Chương 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI 1. Khái niệm Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm về chức phận, cấu trúc sinh hóa, phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [14]. Ở tất cả các lứa tuổi, đặc biệt là ở trẻ dưới 24 tháng tuổi, tình trạng dinh dưỡng phản ánh rõ và chính xác nhất về mức độ đảm bảo đầy đủ và hợp lý về chất dinh dưỡng thông qua thức ăn của gia đình trẻ.
Ngoài ra tình trạng dinh dưỡng còn phản ánh khả năng chăm sóc sức khoẻ, y tế, trình độ dân trí, điều kiện giáo dục… và sự phát triển của kinh tế - xã hội [14],[15]. Suy dinh dưỡng (SDD) là khi trẻ có cân nặng, chiều cao thấp hơn so với cân nặng và chiều cao trung bình ở quần thể tham khảo. Ở cộng đồng SDD trẻ em được chia thành 3 thể: SDD thể nhẹ cân (đánh giá dựa vào z- score cân nặng theo tuổi WAZ); SDD thể thấp còi (thể nhẹ cân (đánh giá dựa vào z-score chiều dài nằm theo tuổi - HAZ); và SDD thể gầy còm (thể nhẹ cân (đánh giá dựa vào z-score cân nặng theo chiều dài nằm - WHZ) [14],[16]. Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của suy dinh dưỡng theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO).
Thể thấp còi dưới 2,5% rất thấp; từ 2,5-10% mức độ thấp; từ 10-20% mức độ trung bình; từ 20-30% mức độ cao; ≥ 30% mức độ rất cao. Thể gầy còm < 2,5% rất thấp; từ 2,5-5% thấp; từ 5-10% mức độ trung bình; từ 10-15% mức độ cao; ≥ 15% mức độ rất cao [17]. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em 1. Trên thế giới Trong 20 năm trở lại đây, tỉ lệ SDD trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 24 tháng tuổi trên toàn thế giới đã giảm đáng kể, SDD thể thấp còi giảm 10,1%, từ 33,1% năm 2000 xuống còn 22,0% năm 2020 [3].
Tuy nhiên tỉ lệ SDD trẻ em vẫn ở mức cao, có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, nhất là ở các nước đang phát triển [18],[19],[20]. Tỉ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng thể gầy còm trên thế giới giai đoạn 2010-2020 (nguồn: who. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)-2021 cho thấy, tỉ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thể thấp còi là 21,3% (khoảng 149,2 triệu trẻ); SDD thể gầy còm là 6,9% (khoảng 45,4 triệu trẻ). Tại châu Phi, tỉ lệ SDD thể thấp còi là 30,7% thấp hơn 10,8% so với năm 2000 là 41,5%.
Các nước Guinea, Ethiopia, Cameroon, Cộng hòa Công gô, Trung Phi là những nước có tỉ lệ SDD thể thấp còi và gầy còm cao lần lượt là 29,4% và 5,7%; 35,3% và 7,2%; 27,2% và 4,3%; 40,8% và 6,4%; 40,1% và 5,2% [18]. Châu Á là khu vực có số trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD cao nhất thế giới với 7 42,2 triệu trẻ. Tỉ lệ SDD thể thấp còi chung cho cả khu vực là 21,8% và thể gầy còm là 8,9%. Khu vực Nam Á có tỉ lệ SDD thể thấp còi và gầy còm trẻ dưới 2 tuổi cao nhất, lần lượt là 30,7% và 14,1%; tỉ lệ này ở khu vực Đông Nam Á lần lượt là 27,4% và 8,2%.
Các quốc gia trong khu vực như Bangladesh, Ấn Độ, Myanmar, Malaysia, Indonexia, Lào, Campuchia và Việt Nam là những nước có tỉ lệ trẻ em bị SDD cao [18]. Tỉ lệ trẻ em bị SDD thể thấp còi và gầy còm tại Bangladesh (2020) là 30,2% và 9,8% (2019); tại Malaysia (2020) là 20,9% và 9,7% (2019); tại Indonexia là 31,8% và 10,2%; tại Lào là (2020) 30,2% và 9,0% (2017); và tại Camphuchia (2020) là 29,9% và 9,7% (2014) [18]. Mặc dù tỉ lệ SDD thể thấp còi có chiềuhướng giảm ở tất cả các nước trên thế giới nhưng nó vẫn chiếm tỉ lệ cao có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là ở các nước nghèo, chậm phát triển và ở những chủng tộc ít người. Ở trẻ em, SDD thể thấp còi luôn có xu hướng tăng dần theo tuổi của trẻ.
Suy dinh dưỡng bắt đầu phổ biến khi trẻ được 6 tháng tuổi, tỉ lệ SDD tăng dần theo thời gian, cao nhất ở giai đoạn trẻ từ 12-35 tháng tuổi, và tiếp tục duy trì mức độ cao ở các nhóm tuổi tiếp sau đó [21]. Diễn biến chỉ số Z-scores ở trẻ 1 đến 59 tháng tuổi trên thế giới. 8 Chỉ số z-score chiều cao theo tuổi (HAZ) theo chuẩn WHO bắt đầu giảm từ tháng tuổi thứ 5, giảm nhanh từ tháng thứ 10 sau sinh, tăng nhẹ sau 24 tháng, duy trì mức thấp của những tháng tiếp theo [7],[20],[22]. Ở hầu hết các vùng trên thế giới, z-score trung bình chiều cao theo tuổi của trẻ 24 tháng tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với quần thể tham khảo.
Các can thiệp nhằm cải thiện cân nặng và chiều cao của trẻ đặc biệt chú trọng vào giai đoạn từ khi sinh đến 24 tháng tuổi [9],[27]. Trong cùng lứa tuổi, tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ trai thường cao hơn ở trẻ gái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [23] [24]. Tại Việt Nam Ở nước ta, trong 20 năm trở lại đây tỉ lệ SDD ở trẻ em nói chung có mức độ giảm rõ rệt.2 5 0 200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162019 Năm Nhẹ cân Thấp còi Gầy còm Hình 1. Diễn biến suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam (nguồn: Viện Dinh dưỡng) SDD thể nhẹ cân giảm 21,6%, giảm từ 33,8% năm 2000 xuống còn 12,2% năm 2016, thể thấp còi giảm 19,6%, giảm từ 36,5% năm 2000 xuống 9 còn 19,6% năm 2019.
Cho dù tỉ lệ SDD ở trẻ có giảm, tuy nhiên tỉ lệ này vẫn còn cao và có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO [25] [4]. Tỉ lệ SDD ở trẻ có sự khác biệt giữa tuổi, giới tính, dân tộc, nơi ở sinh sống và giữa các vùng sinh thái [26].8 5 0 Nhẹ cân Thấp còi Gầy còm Thể suy dinh dưỡng Trẻ trai Trẻ gái Thành thị Nông thôn Hình 1. Tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi theo giới và nơi ở (Nguồn niêm giám thống kê-2019) Số liệu Niên giám thống kê năm 2019 cho thấy, tỉ lệ SDD thể thấp còi cao nhất là ở vùng Tây Nguyên với 29,8% tiếp đến là vùng Trung du và miến núi phía Bắc 27,1%; vùng Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung 24,8%; Đồng bằng song Cửu Long 21,2%. Các tỉnh có tỉ lệ trẻ thấp còi cao là Bạc Liêu 23,6%, Kon Tum 33,4%, Gia Lai 32,0%, Quảng Bình 27,9%, Sơn La 30,9%, Cao Bằng 30,4%, Hà Giang 31,7%, Lào Cai 31,0% và Lai Châu là 32,1% [26].
Tỉ lệ SDD thể thấp còi cũng có sự khác biệt rõ ràng ở trẻ người Kinh với trẻ người dân tộc thiểu số, cụ thể: trẻ người Kinh 23,3%, Nùng 38,5%, Dao 46,2%, 10 Thái 46%, H’Mông 55,1% [27], Vân Kiều 67,1% [28], Pakor 66,5% trẻ dưới 5 tuổi, nhóm 12-17 tháng tuổi là 53,3% và nhóm 18-23 tháng tuổi là 64,2% [29]. Kết quả nghiên cứu của Phan Thị Bích Hồng (2019) ở trẻ dưới 5 tuổi dân tộc Mông tại Hà Giang cho thấy tỉ lệ SDD thể nhẹ cân 24,1%; thấp còi 45,1%; gầy còm 8,2%. Tỉ lệ SDD thể thấp còi mức độ vừa là 25,7%, mức độ nặng là 19,4%. Tỉ lệ trẻ bị SDD có xu hướng tăng theo tuổi ở nhóm dưới 12 tháng tuổi là 39,1%, nhóm từ 12-23 tháng là 32,0%; từ 24-35 tháng là 42,3%; 36-47 tháng là 50,3%; 48-59 tháng là 62,8%.
Các yếu tố có liên quan đến SDD thể thấp còi ở trẻ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) đó là trình độ học vấn của người mẹ (dưới lớp 10 và trên lớp 10), tình trạng kinh tế của hộ gia đình (nghèo và không nghèo), số con của mẹ trong gia đình, thời điểm cho trẻ bú sau đẻ, và tình trạng mắc bệnh của trẻ [30]. Nghiên cứu của Trần Thị Lan (2013) tại Quảng Trị, một tỉnh miền núi trung Trung bộ cho thấy tỉ lệ SDD thấp còi ở trẻ 12 - 36 tháng tuổi là 66,5% [29]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà tại Bắc Ninh thuộc vùng đồng bằng Bắc bộ năm 2007 chỉ là 34,4% cũng cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ thấp còi giữa hai vùng miền này. Điều này được lý giải bởi sự bất cập trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trình độ dân trí và khoảng cách giàu nghèo ngày càng lớn giữa khu vực nông thôn, miền núi so với các thành phố lớn và các khu đô thị.
Tỉ lệ SDD giảm, nhưng vẫn còn cao tại các vùng núi, nông thôn trong khi tại các thành phố, khu đô thị có xu hướng tăng tỉ lệ trẻ thừa cân béo phì [29]. Theo nhóm tuổi, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ SDD nhẹ cân tăng lên lúc trẻ 12 tháng tuổi, duy trì đều ở các tháng tuổi sau đó, trong khi đó tỉ lệ SDD thấp còi của trẻ tăng dần theo độ tuổi, tăng nhanh từ lúc trẻ 12 tháng tuổi và cao nhất ở trẻ từ 12-36 tháng tuổi, đặc biệt ở độ tuổi 24-36 tháng [31].7 5 0 0-5 12-Jun 13 - 17 18 - 23 24 - 29 30 - 35 36 - 41 42 - 47 48 - 53 54 - 59 Tháng tuổi Nhẹ cân Thấp còi Hình 1. Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi (Viện Dinh dưỡng-2011) Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng tỉ lệ SDD thấp còi ở nhóm trẻ dưới 6 tháng là thấp nhất, sau đó tăng nhanh vào thời kỳ trẻ 6-23 tháng. Nguyên nhân giai đoạn này trẻ có nguy cơ bị SDD cao hơn vì đây là thời điểm cai sữa cho trẻ, ăn bổ sung, có nhiều ảnh hưởng đến lượng thức ăn của trẻ và đồng thời trẻ có nhu cầu dinh dưỡng rất cao.
Khả năng miễn dịch tự nhiên giảm, dễ mắc các bệnh truyền nhiễm hơn và mẹ bắt đầu đi làm cũng là những lý do dẫn đến tỉ lệ SDD tại nhóm 6-23 tháng tuổi cao. Trẻ bị SDD thấp còi ở lứa tuổi này sẽ làm giảm quá trình tăng trưởng về chiều cao ở giai đoạn tiếp theo. Vì vậy, các nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng cần tập trung tác động vào giai đoạn 1000 ngày vàng đầu đời (đặc biệt trẻ từ 6-23 tháng tuổi) [32]. Thiếu vi chất dinh dưỡng (VCDD) đặc biệt là thiếu máu và thiếu kẽm có liên quan chặt chẽ với SDD thấp còi.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, chậm phát triển sau khi sinh có liên quan chủ yếu tới sự thiếu hụt dinh dưỡng, trong đó quan trọng nhất là các thiếu hụt liên quan tới thiếu năng lượng, protein và các vi chất dinh dưỡng như sắt, kẽm và các vitamin D, A, C. 12 Kẽm có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của hệ tiêu hóa và tăng cường quá trình chuyển hóa, giúp cải thiện chiều cao của trẻ thấp còi.