CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy 1. Định nghĩa Theo định nghĩa trước đây, viêm phổi bệnh viện bao gồm: viêm phổi mắc phải bệnh viện (hospital acquired pneumonia), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare associated pneumonia), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilation associated pneumonia) [8]. Hiện nay, theo hướng dẫn mới nhất của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (ATS/IDSA) năm 2016, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy được coi là hai nhóm bệnh riêng biệt, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không được coi là viêm phổi bệnh viện.
Trong đó, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (VPMPTBV) (hospital acquired pneumonia - HAP) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện. Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) (ventilation asscociated pneumonia - VAP) là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản 48 giờ [13], [45], [61]. Tác nhân gây bệnh 1. Trên thế giới Tác nhân gây VPMPTBV có thể khác nhau giữa các bệnh viện, địa lý do nguồn bệnh và phương pháp chẩn đoán khác nhau.
Tác nhân gây VPMPTBV chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, chiếm tỉ lệ 50 – 80% căn nguyên gây bệnh, đặc biệt tại các khoa ICU. Các vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp. coli, Proteus sp., … Các vi khuẩn Gram dương chiếm tỉ lệ 20 – 30 % căn nguyên gây VPMPTBV/VPLQTM, thường gặp nhất là Staphylococcus aureus, bao gồm cả MRSA và Streptococcus pneumoniae [7], [32], [63]. Tác nhân gây VPLQTM khởi phát sớm thường do các chủng Enterobacteriaceae spp., MRSA và Haemophilus influenzae.
Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và MRSA. Ngoài ra 3 còn có tỉ lệ lớn từ 30 – 70% các bệnh nhân VPLQTM ở khoa HSTC-CĐ có tác nhân gây bệnh là đa căn nguyên [7], [8], [32]. Tuy nhiên, tỉ lệ các căn nguyên này lại có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Năm 2009 - 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp VPLQTM tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là: S.
Theo nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh giai đoạn từ 1997 đến 2008 cho thấy các vi khuẩn hay gặp nhất gây VPMPTBV/VPLQTM lần lượt là S. Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia năm 2017, căn nguyên gây VPMPTBV/VPLQTM thường gặp nhất ở các khoa HSTC là Acinetobacter spp. aeruginosa chiếm tổng cộng trên 60% [35]. Phân tích gộp từ các dữ liệu của 24 nghiên cứu tại Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Á, đồng thời cũng là căn cứ xây dựng hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS 2016, các căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là: MRSA (10%), MSSA (6%), Pseudomonas species (13%), trực khuẩn Gram âm đường ruột (16%) và Acinetobacter species (4%) [45].
Theo hướng dẫn điều trị VPMPTBV/VPLQTM của Châu Âu và Mỹ La tinh ERS/ESICM/ESCMID/ALAT, các chủng vi khuẩn thường gặp trên bệnh nhân mắc VPMPTBV/VPLQTM sớm (trong vòng 4 ngày kể từ khi nhập viện), không có nguy cơ mắc chủng đa kháng thuốc là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và MSSA. Trong khi đó, với bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM muộn, có nguy cơ mắc chủng đa kháng thuốc, P. baumannii, các trực khuẩn Gram âm và MRSA là các căn nguyên thường gặp [61]. Tại Việt Nam Qua khảo sát kết quả các nghiên cứu gần đây tại khoa Hồi sức tích cực về căn nguyên gây bệnh VPMPTBV và VPLQTM phân lập được tại các bệnh viện ở Việt Nam cho thấy tác nhân thường gặp nhất là các vi khuẩn Gram âm [4], [9], [12], 4 [20], [22].
Tác nhân vi khuẩn gây VPMPTBV và VPLQTM tại một số bệnh viện được thể hiện dưới bảng 1. Tác nhân vi khuẩn gây VPMPTBV và VPLQTM tại Việt Nam Địa điểm Bệnh Bệnh viện Bệnh Bệnh viện Bệnh viện Chợ Rẫy viện Quảng Trị viện Tác Bạch Hữu Tuyên nhân Mai Nghị Quang 2015 [4] 2015[20] 2016[20] 2018-2019 2020-2021 2019-2020 [12] [9] [22] A. coli 0 5,5% 5,8% 12,5% 16,7% 14,5% Theo kết quả nghiên cứu của Hà Sơn Bình năm 2015 tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm 86,8% trong tổng số vi khuẩn phân lập được. Theo dữ liệu vi sinh tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai năm 2018, các chủng gây bệnh thường gặp nhất với mẫu bệnh phẩm dịch tiết hô hấp là: A.
aureus chiếm tỉ lệ 7,0%, các chủng nấm như Candida spp. và Aspergillus spp. chiếm tổng cộng 13,8% [24]. Tại khoa HSTC, bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga ghi nhận A.
baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPLQTM, tỉ lệ 55,7% [19]. Tương tự, nghiên cứu của Trần Minh Giang tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, A. baumannii vẫn là tác nhân gây VPLQTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là Klebsiella spp. Hay nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh 2009 - 2010 cho thấy 2 chủng A.
5 aeruginosa chiếm 56% các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPMPTBV và VPLQTM [16]. Tại bệnh viện Hữu Nghị, theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hiền (2019), A. baumannii cũng là tác nhân chủ yếu gây VPMPTBV/VPLQTM với tỉ lệ 37,5%, tiếp theo là P. Nhìn chung, phổ căn nguyên gây VPMPTBV và VPLQTM tại Việt Nam chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm và một số cầu khuẩn Gram dương.
Tình hình dịch tễ 1. Tình hình dịch tễ trên thế giới Trên thế giới, tỉ lệ mắc VPMPTBV/VPLQTM có nhiều sự khác nhau giữa các quốc gia, vùng lãnh thổ và các bệnh viện. Ở Mỹ và các nước phát triển trong giai đoạn từ 1998 – 2003, tỉ lệ VPLQTM từ 9 đến 27% [45]. Theo kết quả giám sát tại 17 quốc gia của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), tỉ lệ mắc bệnh là 0,8% bệnh nhân đang điều trị, tỉ lệ này cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật ngực bụng và cao gấp 6-20 lần đối với bệnh nhân thở máy [29].
Theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu trong thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện tại các nước đang phát triển, tỉ lệ VPLQTM là 19,8% - 48,0% với tần suất trung bình là 56,9/1000 ngày thở máy [30]. Tại khu vực Đông Nam Á, theo nghiên cứu của Unahalekhaka (2007) tại Thái Lan và nghiên cứu tổng hợp tại 37 khoa hồi sức tích cực năm 2010 ở Malaysia cho thấy tần suất VPLQTM lần lượt là 8,3/1000 ngày thở máy và 10. VPMPTBV/VPLQTM ngày càng phức tạp, tỷ lệ mắc thường cao hơn ở các bệnh nhân nằm tại khoa HSTC. Khoảng 6,8% bệnh nhân tại khoa HSTC mắc viêm phổi, trong đó VPLQTM chiếm tới 75,5% và tỉ lệ mắc VPLQTM ở các bệnh nhân thở máy từ 10%-20% [57].
VPMPTBV nhìn chung không nặng bằng so với VPLQTM, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [60]. Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có VPLQTM là 33,5% 6 so với nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [50]. Thời gian thở máy và việc tái đặt ống nội khí quản cũng là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi [39], [54], [59]. Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp và việc cai thở máy sớm hoặc sử dụng thở máy không xâm nhập đã được chứng minh là có vai trò làm giảm tỉ lệ VPLQTM [39], [48].
Tình hình dịch tễ tại Việt Nam Tại Việt Nam, các nghiên cứu về VPMPTBV/VPLQTM đã được thực hiện tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước, cho thấy tỉ lệ mắc VPMPTBV/VPLQTM có sự khác nhau giữa các bệnh viện, khoa điều trị và thay đổi theo từng giai đoạn. Giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ VPLQTM tại các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% - 64,8% [13]. Giai đoạn từ 2011 – 2015: Tỉ lệ VPLQTM tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia Định là 30,0 - 55,3% [10], [11], [21]. Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ở Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [4].
Theo nghiên cứu của Lê Bảo Huy tại khoa HSTC-CĐ - bệnh viện Thống Nhất (2004 – 2013), tỉ lệ VPLQTM là 40,4%, hay 45/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong là 42,3% [14]. Kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cũng cho thấy VPMPTBV/VPLQTM chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55,4% trong tổng số các NKBV theo thống kê của Bộ Y tế 2005. Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPMPTBV/VPLQTM từ 21% - 75% trong tổng số các NKBV. VPMPTBV/VPLQTM là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV (chiếm từ 30% đến 70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 30 triệu đồng cho một trường hợp [7].
Chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPMPTBV/VPLQTM theo Hướng dẫn của Hội hô hấp Việt Nam - Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 được thể hiện dưới bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPMPTBV/VPLQTM VPMPTBV VPLQTM Thời điểm xuất Sau 48 giờ kể từ khi nhập Sau 48 giờ kể từ khi đặt ống nội hiện viện. Các dấu hiệu Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau: lâm sàng và cận Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác. lâm sàng Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L) Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác.
Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau: - Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm. - Khám phổi có rale. - Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh - Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy. Tổn thương trên Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phim phổi phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi.
Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng Bảng 1. dưới đây trình bày các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong VPMPTBV/VPLQTM theo khuyến cáo của Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam (2017) [13].