ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ sau trƣờng hợp nhiễm HIV đầu tiên năm 1981, dịch HIV/AIDS xuất hiện ở hầu hết các nƣớc trên thế giới và ngày càng có xu hƣớng gia tăng. Báo cáo của UNAIDS năm 2008 ƣớc tính trên thế giới có khoảng 33,4 triệu ngƣời nhiễm HIV/AIDS trong đó có 2,1 triệu trẻ em dƣới 15 tuổi với gần 80% trẻ sống ở vùng cận Saharan Châu Phi, số ngƣời tử vong do AIDS là 2 triệu ngƣời với khoảng 280.000 trẻ em dƣới 15 tuổi [38]. Để ứng phó với tình hình dịch điều trị thuốc kháng retrovirus (ARV) bắt đầu vào năm 1987 với Zidovudin, sau đó nhiều loại ARV đƣợc sử dụng để điều trị nhiễm HIV/AIDS. Năm 1996 với sự kết hợp của ba loại thuốc, điều trị HIV bằng thuốc kháng virus đã mang lại hiệu quả cao, làm chậm diễn tiến, nâng cao chất lƣợng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ, giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội, tăng tỷ lệ tế bào CD4, giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến HIV/AIDS.
Trẻ dƣới 12 tháng tuổi cần điều trị ngay khi phát hiện nhằm giảm tỷ lệ tử vong. Kết quả nghiên cứu cho thấy nếu không đƣợc điều trị có đến 34% trẻ nhiễm chết lúc một tuổi, 50% số trẻ nhiễm HIV sẽ chết trƣớc khi đƣợc hai tuổi. Bởi lẽ trẻ em hệ thống miễn dịch kém nên điều trị ARV sớm để tăng cƣờng hệ thống miễn dịch từ đó giảm các bệnh nhiễm trùng cơ hội, hạn chế quá trình tiến triển bệnh [3]. Số trẻ đƣợc điều trị ARV trên toàn cầu đã tăng từ 456.000 năm 2011, nhƣng con số này chỉ đại diện cho 28% số trẻ thực sự cần điều trị ARV, và thấp hơn đáng kể so con số 57% tỷ lệ bao phủ điều trị ARV cho ngƣời lớn [27].
Một trong những vấn đề ƣu tiên hàng đầu mà Tổ chức Y tế Thế giới đề ra là điều trị ARV sớm, cải thiện phác đồ điều trị ARV bậc một và hai cho trẻ em nhiễm HIV [38]. Theo báo cáo của Cục Phòng, Chống HIV/AIDS tính đến ngày 30/9/2014 cả nƣớc có 224.223 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang còn sống, trong đó có 69.617 bệnh nhân AIDS và 70.734 ngƣời tử vong do HIV/AIDS. 30/9/2014 số bệnh nhân HIV/AIDS đƣợc điều trị ARV 88.800 bệnh nhân, trong đó 84.375 bệnh nhân ngƣời lớn và 4.425 bệnh nhân trẻ em. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị ARV chiếm khoảng 36% số 2 nhiễm HIV có trong cộng đồng.
Việc gia tăng số ngƣời đƣợc điều trị ARV trong thời gian qua đã làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hàng năm [15]. Tại Đồng Tháp tính đến 30/9/2014 số ngƣời nhiễm HIV đƣợc Trung tâm Phòng, Chống HIV/AIDS tỉnh ghi nhận là 5.986 ngƣời, trong đó số chuyển sang AIDS là 2.804 ngƣời, đã tử vong do AIDS là 1.233 ngƣời trong 12/12 huyện, thị và 144/144 xã, phƣờng, thị trấn trong tỉnh có ngƣời nhiễm HIV. Tỷ lệ nhiễm trong nhóm tuổi dƣới 16 qua các năm lần lƣợt là: 2009 chiếm 7,73%, năm 2010 chiếm 4,24%, năm 2011 chiếm 4,56%, năm 2012 chiếm 4,56% và năm 2013 tỷ lệ này tăng là 8,89%. Tính đến 31/10/2014 tổng số bệnh nhân điều trị ARV trên toàn tỉnh Đồng Tháp là 936 ngƣời trong đó: Có 851 ngƣời lớn và 85 trẻ em [21].
Phòng khám Ngoại trú Nhi (PKNTN) trực thuộc Trung tâm Phòng, Chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp thành lập tháng 12/2007, đƣợc lồng ghép với Khoa Tƣ vấn, Chăm sóc và Điều trị gồm có: 02 bác sĩ, 01 điều dƣỡng, 01 dƣợc sĩ trung học. Theo Luật Bảo vệ chăm sóc và giáo dục trẻ em, trẻ em quy định trong Luật này là công dân dƣới mƣời sáu tuổi. Do vậy, lứa tuổi đƣợc chăm sóc điều trị tại Phòng khám Ngoại trú Nhi Trung tâm Phòng Chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp là trẻ từ 2 đến dƣới 16 tuổi. Số lƣợng trẻ nhiễm HIV đƣợc điều trị bằng thuốc ARV tại Phòng khám Ngoại trú Nhi, từ năm 2007 đến hết năm 2014 là 100 trẻ.
Sau 7 năm hoạt động, câu hỏi đặt ra là kết quả điều trị ARV của trẻ nhiễm HIV từ 2 đến dƣới 16 tuổi tại Phòng khám này nhƣ thế nào? Kết quả này bị ảnh hƣởng bởi những yếu tố nào? Để trả lời các câu hỏi trên, nghiên cứu “Thực trạng và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV tại Phòng khám Ngoại trú Nhi Trung tâm Phòng, Chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp từ năm 2007 đến năm 2014” đã đƣợc thực hiện nhằm đƣa ra các biện pháp góp phần cải thiện công tác chăm sóc và điều trị cho trẻ em tại Đồng Tháp. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả kết quả điều trị ARV cho trẻ từ 2 đến dƣới 16 tuổi nhiễm HIV đƣợc điều trị trong giai đoạn từ 2007 đến năm 2014 tại Phòng khám Ngoại trú Nhi Trung tâm Phòng, Chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV cho trẻ từ 2 đến dƣới 16 tuổi nhiễm HIV đƣợc điều trị trong giai đoạn từ 2007 đến năm 2014 tại Phòng khám Ngoại trú Nhi Trung tâm Phòng, Chống HIV/AIDS tỉnh Đồng Tháp.
4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thông tin chung về HIV và điều trị ARV ở trẻ em dƣới 16 tuổi 1. Những thông tin chung bệnh HIV/AIDS Khái niệm về HIV HIV là vi rút (Human Immunodeficiency virut) gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời. Nó có khả năng tiêu diệt tế bào bạch cầu là những tế bào giúp cơ thể chống lại nhiễm trùng và bệnh tật.
AIDS (Aquired Immuodeficiency Syndrom) hay hội chứng suy giảm miễm dịch mắc phải, là giai đoạn này, khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị nhiễm HIV hủy hoại trở nên suy yếu, khiến cho cơ thể dễ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội và ung thƣ. Đƣờng lây truyền HIV HIV lây truyền qua 3 con đƣờng - HIV có thể lây truyền qua đƣờng tình dục không đƣợc bảo vệ - HIV lây qua đƣờng tiếp xúc với máu ngƣời nhiễm HIV (bơm kim tiêm, kim châm cứu, dụng cụ xăm, trổ, truyền máu chƣa sàng lọc HIV) - HIV có thể lây truyền từ mẹ sang con qua 3 giai đoạn: + Trƣớc khi sinh: Trong quá trình mang thai + Trong khi sinh: Trong quá trình chuyển dạ và đẻ + Sau khi sinh: Trong quá trình cho con bú CD4 là một loại tế bào bạch cầu, là thành phần quan trọng của hệ miễn dịch, là đội quân bảo vệ cơ thể chống lại bệnh tật, HIV tấn công và tiêu diệt dần tế bào CD4 giảm thấp, cơ thể không đƣợc bảo vệ, các mầm bệnh tấn công cơ thể dễ dàng gây nhiều bệnh tật. HIV thâm nhập vào bên trong tế bào CD4, lợi dụng tế bào CD4 để sinh sôi và tiêu diệt dần tế bào CD4. HIV gắn mình vào tế bào CD4, rồi hòa màng với tế bào CD4.
Sợi mã di chuyển của HIV nhập vào mã di truyền của tế bào CD4. Lợi dụng tế bào CD4, những sợi mã hóa di truyền HIV mới đƣợc tạo ra. Mỗi sợi tạo thành 5 một vi rút HIV mới, HIV mới thoát ra ngoài, tìm đến và xâm nhập vào tế bào CD4 khác. Sau một thời gian bị HIV lợi dụng, tế bào CD4 bị hƣ tổn và chết.
Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính: Xuất hiện sau 2 - 4 tuần nhiễm HIV, triệu chứng kéo dài 1 - 2 tuần có biểu hiện sốt, đau cơ/khớp, hạch to, viêm họng, phát ban, buồn nôn/nôn/tiêu chảy, nhức đầu, gan lách to, bệnh lý thần kinh, loét miệng/sinh dục, tổn thƣơng da, phát ban, ngứa nhẹ. Giai đoạn tiềm tàng: Số lƣợng tế bào CD4 giảm từ từ, bệnh nhân có thể khỏe mạnh trong vòng 5 - 10 năm trƣớc khi triệu chứng của nhiễm HIV hoặc AIDS xuất hiện. Triệu chứng có thể xuất hiện khi CD4 < 500 tế bào/mm3, nhiễm trùng cơ hội xuất hiện khi CD4 < 200 tế bào/mm3. HIV tiến triển: Ngƣời lớn có thể nhiễm HIV nhiều năm trƣớc khi chuyển sang AIDS, trẻ nhiễm HIV có thể chuyển sang AIDS nhanh hơn ngƣời lớn, nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị thì 34% trẻ nhiễm chết lúc 1 tuổi, 50% chết lúc 2 tuổi.
Bất kỳ tình trạng nào thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 và/hoặc số lƣợng tế bào CD4 < 350 tế bào/mm3. AIDS là một ngƣời nhiễm HIV có bất kỳ tình trạng nào thuộc giai đoạn lâm sàng 4 hoặc số lƣợng tế bào CD4 < 200 tế bào /mm3. Điều trị HIV bằng thuốc kháng vi rút (ARV) - Mục đích của điều trị ARV: Ức chế sự nhân lên của vi rút và kiềm hãm lƣợng vi rút trong máu ở mức thấp, giảm sự tấn công của vi rút vào hệ miễn dịch; ngăn cản sự tiến triển HIV sang AIDS ở bệnh nhân; phục hồi chức năng miễn dịch; giảm nguy cơ mắc các bệnh NTCH; cải thiện chất lƣợng sống; giảm tần suất và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV. - Lợi ích của điều trị ARV sớm : Điều trị ARV mang lại hiệu quả và lợi ích rất lớn đối với ngƣời nhiễm HIV.
Điều trị ARV giúp ngƣời nhiễm HIV/AIDS tăng cƣờng hệ thống miễn dịch, giảm các bệnh nhiễm trùng cơ hội, chậm quá trình diễn tiến của bệnh, giảm nguy cơ lây nhiễm HIV cho ngƣời khác làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan HIV [18]. Từ việc phục hồi sức khỏe, ngƣời bệnh có cơ hội tái hòa nhập cộng đồng, sinh hoạt, học tập và lao động bình thƣờng. Qua đó, giúp cải thiện chất lƣợng cuộc sống của họ [13]. Nguyên tắc điều trị: Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc, dinh dƣỡng, hỗ trợ tâm lý và xã hội cho trẻ nhiễm HIV.
Do đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân HIV/AIDS tìm đến Trung tâm Phòng, Chống HIV/AIDS để đƣợc tƣ vấn, điều trị ARV. Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV là điều trị suốt đời; Trẻ cần phải tuân thủ điều trị tốt để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc. Trẻ nhiễm HIV đƣợc điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chƣa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị [9] Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị bằng ARV trẻ em dựa vào tình trạng chẩn đoán nhiễm HIV, lứa tuổi, giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn dịch của trẻ và dựa vào các tiêu chuẩn sau: - Trẻ có chẩn đoán xác định nhiễm HIV: + Trẻ < 12 tháng tuổi: Điều trị ngay, không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và tế bào CD4 [2]. + Trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên, chỉ định khi: Giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc tế bào CD4. (phụ lục 1) Giai đoạn lâm sàng 3, không phụ thuộc tế bào CD4.