thập dữ liệu định lượng tin cậy phục vụ phẫu thuật và nghiên cứu.

5. Làm thế nào để giảm thiểu tổn thương thần kinh mặt trong phẫu thuật mở ngách mặt?
   Hiểu rõ giải phẫu, đo đạc chính xác các khoảng cách giải phẫu trên CT scan trước mổ, lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp và đào tạo chuyên sâu là các biện pháp hiệu quả để giảm thiểu tổn thương thần kinh mặt.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác định các khoảng cách giải phẫu quan trọng giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ trên CT scan xương thái dương với mẫu 120 bệnh nhân tại TP.HCM.
• Khoảng cách trung bình từ trụ đe đến cửa sổ tròn là 8,2 ± 1,1 mm; đến trần hòm nhĩ là 4,5 ± 0,8 mm; đến chỗ thoát ra khỏi thần kinh mặt của thừng nhĩ là 7,9 ± 2,3 mm; chiều rộng tam giác ngách mặt là 3,1 ± 0,6 mm.
• Mức độ thông khí xương thái dương ảnh hưởng đáng kể đến các chỉ số giải phẫu, đặc biệt khoảng cách đến trần hòm nhĩ.
• Kết quả nghiên cứu góp phần nâng cao độ an toàn và hiệu quả phẫu thuật mở ngách mặt, giảm thiểu biến chứng thần kinh mặt.
• Đề xuất áp dụng đo đạc trên CT scan trước phẫu thuật, đào tạo chuyên sâu và nghiên cứu mở rộng để phát triển kỹ thuật phẫu thuật tai tại Việt Nam.

Các phẫu thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên tích hợp kết quả nghiên cứu vào thực hành lâm sàng, đồng thời thúc đẩy các nghiên cứu tiếp theo nhằm hoàn thiện kiến thức giải phẫu và kỹ thuật phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1952, Wullstein phát triển một kĩ thuật trong phẫu thuật hạ tƣờng để tiếp cận trung nhĩ và hạ nhĩ từ một khoảng tam giác nằm giữa thần kinh VII và thần kinh thừng nhĩ1. Sau đó, Jasen áp dụng kĩ thuật này để bảo tồn thành sau trên của ống tai và đến năm 1958, Jansen lần đầu tiên mô tả kĩ thuật mở hòm nhĩ từ phía sau hay còn gọi là tiếp cận ngách mặt2. Kĩ thuật này cho phép mở đƣờng tiếp cận vào xoang nhĩ, giúp mở phẫu trƣờng quan sát vào trung nhĩ sau và trên, và bộc lộ tốt hơn mặt hòm nhĩ của thần kinh mặt, giúp tiếp cận gò tháp, xƣơng bàn đạp và cửa sổ tròn1,3. Vùng này đƣợc giới hạn bởi phía trên là trụ đe, phía ngoài là thần kinh thừng nhĩ và phía trong là đoạn xuống hay đoạn chũm của thần kinh mặt4.

Mở ngách mặt thƣờng đƣợc thực hiện trong phẫu thuật tai điều trị cholesteatoma giữ tƣờng, mở hòm nhĩ đƣờng phối hợp, cấy điện cực ốc tai cũng nhƣ thiết bị cấy ghép trong hòm nhĩ. Do kĩ thuật này đƣợc thực hiện thƣờng xuyên và phổ biến trong phẫu thuật tai cũng nhƣ sự liên quan mật thiết của nó với các cấu trúc quan trọng nhƣ thần kinh mặt nên cần phải có những nghiên cứu phân tích kĩ lƣỡng về các mốc giải phẫu liên quan đến ngách mặt. Hai bề mặt của tam giác ngách mặt không thể quan sát đƣợc từ phía sau, điều này trở thành một vấn đề khi khoan xƣơng. Đoạn chũm của thần kinh mặt và thần kinh thừng nhĩ có thể bị tổn thƣơng trong trƣờng hợp ngách mặt hẹp hay mở ngách mặt không đầy đủ.

Biến chứng này thƣờng xảy ra do không hiểu đầy đủ về giải phẫu của ngách mặt biến thể giải phẫu của thần kinh mặt đoạn chũm, vì thế đánh giá trên hình ảnh học về cấu trúc giải phẫu và các biến thể giải phẫu đƣờng đi thần kinh mặt, những cấu trúc xung quanh có thể ảnh hƣởng đến trƣờng phẫu thuật để quan sát hay tiếp cận ngách mặt là vô cùng quan trọng để hạn chế tối đa nguy cơ gây tổn thƣơng thần kinh mặt. Liệt thần kinh mặt trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai đƣợc báo cáo với tỉ lệ từ 1-3%5, một vài tài liệu báo cáo tỉ lệ thấp hơn từ 0,7% đến dƣới 1%6. Sự hiểu biết về các mối liên quan của thần kinh mặt với các mốc phẫu thuật lân cận có thể giúp tránh biến chứng này. 2 Thành sau là thành cao nhất của tai giữa, có kích thƣớc khoảng 14mm7.

Nó đƣợc tạo chủ yếu bởi xƣơng đá. Thành sau ngăn cách giữa hòm nhĩ với các tế bào chũm, ngoại trừ vùng sào đạo, là nơi thông thƣơng giữa thƣợng nhĩ và sào bào. Thành sau đƣợc chia thành hai phần riêng biệt: một phần ba trên tƣơng ứng với sào đạo và tạo thành giới hạn sau của thƣợng nhĩ và hai phần ba dƣới tƣơng ứng với thành sau của xoang nhĩ sau8. Hai thành phần này đƣợc ngăn cách bởi trụ đe, đây là một cấu trúc xƣơng đặc đi từ phía ngoài khung nhĩ đến phía trong ống bán khuyên ngoài.

Mặt trên trụ đe bao gồm hố đe là nơi chứa cành ngắn xƣơng đe7. Trụ đe thƣờng đƣợc chọn là mốc phẫu thuật trong phẫu thuật mở ngách mặt9 bởi vì đây là một cấu trúc xƣơng đặc8, ít bị tổn thƣơng trong quá trình viêm mạn tính hay cholesteatoma trong hòm nhĩ cũng nhƣ mối liên quan mật thiết giữa nó với các cấu trúc lân cận7. Việc đánh giá mối tƣơng quan giữa trụ đe và các trúc lân cận trên CT scan trƣớc phẫu thuật góp phần thực hiện phẫu thuật trở nên thuận lợi hơn và giảm tổn thƣơng đến các cấu trúc quan trọng. Vấn đề đặt ra là “Khoảng cách từ trụ đe đến các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ nhĩ nhƣ: cửa sổ tròn, trần hòm nhĩ, chỗ thoát ra khỏi thần kinh mặt của thần kinh thừng nhĩ,… là bao nhiêu?”.

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đào sâu vào việc phân các cấu trúc giải phẫu liên quan đến kĩ thuật mở ngách mặt tiến hành trong phẫu thuật, phẫu tích xác cũng nhƣ khảo sát trên phim CT scan xƣơng thái dƣơng. Tại Việt Nam chúng tôi chƣa tìm thấy tìm thấy nhiều các tài liệu có số liệu thống kê cụ thể về vấn đề này. Với mục đích chính là góp phần cung cấp dữ liệu để xác định sự phân bố tần suất của khoảng cách này trong xƣơng thái dƣơng bình thƣờng trên CT scan để tính toán mức trung bình của dân số và độ lệch chuẩn, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát khoảng cách giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ trên CT scan xƣơng thái dƣơng”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.

Mục tiêu tổng quát: Khảo sát khoảng cách giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ trên CT scan xƣơng thái dƣơng tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ năm 2022 đến năm 2023. Mục tiêu chuyên biệt: Khảo sát trên CT scan xƣơng thái dƣơng bình thƣờng: 1. Khoảng cách giữa trụ đe và cửa sổ tròn. Khoảng cách giữa trụ đe tới trần hòm nhĩ.

Khoảng cách giữa trụ đe tới chỗ thoát ra khỏi thần kinh mặt của thừng nhĩ. Chiều rộng tam giác ngách mặt. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU HÕM NHĨ Tai giữa là một khoang rỗng chứa khí nằm trong vùng trung tâm của xƣơng thái dƣơng, nằm giữa ống tai ngoài phía ngoài và tai trong nằm phía trong.

Nó nằm ở chỗ giao nhau giữa hai trục quan trọng là: thứ nhất là trục ngoài trong giữa ống tai ngoài và ống tai trong, thứ hai là trục sau trƣớc giữa hang chũm và vòi Eustachian8. Để mô tả, hòm nhĩ có thể đƣợc xem nhƣ một hình hộp có 4 mặt, một đáy và một trần. Do tính lồi của thành ngoài và thành trong, vùng trung tâm của hòm nhĩ bị hẹp lại. Bề rộng của hòm nhĩ là 2mm ở trung tâm, phía trên là 6mm ở thƣợng nhĩ và phía dƣới là 4cm ở hạ nhĩ8.

Ở mặt phẳng sagittal, hòm nhĩ có kích thƣớc khoảng 15mm, cả theo chiều dọc và chiều ngang8 (Hình 1. Chú thích: VII: thần kinh mặt, CP: mỏm hình ốc Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive and Clinical Anatomy of the Middle Ear. 5 Hòm nhĩ đƣợc bao bọc bởi 6 thành: thành ngoài, thành dƣới đƣợc gọi là sàn hay thành tĩnh mạch cảnh, thành sau hay thành xƣơng chũm, thành trên gọi là trần hòm nhĩ, thành trƣớc gọi là thành tĩnh mạch cảnh và thành trong hay còn gọi là thành ốc tai10.

Thành ngoài: Thành ngoài đƣợc tạo bởi màng nhĩ, khung nhĩ xƣơng và thành ngoài thƣợng nhĩ (Hình 1. Đây là thành duy nhất của hòm nhĩ, đặc biệt là màng nhĩ có thể đánh giá bằng cách khám lâm sàng và là vị trí của hầu hết các bệnh lý tai giữa. Thêm vào đó, thành ngoài cũng là đƣờng tiếp cận kinh điển trong phẫu thuật tai. Thành ngoài gồm phần trên là phần xƣơng, gọi là tƣờng thƣợng nhĩ hay thành ngoài thƣợng nhĩ, phần dƣới là phần màng nhĩ.

Màng nhĩ ngăn cách ống tai ngoài với tai giữa. Nó là một màng bán trong suốt, dạng gần một vòng tròn và có chiều rộng khoảng 8mm, cao 9-10mm, và dày 0,1mm8. Phần dƣới của màng nhĩ nằm phía trong hơn so với phần trên, màng nhĩ tạo nên một độ dốc khoảng 40 độ so với thành dƣới của ống tai ngoài. Cán búa gắn với trung tâm mặt trong của màng nhĩ và tạo nên phần trung tâm gọi là rốn nhĩ.

Sharpnell chia màng nhĩ thành hai phần, phần nhỏ phía trên gọi là màng chùng và phần lớn hơn phía dƣới gọi là màng căng. Màng căng là phần lớn nhất của màng nhĩ, dày ở ngoại biên tạo nên khung nhĩ sợi, gắn vào rãnh khung nhĩ. Màng chùng, hay còn gọi là màng Sharopnell’s, lỏng lẻo hơn, nằm ở khuyết Rivinus và gắn với tƣờng thƣợng nhĩ ngoài11 (Hình 1.2: Hình ảnh màng nhĩ trái. Chú thích: A: phần trƣớc và P: phần sau của khung nhĩ, 1: gai nhĩ trƣớc, 2: gai nhĩ sau, S:phần màng chùng.

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive and Clinical Anatomy of the Middle Ear. Thành dưới (thành tĩnh mạch cảnh): Sàn hòm nhĩ hẹp, bao gồm một mảnh xƣơng mỏng ngăn cách tai giữa với hành cảnh ở phía sau và động mạch cảnh ngoài ở phía trƣớc. Giữa động mạch và tĩnh mạch với thành trong, có một ống nhỏ là tiểu quản nhĩ dƣới, chứa thần kinh Jacobson là nhánh của thần kinh thiệt hầu (dây IX) và động mạch nhĩ dƣới.1 Phôi thai học thành sau: Thành sau phát triển từ sụn Reichert.

Thần kinh mặt phát triển trong một rãnh thuộc bao tai trong. Vào tuần thứ 20, có thể xác định ống thần kinh mặt tốt hơn bằng những mô sợi phía ngoài vì bao tai trong cốt hóa từ phía trong. Sụn Reichert tiếp tục tồn tại nhƣ một mào sụn chen giữa bao tai trong và thần kinh mặt ở phía trong và khung nhĩ sợi ở phía ngoài12. Sự cốt hóa bắt đầu từ mào sụn này và tiếp tục ở phía giữa cả ngoài và trong đến mào sụn này, tạo thành ống thần kinh mặt và thành sau của tai giữa.

Dấu vết của mào sụn Reichert thƣờng tồn tại vào thời điểm sinh, sự cốt hóa đƣợc ngăn cách từ xung quanh trung mô. Thành sụn đầu tiên của thành ống thần kinh mặt là màng sau nối với màng trong, nguyên thủy của gân bàn đạp8 (Hình 1.3: Lát cắt coronal của phôi thai ngƣời 15.5mm, nhuộm Hematoxylin-eosin. Chú thích: Hình ảnh laterohyale (mũi tên) che phủ thần kinh VII nguyên thủy (*), liên quan với sụn Reichert. Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S.

Comprehensive and Clinical Anatomy of the Middle Ear.2 Giải phẫu thành sau Thành sau là thành cao nhất của hòm nhĩ, khoảng 14mm8. Nó đƣợc tạo chủ yếu bởi xƣơng đá. Thành sau ngăn cách hõm nhĩ với các tế bào chũm, ngoại trừ vùng sào đạo, là nơi bị khuyết và cho phép thông thƣơng giữa thƣợng nhĩ và sào bào. Thành sau có thể đƣợc chia thành hai phần: một phần ba trên là sào đạo là giới hạn sau của thƣợng nhĩ và hai phần ba dƣới tƣơng ứng với thành sau của trung nhĩ sau.

Hai phần này đƣợc ngăn cách với nhau bởi trụ đe là một cấu trúc xƣơng đặc, chạy từ phía ngoài khung nhĩ đến phía trong của ống bán khuyên ngoài. Trên bề mặt có hố đe là nơi chứa cành ngắn của xƣơng đe (Hình 2.4: Hình ảnh thành sau tai trái cho thấy 1/3 trên là sào đạo, 2/3 dƣới là thành sau trung nhĩ sau. Chú thích: SPI: cành ngắn xƣơng đe, FI: hố đe. Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S.

Comprehensive and Clinical Anatomy of the Middle Ear.