Phân tích tác động của BHYT Việt Nam đến sử dụng y tế và lựa chọn tài chính

Bài viết phân tích tác động của bảo hiểm y tế tại Việt Nam đối với việc sử dụng dịch vụ y tế, sức khỏe tự báo cáo và lựa chọn tài chính.

• Đề tài: Impact Of Health Insurance In Vietnam On Healthcare Utilization Selfreported Health And Financial Choices

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU
• 1.1. HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TẠI VIỆT NAM
• 1.1.1. Sự phát triển của bảo hiểm y tế tại Việt Nam
• 1.1.2. Hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam
• 1.2. MỤC TIÊU CỦA LUẬN ÁN
• 1.3. PHẠM VI CỦA LUẬN ÁN
• 1.4. KẾT CẤU CỦA LUẬN ÁN
• 2. CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Mô hình cầu về sức khỏe
• 2.2. Mô hình hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe
• 2.3. Rủi ro đạo đức và chia sẻ chi phí
• 2.4. Tổng quan nghiên cứu về tác động không đồng nhất của độ bao phủ bảo hiểm y tế đến mức độ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe
• 2.5. Lý thuyết tiết kiệm phòng ngừa
• 2.6. Các thước đo tác động của chương trình
• 2.7. Các phương pháp đánh giá tác động của chương trình
• 2.8. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM VÀ KHOẢNG TRỐNG NGHIÊN CỨU
• 2.8.1. Tổng quan các phát hiện chính
• 2.8.2. Tổng quan về phương pháp luận
• 2.9. GIẢI TRÌNH VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH
• 3. CHƯƠNG 3: TÁC ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ĐẾN MỨC ĐỘ SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE VÀ CHI TIÊU TỰ TÚI
• 3.1. Dữ liệu và các biến số
• 3.2. Tác động của chương trình bảo hiểm y tế cho người cao tuổi đến xác suất tham gia bảo hiểm
• 3.3. Tác động của bảo hiểm y tế đến các kết quả sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe
• 3.4. KIỂM ĐỊNH Ý NGHĨA CỦA MÔ HÌNH
• 3.4.1. Tính hợp lệ của RDD
• 4. CHƯƠNG 4: TÁC ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ĐẾN CÁC LỰA CHỌN TÀI CHÍNH CỦA HỘ GIA ĐÌNH: BẰNG CHỨNG TỪ VIỆT NAM
• 4.1. DỮ LIỆU VÀ CÁC BIẾN SỐ
• 4.1.1. Định nghĩa biến và thống kê mô tả
• 4.2. GIẢ THUYẾT VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.2.1. Tác động của các biến kiểm soát
• 4.2.2. Tác động của bảo hiểm y tế đến lựa chọn tài chính
• 4.2.3. Tương quan giữa các số hạng sai số
• 5. CHƯƠNG 5: TÁC ĐỘNG CỦA ĐỒNG CHI TRẢ ĐẾN SỨC KHỎE TỰ ĐÁNH GIÁ CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI NÔNG THÔN VIỆT NAM
• 5.1. KHUNG KHÁI NIỆM VÀ GIẢ THUYẾT
• 5.2. DỮ LIỆU VÀ CÁC BIẾN SỐ
• 5.2.1. Biến xử lý và biến kết quả
• 5.2.2. Ước lượng điểm xu hướng
• 5.2.3. Kiểm tra cân bằng biến kiểm soát
• 5.2.4. Tác động của miễn đồng chi trả đến sức khỏe tự đánh giá
• 5.2.5. Kiểm định độ nhạy đối với sai lệch tiềm ẩn
• 5.3. Tác động của bảo hiểm y tế đến mức độ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi tiêu tự túi
• 5.4. Tác động của bảo hiểm y tế đến các lựa chọn tài chính của hộ gia đình
• 5.5. Tác động của đồng chi trả đến sức khỏe tự đánh giá
• 5.6. ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
• 5.7. HÀM Ý CHÍNH SÁCH TỪ CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.8. HẠN CHẾ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI
• DANH MỤC CÁC CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

Tóm tắt

I. Tổng quan tác động của bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Tại Việt Nam, cũng như nhiều quốc gia thu nhập thấp và trung bình khác, chương trình bảo hiểm y tế xã hội được xem là một phương thức trọng tâm để tiến tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (UHC). Mục tiêu này nằm trong Các Mục tiêu Phát triển Bền vững của Liên Hợp Quốc, bao gồm bảo vệ rủi ro tài chính và đảm bảo mọi người dân đều có thể tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu có chất lượng. Chính sách bảo hiểm y tế không chỉ là một cơ chế tài chính mà còn tác động sâu sắc đến hành vi chăm sóc sức khỏe của người thụ hưởng. Luận án “Tác động của bảo hiểm y tế ở Việt Nam đối với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe tự báo cáo và lựa chọn tài chính” tập trung nghiên cứu các tác động đa chiều này. Cụ thể, nghiên cứu xem xét ảnh hưởng của bảo hiểm y tế đối với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chi tiêu cá nhân, các quyết định tài chính của hộ gia đình và tình trạng sức khỏe của người tham gia. Bằng cách áp dụng các khung lý thuyết kinh tế và phương pháp định lượng hiện đại, luận án cung cấp những bằng chứng thực nghiệm quan trọng, góp phần vào cuộc thảo luận về hiệu quả của chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam. Các kết quả không chỉ có giá trị học thuật mà còn mang lại những hàm ý chính sách quan trọng, giúp hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội và nâng cao sức khỏe cộng đồng.

1.1. Lịch sử và quá trình phát triển chính sách BHYT

Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam đã trải qua một quá trình phát triển gần 30 năm, bắt đầu từ thí điểm năm 1990 và chính thức triển khai trên toàn quốc từ năm 1992 theo Nghị định 299/HĐBT. Ban đầu, chính sách tập trung vào các nhóm đối tượng bắt buộc như công chức, người về hưu và người lao động trong doanh nghiệp. Đến năm 1998, cơ chế đồng chi trả lần đầu tiên được giới thiệu, yêu cầu bệnh nhân thanh toán 20% chi phí. Giai đoạn sau đó chứng kiến nhiều cải cách quan trọng. Năm 2005, trẻ em dưới 6 tuổi được cấp BHYT miễn phí. Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 đã mở rộng đối tượng, phân loại lại các nhóm tham gia và điều chỉnh mức đồng chi trả. Đặc biệt, từ năm 2011, người từ 80 tuổi trở lên được hưởng BHYT miễn phí. Sửa đổi luật năm 2014 là một bước ngoặt khi loại bỏ hình thức tham gia tự nguyện và đưa ra các quy định mới có lợi hơn cho người tham gia, như giảm mức phí khi mua theo hộ gia đình và tái áp dụng mức trần đồng chi trả.

1.2. Mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân UHC

Mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (UHC) là định hướng cốt lõi của hệ thống y tế Việt Nam. Để đạt được mục tiêu này, Việt Nam đã và đang nỗ lực mở rộng phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế xã hội đến các nhóm yếu thế như người nghèo, trẻ em và người cao tuổi thông qua ngân sách nhà nước. Hệ thống y tế Việt Nam được tổ chức theo bốn cấp hành chính: trung ương, tỉnh, huyện và xã, với trạm y tế xã là tuyến chăm sóc ban đầu. Cơ chế thanh toán trong bảo hiểm y tế vận hành theo mô hình ba bên: người tham gia đóng phí cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam (VSS), VSS ký hợp đồng và thanh toán chi phí cho các cơ sở y tế, còn người bệnh thực hiện đồng chi trả tại cơ sở khám chữa bệnh. Các phương thức chi trả chính bao gồm thanh toán theo dịch vụ (fee-for-service), thanh toán theo định suất (capitation) và thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRGs), nhằm kiểm soát chi phí và nâng cao hiệu quả.

1.3. Các câu hỏi nghiên cứu chính của luận án

Luận án tập trung giải quyết ba câu hỏi nghiên cứu chính để làm rõ các tác động của bảo hiểm y tế. Thứ nhất, chính sách BHYT dành cho người cao tuổi ảnh hưởng như thế nào đến xác suất và số lần khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú cũng như mức chi tiêu tự túi cho mỗi lần khám? Thứ hai, việc tham gia BHYT tác động ra sao đến các lựa chọn tài chính của hộ gia đình, cụ thể là quyết định về bảo hiểm tư nhân, tiết kiệm, đầu tư và tín dụng? Cuối cùng, chính sách đồng chi trả trong BHYT có ảnh hưởng gì đến sức khỏe tự báo cáo của những người được bảo hiểm? Việc trả lời những câu hỏi này sẽ cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc về hiệu quả đa diện của chính sách, từ việc bảo vệ tài chính, thay đổi hành vi kinh tế đến cải thiện sức khỏe người dân.

II. Thách thức khi đánh giá tác động của bảo hiểm y tế

Việc đánh giá chính xác tác động của bảo hiểm y tế phải đối mặt với nhiều thách thức lý thuyết và thực tiễn. Một trong những vấn đề cốt lõi là rủi ro đạo đức (moral hazard), một hiện tượng kinh tế trong đó người được bảo hiểm có xu hướng thay đổi hành vi, dẫn đến tăng chi phí cho hệ thống. Rủi ro đạo đức được chia thành hai loại: rủi ro đạo đức trước (ex-ante) và sau (ex-post). Rủi ro trước xảy ra khi người có bảo hiểm giảm các biện pháp phòng ngừa bệnh tật, trong khi rủi ro sau liên quan đến việc gia tăng tiêu thụ dịch vụ y tế khi đã mắc bệnh. Chính sách đồng chi trả ra đời như một công cụ để hạn chế rủi ro đạo đức này bằng cách yêu cầu người bệnh chia sẻ một phần chi phí. Tuy nhiên, việc áp dụng đồng chi trả cũng gây ra tranh cãi, vì nó có thể làm giảm cả việc sử dụng các dịch vụ y tế cần thiết, từ đó ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe. Ngoài ra, bảo hiểm y tế còn tác động đến các lựa chọn tài chính của hộ gia đình. Theo lý thuyết tiết kiệm phòng ngừa, BHYT giúp giảm sự không chắc chắn về chi phí y tế trong tương lai, từ đó có thể làm giảm nhu cầu tiết kiệm phòng ngừa và thay đổi các quyết định về đầu tư, tín dụng. Việc đo lường và phân tách các tác động phức tạp này đòi hỏi các phương pháp nghiên cứu chặt chẽ để tránh sai lệch do lựa chọn.

2.1. Vấn đề rủi ro đạo đức trong sử dụng dịch vụ y tế

Lý thuyết rủi ro đạo đức là nền tảng để hiểu về hành vi của người tham gia bảo hiểm y tế. Theo Pauly (1968), khi có bảo hiểm, giá dịch vụ y tế mà người tiêu dùng phải trả giảm xuống, dẫn đến việc họ có xu hướng tiêu dùng nhiều hơn so với mức tối ưu về mặt xã hội. Điều này tạo ra một khoản tổn thất phúc lợi xã hội. Nghiên cứu này tập trung vào rủi ro đạo đức sau (ex-post moral hazard), tức là sự gia tăng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sau khi người dân được cấp BHYT miễn phí. Việc xác định mức độ gia tăng này là cần thiết để đánh giá hiệu quả chi phí của chương trình, đồng thời cung cấp cơ sở cho việc thiết kế các chính sách kiểm soát chi tiêu mà không làm ảnh hưởng đến việc tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu.

2.2. Vai trò của đồng chi trả trong kiểm soát chi phí y tế

Chính sách đồng chi trả được coi là một giải pháp nhằm giảm thiểu tác động của rủi ro đạo đức. Về mặt lý thuyết, việc yêu cầu bệnh nhân cùng chi trả một phần chi phí sẽ khiến họ cân nhắc kỹ hơn trước khi sử dụng dịch vụ, từ đó hạn chế việc lạm dụng. Tuy nhiên, lý thuyết mới của Nyman (2004) cho rằng một phần của sự gia tăng tiêu dùng y tế do bảo hiểm mang lại là hiệu quả, vì nó giúp tái phân phối thu nhập từ người khỏe mạnh sang người ốm đau. Do đó, đồng chi trả có thể cản trở người bệnh tiếp cận các dịch vụ cần thiết và làm giảm lợi ích của BHYT. Nghiên cứu này xem xét tác động của việc miễn đồng chi trả đối với sức khỏe tự báo cáo, nhằm cung cấp bằng chứng về việc liệu chính sách này có thực sự ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả sức khỏe của người dân hay không.

2.3. Ảnh hưởng đến quyết định tài chính và tiết kiệm

Dựa trên lý thuyết tiết kiệm phòng ngừa, chi phí y tế là một nguồn rủi ro tài chính lớn đối với các hộ gia đình. Việc tham gia bảo hiểm y tế giúp giảm bớt sự không chắc chắn này, từ đó có thể làm thay đổi hành vi tài chính. Cụ thể, khi rủi ro về chi tiêu tự túi giảm, nhu cầu tiết kiệm để phòng ngừa các cú sốc sức khỏe cũng giảm theo. Điều này có thể giải phóng nguồn lực tài chính của hộ gia đình cho các mục đích khác như tiêu dùng, đầu tư hoặc giảm vay nợ. Tuy nhiên, tác động này không đơn giản, vì BHYT cũng có thể được xem như một khoản thu nhập tăng thêm, cho phép hộ gia đình tăng cả tiêu dùng và tiết kiệm. Việc phân tích mối quan hệ giữa BHYT và các lựa chọn tài chính như tiết kiệm, đầu tư, tín dụng sẽ làm sáng tỏ vai trò của BHYT trong việc cải thiện an ninh tài chính cho hộ gia đình.

III. Cách BHYT thay đổi việc sử dụng dịch vụ và chi tiêu

Để phân tích tác động của bảo hiểm y tế đối với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi tiêu tự túi, luận án đã áp dụng một phương pháp định lượng nghiêm ngặt. Nghiên cứu tập trung vào chương trình BHYT miễn phí cho người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên tại Việt Nam, coi đây là một thí nghiệm tự nhiên. Phương pháp được lựa chọn là thiết kế hồi quy gián đoạn (Regression Discontinuity Design - RDD). Phương pháp này cho phép so sánh kết quả của nhóm người ngay trên ngưỡng 80 tuổi (nhóm được điều trị) với nhóm người ngay dưới ngưỡng 80 tuổi (nhóm đối chứng). Giả định cơ bản của RDD là hai nhóm này rất giống nhau về mọi đặc điểm, ngoại trừ việc một nhóm được nhận BHYT miễn phí còn nhóm kia thì không. Do đó, bất kỳ sự khác biệt đột ngột nào về kết quả tại điểm ngưỡng 80 tuổi đều có thể được quy cho tác động của bảo hiểm y tế. Dữ liệu được sử dụng trong phân tích đến từ Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) trong giai đoạn 2012-2018. Các biến kết quả được xem xét bao gồm xác suất khám ngoại trú, xác suất điều trị nội trú, số lượt khám ngoại trú, số lượt điều trị nội trú, chi phí mỗi lượt khám ngoại trú và chi phí mỗi lượt điều trị nội trú. Cách tiếp cận này giúp loại bỏ sai lệch lựa chọn và cung cấp ước tính nhân quả đáng tin cậy.

3.1. Phương pháp hồi quy gián đoạn RDD trong phân tích

Thiết kế hồi quy gián đoạn (RDD) là một phương pháp kinh tế lượng bán thực nghiệm mạnh mẽ. Nó đặc biệt hữu ích khi việc tham gia một chương trình được xác định bởi một biến số liên tục vượt qua một ngưỡng cụ thể. Trong trường hợp này, biến số đó là tuổi và ngưỡng là 80. Ý tưởng cốt lõi là các cá nhân ở rất gần hai bên của ngưỡng (ví dụ: 79,9 tuổi và 80,1 tuổi) có thể so sánh được với nhau một cách hợp lý, giống như trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Bằng cách so sánh kết quả của hai nhóm này, RDD cho phép ước tính hiệu ứng điều trị trung bình cục bộ (LATE), tức là tác động của bảo hiểm y tế đối với những người ngay tại ngưỡng tuổi. Phương pháp này đòi hỏi cỡ mẫu đủ lớn xung quanh ngưỡng và các kiểm định chặt chẽ để đảm bảo tính hợp lệ của các giả định.

3.2. Tác động đến tần suất khám chữa bệnh nội ngoại trú

Nghiên cứu sử dụng RDD để kiểm tra liệu việc nhận BHYT miễn phí có làm tăng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay không. Các kết quả chính được đo lường bao gồm xác suất có ít nhất một lần khám ngoại trú hoặc nội trú và tổng số lần khám trong một khoảng thời gian nhất định. Đây là một kiểm định trực tiếp về giả thuyết rủi ro đạo đức sau (ex-post moral hazard). Kết quả từ nghiên cứu đầu tiên trong luận án cho thấy BHYT không có tác động đáng kể đến xác suất khám bệnh ngoại trú, xác suất khám bệnh nội trú, số lần khám bệnh ngoại trú và số lần khám bệnh nội trú. Điều này cho thấy chính sách BHYT miễn phí cho người cao tuổi không nhất thiết dẫn đến việc lạm dụng dịch vụ y tế như lý thuyết dự đoán.

3.3. Ảnh hưởng lên chi tiêu y tế tự trả của người dân

Một trong những mục tiêu chính của bảo hiểm y tế là bảo vệ người dân khỏi các cú sốc tài chính do chi phí y tế cao. Nghiên cứu này đánh giá tác động của chương trình BHYT cho người cao tuổi lên chi tiêu tự túi (out-of-pocket expenditure) cho mỗi lượt khám ngoại trú và nội trú. Kết quả phân tích cho thấy BHYT có tác động làm giảm đáng kể chi phí cho mỗi lượt khám ngoại trú. Tuy nhiên, không có bằng chứng về tác động của nó lên chi phí cho mỗi lượt điều trị nội trú. Phát hiện này khẳng định vai trò bảo vệ tài chính của BHYT, ít nhất là đối với các dịch vụ chăm sóc ngoại trú, giúp giảm gánh nặng kinh tế cho người cao tuổi và gia đình họ khi tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản.

IV. Phân tích ảnh hưởng BHYT đến lựa chọn tài chính gia đình

Nghiên cứu thứ hai trong luận án đi sâu vào việc khám phá tác động của bảo hiểm y tế đối với các lựa chọn tài chính của hộ gia đình tại khu vực nông thôn Việt Nam. Dựa trên lý thuyết tiết kiệm phòng ngừa, BHYT được kỳ vọng sẽ làm giảm rủi ro tài chính liên quan đến chi phí y tế, từ đó ảnh hưởng đến quyết định tiết kiệm, đầu tư và vay mượn. Để giải quyết mối quan hệ phức tạp và có thể phụ thuộc lẫn nhau giữa các quyết định này, nghiên cứu đã sử dụng mô hình probit đa biến đệ quy (recursive multivariate probit). Mô hình này cho phép phân tích đồng thời tác động của BHYT lên bốn lựa chọn tài chính chính: bảo hiểm y tế tư nhân, tiết kiệm, đầu tư và tín dụng, trong khi vẫn kiểm soát được các yếu tố nội sinh tiềm ẩn và mối tương quan giữa các sai số của các phương trình. Dữ liệu cho phân tích này được trích từ các cuộc Khảo sát dữ liệu bảng về kinh tế xã hội Thái Lan - Việt Nam (TVSEP). Việc áp dụng mô hình tiên tiến này giúp cung cấp một cái nhìn toàn diện và chính xác hơn về cách BHYT định hình lại chiến lược tài chính của các hộ gia đình, góp phần làm sáng tỏ vai trò rộng lớn hơn của an sinh xã hội đối với sự ổn định kinh tế ở cấp độ vi mô.

4.1. Lý thuyết tiết kiệm phòng ngừa và quyết định tài chính

Lý thuyết tiết kiệm phòng ngừa cho rằng các cá nhân có xu hướng tiết kiệm nhiều hơn khi đối mặt với sự không chắc chắn về thu nhập hoặc chi tiêu trong tương lai. Chi phí y tế là một trong những nguồn rủi ro lớn nhất. Khi có bảo hiểm y tế, sự không chắc chắn về các khoản chi tiêu tự túi lớn sẽ giảm đi. Do đó, về mặt lý thuyết, hộ gia đình có thể giảm nhu cầu tiết kiệm phòng ngừa. Tuy nhiên, BHYT cũng có thể được coi là một dạng chuyển giao thu nhập, cho phép hộ gia đình vừa tăng tiêu dùng vừa tăng tiết kiệm cho các mục đích khác. Nghiên cứu này kiểm định các giả thuyết này bằng cách xem xét tác động thực tế của BHYT lên quyết định tiết kiệm và các công cụ tài chính khác của hộ gia đình.

4.2. Tác động đến tiết kiệm đầu tư và lựa chọn tín dụng

Kết quả phân tích từ mô hình probit đa biến đệ quy mang lại những phát hiện quan trọng. Nghiên cứu cho thấy bảo hiểm y tế có tác động tích cực đến quyết định tiết kiệm và đầu tư của hộ gia đình. Điều này ngụ ý rằng, thay vì giảm tiết kiệm, BHYT có thể giúp giải phóng nguồn lực tài chính để các hộ gia đình tích lũy tài sản và đầu tư sản xuất. Đồng thời, BHYT có tác động tiêu cực đến lựa chọn tín dụng, cho thấy các hộ gia đình có bảo hiểm ít phụ thuộc hơn vào các khoản vay để trang trải chi phí. Tuy nhiên, nghiên cứu không tìm thấy tác động đáng kể của BHYT xã hội đối với việc tham gia bảo hiểm y tế tư nhân. Những kết quả này nhấn mạnh vai trò của BHYT như một công cụ thúc đẩy an ninh và phát triển tài chính cho các hộ gia đình nông thôn.

4.3. Mô hình probit đa biến đệ quy trong nghiên cứu

Mô hình probit đa biến đệ quy là một công cụ phân tích phù hợp khi các biến phụ thuộc là các biến nhị phân (có/không) và chúng có thể ảnh hưởng lẫn nhau. Trong bối cảnh này, quyết định tham gia BHYT có thể ảnh hưởng đến quyết định tiết kiệm, và ngược lại. Mô hình này cho phép ước tính đồng thời một hệ thống các phương trình, tính đến mối tương quan giữa các sai số của chúng. Điều này giúp kiểm soát vấn đề nội sinh và sai lệch do các yếu tố không quan sát được ảnh hưởng đến nhiều quyết định cùng một lúc. Việc sử dụng phương pháp này đảm bảo rằng các ước tính về tác động của bảo hiểm y tế lên các lựa chọn tài chính là vững chắc và đáng tin cậy về mặt thống kê.

V. Bằng chứng tác động của BHYT lên sức khỏe và tài chính

Luận án cung cấp những bằng chứng thực nghiệm mạnh mẽ về tác động của bảo hiểm y tế tại Việt Nam trên nhiều phương diện. Các kết quả chính từ ba nghiên cứu chuyên sâu đã làm sáng tỏ hiệu quả của chính sách này đối với sức khỏe, hành vi sử dụng dịch vụ y tế và sự ổn định tài chính của người dân. Nghiên cứu thứ ba trong luận án tập trung vào ảnh hưởng của chính sách đồng chi trả đến sức khỏe tự báo cáo. Bằng cách sử dụng phương pháp so sánh theo điểm xu hướng (Propensity Score Matching - PSM), nghiên cứu đã so sánh tình trạng sức khỏe của nhóm người được miễn đồng chi trả với nhóm phải đồng chi trả. Kết quả cho thấy việc miễn đồng chi trả có tác động tích cực đến sức khỏe tự báo cáo. Bên cạnh đó, tổng hợp kết quả từ các nghiên cứu khác cho thấy BHYT giúp giảm chi phí khám ngoại trú, đặc biệt với người cao tuổi, và thúc đẩy các hành vi tài chính tích cực như tiết kiệm và đầu tư. Những phát hiện này khẳng định vai trò kép của BHYT: vừa là công cụ bảo vệ sức khỏe, vừa là một chính sách an sinh xã hội giúp nâng cao phúc lợi kinh tế cho các hộ gia đình, đặc biệt là ở khu vực nông thôn.

5.1. Miễn đồng chi trả cải thiện sức khỏe tự báo cáo

Nghiên cứu thứ ba sử dụng phương pháp PSM để đánh giá tác động của việc miễn đồng chi trả đến sức khỏe. PSM giúp tạo ra một nhóm đối chứng có các đặc điểm quan sát được tương tự như nhóm được miễn đồng chi trả, qua đó giảm thiểu sai lệch lựa chọn. Kết quả phân tích cho thấy việc miễn trừ này có tác động tích cực đáng kể đến sức khỏe tự báo cáo của người được bảo hiểm. Tác động này còn khác biệt giữa các nhóm thu nhập và khu vực địa lý khác nhau. Phát hiện này cung cấp bằng chứng quan trọng cho thấy chính sách đồng chi trả, mặc dù có thể giúp kiểm soát chi phí, nhưng cũng có thể tạo ra rào cản trong việc tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết, dẫn đến kết quả sức khỏe kém hơn. Điều này gợi ý sự cần thiết phải cân nhắc cẩn thận khi thiết kế các chính sách chia sẻ chi phí.

5.2. BHYT giúp giảm chi phí khám ngoại trú cho người cao tuổi

Như đã phân tích ở phần trước bằng phương pháp RDD, một trong những kết quả nổi bật là tác động của bảo hiểm y tế trong việc bảo vệ tài chính cho người cao tuổi. Nghiên cứu chứng minh rằng chương trình BHYT miễn phí cho người từ 80 tuổi trở lên đã giúp giảm đáng kể chi tiêu tự túi cho mỗi lượt khám ngoại trú. Mặc dù không tìm thấy tác động tương tự đối với chi phí điều trị nội trú hay tần suất sử dụng dịch vụ, kết quả này vẫn rất có ý nghĩa. Nó cho thấy BHYT đang thực hiện tốt vai trò giảm gánh nặng tài chính cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên, giúp người cao tuổi dễ dàng tiếp cận y tế tuyến đầu mà không phải lo lắng quá nhiều về chi phí.

5.3. BHYT thúc đẩy tiết kiệm và đầu tư trong hộ gia đình

Bằng chứng từ nghiên cứu về lựa chọn tài chính cho thấy bảo hiểm y tế không chỉ đơn thuần là một chính sách y tế. Nó còn là một đòn bẩy kinh tế quan trọng. Khi được bảo vệ khỏi rủi ro chi phí y tế, các hộ gia đình nông thôn đã cho thấy xu hướng tăng cường tiết kiệm và đầu tư. Điều này trái với dự đoán của lý thuyết tiết kiệm phòng ngừa rằng bảo hiểm sẽ làm giảm tiết kiệm. Thay vào đó, BHYT dường như tạo ra sự tự tin về tài chính, cho phép các hộ gia đình phân bổ nguồn lực vào các hoạt động có khả năng sinh lời, góp phần cải thiện sinh kế và giảm nghèo một cách bền vững. Tác động tiêu cực lên việc vay tín dụng cũng củng cố lập luận rằng BHYT giúp các hộ gia đình tự chủ hơn về mặt tài chính.

VI. Hàm ý chính sách và tương lai của bảo hiểm y tế Việt Nam

Các kết quả nghiên cứu từ luận án mang lại những hàm ý chính sách sâu sắc cho việc phát triển hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam. Tổng thể, các bằng chứng cho thấy BHYT đang phát huy hiệu quả trên nhiều mặt, từ bảo vệ tài chính, cải thiện sức khỏe đến thúc đẩy sự ổn định kinh tế của hộ gia đình. Dựa trên những phát hiện này, các nhà hoạch định chính sách có thể cân nhắc một số định hướng. Trước hết, cần tiếp tục nỗ lực mở rộng độ bao phủ BHYT để tiến tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, đặc biệt là cho các nhóm phi chính thức. Thứ hai, chính sách đồng chi trả cần được xem xét và điều chỉnh một cách cẩn trọng. Việc miễn đồng chi trả cho thấy tác động tích cực đến sức khỏe, do đó cần có cơ chế linh hoạt để không tạo rào cản cho người bệnh, nhất là các nhóm yếu thế. Cuối cùng, cần nhận thức rõ vai trò kép của BHYT như một công cụ an sinh xã hội toàn diện, không chỉ giới hạn ở lĩnh vực y tế. Tương lai của bảo hiểm y tế Việt Nam phụ thuộc vào việc xây dựng các chính sách dựa trên bằng chứng, kết hợp hài hòa giữa mục tiêu kiểm soát chi phí và nâng cao phúc lợi cho người dân.

6.1. Đề xuất chính sách dựa trên kết quả nghiên cứu

Từ các kết quả thực nghiệm, một số đề xuất chính sách cụ thể được đưa ra. Với việc BHYT giúp giảm chi tiêu tự túi cho khám ngoại trú nhưng không ảnh hưởng đến tần suất khám, chính sách nên tập trung vào việc nâng cao chất lượng dịch vụ thay vì chỉ lo ngại về lạm dụng. Đối với chính sách đồng chi trả, cần xem xét mở rộng các nhóm đối tượng được miễn hoặc giảm mức đồng chi trả, đặc biệt là cho các bệnh mãn tính hoặc các dịch vụ thiết yếu, nhằm cải thiện kết quả sức khỏe lâu dài. Ngoài ra, cần truyền thông mạnh mẽ hơn về lợi ích tài chính gián tiếp của BHYT, như khả năng tăng tiết kiệm và đầu tư, để khuyến khích sự tham gia tự nguyện của người dân trong khu vực phi chính thức.

6.2. Hạn chế của nghiên cứu và các hướng đi trong tương lai

Mặc dù đã sử dụng các phương pháp phân tích tiên tiến, luận án vẫn tồn tại một số hạn chế. Phạm vi nghiên cứu chủ yếu tập trung vào người cao tuổi và các hộ gia đình nông thôn ở một số tỉnh nhất định, do đó khả năng khái quát hóa kết quả cần được xem xét cẩn trọng. Dữ liệu về sức khỏe tự báo cáo có thể chứa đựng sai số chủ quan. Các hướng nghiên cứu trong tương lai có thể khắc phục những hạn chế này bằng cách sử dụng dữ liệu lớn hơn, bao phủ nhiều nhóm đối tượng và khu vực địa lý hơn. Các nghiên cứu tiếp theo cũng nên xem xét các chỉ số sức khỏe khách quan hơn (như dữ liệu sinh hóa) và phân tích sâu hơn về tác động dài hạn của BHYT đối với hành vi và phúc lợi kinh tế.

6.3. Tầm quan trọng của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội

Nghiên cứu này tái khẳng định vị thế trung tâm của bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội của Việt Nam. BHYT không chỉ là một tấm lưới an toàn về y tế mà còn là một nền tảng cho sự ổn định và phát triển kinh tế ở cấp độ hộ gia đình. Bằng cách giảm bớt gánh nặng tài chính từ chi phí y tế, BHYT giúp các hộ gia đình thoát khỏi bẫy nghèo do ốm đau, đồng thời tạo điều kiện để họ đầu tư vào tương lai. Do đó, việc đầu tư và hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế là một chiến lược quan trọng để đạt được các mục tiêu phát triển bền vững, nâng cao chất lượng cuộc sống và đảm bảo công bằng xã hội cho mọi người dân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING UNIVERSITY OF ECONOMICS HO CHI MINH CITY IMPACTS OF HEALTH INSURANCE IN VIETNAM ON HEALTHCARE UTILIZATION, SELF-REPORTED HEALTH, AND FINANCIAL CHOICES DOCTORAL THESIS IN ECONOMICS Ho Chi Minh City, 2022 MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING UNIVERSITY OF ECONOMICS HO CHI MINH CITY IMPACTS OF HEALTH INSURANCE IN VIETNAM ON HEALTHCARE UTILIZATION, SELF-REPORTED HEALTH, AND FINANCIAL CHOICES DOCTORAL THESIS IN ECONOMICS Major: Economic development Code: 9310105 Academic advisors: Dr. Le Thanh Loan Assoc. Pham Khanh Nam Ho Chi Minh City, 2022 i Declaration I hereby declare that this thesis is entirely my own work, with the exception of quotations and citations, which have been appropriately acknowledged. This thesis has not been submitted to any other academic or non-academic institution for any degree or certification.

Ho Chi Minh City, December 2022 Truong Anh Tuan ii Table of Contents DECLARATION. I TABLE OF CONTENTS. VI LIST OF TABLES .VII LIST OF FIGURES. VIII CHAPTER 1: INTRODUCTION .1 HEALTH INSURANCE AND HEALTHCARE SCHEME IN VIETNAM.

Development of health insurance in Vietnam. Healthcare scheme in Vietnam .7 OBJECTIVES OF THESIS .12 SCOPE OF THE THESIS .12 STRUCTURE OF THE THESIS .13 CHAPTER 2: THEORY AND LITERATURE REVIEW. Model of demand for health. The behavioral model of health services utilization.

Moral hazard and Cost-sharing. Literature relevant to the heterogeneous impact of health insurance coverage on healthcare utilization. Theory of precautionary savings. Program impact measures.

Program impact evaluation methods .31 EMPIRICAL LITERATURE REVIEW AND RESEARCH GAPS. Review of key findings. Review of methodologies .46 JUSTIFICATION OF ANALYTICAL METHODOLOGIES.50 CHAPTER 3: IMPACTS OF HEALTH INSURANCE ON HEALTHCARE UTILIZATION AND OUT-OF-POCKET EXPENDITURES. Data and variables.

Impacts of the health insurance program for the elderly on the probability of being insured. Impacts of health insurance on healthcare utilization outcomes .67 MODEL SIGNIFICANCE TESTING. Validity of RDD .76 CHAPTER 4: IMPACTS OF HEALTH INSURANCE ON HOUSEHOLDS’ FINANCIAL CHOICES: EVIDENCE FROM VIETNAM .78 DATA AND VARIABLES. Variable definitions and descriptive statistics .89 iv RESEARCH HYPOTHESES AND METHODS.

Impacts of covariates. Impact of health insurance on financial choices. Correlations between the error terms .106 CHAPTER 5: IMPACTS OF CO-PAYMENTS ON SELF-REPORTED HEALTH AMONG THE HEALTH INSURANCE INSURED IN RURAL VIETNAM .108 CONCEPTUAL FRAMEWORK AND HYPOTHESIS .113 DATA AND VARIABLES. Treatment and outcome variables.

Propensity score estimation. Covariate balance check. The impact of co-payment exemption on self-reported health. Sensitive test for hidden bias.

The impacts of health insurance on healthcare utilization and out-of- pocket expenditures. The impact of health insurance on households’ financial choices. The impacts of co-payments on self-reported health .134 CONTRIBUTIONS OF THE THESIS .134 POLICY IMPLICATIONS OF THE THESIS FINDINGS .136 LIMITATIONS AND AREAS FOR FUTURE RESEARCH .138 LIST OF THE AUTHOR'S PUBLICATIONS .163 vi Abbreviations ATE: Average Treatment Effect ATT: Average Treatment Effect of the Treated BMI: Body Mass Index DID: Difference–in–Differences ITT: Intention-to-treat effect IV: Instrumental variable LATE: Local average treatment effect LMICs: Low- and middle-income countries OLS: Ordinary least squares PSM: Propensity score matching RCTs: Randomized controlled trials RD: Regression discontinuity RDD: Regression discontinuity design TVSEP: Thailand-Vietnam Socioeconomic Panel UHC: Universal health coverage US: United States VHLSS: Vietnam Household Living Standard Survey VSS: Vietnam Social Security Agency 2SLS: Two-stage least squares vii List of tables Table 1.1: Health insurance reform in Vietnam .1: Overview of econometric methods for program impact evaluation .1: Descriptive statistics of control variables .2: Descriptive statistics of outcome variables .3: Impact of the health insurance program for the elderly on the probability of being insured .4: Regression model for the probability of being insured when reaching 80 years old, using pre-policy data .5: Impacts of health insurance on healthcare utilization outcomes .6: RD estimates of covariates .7: Robustness checks with different bandwidths .8: Intention-to-treat effects.1: Definitions of dependent variables .2: Definitions of control variables .3: Descriptive statistics of variables (mean, standard deviation).4: Pairwise tetrachoric correlations between dependent variables .5: Univariate probit coefficients .6: Multivariate probit coefficients .7: Correlation between error terms in multivariate probit regressions .8: IV random-effects two-stage least-squares regressions .9: Bivariate probit models .1: Variable definitions and descriptive statistics .2: Covariate balance check and bias reduction .3: Statistical tests pre-matching and post-matching .4: Impact of co-payment exemption on self-reported health .5: Heterogeneous effects of co-payment exemption on self-reported health .6: Mantel-Haenszel test .129 viii List of figures Figure 1.1 Organisational chart of the Vietnamese healthcare system .2: Payment mechanism in health insurance .1: Andersen’s Behavioral Model of Healthcare Utilization .2 Conventional ex-post moral hazard effect .3: Conceptual framework for the thesis .1: Conceptual framework for the impacts of health insurance on healthcare utilization and out-of-pocket expenditures .2 Insurance coverage, aged 70 – 89 years old .3 Histogram of age around the cutoff point (960 months) .4 Estimated density of age around the cutoff point (960 months) .5 RD plots of covariates .1 Map of Vietnam's surveyed provinces.2: Conceptual framework for the impacts of health insurance on financial choices .1: Conceptual framework for the impact of co-payment on self-reported health .2: Histogram of propensity score distribution for treated and control individuals .3: Standardised percent bias of covariates prior and post matching .4: The density distribution of propensity scores before and after the PSM for treated and control groups .125 ix ABSTRACT As in many other low- and middle-income countries, Vietnam is implementing a social health insurance program as one method of reaching universal health coverage. In addition to serving as a health financing mechanism for universal health coverage, this program undoubtedly impacts the beneficiaries' healthcare behaviors.

This thesis examines the impacts of health insurance in Vietnam on a range of healthcare behaviors, including healthcare usage, out-of-pocket spending, financial decisions, and self-reported health. Based on a conceptual framework derived from the theoretical literature, the present thesis includes three sub-studies in the form of three essays to investigate the impacts of health insurance on healthcare utilization, out-of- pocket expenditure, and households' financial choices; and the effect of the co- payment scheme on self-reported health. A regression discontinuity design was used to study the effects of healthcare use and out-of-pocket spending with data from the Vietnam Household Living Standard Survey. Impacts on households' financial choices and self-reported health were investigated using data from the Thailand-Vietnam Socio-economic Panel surveys.

A recursive multivariate probit model was used to examine the effects of health insurance on households' financial choices, while propensity score matching was employed to analyze how the removal of co-payments affected patients' assessments of their own health. The results of the first sub-study demonstrated that insurance helps individuals reduce the expenditures per outpatient visit but has no effect on the outcomes, including the likelihood of an outpatient visit, the probability of an inpatient visit, the number of outpatient visits, the number of inpatient visits, and the expenditures per inpatient visit. The second sub-study revealed that, although health insurance has no influence on private health insurance, it has positive effects on savings and investment and a negative impact on credit choice. The third sub-study discovered that co-payment exemption has a favorable impact on the self-reported health of the insured.

In x addition, the exemption for co-payments has varied effects across income levels and locations. Key words: health insurance, healthcare utilization, financial choice, co-payment, self-reported health xi TÓM TẮT Cũng như nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình khác, Việt Nam sử dụng chương trình bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance) như một phương thức để đạt bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (universal health coverage). Ngoài vai trò là một cơ chế tài chính y tế nhằm hướng đến bao phủ sức khỏe toàn dân, chương trình này chắc chắn tác động đến hành vi chăm sóc sức khỏe của người thụ hưởng. Luận án này nghiên cứu tác động của bảo hiểm y tế ở Việt Nam đối với một số các hành vi liên quan đến chăm sóc sức khỏe như: mức sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chi tiêu tự túi, quyết định tài chính của hộ gia đình và tình trạng sức khỏe của người thụ hưởng.

Sử dụng khung lý thuyết được xây dựng từ các lý thuyết kinh tế, luận án thực hiện ba nghiên cứu dưới dạng ba tiểu luận để xem xét tác động của bảo hiểm y tế đối với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chi tiêu tự túi và lựa chọn tài chính của các hộ gia đình; và ảnh hưởng của chính sách đồng chi trả (co-payment) đến tính trạng sức khỏe của người tham gia. Phương pháp hồi quy gián đoạn (regression discontinuity design) được sử dụng để nghiên cứu tác động của bảo hiểm y tế đến mức sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi tiêu tự túi, với dữ liệu từ các cuộc Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS). Các nghiên cứu tác động của bảo hiểm y tế đến lựa chọn tài chính của hộ gia đình và tình trạng sức khỏe sử dụng dữ liệu từ các cuộc Khảo sát dữ liệu bảng về kinh tế xã hội Thái lan- Việt Nam (Thailand-Vietnam Socio-economic Panel- TVSEP). Mô hình probit đa biến đệ quy (recursive multivariate probit) được sử dụng để nghiên cứu tác động của bảo hiểm y tế đến lựa chọn tài chính của các hộ gia đình, trong khi đó phương pháp so sánh bằng điểm xu hướng (propensity score matching) được sử dụng để nghiên cứu tác động của việc miễn đồng chi trả đến tình trạng sức khỏe của người tham gia.

Kết quả của nghiên thứ nhất chứng minh rằng bảo hiểm y tế tác động làm giảm chi phí khám bệnh ngoại trú, nhưng không tác động đến các kết quả như: xác suất khám bệnh ngoại trú, xác suất khám bệnh nội trú, số lần khám bệnh ngoại trú, số lần khám xii bệnh nội trú và chi phí cho mỗi lần khám bệnh nội trú. Nghiên cứu thứ hai cho thấy, mặc dù bảo hiểm y tế không ảnh hưởng đến bảo hiểm y tế tư nhân, nhưng nó có tác động dương đến tiết kiệm và đầu tư, và tác động âm đến tín dụng. Nghiên cứu thứ ba cho thấy việc miễn đồng chi trả có tác động tích cực đến tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm. Ngoài ra, tác động của việc miễn đồng chi trả thay đổi theo thu nhập và địa phương.

Từ khóa: bảo hiểm y tế, mức sử dụng dịch vụ y tế, lựa chọn tài chính, đồng chi trả, tình trạng sức khỏe. 1 Chapter 1: INTRODUCTION Background Universal health coverage (UHC) is prominent among 13 health-related targets in the United Nations Sustainable Development Goals. This target includes “financial risk protection, access to quality essential healthcare services, and access to safe, effective, quality, and affordable essential medicines and vaccines for all” (World Health Organization, 2015). In recent years, UHC has been a major policy goal across the world (Marten et al.

However, Low- and middle-income countries (LMICs) generally confront unique obstacles in attaining UHC because of their low healthcare resources, inefficient use of resources, dependence on out-of-pocket payments, and large populations (World Health Organization, 2010). Therefore, the fundamental challenge facing LMICs is how their health financing schemes can enhance people's access to healthcare services. While each country's path to UHC is unique, scaling up the population's health insurance has gained popularity as a health financing mechanism for UHC in LMICs (Barasa et al. As a result of risk sharing, health insurance protects its customers against unexpectedly large medical expenditures and increases their access to essential medical care (Qiu & Wu, 2019).