Khảo Sát Đặc Điểm Động Mạch Cảnh Trong Liên Quan Đến Xoang Bướm Trên CT Scan

Khảo sát đặc điểm động mạch cảnh trong đoạn liên quan xoang bướm trên CT scan mũi xoang, cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thục Như
• Người hướng dẫn: TS.BS Nguyễn Hữu Dũng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Khảo Sát Đặc Điểm Động Mạch Cảnh Trong Liên Quan Đến Xoang Bướm Trên CT Scan
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU HỌC XOANG BƯỚM
• 1.1.1. Phôi thai học
• 1.1.2. Giải phẫu học
• 1.2. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN LIÊN QUAN XOANG BƯỚM
• 1.3. CT-SCAN TRONG KHẢO SÁT XOANG BƯỚM
• 1.4. PHẪU THUẬT TIẾP CẬN XOANG BƯỚM
• 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• 2.4. THU NHẬP CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.5. QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Phân bố mẫu theo tuổi
• 3.1.2. Phân bố mẫu theo giới tính
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA XOANG BƯỚM
• 3.2.1. Thông khí của xoang bướm
• 3.2.2. Đặc điểm thông khí mỏm yên trước
• 3.2.3. Kích thước xoang bướm
• 3.2.4. Đặc điểm vách liên xoang bướm
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN LIÊN QUAN XOANG BƯỚM
• 3.3.1. Lồi động mạch cảnh trong vào lòng xoang
• 3.3.2. Khoảng cách từ lồi động mạch cảnh trong đến lỗ thông xoang bướm
• 3.3.3. Góc từ lỗ thông xoang bướm đến lồi động mạch cảnh trong
• 3.3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA VÁCH LIÊN XOANG BƯỚM VÀ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA XOANG BƯỚM
• 4.2.1. Thông khí của xoang bướm
• 4.2.2. Đặc điểm thông khí mỏm yên trước
• 4.2.3. Kích thước xoang bướm
• 4.2.4. Đặc điểm vách liên xoang bướm
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN LIÊN QUAN XOANG BƯỚM
• 4.3.1. Đặc điểm động mạch cảnh trong
• 4.3.2. Mối tương quan giữa lồi động mạch cảnh trong đoạn liên quan xoang bướm và thông khí mỏm yên trước
• 4.3.3. Khoảng cách từ lồi động mạch cảnh trong đến lỗ thông xoang bướm
• 4.3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA VÁCH LIÊN XOANG BƯỚM VỚI ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
• 4.4. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG TRÊN CT-SCAN TRONG PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Động Mạch Cảnh Trong và Xoang Bướm

Phẫu thuật xoang bướm ngày càng phát triển, đặc biệt trong các phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS). Để đạt kết quả tốt và giảm thiểu tai biến, phẫu thuật viên cần nắm vững giải phẫu mũi xoang, nhất là các biến thể liên quan đến vách liên xoang bướm và động mạch cảnh trong. Sự ra đời của CT scan đa lát cắt giúp chẩn đoán chính xác và hỗ trợ phẫu thuật nội soi bằng cách đánh giá rõ các mốc giải phẫu. CT scan mũi xoang đóng vai trò quan trọng, giúp phẫu thuật viên có cái nhìn tổng quan trước mổ, hạn chế biến chứng và giải quyết tốt các bệnh tích trong xoang. Nghiên cứu về mối liên quan giữa vách liên xoang bướm và động mạch cảnh trong vẫn còn nhiều kết quả khác nhau, do đó cần có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ vấn đề này.

1.1. Giải Phẫu Động Mạch Cảnh Trong và Liên Quan Xoang Bướm

Động mạch cảnh trong (ICA) là một mạch máu quan trọng cung cấp máu cho não. Đoạn liên quan đến xoang bướm là đoạn xoang tĩnh mạch hang, nơi động mạch có thể lồi vào lòng xoang với nhiều mức độ khác nhau. Vị trí và hình thái của động mạch cảnh trong ở đoạn này rất quan trọng trong phẫu thuật xoang bướm để tránh tổn thương mạch máu. Các biến thể giải phẫu của động mạch cảnh trong cần được xác định rõ ràng trên CT scan trước khi phẫu thuật.

1.2. Giải Phẫu Xoang Bướm Cấu Trúc và Các Biến Thể

Xoang bướm là một xoang cạnh mũi nằm sâu trong khối xương sọ mặt. Cấu trúc của xoang bướm khá phức tạp với nhiều biến thể về kích thước, hình dạng và mức độ thông khí. Vách liên xoang bướm có thể lệch, có nhiều vách phụ hoặc không có vách. Thành ngoài của xoang bướm liên quan đến xoang tĩnh mạch hang, nơi có động mạch cảnh trong và các dây thần kinh quan trọng. Các biến thể của xoang bướm cần được đánh giá kỹ lưỡng trên CT scan để tránh biến chứng trong phẫu thuật.

II. Thách Thức Trong Phẫu Thuật Xoang Bướm Nguy Cơ Tiềm Ẩn

Phẫu thuật xoang bướm tiềm ẩn nhiều nguy cơ do vị trí giải phẫu phức tạp và liên quan mật thiết với các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác và tuyến yên. Tổn thương động mạch cảnh trong có thể gây chảy máu ồ ạt, thậm chí tử vong. Các thao tác phẫu thuật trong lòng xoang hoặc chấn thương hàm mặt đụng chạm đến vách liên xoang có thể gây tổn thương đến động mạch này. Do đó, việc đánh giá đầy đủ và chính xác vách liên xoang bướm, mối liên quan của nó với động mạch cảnh trong trước mổ là rất quan trọng.

2.1. Biến Chứng Chảy Máu Động Mạch Cảnh Trong và Xoang Bướm

Chảy máu là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất trong phẫu thuật xoang bướm. Tổn thương động mạch cảnh trong có thể gây chảy máu khó cầm, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Nguy cơ này tăng cao khi có các biến thể giải phẫu như động mạch cảnh trong lồi vào lòng xoang hoặc vách liên xoang bám vào động mạch. Việc sử dụng CT scan để đánh giá trước mổ giúp phẫu thuật viên nhận diện các nguy cơ tiềm ẩn và có kế hoạch phẫu thuật phù hợp.

2.2. Tổn Thương Thần Kinh Thị Giác và Các Cấu Trúc Lân Cận

Ngoài động mạch cảnh trong, phẫu thuật xoang bướm còn có nguy cơ gây tổn thương thần kinh thị giác, tuyến yên và các cấu trúc lân cận khác. Các biến thể giải phẫu của xoang bướm, chẳng hạn như tế bào Onodi, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác. Việc sử dụng CT scan để xác định vị trí và mối liên quan của các cấu trúc này giúp phẫu thuật viên tránh được các biến chứng không mong muốn.

III. CT Scan Mũi Xoang Phương Pháp Đánh Giá Động Mạch Cảnh Trong

CT scan mũi xoang là một công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong đánh giá xoang bướm và các cấu trúc lân cận, đặc biệt là động mạch cảnh trong. CT scan giúp xác định các biến thể giải phẫu, mức độ thông khí của xoang bướm, vị trí và hình thái của động mạch cảnh trong, cũng như mối liên quan giữa vách liên xoang và động mạch. Thông tin từ CT scan giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

3.1. Kỹ Thuật CT Scan Đa Lát Cắt và Độ Phân Giải Hình Ảnh

CT scan đa lát cắt (MDCT) cung cấp hình ảnh chi tiết và chính xác về cấu trúc xoang bướm và động mạch cảnh trong. Độ phân giải cao của hình ảnh CT scan cho phép phẫu thuật viên đánh giá rõ các biến thể giải phẫu nhỏ và mối liên quan giữa các cấu trúc. Kỹ thuật tái tạo hình ảnh 3D từ CT scan giúp phẫu thuật viên có cái nhìn tổng quan về giải phẫu trước mổ.

3.2. Đánh Giá Thông Khí Xoang Bướm và Lồi Động Mạch Cảnh Trong

CT scan giúp đánh giá mức độ thông khí của xoang bướm, từ đó xác định các dạng thông khí khác nhau như thông bào dạng kén, trước yên bướm, yên bướm và sau yên bướm. CT scan cũng giúp xác định mức độ lồi của động mạch cảnh trong vào lòng xoang, cũng như sự hiện diện của hở xương động mạch. Các thông tin này rất quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và giảm thiểu nguy cơ tổn thương động mạch.

IV. Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Động Mạch Cảnh Trong Trên CT Scan

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khảo sát đặc điểm động mạch cảnh trong đoạn liên quan xoang bướm trên CT scan. Các nghiên cứu này tập trung vào việc xác định tỷ lệ các biến thể giải phẫu, mối liên quan giữa vách liên xoang và động mạch, cũng như ảnh hưởng của các biến thể này đến nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật. Kết quả của các nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng cho phẫu thuật viên và giúp cải thiện kết quả phẫu thuật.

4.1. Tỷ Lệ Lồi Động Mạch Cảnh Trong và Hở Xương Trên CT Scan

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lồi động mạch cảnh trong vào lòng xoang bướm và hở xương động mạch khác nhau giữa các quần thể và phương pháp nghiên cứu. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá kỹ lưỡng CT scan để xác định các biến thể này trước khi phẫu thuật. Việc bỏ sót các biến thể này có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng.

4.2. Mối Liên Quan Giữa Vách Liên Xoang và Động Mạch Cảnh Trong

Mối liên quan giữa vách liên xoang và động mạch cảnh trong là một yếu tố quan trọng cần được đánh giá trên CT scan. Các nghiên cứu cho thấy vách liên xoang có thể bám vào động mạch cảnh trong, làm tăng nguy cơ tổn thương động mạch trong phẫu thuật. Việc xác định vị trí và hướng đi của vách liên xoang giúp phẫu thuật viên tránh được các biến chứng không mong muốn.

V. Ứng Dụng Lâm Sàng Giảm Nguy Cơ Trong Phẫu Thuật Xoang Bướm

Việc khảo sát đặc điểm động mạch cảnh trong đoạn liên quan xoang bướm trên CT scan có ý nghĩa quan trọng trong ứng dụng lâm sàng, giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện kết quả phẫu thuật. Thông tin từ CT scan giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp, tránh các thao tác xâm lấn vào động mạch cảnh trong và các cấu trúc lân cận.

5.1. Lập Kế Hoạch Phẫu Thuật Dựa Trên Hình Ảnh CT Scan

Hình ảnh CT scan cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu xoang bướm và động mạch cảnh trong, giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết. Kế hoạch phẫu thuật cần bao gồm việc xác định các mốc giải phẫu quan trọng, đánh giá các biến thể giải phẫu, lựa chọn đường vào xoang bướm phù hợp và dự đoán các nguy cơ tiềm ẩn.

5.2. Kỹ Thuật Phẫu Thuật An Toàn Tránh Tổn Thương Động Mạch Cảnh Trong

Dựa trên thông tin từ CT scan, phẫu thuật viên có thể áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật an toàn để tránh tổn thương động mạch cảnh trong. Các kỹ thuật này bao gồm việc sử dụng dụng cụ phẫu thuật phù hợp, thao tác cẩn thận và chính xác, tránh các thao tác xâm lấn vào động mạch và các cấu trúc lân cận. Trong trường hợp có các biến thể giải phẫu phức tạp, phẫu thuật viên có thể cần sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật đặc biệt hoặc tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Động Mạch Cảnh Trong

Nghiên cứu về đặc điểm động mạch cảnh trong đoạn liên quan xoang bướm trên CT scan có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kết quả phẫu thuật xoang bướm và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp đánh giá CT scan chính xác hơn, xác định các yếu tố nguy cơ gây biến chứng và phát triển các kỹ thuật phẫu thuật an toàn hơn.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Đánh Giá CT Scan Trước Phẫu Thuật

Việc đánh giá kỹ lưỡng CT scan trước phẫu thuật là yếu tố then chốt để đảm bảo an toàn và hiệu quả của phẫu thuật xoang bướm. Phẫu thuật viên cần có kiến thức sâu rộng về giải phẫu xoang bướm và động mạch cảnh trong, cũng như kỹ năng đọc và phân tích hình ảnh CT scan.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Cải Thiện An Toàn Phẫu Thuật

Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp đánh giá CT scan chính xác hơn, xác định các yếu tố nguy cơ gây biến chứng và phát triển các kỹ thuật phẫu thuật an toàn hơn. Ngoài ra, cần có thêm các nghiên cứu về hiệu quả của các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau trong việc giảm thiểu nguy cơ tổn thương động mạch cảnh trong.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng và phẫu thuật nội soi tiếp cận nền sọ qua xoang bướm đã phát triển vượt bậc từ cuối thế kỷ XX. Mặc dù tỷ lệ tổn thương động mạch cảnh trong khi thao tác ở vùng xoang bướm chỉ dao động dưới 2%, biến chứng này lại dẫn đến tỷ lệ tử vong và tàn phế thần kinh nghiêm trọng lên tới trên 50% do mất máu cấp tính. Vấn đề cốt lõi trong thực hành lâm sàng là xoang bướm nằm sâu ở trung tâm khối xương sọ mặt, sở hữu mức độ khí hóa biến đổi phong phú và nhiều biến thể giải phẫu phức tạp. Các cấu trúc như vách liên xoang bướm lệch trục, vách phụ đính vào lồi động mạch cảnh trong hoặc tình trạng hở bản xương bảo vệ tiềm ẩn nguy cơ tai biến đe dọa tính mạng người bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm hình thái và các dạng thông khí của xoang bướm, đo đạc kích thước xoang, đánh giá mức độ lồi và tỷ lệ hở xương của động mạch cảnh trong đoạn xoang hang, đồng thời phân tích mối liên quan giữa vách liên xoang bướm với động mạch cảnh trong trên phim chụp cắt lớp vi tính. Đề tài được thực hiện trên 205 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 11 năm 2019 đến tháng 5 năm 2020. Ý nghĩa thực tiễn của công trình là thiết lập hệ thống dữ liệu giải phẫu hình ảnh học chuẩn xác trên người Việt Nam, giúp các phẫu thuật viên nhận diện trước các cạm bẫy giải phẫu, tối ưu hóa kế hoạch can thiệp và giảm thiểu tối đa nguy cơ tai biến mạch máu trong phẫu thuật xoang bướm và phẫu thuật u tuyến yên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng nền tảng phôi thai học và giải phẫu ứng dụng xoang cạnh mũi cùng mô hình giải phẫu mạch máu nền sọ. Quá trình phát triển xoang bướm khởi đầu từ tuần thứ 17 của thai kỳ và tiếp tục khí hóa mở rộng đến khi hoàn thiện ở mốc 18 tuổi. Mức độ khí hóa thân xương bướm quyết định độ mỏng của thành xương và hình thái phơi nhiễm của các cấu trúc lân cận. Khung lý thuyết phân loại thông khí xoang bướm dựa trên ba dạng cơ bản: dạng kén (concha), dạng trước yên bướm (presellar), và dạng yên bướm kết hợp sau yên bướm (sellar và postsellar).

Bên cạnh đó, mô hình giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang chỉ rõ đường đi của động mạch dọc theo mặt ngoài thân xương bướm trước khi quặt ngược ra sau dưới chân mỏm yên trước. Ba khái niệm chuyên môn trọng tâm được chuẩn hóa gồm: mức độ lồi động mạch cảnh trong (tiếp cận, lồi nhỏ dưới 50% đường kính và lồi lớn từ 50% đường kính trở lên), tình trạng hở xương bảo vệ (mất lớp vỏ xương ngăn cách mạch máu với lòng xoang), và hiện tượng thông khí mỏm yên trước gắn liền với nguy cơ lồi động mạch vào ngách cảnh - thị.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến cứu. Nguồn dữ liệu gồm 205 bệnh nhân trên 18 tuổi được chỉ định chụp cắt lớp vi tính mũi xoang trên máy CT Scan đa lát cắt Optima tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2019 đến tháng 5/2020. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính tỷ lệ quần thể với tỷ lệ lồi động mạch cảnh tham chiếu p = 0,261 và sai số biên d = 0,1, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 75 bệnh nhân. Việc mở rộng thu thập lên 205 trường hợp giúp nâng cao độ chính xác và tính đại diện của mẫu khảo sát.

Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm bệnh nhân có đầy đủ các lát cắt trên mặt phẳng ngang (axial) và mặt phẳng trán (coronal) với độ dày lát cắt 1,3 mm và khoảng cách giữa các lát cắt 1 mm. Tiêu chuẩn loại trừ loại bỏ các trường hợp chấn thương sọ mặt, u lớn xâm lấn phá hủy cấu trúc xoang, hoặc người bệnh đã có tiền sử phẫu thuật can thiệp vùng xoang sàng bướm. Dữ liệu hình ảnh được xử lý bằng phần mềm chuyên dụng Radiant DICOM Viewer để đo đạc khoảng cách (tính bằng milimet) và góc định vị (tính bằng độ). Toàn bộ biến số được quản lý bằng Microsoft Excel 2016 và phân tích thống kê trên phần mềm STATA phiên bản 12.1 nhằm xác định các mối tương quan có ý nghĩa lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích mẫu nghiên cứu trên 205 bệnh nhân cho thấy độ tuổi trung bình là 47,92 ± 16,31 tuổi, trải dài từ 18 đến 84 tuổi, tạo nên sự cân bằng về mặt dịch tễ học người trưởng thành. Về đặc điểm hình thái học, dạng thông khí xoang bướm sau yên bướm chiếm tỷ lệ áp đảo với hơn 85% trường hợp, trong khi dạng trước yên bướm chỉ chiếm khoảng 12% và dạng kén khí chỉ chiếm xấp xỉ 2%. Kích thước chiều ngang và chiều trước sau của xoang bướm dao động trung bình từ 19 mm đến 24 mm giữa hai bên phải và trái.

Đặc điểm lồi động mạch cảnh trong vào lòng xoang bướm được ghi nhận ở khoảng 42% trường hợp. Trong đó, mức độ lồi nhỏ dưới 50% đường kính chiếm tỷ lệ khoảng 27,5% và mức độ lồi lớn chiếm khoảng 14,5%. Hiện tượng khuyết hổng bản xương bảo vệ động mạch cảnh trong xuất hiện ở 5,1% đến 6% số bệnh nhân khảo sát. Đối với cấu trúc vách ngăn, hơn 65% trường hợp có một vách liên xoang chính và thường có xu hướng lệch trục sang trái hoặc sang phải. Đáng chú ý, tỷ lệ vách liên xoang chính hoặc vách phụ đính trực tiếp vào vị trí lồi của động mạch cảnh trong được xác định ở mức khoảng 18% đến 20%.

Thảo luận kết quả

Mức độ khí hóa mạnh của xoang bướm thuộc nhóm sau yên bướm và hiện tượng thông khí mỏm yên trước là nguyên nhân trực tiếp làm mỏng thành xương ngoài, khiến động mạch cảnh trong phơi nhiễm nhiều hơn trong lòng xoang. Khi so sánh với các y văn quốc tế, tỷ lệ lồi động mạch cảnh trong (khoảng 42%) và tỷ lệ hở xương (khoảng 5,1%) trong nghiên cứu này tương đồng với các công bố của nhiều tác giả ở khu vực châu Á và châu Âu, dao động phổ biến trong khoảng 30% đến 48% đối với độ lồi và 5% đến 22% đối với độ hở xương.

Sự khác biệt về tỷ lệ hở xương giữa các báo cáo có thể bắt nguồn từ độ phân giải của các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính và tiêu chuẩn đo lường lớp xương mỏng dưới 0,5 mm. Dữ liệu nghiên cứu phản ánh rõ ràng mối nguy hiểm khi phẫu thuật viên tháo bỏ vách liên xoang bướm. Nếu chân vách bám thẳng vào bao động mạch cảnh trong, thao tác bẻ vách xương thô bạo có thể làm rách trực tiếp thành mạch. Các số liệu này được hệ thống hóa và trình bày trực quan thông qua bảng đối chiếu đa biến giữa vị trí bám của vách liên xoang với tình trạng lồi mạch máu, cùng các biểu đồ tần suất phân bố góc và khoảng cách từ lỗ thông tự nhiên đến động mạch cảnh trong, tạo cơ sở định hướng không gian chính xác khi đưa dụng cụ phẫu thuật qua đường nội soi.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, bắt buộc thực hiện chụp cắt lớp vi tính mũi xoang đa lát cắt độ phân giải cao với các lát cắt mỏng dưới 1,5 mm trên đầy đủ ba bình diện trước mọi can thiệp phẫu thuật mở xoang bướm hoặc cắt u tuyến yên xuyên xoang bướm. Mục tiêu nhằm phát hiện 100% các biến thể lồi mạch máu và khuyết xương, áp dụng ngay tại tất cả các cơ sở y tế có triển khai phẫu thuật nội soi mũi xoang từ quý 1 năm sau.

Thứ hai, thiết lập bảng kiểm an toàn phẫu thuật nội soi xoang bướm tiền phẫu do bác sĩ phẫu thuật chính phối hợp cùng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thực hiện. Bảng kiểm cần đánh giá cụ thể bốn thông số cốt lõi: dạng thông khí xoang, mức độ lồi động mạch cảnh trong, sự toàn vẹn của vỏ xương bảo vệ, và hướng bám của vách liên xoang bướm, hoàn thành việc chuẩn hóa quy trình trong vòng 6 tháng tới.

Thứ ba, cải tiến kỹ thuật phẫu thuật bằng cách tuyệt đối không sử dụng kìm bấm giật chân vách liên xoang bướm khi chưa xác định rõ điểm bám tận. Thay vào đó, phẫu thuật viên cần ưu tiên sử dụng máy khoan mài kim cương tốc độ cao hoặc kìm cắt vi phẫu để cắt tỉa nhẹ nhàng vách ngăn, nhằm duy trì độ an toàn tối đa cho thành mạch cảnh trong mọi ca mổ.

Thứ tư, các bệnh viện chuyên khoa và trường đại học y dược cần định kỳ tổ chức các khóa đào tạo phẫu thuật thực nghiệm trên xác tươi và mô phỏng hình ảnh 3D ít nhất 2 lần mỗi năm. Chương trình đào tạo tập trung vào việc định vị các mốc giải phẫu nguy hiểm và diễn tập quy trình xử trí cấp cứu cầm máu động mạch cảnh trong vỡ do tai biến phẫu thuật.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng: Tài liệu cung cấp cơ sở giải phẫu hình ảnh học chi tiết, hỗ trợ nhận diện các cạm bẫy giải phẫu vùng xoang bướm và nâng cao độ an toàn khi thực hiện phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng.

Phẫu thuật viên Ngoại Thần kinh: Nghiên cứu mang lại những thông số đo đạc cụ thể về khoảng cách và góc tiếp cận từ lỗ thông xoang bướm đến động mạch cảnh trong, phục vụ tối ưu hóa đường tiếp cận nội soi qua xoang bướm để lấy u tuyến yên và u sàn sọ.

Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Bản luận văn cung cấp hệ thống phân loại giải phẫu chuẩn mực, giúp các bác sĩ đọc phim chú trọng mô tả các biến thể nguy cơ cao như hở xương, lồi mạch máu và vách ngăn lệch vào động mạch cảnh trên bản tường trình kết quả chụp CT Scan.

Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Giảng viên Y khoa: Công trình là nguồn tài liệu học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu cắt ngang ứng dụng trong hình thái học, đồng thời đóng vai trò giáo trình tham khảo chuyên sâu trong đào tạo phẫu thuật nền sọ.

Câu hỏi thường gặp

Biến thể lồi động mạch cảnh trong vào lòng xoang bướm có nguy hiểm không? Biến thể này rất nguy hiểm vì khi động mạch cảnh trong nhô vào lòng xoang, lớp niêm mạc xoang nằm sát ngay trên thành mạch máu. Nếu phẫu thuật viên thao tác nạo hút bệnh tích hoặc cắt bỏ vách ngăn không cẩn trọng, nguy cơ rách vạch cảnh trong dẫn đến xuất huyết ồ ạt đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân.

Tỷ lệ động mạch cảnh trong bị hở xương trong xoang bướm là bao nhiêu? Theo các nghiên cứu hình ảnh học trên sọ người trưởng thành, tỷ lệ khuyết hổng bản xương bảo vệ động mạch cảnh trong dao động trong khoảng từ 5% đến 8%. Ở những trường hợp này, mạch máu hoàn toàn không có vỏ xương che chở mà chỉ được phủ bởi lớp niêm mạc xoang mỏng manh.

Tại sao vách liên xoang bướm lại liên quan mật thiết đến tai biến mạch máu? Vách liên xoang bướm thường có xu hướng lệch trục và có khoảng 18% đến 20% trường hợp bám trực tiếp vào lồi xương của động mạch cảnh trong. Thao tác dùng kìm bẻ gãy chân vách ngăn vô tình sẽ truyền lực trực tiếp hoặc làm xé toạc thành động mạch cảnh trong nằm ngay bên dưới.

Phương tiện nào tối ưu nhất để đánh giá giải phẫu xoang bướm trước mổ? Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt độ phân giải cao với lát cắt mỏng từ 1 mm đến 1,3 mm trên cả ba mặt phẳng ngang, trán và đứng dọc là tiêu chuẩn vàng. Phương pháp này cho phép khảo sát chính xác độ dày bản xương, mức độ khí hóa và vị trí tương quan của các cấu trúc mạch máu thần kinh.

Hiện tượng thông khí mỏm yên trước có ý nghĩa lâm sàng gì? Khi mỏm yên trước được khí hóa, xoang bướm mở rộng ra phía ngoài và lên trên, tạo điều kiện cho động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác nhô sâu vào lòng xoang. Đây là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ tổn thương phối hợp cả thị lực và mạch máu lớn khi phẫu thuật vùng ngách cảnh - thị.

Kết luận

• Khẳng định giá trị vượt trội của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong việc khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu và các biến thể phức tạp của xoang bướm cùng động mạch cảnh trong.
• Cung cấp số liệu dịch tễ học giải phẫu chuẩn xác trên người Việt Nam với hơn 85% thông khí dạng sau yên bướm, 42% lồi động mạch cảnh trong và 5,1% khuyết xương bảo vệ.
• Xác lập mối liên hệ nguy hiểm giữa vị trí bám của vách liên xoang bướm vào lồi động mạch cảnh trong, chiếm tỷ lệ gần 20% các trường hợp can thiệp.
• Đề ra lộ trình ứng dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật và chuẩn hóa kỹ thuật khoan mài vi phẫu nhằm triệt tiêu nguy cơ biến chứng xuất huyết nền sọ trong vòng 12 tháng tới.
• Kêu gọi các trung tâm ngoại khoa và cơ sở đào tạo y tế tăng cường ứng dụng dữ liệu hình ảnh học tiền phẫu để nâng cao chất lượng điều trị và đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU HỌC XOANG BƯỚM Xoang bướm được mô tả lần đầu tiên bởi Giacomo Berengario da Carpo da Carpi ở thế kỷ XVI (1521) nhưng đến nửa sau thế kỷ XIX (1862), xoang bướm mới được công nhận là một phần của phức hợp các xoang cạnh mũi [7]. Phôi thai học Sự phát triển của mũi xoang bắt đầu rất sớm trong chuỗi phát triển của phôi thai. Mũi xoang được hình thành do sự biệt hóa của các cung mang, dẫn đến đặc điểm phức tạp của giải phẫu xoang [41].

Phần lớn các xoang cạnh mũi được hình thành từ vùng sàng, sự thông khí các tế bào sàng vào các xương thành bên mũi: xương hàm trên, xương trán, tạo thành các xoang cùng tên. Sự xâm lấn của niêm mạc mũi ra sau vào xương bướm tạo thành các khoang dạng túi được xem là sự hình thành xoang bướm. Vì thế, tùy mức độ khí hóa xương bướm mà tạo ra hình dạng và kích thước khác nhau của xoang bướm. Trong thời kỳ phôi thai, xoang bướm bắt đầu hiện diện rất sớm vào tuần thứ mười bảy [2].

Ngay sau khi sinh, xoang bướm có kích thước nhỏ nằm ở chỗ khuyết của ngách sàng bướm. Sau năm tuổi, xoang bướm phát triển vào thân xương bướm, hay còn gọi khí hóa, đến bảy tuổi xoang đã lan tới đến hố yên và sau mười ba tuổi xoang bướm thông bào ra phía sau hố yên. Sự phát triển của xoang tiếp tục mở rộng thêm trong quá trình trưởng thành và thông thường đạt kích thước tối đa, hoàn tất vào lúc mười tám tuổi [30],[49]. Xoang bướm nằm sâu trong khối xương sọ mặt, xung quanh được bao bọc bởi các cấu trúc quan trọng, nên tùy theo độ khí hóa xương bướm sẽ tạo ra nhiều biến thể của xoang bướm, đồng thời sẽ tạo nên mối liên hệ với các cấu trúc quan trọng lân cận như động mạch cảnh trong lồi với các mức độ khác.

5 nhau vào lòng xoang bướm, đính hoặc không đính vào vách liên xoang, có hay không có hở xương.1 Sự phát triển của xoang bướm theo tuổi “Nguồn: Clemente, M. Giải phẫu học 1. Vị trí xoang bướm Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, có hai xoang không đều do sự lệch so với đường giữa của vách liên xoang [2]. Vách này còn có thể gắn vào lồi động mạch cảnh trong hoặc ống thần kinh thị giác.

Mức độ thông bào của xoang bướm thay đổi đáng kể, có loại nhỏ, có loại trung bình và loại lớn. Loại thông bào nhỏ như kén hơi nằm trong mô xương xốp của thân xương bướm ở trước hố yên. Loại trung bình, thông bào chiếm nửa trước thân xương bướm. Loại lớn, thông bào có thể lan ra phía trên - ngoài đến cánh nhỏ xương bướm và phần trước của mấu yên, phía ngoài đến cánh lớn xương bướm, phía dưới đến mấu chân bướm, và ở phía trước dưới vào phần sau vách ngăn mũi.

6 Do sự khí hóa từ từ trong quá trình phôi thai và phát triển sau sinh, xoang bướm chủ yếu nằm trong xương bướm với các mức độ thông bào khác nhau, cũng như có thể liên quan với các thành phần của sàn sọ.2 Vị trí của xoang bướm (dấu *) “Nguồn: William E. Giới hạn của xoang bướm Hình dạng của xoang bướm là hình khối, được tạo thành bởi 6 thành: thành trước, thành sau, thành trên, thành dưới và hai thành bên, các thành này đều liên quan đến các mốc giải phẫu mũi xoang và sàn sọ cũng như các cấu trúc quan trọng trong phẫu thuật [1]. Cụ thể là: - Thành trước (thành mũi) là thành tiếp cận với nội soi và phẫu thuật nội soi, phần rãnh giữa phía trước tiếp xúc với vách ngăn mũi. Thành trước cũng tạo nên phần sau của vòm họng một hàng lang dài 5-6cm.

Độ dầy thành này khoảng 0,1 đến 1,5 mm. Bhatt, nơi mỏng nhất là gần lỗ thông xoang bướm, thành phần hiện diện ở thành này [3]. Thành trước có mỏ bướm tiếp khớp với mảnh đứng xương sàng của vách ngăn mũi. Thành này có liên quan đến xoang sàng sau, đặc biệt trong một số trường hợp có tế bào Onodi là tế bào.

7 sàng sau cùng phát triển về hướng trên ngoài của xoang bướm. Trong quá trình phẫu thuật có thể nhầm tế bào Onodi với xoang bướm, do vậy cần phải đánh giá trước mổ qua chụp CLVT để tránh biến chứng làm tổn thương dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh trong cũng như sàn sọ [53].3 Thành trước xoang bướm “Nguồn: Rhoton A. - Thành trên: tương ứng tầng trước và giữa của đáy sọ. Thành trên liên quan đến tuyến yên và vùng dưới đồi thị, phía trước tuyến yên thì có giao thoa thị [2].4 Thành trên xoang bướm “Nguồn: Rhoton A., 2012 [40]” - Thành dưới (trần vòm họng): tại thành này cần chú ý đến thần kinh Vidian trong ống chân bướm.

Dây thần kinh Vidian ở trong ống Vidian chạy dọc theo sàn xoang bướm. Ống Vidian có thể nằm trong thành xương bướm hoặc lồi vào đáy xoang bướm. Một số trường hợp dây thần kinh Vidian không có vỏ xương, lộ trần trong sàn xoang bướm. Nghiên cứu của Unal [50] có 35,7 % ống Vidian lồi vào sàn xoang, trong đó 7,1% không có vỏ xương.

Mặt thành này nhìn xuống trực tiếp thanh quản và miệng thực quản [2].5 Xoang bướm và các cấu trúc liên quan “Nguồn: Singh A. Đặc điểm xoang bướm a). Thông khí xoang bướm: Mức độ thông bào của xoang bướm không những thay đổi giữa những cá nhân khác nhau mà còn giữa xoang bướm hai bên. Thông bào có thể chia thành ba loại [40]: - Thông bào dạng kén hay thiểu sản xoang bướm (concha): có thông bào như kén hơi trong mô xốp của xương bướm ở trước hố yên, cách xa yên bướm.

- Thông bào dạng trước yên bướm (presella): chiếm nửa trước thân xương bướm và đến sát yên bướm. - Thông bào dạng yên bướm và sau yên bướm (sella, postsella): thông bào vượt qua mặt phẳng giới hạn trước của yên bướm, tiếp tục đến phía sau yên bướm, lan ra sau phía cầu não, khi đó yên bướm tạo thành thành trên của xoang [30]. Trước yên C. Thiểu sản Hình 1.6 Các dạng thông khí xoang bướm “Nguồn: Robert T., 2016 [43]” Ngoài ra, còn có những trường hợp đặc biệt, thông khí của xoang bướm không chỉ giới hạn ở thân xương bướm mà có thể mở rộng ra phía sau đến cả mảnh nền xương chẩm hướng về lỗ lớn, ra phía trước ngoài đến lỗ rách.

Ở phía trước, xoang bướm thông khí với một phần vách ngăn mũi, và phía trước ngoài thông khí đến mỏm chân bướm [30]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu còn ghi nhận được có trường hợp hiếm là xoang bướm bất sản [12]. Vì sự phát triển xoang bướm khác nhau giữa các cá nhân, đặc biệt khi mức độ khí hóa xảy ra quá mạnh, lúc này khối xương bướm sẽ bị bào mỏng tối đa làm cho các cấu trúc quan trọng ở lân cận xoang có xu hướng lồi vào lòng xoang với các mức độ khác nhau, thậm chí có khi nằm lọt hẳn vào lòng xoang. Một trong những cấu trúc lân cận đặc biệt quan trọng và ảnh hưởng lớn đến phẫu thuật vùng xoang bướm đó là động mạch cảnh trong.

Tùy theo mức độ thông khí của xoang bướm mà động mạch cảnh trong lồi vào lòng xoang nhiều mức độ khác nhau hay có thể nằm hẳn trong lòng xoang.7 Hình ảnh xoang bướm thiểu sản “Nguồn: Famurewa O. Vách liên xoang bướm: Xoang bướm gồm hai xoang phải và trái, được ngăn cách nhau bởi vách liên xoang bướm. Hình thái hay gặp nhất là một vách ngăn lớn lệch về một phía được xem là vách liên xoang chính. Vị trí của vách liên xoang bướm không cố định, có thể thay đổi nhiều vị trí khác nhau, không nhất định phải nằm chính giữa và đi thẳng từ trước ra sau, nó có thể lệch một bên, chia xoang bướm thành hai phần không bằng nhau.

Số lượng vách liên xoang bướm cũng thay đổi, có thể có hơn một vách liên xoang, đi dọc theo vách liên xoang chính đi từ trước ra sau. Thậm chí có trường hợp xoang bướm không có vách liên xoang [4],[27], hoặc chỉ có một vách liên xoang không hoàn toàn. Theo Rhoton, 68% xoang bướm có 1 vách ngăn [40], còn nghiên cứu của Singh cho thấy 71,6% xoang bướm có 1 vách ngăn, 10,8% có thêm 1 vách ngăn phụ, 8,7% có nhiều vách ngăn và 10,8% xoang bướm không có vách ngăn [47]. Loại 1 vách ngăn B.

Loại 2 vách ngăn C. Loại nhiều vách ngăn Hình 1.8 Các hình thái vách ngăn xoang bướm “Nguồn: Rhoton A., 2012 [40]” Trong trường hợp, vách liên xoang bướm đi vẹo ra ngoài và lên trên từ trước ra sau thì có thể đính vào lồi xương của động mạch cảnh trong.9 Vách liên xoang bướm chính và vách liên xoang bướm phụ lệch trái trên mặt phẳng cắt ngang đính vào động mạch cảnh trong (CA). Lỗ thông xoang bướm: Thường mỗi bên xoang bướm có 1 lỗ thông, một số ít trường hợp có thể có 2 – 3 lỗ thông, hầu hết nằm ở 1/2 – 1/4 trên thành trước xoang bướm, và gần vị trí vách ngăn hơn cuốn mũi trên [30],[49]. Lỗ thông xoang bướm là nơi dẫn lưu của xoang bướm.

Theo Nguyễn Hữu Dũng, 100% các trường hợp lỗ thông xoang nằm ở ngách sàng bướm, cách gai mũi trước trung bình 65 mm, cách tiểu trụ trung bình 75 mm [3].10 Lỗ thông xoang bướm qua nội soi “Nguồn: Simmen D. Theo Kim Hyun – Ung và cộng sự, khoảng cách từ bờ dưới lỗ thông xoang bướm đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2 mm và đến cửa mũi trước là 62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi một góc 35,9 ± 3,8 độ [37].11 Khoảng cách giữa lỗ thông xoang bướm và tiểu trụ “Nguồn: Kim Hyun‐Ung, 2001 [37]” Theo Sethi, lỗ thông xoang bướm có nhiều hình dạng khác nhau, có thể có dạng đầu kim 13% trường hợp, hình elip 40% trường hợp, có thể hình tròn 47% trường hợp [45]. Có thể gặp hai đến ba lỗ thông ở một bên xoang bướm hai bên ngăn cách bởi một vách không hoàn toàn và chỉ có một lỗ dẫn lưu chung ở một bên. Kích thước của lỗ thông thay đổi từ 1 – 5 mm, trung bình 2 – 3 mm.

Theo Sethi, 13% lỗ thông xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7 – 4 mm và 57% nhỏ hơn 2,7 mm [45]. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN LIÊN QUAN XOANG BƯỚM Động mạch cảnh chung tách ra thành hai động mạch: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức bờ trên sụn giáp. Đoạn cuối động mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là hành cảnh.