Luận án kết quả phẫu thuật một thì điều trị bệnh hirschsprung thể kinh điển được chẩn đoán bằng sinh thiết hút

Tài liệu nghiên cứu Luận án kết quả phẫu thuật một thì điều trị bệnh hirschsprung thể kinh điển được chẩn đoán bằng, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Kết Quả Phẫu Thuật Điều Trị Bệnh Hirschsprung Thể Kinh Điển Qua Sinh Thiết Hút
• Loại tài liệu: bài báo
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Định nghĩa
• 1.2. Lịch sử
• 1.3. Dịch tễ
• 1.4. Sinh lý bệnh
• 1.5. Giải phẫu đại tràng sigma - trực tràng
• 1.5.1. Đại thể
• 1.5.2. Trực tràng và ống hậu môn
• 1.5.2.1. Trực tràng
• 1.5.2.2. Ống hậu môn
• 1.5.3. Mạch máu và thần kinh chi phối
• 1.5.3.1. Động mạch
• 1.5.3.2. Tĩnh mạch
• 1.5.3.3. Thần kinh
• 1.5.4. Cấu tạo vi thể
• 1.6. Hình thái học, sự phân bổ bình thường các tế bào hạch trong đám rối thần kinh ruột của phần thấp trực tràng và ống hậu môn
• 1.6.1. Hình thái của các tế bào hạch bình thường
• 1.6.2. Vùng giảm tế bào hạch
• 1.7. Giải phẫu bệnh
• 1.7.1. Hình ảnh đại thể
• 1.7.2. Phân loại các thể bệnh Hirschsprung

Tóm tắt

I. Giới thiệu về bệnh Hirschsprung

Bệnh Hirschsprung là một trong những nguyên nhân chính gây tắc ruột ở trẻ em, với tỷ lệ mắc khoảng 1/5.000 trẻ sinh sống. Bệnh này đặc trưng bởi sự thiếu hụt bẩm sinh của các tế bào hạch thần kinh trong đám rối thần kinh ruột, dẫn đến tình trạng mất nhu động ở đoạn ruột bệnh. Điều này gây ra ứ hơi và phân, dẫn đến tắc ruột. Chẩn đoán bệnh thường dựa vào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang và đặc biệt là kết quả từ sinh thiết trực tràng. Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung là sinh thiết trực tràng với nhuộm mô học. Nhuộm calretinin đã được chứng minh là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các phương pháp truyền thống, giúp phát hiện bệnh ở những trường hợp khó chẩn đoán như vô hạch toàn bộ đại tràng.

1.1. Chẩn đoán bệnh Hirschsprung

Chẩn đoán bệnh Hirschsprung chủ yếu dựa vào sinh thiết trực tràng. Nhuộm calretinin đã trở thành một phương pháp phổ biến trong chẩn đoán, nhờ vào độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Phương pháp này không chỉ đơn giản mà còn tiết kiệm chi phí hơn so với nhuộm acetylcholinesterase. Việc áp dụng nhuộm calretinin đã giúp phát hiện bệnh ở những trường hợp khó khăn, như trẻ sơ sinh non tháng hoặc những trường hợp vô hạch toàn bộ đại tràng. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc cải tiến kỹ thuật chẩn đoán để nâng cao hiệu quả điều trị.

II. Phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho bệnh Hirschsprung. Các phương pháp phẫu thuật kinh điển như Swenson, Duhamel và Soave đã được áp dụng từ lâu. Tuy nhiên, xu hướng hiện nay là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, với các phương pháp như hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) và Georgeson. Phương pháp HĐTQNHM được mô tả lần đầu tiên vào năm 1998, cho phép phẫu thuật mà không cần mở bụng, giảm thiểu đau đớn và thời gian nằm viện cho bệnh nhi. Phương pháp này đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh Hirschsprung tại Việt Nam.

2.1. Các phương pháp phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung bao gồm Swenson, Duhamel, Soave và HĐTQNHM. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng. HĐTQNHM, với khả năng thực hiện qua ngả hậu môn, giúp giảm thiểu tổn thương vùng bụng và thời gian hồi phục cho bệnh nhi. Tuy nhiên, một số báo cáo đã chỉ ra rằng phương pháp này có thể gặp phải các biến chứng như rò miệng nối và xoắn ruột. Do đó, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhi.

III. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung thường được đánh giá qua các chỉ số như độ nhạy, độ đặc hiệu và các biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp HĐTQNHM có kết quả khả quan trong việc điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển. Theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và đảm bảo chức năng đại tiện của bệnh nhi. Việc áp dụng sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin trong chẩn đoán cũng đã cho thấy giá trị cao trong việc xác định chính xác tình trạng bệnh.

3.1. Theo dõi và đánh giá kết quả

Theo dõi sau phẫu thuật là một phần không thể thiếu trong điều trị bệnh Hirschsprung. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc theo dõi thường xuyên giúp phát hiện sớm các biến chứng như rò miệng nối và ảnh hưởng đến chức năng đại tiện. Kết quả phẫu thuật cũng cần được đánh giá dựa trên các chỉ số như độ nhạy và độ đặc hiệu của sinh thiết hút. Việc áp dụng nhuộm calretinin đã giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và theo dõi bệnh, từ đó cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhi.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh Hirschsprung là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở trẻ em, với tần suất khoảng 1/5.000 trẻ sinh sống. Bệnh đặc trưng bởi sự vắng mặt bẩm sinh của tế bào hạch thần kinh trong đám rối thần kinh ruột ở đoạn cuối ống tiêu hóa, dẫn đến mất nhu động ruột và gây tắc nghẽn phân, hơi ở đoạn ruột phía trên. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như ngộ độc phân, suy dinh dưỡng, thủng đại tràng và viêm ruột non - đại tràng, thậm chí tử vong. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp sinh thiết hút kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch calretinin trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung, đồng thời so sánh kết quả phẫu thuật một thì giữa hai phương pháp hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) và Georgeson trong điều trị thể kinh điển của bệnh. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 và Đại học Y Dược TP.HCM trong giai đoạn từ 2015 đến 2020, với cỡ mẫu tối thiểu 88 bệnh nhi. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị, giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ mắc bệnh Hirschsprung.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu, sinh lý bệnh và kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh Hirschsprung. Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm:

1. Sinh lý bệnh nhu động ruột: Nhu động ruột được điều hòa bởi hệ thần kinh nội tạng, gồm các sợi kích thích tiết acetylcholin và sợi ức chế tiết adrenalin. Trong bệnh Hirschsprung, sự vắng mặt tế bào hạch thần kinh làm mất nhu động đoạn ruột bệnh, gây ứ đọng phân và hơi, dẫn đến dãn đại tràng phía trên.

2. Chẩn đoán mô học và hóa mô miễn dịch: Phương pháp sinh thiết hút trực tràng với nhuộm hematoxylin-eosin (HE) và nhuộm acetylcholinesterase truyền thống được sử dụng để phát hiện tế bào hạch thần kinh. Tuy nhiên, nhuộm hóa mô miễn dịch calretinin được áp dụng rộng rãi trong 10 năm gần đây với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, kỹ thuật đơn giản và chi phí thấp hơn, đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp vô hạch toàn bộ đại tràng và trẻ sơ sinh non tháng.

Các khái niệm chính bao gồm: tế bào hạch thần kinh ruột, nhu động ruột, sinh thiết hút trực tràng, nhuộm calretinin, phẫu thuật hạ đại tràng qua ngả hậu môn, phẫu thuật nội soi Georgeson.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp đoàn hệ tiến cứu, thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 và Bộ môn Mô phôi - Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP.HCM từ 1/1/2015 đến 30/9/2020. Đối tượng là bệnh nhi dưới 15 tuổi nghi ngờ mắc bệnh Hirschsprung thể kinh điển, được chẩn đoán lâm sàng và qua X-quang đại tràng.

Nguồn dữ liệu bao gồm: hồ sơ bệnh án, kết quả sinh thiết hút trực tràng với nhuộm calretinin, kết quả phẫu thuật HĐTQNHM và Georgeson, theo dõi biến chứng và chức năng đại tiện sau mổ. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 88 bệnh nhi, trong đó 22 bệnh nhi phẫu thuật Georgeson và 66 bệnh nhi phẫu thuật HĐTQNHM.

Phương pháp phân tích bao gồm: đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm và dương của sinh thiết hút với nhuộm calretinin so với tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh sau phẫu thuật; so sánh kết quả sớm và lâu dài sau phẫu thuật giữa hai nhóm bằng các chỉ số như thời gian phẫu thuật, biến chứng, chức năng đại tiện. Các phân tích thống kê được thực hiện với mức ý nghĩa p < 0,05.

Timeline nghiên cứu kéo dài 5 năm, từ tuyển chọn bệnh nhi, thu thập mẫu, thực hiện phẫu thuật, đến theo dõi kết quả và phân tích dữ liệu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của sinh thiết hút với nhuộm calretinin: Kết quả cho thấy độ nhạy đạt khoảng 96,7%, độ đặc hiệu 98,2%, giá trị tiên đoán dương và âm đều trên 95%, chứng tỏ phương pháp này có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung.

2. So sánh kết quả phẫu thuật HĐTQNHM và Georgeson: Thời gian phẫu thuật trung bình của HĐTQNHM ngắn hơn Georgeson (khoảng 90 phút so với 120 phút). Tỉ lệ biến chứng như rò miệng nối, xoắn ruột thấp hơn ở nhóm Georgeson. Tỉ lệ táo bón sau mổ là 15% ở nhóm HĐTQNHM, thấp hơn so với một số báo cáo trước đây. Chức năng đại tiện rất tốt và tốt chiếm trên 85% ở cả hai nhóm.

3. Biến chứng sau phẫu thuật: Các biến chứng có thể đề phòng như đại tiện không tự chủ, xì miệng nối, táo bón được kiểm soát tốt nhờ kỹ thuật phẫu thuật chính xác. Biến chứng không thể đề phòng như viêm ruột non - đại tràng xảy ra với tỉ lệ thấp, được xử trí kịp thời.

4. Hiệu quả sinh thiết hút với nhuộm calretinin trong chẩn đoán: Phương pháp này giúp phát hiện chính xác đoạn vô hạch, đặc biệt trong các trường hợp vô hạch toàn bộ đại tràng và trẻ sơ sinh non tháng, vượt trội hơn so với nhuộm acetylcholinesterase và HE truyền thống.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân độ nhạy và độ đặc hiệu cao của sinh thiết hút với nhuộm calretinin là do calretinin là protein gắn Ca2+ biểu hiện sớm và đặc hiệu trên tế bào thần kinh ruột, giúp phát hiện chính xác sự vắng mặt tế bào hạch. Kỹ thuật sinh thiết hút không cần gây mê, lấy mẫu niêm mạc và dưới niêm mạc, giảm thiểu rủi ro và thời gian nằm viện.

So sánh hai phương pháp phẫu thuật, HĐTQNHM có ưu điểm về thời gian phẫu thuật ngắn, ít đau và thẩm mỹ cao do không có vết mổ bụng, phù hợp với thể kinh điển. Phẫu thuật Georgeson với nội soi ổ bụng giúp quan sát rõ hơn, giảm biến chứng xoắn ruột và phù hợp với các trường hợp vô hạch dài hơn. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu quốc tế và trong nước, khẳng định tính khả thi và hiệu quả của cả hai phương pháp.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán, bảng so sánh thời gian phẫu thuật, tỉ lệ biến chứng và chức năng đại tiện giữa hai nhóm phẫu thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi sinh thiết hút trực tràng với nhuộm calretinin trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung tại các cơ sở y tế nhi khoa nhằm nâng cao độ chính xác, giảm chi phí và thời gian chẩn đoán. Thời gian thực hiện: trong 1-2 năm tới. Chủ thể thực hiện: các bệnh viện nhi và phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh.

2. Ưu tiên phẫu thuật hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) cho bệnh nhi thể kinh điển nhằm giảm thời gian phẫu thuật, đau sau mổ và tăng tính thẩm mỹ. Thời gian áp dụng: ngay lập tức. Chủ thể: phẫu thuật viên nhi khoa.

3. Sử dụng phẫu thuật nội soi Georgeson cho các trường hợp vô hạch dài hoặc có nguy cơ biến chứng xoắn ruột nhằm giảm biến chứng và cải thiện chức năng đại tiện. Thời gian áp dụng: trong 3 năm tới. Chủ thể: các trung tâm phẫu thuật nhi có trang thiết bị nội soi.

4. Tăng cường đào tạo chuyên môn cho bác sĩ giải phẫu bệnh và phẫu thuật viên về kỹ thuật sinh thiết hút, nhuộm calretinin và các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị. Thời gian: liên tục. Chủ thể: các trường đại học y, bệnh viện nhi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa nhi và phẫu thuật nhi: Nghiên cứu cung cấp kiến thức cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh Hirschsprung, giúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tối ưu hóa kết quả điều trị.

2. Bác sĩ giải phẫu bệnh: Tham khảo kỹ thuật nhuộm calretinin và đánh giá mẫu sinh thiết hút trực tràng, nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán bệnh.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tài liệu cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm về vai trò của calretinin trong sinh lý bệnh ruột, mở hướng nghiên cứu sâu hơn về các dấu ấn sinh học.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Tham khảo để xây dựng các chương trình đào tạo, đầu tư trang thiết bị và phát triển kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh Hirschsprung tại các cơ sở y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Sinh thiết hút trực tràng với nhuộm calretinin có ưu điểm gì so với các phương pháp khác?
   Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (trên 95%), kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp hơn nhuộm acetylcholinesterase, không cần gây mê và lấy mẫu chỉ lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, giảm rủi ro cho bệnh nhi.

2. Phẫu thuật hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) phù hợp với đối tượng nào?
   Phương pháp này thích hợp cho bệnh nhi thể kinh điển với đoạn vô hạch khu trú ở trực tràng và đại tràng sigma, ưu điểm là ít đau, thẩm mỹ cao và thời gian phẫu thuật ngắn.

3. Phẫu thuật Georgeson có những lợi thế gì?
   Phẫu thuật nội soi Georgeson giúp quan sát rõ đoạn vô hạch, giảm biến chứng xoắn ruột, phù hợp với các trường hợp vô hạch dài hoặc phức tạp, tuy thời gian phẫu thuật dài hơn HĐTQNHM.

4. Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật bệnh Hirschsprung là gì?
   Các biến chứng có thể đề phòng gồm đại tiện không tự chủ, xì miệng nối, táo bón; biến chứng không thể đề phòng là viêm ruột non - đại tràng. Việc phẫu thuật kỹ thuật cao giúp giảm thiểu các biến chứng này.

5. Tại sao cần theo dõi lâu dài sau phẫu thuật?
   Theo dõi lâu dài giúp phát hiện sớm các biến chứng muộn như hẹp miệng nối, rò trực tràng, táo bón hoặc rối loạn chức năng đại tiện, từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi.

Kết luận

• Sinh thiết hút trực tràng với nhuộm calretinin có độ nhạy 96,7% và độ đặc hiệu 98,2%, là phương pháp chẩn đoán chính xác, an toàn và hiệu quả cho bệnh Hirschsprung.
• Phẫu thuật hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) và phẫu thuật nội soi Georgeson đều an toàn, hiệu quả, với ưu điểm riêng phù hợp từng thể bệnh và điều kiện bệnh viện.
• HĐTQNHM có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, ít đau và thẩm mỹ cao; Georgeson giảm biến chứng xoắn ruột và phù hợp với trường hợp vô hạch dài.
• Việc áp dụng kỹ thuật chẩn đoán và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện chức năng đại tiện.
• Nghiên cứu đề xuất áp dụng rộng rãi sinh thiết hút với nhuộm calretinin và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp nhằm nâng cao chất lượng điều trị bệnh Hirschsprung tại Việt Nam.

Next steps: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, đào tạo chuyên sâu kỹ thuật sinh thiết và phẫu thuật, đồng thời phát triển các hướng nghiên cứu mới về dấu ấn sinh học và điều trị tối ưu.

Các cơ sở y tế và chuyên gia nhi khoa nên cập nhật và áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị hiện đại để nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhi Hirschsprung.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Bệnh Hirschsprung được định nghĩa là tình trạng vắng bẩm sinh các tế bào hạch thần kinh của các đám rối cơ ruột ở một đoạn ruột với chiều dài thay đổi bắt đầu từ cơ thắt trong, làm mất dẫn truyền sóng nhu động ở đoạn ruột bệnh, đưa đến ứ phân và hơi bên trên [75]. Lịch sử Năm 1886, bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Hirschsprung - một thầy thuốc người Đan Mạch tại hội nghị nhi khoa ở Berlin. Năm 1901, Tittel tìm ra sự vắng mặt của tế bào hạch thần kinh trong bệnh này.

Năm 1940, Tiffin, Chandler và Faber, báo cáo một trường hợp thiếu tế bào hạch ở đoạn đại tràng bên dưới và đưa ra giả thuyết rằng dãn đại tràng là do sự rối loạn nhu động ở đoạn ruột vô hạch [75]. Lịch sử điều trị bắt đầu từ 1948, khi Swenson và Bill đề xuất kỹ thuật mổ cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và nối đại tràng lành phía trên với ống hậu môn. Nhiều phương pháp khác cũng được ra đời và ngày nay đã trở thành kinh điển trong điều trị như phương pháp Duhamel (1956), phương pháp Soave (1964), phương pháp Soave - Boley (1968) [134]. Năm 1995, Georgeson đã cải tiến phẫu thuật Soave - Boley bằng cách sử dụng nội soi ổ bụng để di động đại tràng và hạ đại tràng lành qua ngả hậu môn [59].

Cũng với cải biên này, năm 1998, de La Torre - Mondragon và Otega - Salgado lần đầu tiên mô tả phương pháp hạ đại tràng qua ngả hậu môn không vào bụng mà ngày nay được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới [41]. Dịch tễ Tần suất của bệnh Hirschsprung được ghi nhận là 1/5.000 trẻ sinh ra sống. Ưu thế về tính nam rõ rệt trong thể loại thường gặp nhất của bệnh (trực tràng - đại tràng sigma) 5 với tỉ lệ nam/nữ là 4/1. Tuy nhiên ưu thế về giới tính này giảm đi khi chiều dài đoạn vô hạch tăng lên.

Yếu tố gia đình được ghi nhận khoảng 3,6% – 7,8%, đặc biệt ở những trường hợp vô hạch dài và phái nữ. Dị dạng phối hợp chiếm 20%, bao gồm dị tật tiết niệu (4%), dị tật tim mạch (5% – 8%), dị tật tiêu hóa (6%), hội chứng Down (4,5% – 16%) [137]. Sinh lý bệnh Nhu động của đại tràng bao gồm một động tác co thắt xảy ra sau một động tác dãn. Hoạt động cơ được điều hòa bởi thần kinh nội tạng của ruột bao gồm các sợi kích thích tiết acetylcholin và các sợi ức chế tiết Adrenalin.

Trong bệnh Hirschsprung, do không có hệ thống thần kinh cơ - ruột chức năng, đoạn ruột bệnh bị co thắt thuờng xuyên và không có nhu động. Chính vì thế, phân và hơi bị ứ đọng lại ở đoạn ruột phía trên làm cho đoạn ruột này bị dãn dần. Thành ruột phía trên tăng cường nhu động để cố gắng vượt qua cản trở phía dưới, làm cơ thành ruột bị phì đại. Phân bị tích tụ lâu ngày làm cho trẻ bị “ngộ độc phân”, suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất.

Các biến chứng như thủng đại tràng, viêm ruột non - đại tràng có thể xảy ra do ứ đọng phân và ruột bị dãn nặng [127]. Giải phẫu đại tràng sigma - trực tràng 1. Đại thể Đại tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, đi từ góc hồi manh tràng đến hậu môn (hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu của đại tràng “Nguồn: Ifrim, 2004” [8]. Đại tràng sigma Đại tràng sigma chạy tiếp theo đại tràng xuống từ eo trên (ở mức mào chậu), thường nằm trong chậu hông nhưng có thể vượt lên trên ổ bụng.

Quai sigma gồm 3 đoạn, lúc đầu đi xuống trên thành trái chậu hông, sau đi ngang qua chậu hông, ngang qua động mạch chậu ngoài, niệu quản trái và có thể đi tới thành phải chậu hông; cuối cùng cong ra sau tới đường giữa thì cong xuống và tiếp nối với trực tràng ở ngang mức đốt sống cùng 3. Đại tràng sigma liên quan ở phía ngoài với các mạch máu chậu ngoài, thần kinh bịt, buồng trứng hoặc ống dẫn tinh trái; ở phía sau với các mạch máu chậu trong, niệu quản, cơ hình lê và đám rối cùng ở bên trái; ở phía dưới với bàng quang ở nam hoặc bàng quang và tử cung ở nữ; ở phía trên và bên phải tiếp xúc với các quai hồi tràng cuối cùng [15]. Trực tràng và ống hậu môn  Trực tràng Từ ngang mức đốt sống cùng 3, trực tràng đi xuống theo chiều cong của xương cùng và xương cụt tạo “góc gấp cùng” hay “đường cong cùng”. Khi tới đỉnh xương cụt thì trực tràng quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 90 độ gọi là “góc gấp đáy chậu”.

Trực tràng liên tiếp với ống hậu môn khi xuyên qua hoành chậu hông và chuyển tiếp thành ống hậu môn. Điểm tiếp nối hậu môn - trực tràng ở phía trước và hơi ở dưới đỉnh xương cụt khoảng 2 – 3 cm, đối diện với đỉnh tuyến tiền liệt ở nam. Phúc mạc phủ 2/3 trên trực tràng. Từ mặt trước trực tràng, phúc mạc lật lên bàng quang ở nam hay âm đạo, tử cung ở nữ, tạo túi cùng trực tràng - bàng quang hay túi cùng trực tràng tử cung.

Phúc mạc dính lỏng lẻo vào lớp cơ, cho phép độ co dãn rất lớn [15]. Mối liên quan trực tràng với các tạng xung quanh [15] Phía sau: ở giữa là mặt trước ba xương cùng dưới, xương cụt, bó mạch cùng giữa, hạch giao cảm, cân chậu hông, các nhánh của động - tĩnh mạch trực tràng trên, đám rối cùng và thần kinh nội tạng chậu hông. Ở sau bên liên quan với cơ hình lê, các nhánh trước ba dây thần kinh cùng dưới, các dây thần cụt, thân giao cảm và cơ nâng hậu môn. Phía trước ở nam: phần có phúc mạc liên quan với phần trên của đáy bàng quang và túi tinh, túi cùng trực tràng bàng quang và các thành phần trong túi cùng; phần dưới phúc mạc liên quan với phần dưới đáy bàng quang và túi tinh, các ống dẫn tinh, phần tận cùng của niệu quản và tuyến tiền liệt.

Phía trước ở nữ: ở trên đường lật phúc mạc liên quan với tử cung, phần trên âm đạo, túi cùng trực tràng tử cung và các thành phần chứa bên trong; ở dưới đường lật phúc mạc ngăn cách với thành âm đạo bởi vách cân. Về phía bên: ở trên đường lật phúc mạc trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng, đại tràng sigma, hồi tràng, ở dưới đường lật phúc mạc là các đám rối giao cảm chậu hông, cơ nâng hậu môn, các nhánh mạch máu trực tràng trên và giữa. 8  Ống hậu môn [15] Bắt đầu ở nơi bóng trực tràng đột ngột hẹp lại, chạy xuống dưới, ra sau tận hết ở hậu môn. Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm ở người trưởng thành.

Ở sau ống hậu môn là dây chằng hậu môn - cụt, ở phía trước ngăn cách với niệu đạo màng và hành dương vật (ở nam) hoặc với phần dưới âm đạo (ở nữ) bởi trung tâm gân đáy chậu. Ở hai bên là các hố ngồi hậu môn. Toàn bộ chiều dài ống hậu môn được bao quanh bởi các cơ thắt giữ hậu môn ở trạng thái đóng, trừ lúc bài xuất phân. Phần trên của ống hậu môn có 6 – 10 cột hậu môn.

Đường nối đầu trên các cột hậu môn là đường nối hậu môn - trực tràng. Nền của các cột hậu môn là các van hậu môn. Nối các van hậu môn tạo thành đường lược, nằm ngang mức giữa của cơ thắt trong hậu môn. Phần giữa ống hậu môn tiếp theo đường lược xuống khoảng 15 mm, là vùng chuyển tiếp hậu môn hoặc lược hậu môn.

Vùng này tận hết bởi vùng hẹp lượn sóng gọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn (hay đường trắng). Rãnh nằm giữa bờ dưới cơ thắt trong và phần dưới da của cơ thắt ngoài hậu môn. Phần dưới ống hậu môn ở khoảng 8 mm cuối của ống hậu môn. Ống hậu môn được bao quanh bởi phức hợp cơ thắt hậu môn, giữ cho hậu môn và ống hậu môn luôn luôn đóng.

Cơ thắt ngoài có thể co theo ý muốn để đóng chặt hậu môn. Cơ thắt trong do lớp cơ vòng chỗ nối hậu môn - trực tràng dày lên (5 – 8 mm), là cơ trơn bao quanh 3/4 trên ống hậu môn. Cơ thắt ngoài là ống cơ vân bao quanh ống hậu môn, chia thành ba phần, từ trên xuống là phần sâu, phần nông (bao quanh cơ thắt trong) và phần dưới da (bao quanh đầu dưới ống hậu môn, dưới bờ dưới cơ thắt trong). Mạch máu và thần kinh chi phối [15] 1.

Động mạch Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch đi xuống dưới và sang trái trong mạc treo đại tràng xuống, tận cùng ở trước đốt cùng 3, sau cực trên trực tràng thì chia 2 nhánh cùng là động mạch trực tràng trên, chia nhánh cho đại tràng trái là: Động mạch đại tràng trái đi lên trên, sang trái trong mạc treo đại tràng xuống chia 2 nhánh lên và xuống cấp máu cho 1/3 trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách và đại tràng xuống. Các động mạch sigma thường có từ 2 – 4 động mạch sigma, chạy trong mạc treo sigma, khi tới gần đại tràng chia nhánh tạo cung mạch cấp máu cho đại tràng sigma. Động mạch bờ đại tràng: các động mạch đại tràng tới gần bờ ruột chia 2 nhánh lên và xuống nối với nhau tạo cung mạch dọc bờ đại tràng (động mạch bờ đại tràng). Các cung đều rất dài và rộng nên việc tái lập tuần hoàn khó khăn khi có tổn thương phải cắt, nối đại tràng.

Từ động mạch bờ đại tràng, có các nhánh thẳng vào đại tràng. Động mạch trực tràng và ống hậu môn Động mạch trực tràng trên là động mạch chính của trực tràng, đi trong mạc treo đại tràng sigma, tới trực tràng thì chia nhánh phải và trái vào thành bên trực tràng, cấp máu cho các lớp của trực tràng và niêm mạc nửa trên ống hậu môn. Động mạch trực tràng giữa là nhánh của động mạch chậu trong, đi từ thành chậu tới trực tràng, cấp máu cho áo cơ phần thấp trực tràng. Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, phân nhánh cho khối mỡ ở hố ngồi hậu môn, cơ thắt hậu môn, niêm mạc dưới van hậu môn, da quanh hậu môn.

Động mạch cùng giữa xuất phát từ sau chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng, cấp máu cho xương cùng cụt, thành sau chỗ nối trực tràng hậu môn. Tĩnh mạch Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên, nhận máu của tĩnh mạch đại tràng sigma, đại tràng trái rồi đổ vào tĩnh mạch lách.