CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới 1.1 Đại cương về răng khôn hàm dưới Răng khôn hàm dưới là răng xuất hiện sau cùng trên cung hàm và có tỷ lệ mọc lệch ngầm nhiều nhất. Nhiều lý thuyết đã được đề xuất giải thích lý do răng khôn ngầm lệch có tần suất xuất hiện cao. Một trong những lý thuyết phổ biến nhất là sự phát triển thiếu hụt vùng tam giác hậu hàm [13], [58], do đó làm mất cân xứng giữa răng và kích thước xương hàm. Răng thường mọc trong độ tuổi xương hàm gần như ngừng phát triển và lúc này xương thường cứng đặc hơn.
Sự mọc răng khôn hàm dưới tùy thuộc vào sự thuận lợi của đường mọc răng. Tuy nhiên, răng khôn hàm dưới mọc lệch có thể phát triển do sự phát triển hướng xuống của góc hàm và sự gia tăng góc của mặt phẳng hàm dưới. Một số tác giả cho rằng có những nguyên nhân khác như: mầm răng lạc chỗ, yếu tố di truyền, sự thiếu hụt áp lực cho sự mọc răng và lý thuyết về thu hẹp kích thước hàm của con người, do thiếu động lực tương đối làm thiếu hụt sự phát triển về phía gần của bộ răng con người hiện đại [68]. ❖ Giải phẫu lâm sàng Răng khôn hàm dưới nằm ở vùng góc hàm, nơi tiếp giáp giữa cành ngang và cành đứng của xương hàm dưới.
Xương ổ mặt ngoài dày và cứng hơn xương mặt trong. Có đường chéo ngoài ở vùng này. Phía trong có dây thần kinh lưỡi nằm gần với bản xương mặt lưỡi phía trong so với răng khôn hàm dưới. Quan trọng hơn, răng khôn hàm dưới thường liên quan nhiều đến thần kinh xương ổ dưới, do đó cần có sự thận trọng trong quá trình nhổ răng khôn hàm dưới.
❖ Phân loại của Pell và Gregory Các nhà lâm sàng áp dụng rộng rãi cách phân loại này. • Theo chiều ngang-tương quan với cành đứng xương hàm dưới: Loại I: chiều gần xa của răng là hoàn toàn nằm trước cành đứng Loại II: răng nằm một phần trong cành đứng Loại III: răng nằm hoàn toàn nằm trong cành đứng. Phân loại răng khôn lệch theo chiều ngang của Pell và Gregory “Nguồn: Borle, 2014” [16] • Theo chiều đứng-độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai: Loại A: điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng cối lớn thứ hai Loại B: điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ răng cối lớn thứ hai Loại C: điểm cao nhất của răng khôn nằm thấp hơn cổ răng cối lớn thứ hai Hình 1. Phân loại răng khôn lệch theo chiều đứng của Pell Gregory “Nguồn: Borle, 2014” [16] ❖ Phân loại Winter: Tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Có bảy tư thế lệch của trục răng khôn hàm dưới so với trục răng số cối lớn thứ hai hàm dưới.
Trong bảy tư thế này có thể phối hợp với sự xoay: thẳng, lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch trong, nằm ngang, nằm ngược [1]. ❖ Phân loại mức độ khó nhổ Montero Dựa trên phân loại Pell và Gregory, Montero đã tổng hợp và phân nhóm mức độ mọc kẹt của răng khôn hàm dưới dựa vào điểm số được lượng hóa: loại I và loại. A: điểm số 0; loại II và loại B điểm số 1; loại III và loại C điểm số 2. Sau đó Montero tách thành hai nhóm dựa trên tổng điểm như sau [85]: + Nhóm nông (shallow molars): tổng số ≤ 1 + Nhóm sâu (deep molars): tổng số ≥ 2 1.2 Biến chứng phẫu thuật Răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm có thể gây ra nhiều biến chứng như: bệnh nha chu, sâu răng kế cận, viêm quanh thân răng, tiêu chân răng kế cận, thoái hóa thành u và nang, đôi khi gây gãy xương hàm, răng hàm dưới mọc chen chúc, nhất là sau khi hoàn tất chỉnh hình răng mặt.
Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (1979) khuyến cáo nên nhổ răng khôn chưa mọc trước khi chỉnh hình răng mặt [1]. Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là tiến trình phẫu thuật được thực hiện phổ biến trên thế giới bởi các bác sĩ phẫu thuật miệng và hàm mặt. Đây là phẫu thuật can thiệp có xâm lấn vào mô nướu và xương nên gây ra nhiều biến chứng hậu phẫu phổ biến như sưng, đau, khít hàm, nhiễm trùng, viêm xương ổ răng [33]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau khi nhổ răng khôn lệch ngầm như: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh y khoa, thuốc tránh thai, viêm quanh thân răng, vệ sinh răng miệng kém, hút thuốc, răng khôn sát dây thần kinh răng dưới, thời gian phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật, kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật và kỹ thuật gây tê.1 Sưng sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới Sau phẫu thuật, biến chứng sưng thường xuất hiện.
Đó là đáp ứng của mô đối với thao tác của bác sĩ và chấn thương xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Khởi phát là sưng, rồi tăng dần, đạt tối đa 48 giờ sau phẫu thuật, giảm dần vào ngày thứ 4 và hoàn toàn hồi phục vào ngày thứ 7 [36]. Mức độ sưng mặt của bệnh nhân được đánh giá bởi nhiều phương pháp. Kể từ khi Garbka và Matsumara (1971) giới thiệu phương pháp đánh giá sưng mặt, đã có nhiều cải tiến được áp dụng, nhưng phương pháp phổ biến được mô tả như sau [30]: Bệnh nhân ngồi ở một vị trí thoải mái với bờ dưới xương hàm dưới song song với sàn nhà.
Dùng thước dây đo theo độ lồi má (được làm tròn đến vạch mm gần nhất). • Theo chiều dọc: từ góc mắt ngoài đến góc hàm dưới. • Theo chiều ngang: khoảng cách từ bờ dưới nắp tai đến khóe miệng. Giá trị sưng mặt được lấy giá trị trung bình của hai số đo này.
Số đo trước phẫu thuật được coi là giá trị cơ sở.2 Đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới Biến chứng đau thường xảy ra sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới. Các cơn đau sau phẫu thuật bắt đầu khi tác dụng của thuốc gây tê tại chỗ giảm xuống và đạt đến mức cao nhất trong khoảng từ 6 đến 12 giờ sau phẫu thuật; 37,7% bệnh nhân đau nhẹ vào ngày thứ ba sau phẫu thuật và 43,4% bệnh nhân không còn đau vào ngày thứ bảy sau phẫu thuật [36]. Đau sau phẫu thuật là một đáp ứng phức tạp đối với tổn thương mô do hoạt động kích thích nhạy cảm hệ thần kinh trung ương. Nó có thể xảy ra sau bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào, cho dù đó là phẫu thuật răng miệng hay một loại phẫu thuật khác.
Sau phẫu thuật, cơn đau kéo dài gây ra khó chịu, có thể tác động tiêu cực đến sự phục hồi của bệnh nhân. Cường độ đau được xác định bằng cách sử dụng các bảng câu hỏi và thang đo khác nhau [87]. Cường độ đau được đánh giá bằng cách sử dụng thang đo trực tiếp 10 cm. Bệnh nhân tự đánh giá trên thang đo với biên độ từ không đau đến đau đớn không chịu nổi tương ứng với điểm số từ 0 đến 10 [33].3 Khít hàm sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới Khít hàm là một dạng bệnh lý của cơ cắn, thường xảy ra sau điều trị phẫu thuật vùng miệng hoặc xạ trị các bệnh lý ung thư vùng đầu mặt cổ.
Sau phẫu thuật nhổ răng, nhiều yếu tố ảnh hưởng khít hàm như: tuổi, giới tính, dược phẩm, hút thuốc, nhiễm trùng trước đó, độ khó của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [36], [92]. Sau nhổ răng bệnh nhân bị khít hàm, do yếu tố nhiễm trùng cơ cắn và chấn thương khớp thái dương hàm [37]. Có sự liên quan chặt chẽ giữa đau và khít hàm, do đó đau cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra há miệng hạn chế [36]. Khít hàm thường đạt đỉnh vào ngày thứ hai, rồi giảm dần đến ngày thứ bảy [36].
Độ há miệng tối đa của bệnh nhân được đo bằng thước kẹp với điểm tham chiếu là cạnh cắn răng cửa giữa hàm trên và cạnh cắn răng cửa giữa hàm dưới. Độ há miệng ở người bình thường, dao động trong khoảng 40-60 mm [37]. Bệnh nhân được gọi là có khít hàm khi độ há miệng tối đa <40 mm.2 Tiểu cầu và vai trò của tiểu cầu trong lành thương 1.1 Đại cương về tiểu cầu ❖ Sinh học của tiểu cầu Tiểu cầu là những mảnh của tế bào đa nhân khổng lồ của tủy xương, khi tế bào này vỡ ra chúng sẽ giải phóng tiểu cầu và đưa vào máu. Tiểu cầu tích điện âm, có nhiều hình dạng không nhất định: tròn, bầu dục, hình sao.
Đường kính tiểu cầu từ 1 đến 4 µm và, mặc dù có nhân, chúng chứa các tiểu thể như ti thể, tiểu thể đông đặc, tiểu hạt alpha và hạt lysosome. Tiểu thể đông đặc chứa adenosine diphosphate (ADP), adenosine triphosphate (ATP), ion can-xi (Ca2+), serotonin, histamine, dopamine và catecholamine. Tiểu hạt alpha chứa các phân tử kết dính, các yếu tố đông máu, yếu tố tán huyết, yếu tố ly giải sợi huyết, các antiprotease, các yếu tố tăng trưởng, cytokine và protein kháng khuẩn. Các màng tiểu cầu bao gồm một lớp kép phospholipid được bao phủ bởi các thụ cảm thể glycoprotein hoạt động như các chất trung gian trong các tương tác bề mặt với các tiểu cầu khác và với các phân tử có hoạt tính sinh học [74].
Đời sống tiểu cầu kéo dài 8-12 ngày, với khoảng 75.000 tiểu cầu được thành lập mỗi ngày. Số lượng tiểu cầu phân bố 2/3 trong tuần hoàn và 1/3 nằm ở lách [2]. Số lượng tiểu cầu ở người Việt Nam trưởng thành thường nằm trong khoảng 150.000/mm3, thay đổi trong phạm vi hẹp này nhờ cơ chế điều hòa ngược. Nếu số lượng tiểu cầu giảm sẽ kích thích cơ thể sản xuất thrombopoietin, chất này tác động lên tủy xương, kích thích quy trình tạo ra tiểu cầu [2].
❖ Hoạt động của tiểu cầu Ba cơ chế chính của cầm máu: đáp ứng mạch máu, hoạt động tiểu cầu và cục máu đông. Khi tiếp xúc với bề mặt nội mô mạch máu bị thương, tiểu cầu bắt đầu phản ứng bám dính với vị trí chấn thương, giải phóng các giả mạc tạo thuận lợi cho sự tập. hợp của chúng, khởi tạo điểm cầm máu làm cơ sở cho các yếu tố tổng hợp, thêm vào vị trí này, dẫn đến sự hình thành chất nền sợi huyết sẽ gây tắc nghẽn mạch máu chấn thương. Quá trình này làm cho các tiểu cầu cồng kềnh và to dần, hoặc chân giả, làm tăng khả năng bám dính và đánh dấu sự khởi đầu của quá trình tập kết tiểu cầu, sự tiết và giải phóng các chất chứa trong tiểu thể đông đặc và tiểu hạt alpha (Hình 1.
Các serotonin được phóng thích góp phần gây co mạch.