Luận văn: Kết quả phẫu thuật nội soi TSLTTTL tại Bệnh viện TW Thái Nguyên

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đánh giá hiệu quả, kỹ thuật và biến chứng. Tài l...

• Tác giả: Hoàng Văn Công
• Người hướng dẫn: Ts. Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Hiểu đúng về phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt

Phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt (Transurethral Resection of the Prostate - TURP) qua đường niệu đạo được công nhận là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị các rối loạn đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) gây ra. Đây là phương pháp can thiệp ngoại khoa hàng đầu cho các trường hợp có trọng lượng tuyến từ 30 đến 80g, mang lại hiệu quả vượt trội. Mục tiêu chính của kỹ thuật này là loại bỏ phần mô tuyến tăng sinh gây chèn ép niệu đạo, từ đó giải quyết tình trạng tắc nghẽn và cải thiện dòng chảy nước tiểu. Nghiên cứu của Hoàng Văn Công tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã khẳng định lại vai trò quan trọng và kết quả khả quan của phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam. Phẫu thuật được chỉ định cho bệnh nhân có các triệu chứng từ trung bình đến nặng, bí đái cấp tái diễn, nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, sỏi bàng quang thứ phát hoặc điều trị nội khoa thất bại. Quá trình thực hiện bao gồm việc sử dụng một dụng cụ nội soi chuyên dụng (resectoscope) đưa qua niệu đạo để tiếp cận tuyến tiền liệt. Năng lượng điện cao tần được truyền qua một quai cắt để cắt bỏ từng mảnh mô tuyến và đồng thời cầm máu. Các mảnh mô này sau đó được hút ra ngoài và gửi đi làm giải phẫu bệnh để xác định bản chất lành tính. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị hiện đại, nhưng nhìn chung, đây là một lựa chọn an toàn và hiệu quả, giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

1.1. Mục tiêu và chỉ định của phương pháp phẫu thuật TURP

Mục tiêu cốt lõi của phẫu thuật TURP là giải phóng sự tắc nghẽn đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt gây ra. Bằng cách loại bỏ mô tuyến phì đại, phẫu thuật giúp tái lập lưu thông dòng nước tiểu, giảm các triệu chứng khó chịu và ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi các biện pháp điều trị bảo tồn không còn hiệu quả hoặc khi bệnh nhân đã xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng. Cụ thể, các chỉ định bao gồm: bí đái cấp tái diễn không đáp ứng với điều trị nội khoa; nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) tái phát nhiều lần; đái máu đại thể tái diễn; xuất hiện sỏi bàng quang thứ phát do ứ đọng nước tiểu; giãn niệu quản và suy thận do tắc nghẽn; hoặc bệnh nhân có điểm IPSS ở mức độ nặng và không muốn tiếp tục điều trị bằng thuốc. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố then chốt để đảm bảo kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt tối ưu.

1.2. Quy trình phẫu thuật TURP tiêu chuẩn tại bệnh viện

Một quy trình phẫu thuật TURP tiêu chuẩn bắt đầu bằng việc chuẩn bị kỹ lưỡng cho bệnh nhân, bao gồm các xét nghiệm cần thiết, điều trị ổn định các bệnh lý đi kèm và sử dụng kháng sinh dự phòng. Bệnh nhân được gây tê tủy sống và đặt ở tư thế sản khoa. Phẫu thuật viên sẽ nong niệu đạo và đưa máy nội soi vào bàng quang để đánh giá toàn diện tình trạng niêm mạc, hai lỗ niệu quản và đặc điểm của tuyến tiền liệt. Quá trình cắt đốt được thực hiện một cách có hệ thống, bắt đầu từ thùy giữa (nếu có) rồi đến hai thùy bên, cắt từng lớp mô cho đến khi tới lớp vỏ tuyến. Việc cầm máu được thực hiện song song và kỹ lưỡng sau mỗi lát cắt. Cuối cùng, các mảnh mô được hút ra ngoài, kiểm tra lại diện cắt để đảm bảo cầm máu tốt và đặt sonde tiểu ba chạc để rửa bàng quang liên tục. Toàn bộ quy trình đòi hỏi sự chính xác cao để tránh làm tổn thương các cấu trúc quan trọng như cơ thắt ngoài.

1.3. Phân biệt giữa kỹ thuật TURP đơn cực và lưỡng cực

Hiện nay, có hai kỹ thuật phẫu thuật TURP chính là đơn cực và lưỡng cực. TURP đơn cực sử dụng dòng điện đi từ dao cắt qua cơ thể bệnh nhân đến một tấm điện cực trung tính đặt trên người, yêu cầu dùng dung dịch rửa không dẫn điện (Sorbitol, Glycine). Ngược lại, TURP lưỡng cực có dòng điện chỉ lưu thông giữa hai điện cực tại đầu dao cắt, cho phép sử dụng dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) để rửa. Ưu điểm chính của TURP lưỡng cực là giảm đáng kể nguy cơ hội chứng nội soi (TUR syndrome) do hạ natri máu, đặc biệt trong các ca phẫu thuật kéo dài hoặc với tuyến tiền liệt kích thước lớn. Dù các nghiên cứu như của Michielsen và Demirdag cho thấy không có sự khác biệt lớn về hiệu quả cải thiện triệu chứng, nhưng TURP lưỡng cực được xem là an toàn hơn về mặt biến chứng chuyển hóa, là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt.

II. Phân tích các tai biến trong phẫu thuật cắt đốt tuyến tiền liệt

Mặc dù là một phẫu thuật hiệu quả, TURP vẫn tiềm ẩn những nguy cơ và tai biến nhất định. Việc nhận diện và quản lý các rủi ro này là yếu tố sống còn để đảm bảo an toàn cho người bệnh. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trên 118 bệnh nhân, tổng tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật là 22,89%. Trong đó, chảy máu trong phẫu thuật là tai biến phổ biến nhất, chiếm tới 20,34%. Chảy máu có thể xuất phát từ việc cắt vào các động mạch hoặc tổn thương các xoang tĩnh mạch lớn của tuyến, đặc biệt ở những tuyến viêm nhiễm hoặc có trọng lượng lớn. Một tai biến nghiêm trọng khác là hội chứng nội soi (TUR syndrome), xảy ra khi dung dịch rửa nhược trương bị hấp thu vào tuần hoàn với số lượng lớn, gây hạ natri máu cấp tính. Nghiên cứu ghi nhận 1 trường hợp (0,85%) gặp tai biến này. Ngoài ra, các tổn thương cơ học như thủng vỏ tuyến tiền liệt (0,85%), thủng bàng quang, hoặc tổn thương cơ thắt ngoài (0,85%) cũng có thể xảy ra. Các tai biến này thường liên quan đến kinh nghiệm của phẫu thuật viên và đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp đội ngũ y tế có biện pháp phòng ngừa và xử trí kịp thời, qua đó cải thiện kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt và giảm thiểu rủi ro cho người bệnh.

2.1. Nguy cơ chảy máu nghiêm trọng trong và sau phẫu thuật

Chảy máu là một trong những thách thức lớn nhất của phẫu thuật TURP. Dữ liệu nghiên cứu cho thấy 24/118 bệnh nhân (20,34%) gặp tai biến chảy máu trong phẫu thuật. Nguyên nhân thường do tuyến tiền liệt tăng sinh nhiều mạch máu, tình trạng viêm nhiễm, hoặc kỹ thuật cầm máu chưa triệt để. Chảy máu sau phẫu thuật cũng là một biến chứng cần theo dõi sát, xảy ra ở 4 bệnh nhân (3,39%). Các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu bao gồm trọng lượng tuyến tiền liệt lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, và các bệnh lý nền như tăng huyết áp chưa được kiểm soát tốt. Quản lý tốt huyết áp trước mổ và kỹ thuật cầm máu tỉ mỉ là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Khi xảy ra chảy máu nặng, có thể cần phải truyền máu hoặc thậm chí nội soi lại để cầm máu, ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình hồi phục của bệnh nhân.

2.2. Hội chứng nội soi TUR syndrome và cách phòng ngừa

Hội chứng nội soi là một biến chứng toàn thân nguy hiểm, tuy hiếm gặp (0,85% trong nghiên cứu) nhưng có thể đe dọa tính mạng. Nó xảy ra do sự hấp thu nhanh chóng một lượng lớn dung dịch rửa nhược trương (không chứa điện giải) vào hệ tuần hoàn, thường qua các xoang tĩnh mạch bị cắt mở. Điều này dẫn đến tình trạng quá tải tuần hoàn và hạ natri máu cấp, biểu hiện qua các triệu chứng thần kinh (lú lẫn, co giật, hôn mê) và tim mạch (tăng huyết áp, mạch chậm). Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài trên 60 phút, thủng vỏ tuyến tiền liệt và áp lực túi nước rửa quá cao. Để phòng ngừa, cần giới hạn thời gian phẫu thuật, duy trì áp lực nước rửa ở mức thấp và ưu tiên sử dụng kỹ thuật TURP lưỡng cực với dung dịch nước muối sinh lý để loại bỏ hoàn toàn nguy cơ này.

2.3. Các tổn thương giải phẫu thủng vỏ và thủng bàng quang

Trong quá trình cắt đốt, việc phẫu thuật viên đi quá sâu có thể gây ra các tổn thương cấu trúc giải phẫu lân cận. Thủng vỏ tuyến tiền liệt (0,85% trong nghiên cứu) làm mở đường cho dịch rửa tràn vào khoang sau phúc mạc và các xoang tĩnh mạch, làm tăng nguy cơ chảy máu và hội chứng nội soi. Thủng bàng quang, tuy không được ghi nhận trong nghiên cứu này nhưng là một rủi ro tiềm tàng, thường xảy ra khi cắt thùy giữa quá to hoặc ở vùng cổ bàng quang. Một tổn thương nghiêm trọng khác là làm rách cơ thắt ngoài (0,85%), có thể dẫn đến biến chứng đái không tự chủ vĩnh viễn sau mổ. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong việc nhận diện các mốc giải phẫu quan trọng như ụ núi và lớp vỏ tuyến là yếu tố quyết định để phòng tránh các tai biến này.

III. Cách đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đốt tuyến tiền liệt sớm

Việc đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt trong giai đoạn sớm, tức là trong thời gian nằm viện và ngay sau khi xuất viện, là rất quan trọng để xác định mức độ thành công của ca mổ và tiên lượng khả năng hồi phục. Các chỉ số chính được sử dụng để đánh giá bao gồm thời gian phẫu thuật, thời gian lưu sonde tiểu, thời gian nằm viện, và tỷ lệ các biến chứng sớm. Theo dữ liệu từ nghiên cứu, thời gian phẫu thuật trung bình là 56,78 phút, một con số hợp lý cho thấy quy trình được tiến hành hiệu quả. Đáng chú ý, có 27,97% các ca mổ kéo dài trên 60 phút, thường là những trường hợp có trọng lượng tuyến tiền liệt lớn. Thời gian lưu sonde tiểu trung bình là 5,69 ngày và thời gian hậu phẫu trung bình là 7,81 ngày. Các con số này phản ánh một quá trình hồi phục tương đối nhanh chóng. Tuy nhiên, các biến chứng sớm vẫn xảy ra, bao gồm nhiễm khuẩn tiết niệu (7,63%), bí đái cấp sau rút sonde (6,78%), và chảy máu sau phẫu thuật (3,39%). Việc theo dõi và xử lý kịp thời các biến chứng này là chìa khóa để đảm bảo bệnh nhân có một khởi đầu thuận lợi trên con đường hồi phục hoàn toàn, góp phần tạo nên một kết quả điều trị tốt.

3.1. Thời gian phẫu thuật trung bình và các yếu tố liên quan

Thời gian phẫu thuật là một chỉ số quan trọng phản ánh độ phức tạp của ca mổ và kỹ năng của phẫu thuật viên. Nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình là 56,78 ± 16,78 phút. Có sự khác biệt rõ rệt khi phân tích theo trọng lượng tuyến: 61,01% các ca mổ được thực hiện trong vòng 60 phút, chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có tuyến < 60g. Ngược lại, ở nhóm có trọng lượng tuyến tiền liệt ≥ 60g, tỷ lệ phẫu thuật kéo dài > 60 phút cao hơn đáng kể. Thời gian mổ kéo dài không chỉ làm tăng nguy cơ mất máu mà còn là yếu tố nguy cơ chính của hội chứng nội soi. Do đó, việc tối ưu hóa kỹ thuật để rút ngắn thời gian phẫu thuật, đặc biệt ở các tuyến lớn, là một mục tiêu quan trọng để nâng cao an toàn cho người bệnh.

3.2. Thời gian lưu sonde tiểu và thời gian nằm viện hậu phẫu

Thời gian hồi phục sau mổ được thể hiện qua thời gian cần đặt sonde tiểu và tổng thời gian nằm viện. Dữ liệu cho thấy thời gian lưu sonde tiểu trung bình là 5,69 ngày, trong đó 52,5% bệnh nhân được rút sonde trong vòng 4-5 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình là 7,81 ngày, với 83,9% bệnh nhân ra viện trong khoảng 5-10 ngày. Các chỉ số này cho thấy phương pháp TURP cho phép bệnh nhân hồi phục nhanh, giảm gánh nặng chi phí y tế và sớm trở lại sinh hoạt bình thường. Thời gian lưu sonde và nằm viện có thể kéo dài hơn ở những bệnh nhân gặp biến chứng như chảy máu sau mổ hoặc nhiễm trùng, đòi hỏi phải theo dõi và điều trị tích cực hơn.

3.3. Tỷ lệ biến chứng sớm nhiễm khuẩn và bí đái cấp tái phát

Các biến chứng sớm sau phẫu thuật là những vấn đề cần được quản lý chặt chẽ. Nhiễm khuẩn tiết niệu là biến chứng thường gặp nhất với tỷ lệ 7,63%. Nguyên nhân có thể do vi khuẩn tồn tại từ trước hoặc do quá trình đặt sonde. Bí đái cấp sau khi rút sonde tiểu xảy ra ở 6,78% bệnh nhân, thường do phù nề tại diện cắt hoặc cục máu đông gây tắc nghẽn, đòi hỏi phải đặt lại sonde. Chảy máu sau mổ chiếm tỷ lệ 3,39%. Các biến chứng này tuy không quá cao nhưng ảnh hưởng trực tiếp đến sự hài lòng và quá trình hồi phục của bệnh nhân. Việc tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc vô khuẩn và kỹ thuật mổ tốt sẽ giúp giảm thiểu các nguy cơ này.

IV. Cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật cắt đốt tuyến tiền liệt

Mục tiêu cuối cùng và quan trọng nhất của phẫu thuật TURP là cải thiện các triệu chứng đường tiểu dưới và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt được đánh giá một cách khách quan thông qua sự thay đổi của các thang điểm chuẩn hóa quốc tế. Nghiên cứu đã sử dụng Thang điểm quốc tế về triệu chứng tiền liệt tuyến (IPSS) và điểm chất lượng cuộc sống (QoL) để đo lường hiệu quả điều trị. Kết quả cho thấy sự cải thiện ngoạn mục sau phẫu thuật. Điểm IPSS trung bình giảm mạnh, cho thấy các triệu chứng như đái khó, đái nhiều lần, tia tiểu yếu đã được giải quyết triệt để. Tương tự, điểm QoL cũng giảm đáng kể, phản ánh sự hài lòng và mức độ thoải mái của bệnh nhân đã tăng lên rõ rệt. Đánh giá tổng thể, tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả phẫu thuật tốt và trung bình là rất cao. Tuy nhiên, vẫn tồn tại một tỷ lệ nhỏ các biến chứng muộn như xơ cứng cổ bàng quang (1,69%) và đái rỉ không hồi phục (0,85%). Các biến chứng này tuy hiếm nhưng có thể ảnh hưởng lâu dài đến chất lượng sống, đòi hỏi cần được theo dõi và can thiệp nếu cần. Nhìn chung, phẫu thuật TURP đã chứng minh được hiệu quả vượt trội trong việc giải quyết các triệu chứng của TSLTTTL.

4.1. Mức độ cải thiện điểm triệu chứng quốc tế IPSS

Thang điểm IPSS là công cụ vàng để lượng hóa mức độ nặng của các triệu chứng đường tiểu dưới. Nghiên cứu cho thấy một sự cải thiện có ý nghĩa thống kê rất cao về điểm số này sau phẫu thuật. Cụ thể trong bảng 3.17 của tài liệu gốc, mức cải thiện điểm IPSS sau phẫu thuật là rất đáng kể. Bệnh nhân từ mức độ triệu chứng trung bình và nặng (điểm IPSS từ 8-35) đã giảm xuống mức độ nhẹ (điểm < 8) sau can thiệp. Tỷ lệ phần trăm giảm điểm IPSS sau mổ rất cao, chứng tỏ phẫu thuật đã tác động trực tiếp và hiệu quả vào nguyên nhân gây tắc nghẽn. Sự cải thiện này không chỉ là con số mà còn là sự thay đổi thực sự trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh, giúp họ thoát khỏi sự phiền toái do các rối loạn tiểu tiện gây ra.

4.2. Sự thay đổi điểm chất lượng cuộc sống QoL của bệnh nhân

Điểm QoL (Quality of Life) đo lường mức độ phiền toái do các triệu chứng tiểu tiện gây ra đối với cuộc sống của bệnh nhân, với thang điểm từ 0 (tuyệt vời) đến 6 (khủng khiếp). Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt thành công được thể hiện rõ qua sự sụt giảm mạnh của điểm QoL. Theo bảng 3.18, điểm số này đã giảm từ mức trung bình-cao trước phẫu thuật xuống mức rất thấp sau đó. Điều này có nghĩa là bệnh nhân không chỉ đi tiểu dễ dàng hơn mà họ còn cảm thấy cuộc sống của mình tốt hơn, thoải mái hơn và ít bị ảnh hưởng bởi bệnh tật. Sự cải thiện QoL là một minh chứng mạnh mẽ cho giá trị mà phẫu thuật TURP mang lại, vượt ra ngoài các chỉ số lâm sàng đơn thuần.

4.3. Phân tích các biến chứng muộn như hẹp niệu đạo và đái rỉ

Dù hiệu quả cao, TURP vẫn có thể gây ra một số biến chứng muộn. Nghiên cứu ghi nhận 2 trường hợp (1,69%) bị xơ cứng cổ bàng quang, một tình trạng sẹo hóa tại cửa ra của bàng quang gây tái phát triệu chứng tắc nghẽn. Hẹp niệu đạo là một biến chứng khác, thường do tổn thương niêm mạc trong quá trình đặt máy. Đái rỉ không hồi phục là biến chứng đáng lo ngại nhất, xảy ra ở 1 bệnh nhân (0,85%), nguyên nhân do tổn thương cơ thắt ngoài. Một biến chứng phổ biến nhưng ít được báo cáo chi tiết trong nghiên cứu này là xuất tinh ngược dòng, xảy ra ở đa số bệnh nhân do tổn thương vùng cổ bàng quang. Việc tư vấn kỹ cho bệnh nhân về các nguy cơ này trước mổ là vô cùng quan trọng.

V. Top yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật cắt đốt tuyến tiền liệt

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt không đồng nhất ở tất cả các bệnh nhân mà bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. Việc phân tích các yếu tố này giúp tiên lượng nguy cơ và cá nhân hóa chiến lược điều trị. Yếu tố nổi bật nhất là trọng lượng tuyến tiền liệt. Dữ liệu cho thấy các tuyến có trọng lượng ≥ 60g có mối liên quan chặt chẽ với thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy cơ chảy máu cao hơn cả trong và sau mổ, và thời gian nằm viện lâu hơn. Yếu tố thứ hai là tình trạng của bệnh nhân trước mổ. Những bệnh nhân có bí đái cấp phải đặt sonde tiểu trước đó có nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ cao hơn. Tương tự, tình trạng NKTN có sẵn trước phẫu thuật cũng là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu. Sự hiện diện của sỏi bàng quang kết hợp cũng làm tăng độ phức tạp của ca mổ và có thể liên quan đến nguy cơ chảy máu cao hơn. Hiểu rõ các yếu tố này cho phép phẫu thuật viên chuẩn bị tốt hơn, đưa ra các biện pháp dự phòng phù hợp và tư vấn chính xác hơn cho bệnh nhân về những gì có thể mong đợi sau phẫu thuật.

5.1. Ảnh hưởng của trọng lượng tuyến tiền liệt đến tai biến

Trọng lượng tuyến tiền liệt là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Phân tích trong nghiên cứu cho thấy mối tương quan rõ rệt: tuyến càng lớn, thời gian phẫu thuật càng dài. Cụ thể, 100% bệnh nhân có tuyến > 80g có thời gian mổ trên 60 phút. Trọng lượng tuyến lớn cũng làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật và hội chứng nội soi do diện cắt lớn hơn và thời gian tiếp xúc với dịch rửa lâu hơn. Bệnh nhân có tuyến > 60g có tỷ lệ chảy máu trong mổ cao hơn so với nhóm có tuyến nhỏ hơn. Điều này khẳng định khuyến cáo coi TURP là lý tưởng cho tuyến có trọng lượng dưới 80g. Với các tuyến lớn hơn, các phương pháp thay thế như phẫu thuật mở hoặc laser có thể là lựa chọn an toàn hơn.

5.2. Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ và nguy cơ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) trước phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến chứng hậu phẫu. Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân có NKTN trước mổ có tỷ lệ biến chứng NKTN sau mổ cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê. Tình trạng viêm nhiễm làm cho niêm mạc bàng quang và tuyến tiền liệt trở nên xung huyết, dễ chảy máu hơn trong quá trình cắt đốt. Do đó, một nguyên tắc quan trọng là phải điều trị triệt để tình trạng NKTN bằng kháng sinh phù hợp trước khi tiến hành phẫu thuật. Việc cấy nước tiểu trước mổ để xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là thực hành tốt nhất để giảm thiểu nguy cơ này và đảm bảo một cuộc mổ an toàn.

5.3. Mối liên quan giữa bí đái cấp và kết quả điều trị

Tình trạng bí đái cấp là lý do nhập viện phổ biến nhất trong nghiên cứu (46,6%). Những bệnh nhân này thường phải đặt sonde tiểu lưu trước mổ, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và gây NKTN. Phân tích cho thấy nhóm bệnh nhân có tiền sử bí đái cấp có xu hướng gặp biến chứng NKTN sau phẫu thuật cao hơn. Hơn nữa, tình trạng bàng quang bị căng giãn kéo dài do bí đái có thể ảnh hưởng đến khả năng co bóp phục hồi sau mổ. Mặc dù phẫu thuật giải quyết được nguyên nhân tắc nghẽn, việc phục hồi hoàn toàn chức năng bàng quang có thể cần nhiều thời gian hơn ở nhóm bệnh nhân này. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm trước khi bàng quang bị mất bù hoàn toàn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt liên quan đến phẫu thuật 1. Hình thể ngoài tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ giống như một hạt dẻ lớn, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang. Ở người trưởng thành trọng lượng TTL khoảng 25g [11], [12].

Giải phẫu tuyến tiền liệt [57]. Về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh: Mặt trước TTL phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu. Giữa mặt trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini. Mặt sau TTL nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành trước của trực tràng bởi cân Denonvillier.

Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh phân cách gọi là rãnh liên thùy, khi thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng nhận thấy rãnh này. 4 Hai mặt bên TTL lồi ra bên ngoài, liên quan với bó mạch thần kinh sinh dục tại gần đỉnh của TTL. Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua. Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, gây giật chi dưới của bệnh nhân.

Nền TTL liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần niệu đạo bàng quang và phần sau là phần sinh dục có túi tinh. Đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh. Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa tạo thành một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt.

Ụ núi là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Nếu cắt quá ụ núi sẽ cắt phải cơ thắt vân niệu đạo, gây đái rỉ không hồi phục [11], [27]. Phân chia các vùng của tuyến tiền liệt McNeal JE (1981) đã mô tả 4 vùng giải phẫu của TTL trên cơ sở các khái niệm sinh học và mô học. Mỗi vùng có nguồn gốc từ niệu đạo TTL và có các đặc điểm cấu trúc khác nhau: vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp và vùng mô đệm xơ – cơ trước.

Vùng ngoại vi Vùng ngoại vi có hình đĩa nằm ở mặt sau – bên của mô TTL, chiếm 70% thể tích của TTL bình thường. Vùng này có các ống dẫn mở vào đoạn xa niệu đạo TTL đến ụ núi. Hầu hết ung thư tuyến tiền liệt phát sinh ở đây, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ít gặp ở vùng này. Vùng trung tâm Vùng trung tâm có hình nêm, chiếm 25% thể tích TTL, phần đáy được bao quanh bởi vùng ngoại vi.

Vùng này có các ống dẫn đổ vào chỗ lồi của ụ 5 núi, gần với lỗ của ống phóng tinh. Vùng này ít xuất hiện ung thư và các bệnh lý khác. Vùng chuyển tiếp Chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo. Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo.

TSLTTTL chủ yếu xảy ra ở vùng này. Vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có TSLTTTL sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông dòng nước tiểu. Vùng mô đệm xơ – cơ phía trước Mô đệm xơ – cơ phía trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của TTL, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang. Chúng đan nhập với những thớ cơ của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn.

Mô đệm xơ – cơ phía trước chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của TTL nhưng không chứa các mô tuyến [25], [46], [56]. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal [56]. Động mạch Tuyến tiền liệt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch chậu trong bao gồm động mạch sinh dục bàng quang bắt nguồn từ nhánh trước động mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia ra 4 nhánh để cấp máu cho các vùng của TTL. Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh và mặt sau TTL [11].

Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt [56]. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu sâu dương vật, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini bao quanh mặt trước và hai bên TTL. Các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch hạ vị và tận hết ở tĩnh mạch chậu trong [11]. Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu [56].

Như vậy, xét liên quan giải phẫu của tuyến tiền liệt với phẫu thuật. Có thể thấy trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, khi đưa máy nội soi từ ngoài vào trong lần lượt sẽ thấy các thành thành phần: niệu đạo dương vật, niệu đạo màng và cơ thắt ngoài, niệu đạo bao quanh ụ núi và ụ núi, niệu đạo TTL, niêm mạc bàng quang, lỗ niệu quản. Những mốc giải phẫu quan trọng là vùng tam giác bàng quang và 2 lỗ niệu quản, vùng cổ bàng quang và nền TTL. Đặc biệt phẫu thuật viên cần xác định 2 lỗ niệu quản trước khi bắt đầu cắt, nhận định thùy giữa TTL có phì đại lồi vào lòng bàng quang hay không, nếu thùy giữa lồi vào lòng bàng quang cần chú ý tránh cắt phải bàng quang gây tai biến thủng bàng quang.

Phẫu thuật viên cần đánh giá kích thước và vị trí 2 thùy bên. Ụ núi là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, đây là giới hạn an toàn tránh cắt phải cơ thắt ngoài. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng 1.

Các triệu chứng đường tiểu dưới Đái khó là triệu chứng rất thường gặp nhất trong TSLTTTL. Bệnh nhân thường phải cố rặn để đái, tia tiểu yếu, không đái xa được, đái ngắt quãng, đái són hoặc đôi khi thấy đái rỉ. Đái nhiều lần, thời kỳ đầu ban đêm phải tỉnh dậy 8 đi đái hơn 2 lần, thường là lúc nửa đêm về sáng, dần dần cả ban ngày. Tần xuất đi đái tăng dần thậm trí 30 – 60 phút đã buồn tiểu, có khi ban đêm phải dậy đi tiểu tới hàng chục lần.

Bệnh tiến triển dẫn đến bí đái cấp hoặc bí đái dần dần. Có thể có một số dấu hiệu khác như buồn tiểu liên liếp, đi tiểu xong vài phút sau lại buồn tiểu, có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang, có thể có đái máu, đái đục. Các triệu chứng của bệnh không phải lúc nào cũng tỉ lệ thuận với trọng lượng TTL mà phụ thuộc vị trí TSTLTTL phát triển. Có trường hợp TTL còn bé nhưng đã có rối loạn đi tiểu, có trường hợp TTL to nhưng các dấu hiệu biểu hiện chậm [10].

Thăm trực tràng Thăm trực tràng thấy TTL to hơn bình thường, tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn sờ thấy rãnh giữa hoặc không. Mật độ TTL chắc, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt. Theo nghiên cứu của tác giả Cao Xuân Thành, thăm trực tràng thấy TLT nhẵn, ranh giới rõ trong 95,35% các trường hợp [16]. Chẩn đoán dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt Siêu âm là phương được áp dụng rộng rãi để đo trọng lượng TTL.

Các phương pháp hiện hay dùng là siêu âm TTL qua thành bụng và siêu âm TTL đầu dò trực tràng. Công thức tính thể tích TTL (the prolate ellipsoid formula) hiện nay được chấp nhận rộng rãi [54]: V= H ×W × L × π/6 Trong đó: V là thể tích (cm3), H (height) là chiều cao (cm), W (width) là chiều rộng (cm), L (length) là chiều dày (cm). 1 cm3 thể tích tương đương 1g trọng lượng tuyến. Trên siêu âm, tuyến tiền liệt bình thường có kích thước khoảng 3 × 3 × 5 cm hoặc thể tích 25 ml.

9 Ngoài ra, siêu âm giúp đánh giá tình trạng nhu mô TTL để chẩn đoán phân biệt với ung thư hoặc áp xe TLT, giúp phát hiện một số biến chứng do TSLTTTL gây ra ở bàng quang và đường niệu trên như sỏi bàng quang, giãn đài bể thận và cho phép đo thể tích nước tiểu tồn dư một cách đơn giản, chính xác và không xâm lấn, qua đó đánh giá hiệu quả điều trị. Thể tích nước tiểu tồn dư trên siêu âm từ 50 – 100ml được coi là bình thường [38]. Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học Tổ chức của TSLTTTL bao gồm tổ chức liên kết chiếm khoảng 60%, tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%, tổ chức cơ chiếm khoảng 20%. Tổ chức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng quang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc.

Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước. Thành phần tuyến gồm các chùm nang có chứa các nhú bên trong. Khác với phần mô tuyến bình thường, có thể tìm thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô. Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL [39].

Chẩn đoán giai đoạn bệnh * Giai đoạn 1: giai đoạn này chưa có tổn thương thực thể, bàng quang còn bù, TSLTTTL đè ép niệu đạo TTL và lồi vào lòng bàng quang gây kích thích cơ bàng quang. Bệnh nhân khi buồn tiểu có cảm giác muốn đi ngay không thể nhịn được, đái nhiều lần cả ngày lẫn đêm, nước tiểu tồn dư sau đái ≤ 50ml. Giai đoạn này nên bắt đầu điều trị nội khoa và thay đổi lối sống cho bệnh nhân. * Giai đoạn 2: giai đoạn này đã có những tổn thương thực thể như bàng quang bắt đầu giãn, nước tiểu tồn dư tăng lên ≥ 100ml.

Các triệu chứng đái khó, đái nhiều lần tăng dần về đêm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe do rối loạn giấc ngủ và sinh hoạt. Sự tồn dư nước tiểu trong bàng quang làm cho bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn tiết niệu với biểu hiện sốt, đái đục, đái máu. Giai đoạn này 10 thường xuất hiện bí đái nhiều lần, làm cho bệnh nhân lo âu. Đây là giai đoạn cần phải điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân.

* Giai đoạn 3: giai đoạn này đã có tổn thương thực thể rõ ràng, bàng quang thành mỏng và mất trương lực, ứ đọng nước tiểu > 300ml có khi đến 1000 – 1500ml.