Kết Quả Vi Phẫu Thắt Tĩnh Mạch Tinh và Thông Số Tinh Dịch Đồ ở Bệnh Nhân Giãn Tĩnh Mạch Tinh

Nghiên cứu kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh và các thông số tinh dịch đồ nội tiết tố ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Thị Việt Trinh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đức Quý
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết Quả Vi Phẫu Thắt Tĩnh Mạch Tinh và Thông Số Tinh Dịch Đồ ở Bệnh Nhân Giãn Tĩnh Mạch Tinh
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu mạch máu chi phối cho tinh hoàn
• 1.2. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
• 1.3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa giãn tĩnh mạch tinh
• 1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Quy trình kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân
• 3.2. Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn
• 3.3. Kết quả các chỉ số tinh dịch đồ và nội tiết sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Kết quả vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh
• 4.3. Sự thay đổi các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC BẢNG

Tóm tắt

I. Giãn Tĩnh Mạch Tinh Tổng Quan Nguyên Nhân Tác Động

Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng bất thường, giãn rộng đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu. Tình trạng này liên quan trực tiếp đến sự trào ngược dòng máu từ tĩnh mạch tinh hoàn vào đám rối tĩnh mạch. Tỷ lệ mắc GTMT trong dân số nam giới khoảng 15%, nhưng con số này tăng đáng kể ở nam giới vô sinh, lên đến 40% ở vô sinh tiên phát và 80% ở vô sinh thứ phát. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), GTMT xuất hiện ở 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường và 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất thường. Điều này cho thấy mối liên hệ mật thiết giữa GTMT và chất lượng tinh trùng. GTMT có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình sinh tinh và sản xuất testosterone của tế bào Leydig, dẫn đến những bất thường về số lượng, khả năng di động và hình thái tinh trùng. Sự thay đổi nội tiết tố cũng thường đi kèm với tình trạng này. Vì vậy, việc hiểu rõ về GTMT là vô cùng quan trọng.

1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh và cơ chế gây giãn

Tĩnh mạch tinh bắt nguồn từ tinh hoàn, hợp thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Đám rối này đi trong thừng tinh. Tĩnh mạch tinh trái đổ vào tĩnh mạch thận trái, trong khi tĩnh mạch tinh phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Sự khác biệt về giải phẫu này khiến tĩnh mạch tinh trái dễ bị giãn hơn do áp lực cao hơn. Các van tĩnh mạch có chức năng ngăn máu chảy ngược. Sự suy yếu hoặc không hoàn thiện của các van này là một yếu tố quan trọng gây ra GTMT. Nhiệt độ tinh hoàn tăng cao, áp lực tĩnh mạch tăng, thiếu oxy, stress oxy hóa và trào ngược các chất chuyển hóa độc hại từ tuyến thượng thận hoặc thận đều có thể do GTMT gây ra, mỗi nguyên nhân được cho là gây ra suy tinh hoàn [43].

1.2. Tác động của giãn tĩnh mạch tinh lên sinh sản nam

GTMT gây ra những tác động tiêu cực đến khả năng sinh sản của nam giới. Tình trạng này có thể làm giảm số lượng tinh trùng, giảm khả năng di động của tinh trùng và tăng tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bất thường. Sự thay đổi về nội tiết tố, đặc biệt là giảm nồng độ testosterone, cũng thường gặp ở bệnh nhân GTMT. Những bất thường này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng thụ thai tự nhiên. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, điều trị GTMT có thể cải thiện đáng kể chất lượng tinh trùng và tăng cơ hội có con cho các cặp vợ chồng. Vì vậy, chẩn đoán và điều trị GTMT kịp thời là vô cùng quan trọng đối với sức khỏe sinh sản của nam giới. Theo Clavijo có ba giả thuyết được thừa nhận nhiều nhất là giải phẫu của TMT trái, sự khiếm khuyết của hệ thống van TMT và sự chèn ép từ bên ngoài [45].

II. Thách Thức Điều Trị Giãn Tĩnh Mạch Tinh Vi Phẫu

Điều trị GTMT bao gồm nhiều phương pháp khác nhau, từ nội khoa đến ngoại khoa. Các phương pháp ngoại khoa bao gồm thuyên tắc tĩnh mạch tinh qua da và phẫu thuật. Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng phương pháp mổ mở kinh điển, nội soi hoặc vi phẫu. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Theo Hội Niệu khoa châu Âu (EAU), vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh được xem là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên, được coi là tiêu chuẩn vàng, do hiệu quả cao, tỷ lệ tái phát thấp và ít biến chứng. Tuy nhiên, vi phẫu đòi hỏi kỹ thuật cao và trang thiết bị hiện đại. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần dựa trên tình trạng bệnh, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và mong muốn của bệnh nhân.

2.1. Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh hiện nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị GTMT khác nhau. Điều trị nội khoa thường chỉ được sử dụng để giảm triệu chứng đau và khó chịu. Các phương pháp ngoại khoa bao gồm thuyên tắc tĩnh mạch tinh qua da, mổ mở, mổ nội soi và vi phẫu. Thuyên tắc tĩnh mạch tinh qua da là phương pháp xâm lấn tối thiểu, nhưng tỷ lệ tái phát có thể cao hơn so với phẫu thuật. Mổ mở và mổ nội soi là các phương pháp phẫu thuật truyền thống, nhưng có thể gây đau nhiều hơn và thời gian phục hồi lâu hơn so với vi phẫu. Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh được xem là phương pháp hiệu quả nhất, nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại. Theo Hội Niệu khoa châu Âu (EAU), thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên.

2.2. Tại sao vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh được ưa chuộng

Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh có nhiều ưu điểm so với các phương pháp điều trị khác. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên quan sát rõ ràng các tĩnh mạch giãn, động mạch tinh và các mạch bạch huyết, giúp bảo tồn động mạch tinh và giảm nguy cơ tổn thương các mạch bạch huyết. Việc bảo tồn động mạch tinh giúp duy trì tưới máu cho tinh hoàn, trong khi việc tránh tổn thương các mạch bạch huyết giúp giảm nguy cơ tràn dịch tinh mạc. Vi phẫu cũng giúp giảm tỷ lệ tái phát GTMT và cải thiện chất lượng tinh trùng. Vi phẫu thắt TMT được coi là 'tiêu chuẩn vàng' điều trị giãn tĩnh mạch tinh ở người lớn và thanh thiếu niên cho kết quả tốt, giảm tỉ lệ tái phát và biến chứng sau mổ [32], [39], [64], [87].

III. Cách Vi Phẫu Thắt Tĩnh Mạch Tinh Quy Trình Kỹ Thuật

Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là một kỹ thuật phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự tỉ mỉ và chính xác cao. Quy trình phẫu thuật thường bao gồm rạch da vùng bẹn hoặc bìu, bộc lộ thừng tinh, sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để phóng đại và nhận diện các tĩnh mạch giãn, động mạch tinh và mạch bạch huyết. Sau đó, các tĩnh mạch giãn sẽ được thắt lại cẩn thận, đồng thời bảo tồn động mạch tinh và các mạch bạch huyết. Cuối cùng, vết mổ sẽ được đóng lại. Thời gian phẫu thuật thường kéo dài từ 2 đến 3 giờ. Việc thực hiện vi phẫu thành công đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và được đào tạo bài bản.

3.1. Chuẩn bị trước mổ và gây mê trong vi phẫu

Trước khi tiến hành vi phẫu, bệnh nhân cần được khám và đánh giá toàn diện. Các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm máu, tinh dịch đồ và siêu âm Doppler bìu. Bệnh nhân cần được thông báo đầy đủ về quy trình phẫu thuật, các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra. Thông thường, vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Gây mê giúp bệnh nhân thoải mái và bất động trong suốt quá trình phẫu thuật. Phẫu thuật viên sẽ sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để phóng đại và quan sát rõ các cấu trúc trong thừng tinh. Bộ phẫu tích mạch máu vi phẫu [12]. Kính phóng đại Neitz [12].

3.2. Các bước thực hiện vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh chi tiết

Đầu tiên, phẫu thuật viên sẽ rạch da vùng bẹn hoặc bìu. Sau đó, thừng tinh sẽ được bộc lộ và đưa ra ngoài. Kính hiển vi phẫu thuật sẽ được sử dụng để phóng đại và nhận diện các tĩnh mạch giãn, động mạch tinh và mạch bạch huyết. Các tĩnh mạch giãn sẽ được thắt lại bằng chỉ không tiêu hoặc clip. Điều quan trọng là phải bảo tồn động mạch tinh để đảm bảo tưới máu cho tinh hoàn. Các mạch bạch huyết cũng cần được bảo tồn để giảm nguy cơ tràn dịch tinh mạc. Sau khi thắt hết các tĩnh mạch giãn, vết mổ sẽ được đóng lại. Bộc lộ thừng tinh vùng bẹn [12]. Bộc lộ thắt TMT giãn, bảo tồn bạch huyết và ĐM [12]. Bộc lộ các TMT giãn vùng bìu [12].

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Vi Phẫu Thông Số Tinh Dịch Đồ

Nghiên cứu về hiệu quả của vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh đã cho thấy những kết quả đầy hứa hẹn. Nhiều nghiên cứu báo cáo sự cải thiện đáng kể về số lượng, khả năng di động và hình thái tinh trùng sau vi phẫu. Nồng độ testosterone trong huyết thanh cũng thường tăng lên sau phẫu thuật. Tỷ lệ có thai tự nhiên ở các cặp vợ chồng sau khi nam giới được vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh cũng cao hơn so với các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kết quả có thể khác nhau tùy thuộc vào tình trạng bệnh, tuổi tác và các yếu tố khác của bệnh nhân.

4.1. Cải thiện các thông số tinh dịch đồ sau vi phẫu

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh có thể cải thiện đáng kể các thông số tinh dịch đồ. Số lượng tinh trùng thường tăng lên sau phẫu thuật, đặc biệt là ở những bệnh nhân có số lượng tinh trùng thấp trước đó. Khả năng di động của tinh trùng cũng được cải thiện, giúp tăng cơ hội thụ thai. Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường cũng tăng lên sau vi phẫu. Những cải thiện này có thể giúp tăng khả năng thụ thai tự nhiên hoặc tăng hiệu quả của các phương pháp hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Các nghiên cứu báo cáo kết quả tốt dao động từ 89,3% đến 100% và không ghi nhận trường hợp có kết quả xấu [12], [23], [24]; độ di động tiến tới, mật độ tinh trùng, hình thái tinh trùng cải thiện rõ rệt sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh [4], [14], [73], [89].

4.2. Ảnh hưởng của vi phẫu đến nồng độ testosterone

Ngoài việc cải thiện chất lượng tinh trùng, vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh cũng có thể cải thiện nồng độ testosterone trong huyết thanh. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo sự tăng đáng kể về nồng độ testosterone sau phẫu thuật. Điều này có thể giúp cải thiện ham muốn tình dục, chức năng cương dương và sức khỏe tổng thể của nam giới. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều có sự cải thiện về nồng độ testosterone sau vi phẫu. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả, bao gồm tuổi tác, tình trạng bệnh và các bệnh lý đi kèm. cải thiện đáng kể nồng độ testosterone trong huyết thanh và chức năng sinh sản của nam giới [41], [71], [87].

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Vi Phẫu Tại Bệnh Viện Trung Ương TN

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh đã được áp dụng từ năm 2014 đến nay. Các bác sĩ tại bệnh viện đã có kinh nghiệm thực hiện nhiều ca vi phẫu thành công, mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân vô sinh do GTMT. Nghiên cứu của Trần Ngọc Tuấn năm 2019 đã báo cáo những kết quả ban đầu đầy hứa hẹn về hiệu quả của vi phẫu tại bệnh viện. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn để đánh giá đầy đủ tác động của vi phẫu lên các chỉ số tinh dịch đồ và nội tiết tố của bệnh nhân tại bệnh viện.

5.1. Kinh nghiệm thực hiện vi phẫu tại BV Trung Ương Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai kỹ thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh từ năm 2014, tích lũy được kinh nghiệm đáng kể trong điều trị GTMT. Đội ngũ bác sĩ được đào tạo chuyên sâu và trang bị đầy đủ trang thiết bị hiện đại, đảm bảo chất lượng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Các ca vi phẫu được thực hiện theo quy trình chuẩn, tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc phẫu thuật vi mô. Bệnh viện cũng chú trọng đến việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật, giúp đảm bảo quá trình phục hồi diễn ra thuận lợi.

5.2. Nghiên cứu ban đầu về hiệu quả vi phẫu tại bệnh viện

Nghiên cứu của Trần Ngọc Tuấn năm 2019 đã đánh giá bước đầu hiệu quả của vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Nghiên cứu đã ghi nhận sự cải thiện về số lượng và khả năng di động của tinh trùng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nghiên cứu còn hạn chế về số lượng bệnh nhân và thời gian theo dõi. Vì vậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu quy mô lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá đầy đủ và chính xác hiệu quả của vi phẫu tại bệnh viện.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Vi Phẫu TMT

Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là một phương pháp điều trị hiệu quả cho GTMT, đặc biệt là ở những bệnh nhân vô sinh. Phương pháp này có thể cải thiện đáng kể chất lượng tinh trùng và tăng cơ hội có thai tự nhiên. Tuy nhiên, vi phẫu đòi hỏi kỹ thuật cao và trang thiết bị hiện đại. Cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa để đánh giá đầy đủ tác động của vi phẫu lên các chỉ số tinh dịch đồ, nội tiết tố và khả năng sinh sản của bệnh nhân. Các nghiên cứu trong tương lai cũng nên tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật vi phẫu và phát triển các phương pháp điều trị bổ trợ để nâng cao hiệu quả điều trị.

6.1. Tóm tắt ưu điểm và hạn chế của vi phẫu TMT

Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp điều trị GTMT hiệu quả, giúp cải thiện chất lượng tinh trùng và tăng cơ hội có thai. Ưu điểm của phương pháp này là tỷ lệ thành công cao, ít tái phát và ít biến chứng. Tuy nhiên, vi phẫu đòi hỏi kỹ thuật cao, trang thiết bị hiện đại và chi phí điều trị có thể cao hơn so với các phương pháp khác. Ngoài ra, không phải tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt với vi phẫu và cần có sự tư vấn kỹ lưỡng trước khi quyết định điều trị.

6.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo để nâng cao hiệu quả vi phẫu

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật vi phẫu, chẳng hạn như sử dụng các công nghệ mới như laser hoặc robot hỗ trợ phẫu thuật. Nghiên cứu cũng nên tập trung vào việc xác định các yếu tố dự báo thành công của vi phẫu, giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về các phương pháp điều trị bổ trợ, chẳng hạn như sử dụng thuốc chống oxy hóa hoặc thay đổi lối sống, để nâng cao hiệu quả điều trị vi phẫu.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng giãn bất thường đám rối tĩnh mạch tinh nằm trong bìu, ảnh hưởng đến khoảng 15% nam giới trong dân số chung, tăng lên đến 40% ở nhóm vô sinh tiên phát và 80% ở vô sinh thứ phát. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ GTMT ở nam giới có tinh dịch đồ bất thường là 25,4%, trong khi nhóm có tinh dịch đồ bình thường là 11,7%. GTMT gây ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình tạo tinh trùng và chức năng sản xuất testosterone của tế bào Leydig, biểu hiện qua các bất thường về mật độ, độ di động và hình dạng tinh trùng cũng như sự thay đổi các chỉ số nội tiết tố.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trong điều trị GTMT tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2017-2021, đồng thời phân tích sự thay đổi các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố sau phẫu thuật. Nghiên cứu tập trung trên 70 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán GTMT một hoặc hai bên và thực hiện phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả của phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh, góp phần nâng cao chất lượng điều trị GTMT, giảm tỷ lệ tái phát và biến chứng, đồng thời cải thiện khả năng sinh sản cho nam giới bị GTMT. Thời gian nghiên cứu kéo dài 4,5 năm, từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021, tại khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết giải phẫu và sinh lý bệnh của hệ thống tĩnh mạch tinh, bao gồm:

• Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh: Tĩnh mạch tinh xuất phát từ tinh hoàn, tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus), có vai trò điều hòa nhiệt độ tinh hoàn và dẫn máu về tim. Hệ thống tĩnh mạch này có nhiều vòng nối sâu và nông, giúp duy trì lưu thông máu và ảnh hưởng đến sự tái phát GTMT nếu không được thắt hết các nhánh.

• Sinh lý bệnh GTMT: Bao gồm các giả thuyết về đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch tinh bên trái, sự không hoàn thiện của van tĩnh mạch tinh và sự chèn ép từ bên ngoài (hiệu ứng "nutcracker"). Những yếu tố này làm tăng áp lực trong tĩnh mạch tinh, gây trào ngược máu và suy giảm chức năng tinh hoàn.

• Mô hình điều trị vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh: Phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị GTMT, giúp giảm tỷ lệ tái phát và biến chứng, đồng thời cải thiện các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố.

Các khái niệm chính bao gồm: giãn tĩnh mạch tinh, tinh dịch đồ (mật độ, di động, hình dạng tinh trùng), nội tiết tố (FSH, LH, testosterone), và kỹ thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang.

• Đối tượng nghiên cứu: 70 bệnh nhân được chẩn đoán GTMT và thực hiện phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021.

• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân ≥16 tuổi, có chỉ định phẫu thuật, giãn tĩnh mạch tinh một hoặc hai bên, hồ sơ bệnh án đầy đủ, khám lại và làm xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố sau phẫu thuật.

• Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện, chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

• Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án hồi cứu và dữ liệu tiến cứu thu thập trực tiếp.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm SPSS 20, mô tả số liệu bằng trung bình, tỷ lệ phần trăm; so sánh sự khác biệt bằng test T-student với mức ý nghĩa p < 0,05.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021, theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật tại các thời điểm 3 tháng và 6 tháng.

• Quy trình kỹ thuật: Phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh qua đường bẹn-bìu, sử dụng kính vi phẫu, bảo tồn động mạch tinh và hệ bạch huyết, thắt các tĩnh mạch giãn.

• Đạo đức nghiên cứu: Được hội đồng đạo đức bệnh viện phê duyệt, bảo mật thông tin bệnh nhân, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu y học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân:

   • Tuổi trung bình 27,47 ± 10,66, nhóm tuổi 21-30 chiếm 44,3%.
   • Lý do đến khám chủ yếu là đau tức bìu (94,4%).
   • Vị trí GTMT: bên trái 51,4%, hai bên 47,2%, bên phải 1,4%.
   • Phân độ GTMT: độ III chiếm 51,4%, độ II 35,7%, độ I 12,9%.

2. Kết quả phẫu thuật:

   • Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 60 phút.
   • Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp, không ghi nhận teo tinh hoàn hay tràn dịch tinh mạc nặng.
   • Mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS giảm nhanh, thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình dưới 3 ngày.
   • Thời gian nằm viện trung bình 2-3 ngày.

3. Thay đổi các thông số tinh dịch đồ sau phẫu thuật:

   • Mật độ tinh trùng tăng trung bình từ khoảng 12 triệu/ml lên 25 triệu/ml sau 6 tháng (p < 0,01).
   • Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới tăng từ 28% lên 45% (p < 0,01).
   • Tỷ lệ tinh trùng sống tăng từ 55% lên 70% (p < 0,05).
   • Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường cải thiện từ 3% lên 6% (p < 0,05).

4. Thay đổi nội tiết tố:

   • Nồng độ testosterone tăng trung bình từ 10 nmol/L lên 18 nmol/L sau 6 tháng (p < 0,01).
   • Nồng độ FSH và LH có xu hướng giảm nhẹ nhưng không có ý nghĩa thống kê rõ rệt.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp hiệu quả trong điều trị GTMT, cải thiện rõ rệt các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố. Tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện mật độ tinh trùng và khả năng di động sau phẫu thuật phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, trong đó mật độ tinh trùng tăng gần gấp đôi và tỷ lệ di động tiến tới tăng trên 60%. Sự tăng nồng độ testosterone sau phẫu thuật phản ánh sự phục hồi chức năng tế bào Leydig, góp phần cải thiện khả năng sinh sản.

So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ tái phát gần như không có cho thấy kỹ thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh qua đường bẹn-bìu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đạt chuẩn chất lượng cao. Biểu đồ thể hiện sự tăng dần các chỉ số tinh dịch đồ và nội tiết tố qua các thời điểm 3 và 6 tháng sau phẫu thuật minh họa rõ hiệu quả điều trị.

Nguyên nhân cải thiện có thể do việc thắt triệt để các tĩnh mạch giãn, bảo tồn động mạch và hệ bạch huyết, giảm áp lực và trào ngược máu, từ đó giảm stress oxy hóa và độc tố tại tinh hoàn. Kết quả này củng cố vai trò của vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh là tiêu chuẩn vàng trong điều trị GTMT.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng áp dụng kỹ thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh: Khuyến khích các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương áp dụng kỹ thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh qua đường bẹn-bìu nhằm nâng cao hiệu quả điều trị GTMT, giảm biến chứng và tái phát. Thời gian triển khai trong 1-2 năm, do các bác sĩ ngoại khoa cần đào tạo chuyên sâu.

2. Tăng cường đào tạo và nâng cao kỹ năng phẫu thuật viên: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật vi phẫu thuật cho bác sĩ ngoại khoa, đặc biệt là kỹ năng sử dụng kính vi phẫu và nhận diện các thành phần trong thừng tinh. Mục tiêu nâng cao tỷ lệ bảo tồn động mạch tinh và giảm biến chứng. Thời gian đào tạo 6-12 tháng.

3. Xây dựng quy trình theo dõi sau phẫu thuật chuẩn hóa: Thiết lập quy trình khám lại, siêu âm Doppler và xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố định kỳ sau phẫu thuật (3 tháng, 6 tháng, 12 tháng) nhằm đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm tái phát hoặc biến chứng. Chủ thể thực hiện là khoa Ngoại Tiết niệu và khoa Chẩn đoán hình ảnh.

4. Tuyên truyền nâng cao nhận thức về GTMT và điều trị: Tổ chức các chương trình truyền thông, tư vấn cho nam giới về GTMT, ảnh hưởng đến sinh sản và lợi ích của phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh. Mục tiêu tăng tỷ lệ bệnh nhân đến khám sớm và điều trị kịp thời. Thời gian thực hiện liên tục, phối hợp với các trung tâm y tế địa phương.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Nam học: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và kỹ thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh, giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm biến chứng.

2. Bác sĩ nội trú và học viên y khoa: Tài liệu tham khảo quý giá cho việc học tập, nghiên cứu và thực hành phẫu thuật vi phẫu thuật trong điều trị GTMT.

3. Nhà quản lý y tế và các cơ sở y tế: Cơ sở để xây dựng chính sách, quy trình điều trị chuẩn và đào tạo nhân lực chuyên môn về GTMT.

4. Nam giới bị GTMT và gia đình: Hiểu rõ về bệnh lý, phương pháp điều trị và lợi ích của phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh, từ đó có quyết định điều trị phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

1. Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là gì và có ưu điểm gì?
   Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp phẫu thuật sử dụng kính vi phẫu để thắt các tĩnh mạch tinh giãn, bảo tồn động mạch và hệ bạch huyết. Ưu điểm là giảm tỷ lệ tái phát, biến chứng thấp, cải thiện tinh dịch đồ và nội tiết tố hiệu quả.

2. Khi nào nên chỉ định phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh?
   Chỉ định khi bệnh nhân có GTMT thể lâm sàng, bất thường tinh dịch đồ, đau tức bìu kéo dài hoặc vô sinh không rõ nguyên nhân, đặc biệt khi người vợ có khả năng sinh sản bình thường.

3. Phẫu thuật có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản không?
   Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện mật độ, di động và hình dạng tinh trùng, tăng nồng độ testosterone, từ đó nâng cao khả năng sinh sản tự nhiên.

4. Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật là gì?
   Biến chứng nhẹ như đau bìu, tụ máu nhẹ, nhiễm trùng vết mổ có thể xảy ra nhưng tỷ lệ thấp. Biến chứng nặng như teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc gần như không ghi nhận khi thực hiện đúng kỹ thuật.

5. Cần theo dõi những gì sau phẫu thuật?
   Bệnh nhân cần khám lại, làm siêu âm Doppler và xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố định kỳ sau 3 và 6 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm tái phát hoặc biến chứng.

Kết luận

• Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân GTMT, cải thiện rõ rệt các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố.
• Tỷ lệ biến chứng và tái phát sau phẫu thuật rất thấp, phù hợp với tiêu chuẩn vàng điều trị GTMT.
• Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn 2017-2021, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.
• Đề xuất mở rộng áp dụng kỹ thuật, đào tạo chuyên sâu và xây dựng quy trình theo dõi chuẩn hóa sau phẫu thuật.
• Khuyến khích các bác sĩ, nhà quản lý và bệnh nhân tham khảo để nâng cao nhận thức và hiệu quả điều trị GTMT.

Các cơ sở y tế nên triển khai đào tạo kỹ thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh, đồng thời xây dựng hệ thống theo dõi sau phẫu thuật nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu mạch máu chi phối cho tinh hoàn 1. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh 1.1 Nguyên ủy và đường đi Tĩnh mạch tinh nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận cách nhánh từ mào tinh hợp lại với nhau tạo nên một đám rối TM xoắn chằng chịt, gọi là đám rối TM hình dây leo (pampiniform plexus) [21]. Giải phẫu mạch máu tinh hoàn [15] Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh.

Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, hợp với nhau để thành 3 đến 4 nhánh TM. Những nhánh này chạy trong ống bẹn, vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc. Lúc này tập hợp lại để hình thành nên hai TM nằm hai bên của ĐM tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một TM duy nhất để đổ vào TM chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn, còn ở bên trái đổ gần vuông góc vào TM thận trái (Hình 1. Phân nhánh Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính [17]: - Tĩnh mạch trong: dẫn máu từ tinh hoàn trái về TM thận bên trái và dẫn máu từ tinh hoàn phải về TM chủ dưới.

- Tĩnh mạch ống dẫn tinh: dẫn máu về TM chậu trong. - Tĩnh mạch tinh ngoài: dẫn máu về TM thượng vị dưới. Các TM này thông nối với nhau tạo thành đám rối TM hình dây leo. Ngoài ra, hệ TM của hai bên tinh hoàn cũng nối thông với nhau qua các TM sinh dục ngoài, TM cơ bìu (Hình 1.

Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh [26] 1. Các vòng nối của hệ tĩnh mạch sinh dục Tĩnh mạch tinh nối thông với rất nhiều TM xung quanh ĐM tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt cho tinh hoàn. Cụ thể TMT có vai trò làm mát đi dòng máu trong ĐM tinh hoàn vì vậy mà nhiệt độ của tinh hoàn luôn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1 - 20C. Ngoài ra, TMT cũng nối thông với các TM khác như: TM sinh dục ngoài, TM cơ bìu và các TM của mạch, chính sự tiếp nối này giải thích nguyên nhân GTMT tái phát sau khi thắt [17].

Sơ đồ nối thông tĩnh mạch 2 bên tinh hoàn [68] Có rất nhiều vòng nối giữa các TM của hệ TM sinh dục. Những vòng nối này có vai trò quan trọng cần phải nhớ trong khi PT thắt TMT. Để tránh biến chứng tái phát bệnh sau PT, các PTV sẽ phải thắt hết tất cả các nhánh TM mà không lo cản trở hoàn lưu máu trở về hệ TM chung [4] (Hình 1.3): - Vòng nối giữa các TM sâu và các TM nông: Tĩnh mạch dây chằng bìu thực chất là vòng nối giữa các TM ở sâu với các TM ở nông. Tĩnh mạch này xuất phát từ hợp lưu TM ở cực dưới của tinh hoàn (thuộc hệ TM sâu) nối thông với các TM bìu sau (thuộc hệ TM nông) rồi đi qua dây chằng bìu, sau đó đổi tên thành TM dây chằng bìu.

Một nhánh của TM cơ bìu (TM sâu) hợp với với một nhánh của TM bìu trước (TM nông) để hình thành nên TM thẹn ngoài rồi dẫn máu về TM hiển. Vì vậy, bên dưới lỗ bẹn nông có một vòng tuần hoàn bàng hệ với TM chậu ngoài thông qua các vòng nối TM. Nhờ các vòng nối giữa các TM sâu và TM nông mà máu từ mạng lưới sâu có thể trở về TM thẹn ngoài qua TM bìu trước và TM thẹn trong qua TM bìu sau. Sự nối thông này đã giúp cho máu từ tinh hoàn trở về tuần hoàn chung qua hệ TM chậu sau khi thắt TMT.

6 - Vòng nối giữa các TM ở sâu: Có ít nhất hai vòng nối giữa các TM sâu. Vòng nối giữa các đám rối của TMT trong thông qua các TM biên của tinh hoàn và mào tinh hoàn và các đám rối dọc ở cực trên của tinh hoàn. Vòng nối giữa ba TM sâu tại hợp lưu TM ở cực dưới của tinh hoàn - Vòng nối giữa các TM ở nông: Các TM bìu trước và TM bìu sau nối thông với nhau và nối thông các TM bìu của bên đối diện. Vòng nối này có vai trò quan trọng trong quá trình PT vì đây là một trong những nguyên nhân gây tái phát nếu như vòng nối này bị bỏ sót.

Mô học của tĩnh mạch tinh [12] Tĩnh mạch tinh là TM cỡ trung bình, cấu tạo mô học gồm 3 lớp: Áo trong, áo giữa, áo ngoài. Đặc biệt được quan tâm đến là cấu trúc mô học của van TM. Van TM: Lòng của TMT có những van giữ dòng máu chỉ chảy theo chiều về tim. Mỗi van TM gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau.

Mỗi lá van được hình thành do sự gấp lại của áo trong TM. Giữa hai mặt của lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong TM. Mặt hướng vào lòng mạch của lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều ngang so với trục của mạch, ở mặt hướng vào thành mạch, các tế bào nội mô có chiều dài hướng theo chiều dọc của mạch. Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của van.

Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành TM mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác. Khi TM chứa đầy máu khu vực này hơi phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí của van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường. Hai bờ tự do của van nhô ra và hướng xuôi về phía dòng máu chảy. Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lá van ép sát vào thành mạch.

Nếu áp lực của cột máu phía trên van tăng lên làm hai lá van đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược. Cấu tạo van tĩnh mạch 1. Giải phẫu động mạch sinh dục nam Động mạch sinh dục nam giới bao gồm các ĐM ở sâu và các ĐM ở nông. Các ĐM ở sâu cấp máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh.

Các ĐM ở nông cấp máu cho bìu (Hình 1. Động mạch cấp máu cho tinh hoàn [34] * Các động mạch ở sâu Các ĐM ở sâu là những ĐM chạy trong thừng tinh. Các ĐM này nối thông với nhau tạo thành các vòng nối ở sâu, ngoài ra chúng còn nối với các ĐM nông tạo thành vòng nối ở nông [13]. Các ĐM sâu bao gồm: - Động mạch tinh trong hay còn gọi là ĐM sinh dục hoặc ĐM tinh hoàn, tách ra từ ĐM chủ bụng ngay dưới nguyên ủy của ĐM thận ở ngang mức với 8 đốt sống thắt lưng II- III.

Từ nguyên ủy động mạch chạy xuống dưới, chui ra ngoài ổ bụng qua ống bẹn đến cấp máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và bao thớ thừng tinh. Nhánh mào tinh tận hết ở 1/3 trên của tinh hoàn, đi trong mặt phẳng nằm giữa mào tinh và mặt sau của tinh hoàn [13]. - Động mạch ống dẫn tinh được tách ra từ ĐM bàng quang dưới, là nhánh của ĐM chậu trong hay còn gọi là ĐM hạ vị, cấp máu cho ống dẫn tinh. - Động mạch cơ bìu hay còn gọi là ĐM tinh ngoài tách ra từ ĐM thượng vị dưới, là một nhánh của ĐM chậu ngoài, cấp máu cho cực dưới tinh hoàn.

* Các động mạch ở nông Các ĐM ở nông là các ĐM không đi trong thừng tinh. Các ĐM này nối thông với nhau tạo thành vòng nối ĐM ở nông cấp máu cho bìu, ngoài ra chúng còn nối thông với các ĐM ở sâu cấp máu một phần cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh. Các ĐM nông bao gồm: - Động mạch bìu trước tách ra từ ĐM thẹn ngoài, đây là một nhánh của ĐM đùi. - Động mạch bìu sau tách ra từ ĐM thẹn trong, đây là nhánh của ĐM chậu trong.

Các thành phần khác liên quan hệ sinh dục nam * Ống dẫn tinh: Là một ống dày đường kính khoảng 2-3 mm, nhưng lòng ống chỉ rộng 0,5 mm. Ống dẫn tinh liên tiếp với ống mào tinh ở đuôi mào tinh, rồi quặt ngược lên và ra trước chạy vào thừng tinh cùng với TMT, ĐM tinh và ĐM ống dẫn tinh. Khi đến vòng bẹn sâu thì vào chậu hông tới mặt sau bàng quang rồi chọc qua tuyến tiền liệt đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở ụ núi [8]. Tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn trái thường xuống thấp hơn tinh hoàn phải khoảng lcm.

Tinh hoàn phát triển nhanh trong giai đoạn trưởng thành. Tinh hoàn có hình xoan dẹt, mặt nhẵn, màu trắng xanh, trục tinh hoàn hơi chếch 9 xuống dưới và ra sau. Ở người trưởng thành, tinh hoàn có kích thước trung bình như sau: Dài 4,5cm, rộng 2,5cm, dày 3cm, với thể tích thay đổi từ 12- 30ml. Tinh hoàn sờ thấy chắc, hơi rắn và nắn có cảm giác đau đặc biệt.

Tinh hoàn có hai mặt: Mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực: Cực trên và cực dưới; có hai bờ: Bờ trước và bờ sau. Ở cực trên có một mẩu nhỏ nhô ra gọi là mẩu phụ tinh hoàn, là di tích của đầu trên ống cạnh trung thận. Bờ sau có mào tinh hoàn úp chụp lấy tinh hoàn. Mào tinh: Mào tinh hoàn có hình chữ ‘C’, gồm đầu, thân và đuôi.

Mào tinh hoàn nằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hoàn. Đầu và đuôi dính vào tinh hoàn bởi mô liên kết, thân không dính vào tinh hoàn, lá tạng của bao tinh hoàn lách vào khe giữa thân mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọi là xoang mào tinh. Trên đầu mào tinh cũng có một mẩu phụ dính vào gọi là mẩu phụ mào tinh, di tích của trung thận [8]. Sinh lý bệnh giãn tĩnh mạch tinh Nguyên nhân, sinh lý bệnh của GTMT phần lớn vẫn chưa được hiểu biết hết.

Nhiệt độ tinh hoàn tăng, áp lực TM tăng, thiếu oxy, stress oxy hóa, mất cân bằng nội tiết tố và trào ngược các chất chuyển hóa độc hại, nguồn gốc tuyến thượng thận hoặc thận đều có thể do GTMT gây ra, mỗi nguyên nhân được cho là gây ra suy tinh hoàn [43]. Có nhiều cơ chế khác nhau được đưa ra để giải thích cho hiện tượng này. Theo Clavijo có ba giả thuyết được thừa nhận nhiều nhất là giải phẫu của TMT trái, sự khiếm khuyết của hệ thống van TMT và sự chèn ép từ bên ngoài [45], cụ thể là: - Đặc điểm giải phẫu TMT bên trái Giãn tĩnh mạch tinh có thể bị ở hai bên nhưng 90% xảy ra ở một bên và 90% trong số đó là ở bên trái [63], [66].