NGUYEN HIẾN PHƯƠNG ThS. PHÙNG THỊ CAM CHAU HOI BAP PHAP LUAT VE LÁ A. HỎI ĐÁP PHAP LUAT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: TPC - 16 - 13 292-2016/CXBIPH/61-20/TP TS. NGUYỄN HIỀN PHƯƠNG ThS.
PHÙNG THỊ CAM CHAU HỎI ĐÁP PHAP LUAT VỀ BAO HIEM Y TE TRUNG TAM THONG TIN THU VIEN TRUONG ĐẠI HOC (7 AT HA NỘI | PHÒNG MUON <1@ 334 NHÀ XUẤT BẢN TƯ PHÁP HÀ NỘI - 2016 CÁC TÁC GIÁ: - TS. Nguyễn Hiên Phương - Giảng viên Khoa Pháp luật Kinh tế, Trường Đại học Luật Hà Nội - ThS. Phùng Thị Cam Châu - Giảng viên Khoa Luật. Trường Đại học Công đoàn DANH MỤC CÁC TỪ VIET TAT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CSKBCB Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh HDLĐ Hợp đồng lao động KBCB Khám bệnh, chữa bệnh NLD Người lao động NSDLD Người sử dụng lao động NSNN Ngân sách Nhà nước LƠI NOI ĐAU Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công băng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.
Ở Việt Nam hiện nay, bảo hiểm y tế được quy định và tô chức thực hiện trên cơ sở những văn bản pháp lý quan trọng như: Luật Bảo hiểm V tế năm 2008, Luật sửa đôi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chỉ tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tẾ. Nhằm giúp bạn đọc nắm vững và thực hiện đúng các quy định của pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản Tư pháp xuất bản cuốn “Hởi đáp pháp luật về bảo hiểm Lẻ 9. Nội dung cuốn sách là các câu hỏi và trả lời tập trung vào chế độ, chính sách bảo hiểm y té, nhu vé déi tuong, muc đóng, trách nhiệm va phương thức dong bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế: phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bao hiểm y tế: thanh toán chi phí khám bệnh. chữa bệnh bảo hiểm y tế: quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểmy tê.
Cuốn sách gồm 2 phan: - Phan thứ nhất: Hỏi - đáp pháp luật về bảo hiểm y tế, với các câu hỏi va phân trả lời được trình bày theo các mục tương ứng với các chương trong Luật Bảo hiểmy tế. - Phan thứ hai: Một số văn bản quy phạm pháp luật hiện hành về bảo hiểmy tế. Tác giả và Nhà xuất bản Tư pháp rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu của độc giả để cuốn sách được hoàn thiện hơn trong lần tái bản. Trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc! Hà Nội, tháng 11 năm 2016 NHÀ XUẤT BẢN TƯ PHÁP PHAN THỨ NHẤT HOI - ĐÁP PHÁP LUẬT VE BẢO HIẾM Y TẾ MỤC I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG 1 Bảo hiểm y tế là gì? @ Bao hiểm y tế (BHYT) là một loại hình bảo hiểm do Nha nước quy định và tổ chức thực hiện, nhằm mục dich chăm sóc sức khoẻ người dân thông qua việc cung cấp các dịch vụ y tế mà người bệnh cần.
BHYT duoc thực hiện trên cơ sở huy động sự đóng gop của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật, giam bớt gánh nang tài chính cho người tham gia khi gặp phải rủi ro 6m dau cần sử dụng các dịch vụ y té, không vi mục dich kinh doanh, loi nhuan. Khái niệm BHYT được quy định tai khoản 1 Điều 2 Luật BHYT năm 2008, được sửa đổi, bố sung năm 2014 (sau đây gol tat la Luat BHYT) như sau: “BHYT là hình thức bao hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này dé chăm sóc sức khỏc, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tô chức thực hiện”. 11 2 Đối tượng áp dụng của Luật BHYT? © Luật BHYT áp dụng đôi với tô chức, cá nhan trong nước và tô chức. cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đền BHYT (khoản 2 Điêu 1 Luật BHYT).
3 Tham gia BHYT băng hình thức nào? ® Hiện nay, pháp luật quy định một hình thức tham gia BHYT duy nhất là bắt buộc đối với mọi đối tượng. Đảng, Nhà nước hướng tới mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân bằng lộ trình tham gia đối với từng nhóm đối tượng cụ thể. Các đối tượng được quy định có nghĩa vụ tham gia BHYT với mức và phương thức đóng phí BHYT do Nhà nước xác định, được hưởng các quyền lợi BHYT theo quy định của pháp luật. 4 Nguyên tắc của BHYT? © Điều 3 Luật BHYT quy định các nguyên tắc BHYT: - Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT dược xác định theo tỷ lệ phần trăm 12 của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc theo quy định của Luật BHXH, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở. - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi va thời gian tham gia BILY 1, - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. - Quỹ BHYT dược quản lý tập trung, thông nhất, công khai. bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
5 Chính sách của Nhà nước về BHYT? @ Diều 4 Luật BHYT quy định về chính sách của Nhà nước đối với BHYT: - Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội. - Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT dé bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỳ và số tiền sinh lời từ hoạt động dau tư từ quỹ BHYT được miên thuê. lŠ - Nhà nước tạo điều kiện dé tổ chức, cá nhân tham gla BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng.
- Nhà nước khuyến khích dau tu phát triển công nghệ va phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý BHYT. 6 Những co quan nao thực hiện quan lý nha ® nước về BHYT? Các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT bao gồm: Chính phủ. Bộ Y tế và các bộ. cơ quan ngang bộ có liên quan và Ủy ban nhân dân các cấp.
Giữa các cơ quan có sự phân cấp quản lý về BHYT theo quy định tại Điều 5 Luật BHYT: - Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT. - Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. - Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vu, quyền hạn của mình phôi hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. - Ủy ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyên hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương.
14 7 Trach nhiệm của Bộ Y tế về BHYT? & Điều 6 Luật BHYT quy định trách nhiệm của Bộ Y tế về BHYT là chủ trì, phối hợp với các bộ. co quan ngang bộ. cơ quan, tô chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ: - Xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT. tổ chức hệ thông y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguôn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân.
- Xây dựng chiến lược. quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát trién BHYT. - Ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình KBCB và hướng dẫn điều trị: chuyển tuyến liên quan đến KBCB BHYT. - Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT.
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; - Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT. - Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT. lệc - Theo dõi, đánh giá. tong kết các hoạt dộng trong lĩnh vực BHYT.
- Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT. - Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả. 8 Trach nhiệm của Bộ Tài chính về BHYT? * Diéu 7 Luật BHYT quy định trách nhiệm của Bộ Tai chính về BHYT: - Phôi hợp với Bộ Y tê, cơ quan, tô chức có liên quan xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến BHYT. - Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với BHYT.
9 Trách nhiệm của Bộ Lao động - Thuong binh @ và Xã hội về BHYT? Điều 7a Luật BHYT quy định trách nhiệm của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về BHYT: - Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức thực hiện Việc xác định, quản lý đối tượng tham gia BHYT do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý trong số các nhóm déi tượng: + Người có công với cách mạng, cựu chiên binh; 16 + Tre em dưới 6 tuôi: Người thuộc diện hưởng trợ câp bảo trợ xã hội hăng tháng: + Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu SỐ dang sinh sông tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn: người dang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người dang sinh song tại xa dao, huyện dao; + Thân nhân của người có công với cách mang; người có công nuôi dưỡng liệt sy; + Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; + Học sinh, sinh viên. - Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp luật về trách nhiệm tham gia BHYT của người sử dụng lao động (NSDLD), người lao động (NLD) thuộc nhóm do NLD và NSDLD dong va déi tượng do Bộ Lao động - Thuong bình và Xã hội quản lý. ] () Trách nhiệm của Bộ Giáo duc và Dao tạo e về BHYT? Diéu 7b Luật BHYT quy định về trách nhiệm của Bộ Giáo dục và Đào tạo về BEY: - - mm sưng TRUNG TAM THONG TIN THU VIEN TRUONG DAI PA AT,13)NỘI PHÒNG MƯỢN - Chỉ dao, hướng dân tô chức thực hiện việc xác định, quan lý đôi tượng do Bộ Giáo duc và Dao tạo quản ly trong so các nhóm dồi tượng: + Người nước ngoài dang học tập tại Việt Nam dược cap học bông từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; + Học sinh, sinh viên. - Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy dịnh của pháp luật về trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Dao tao quản lý.
- Chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế, các bộ.