MỞ ĐẦU Bí tiểu cơ năng là biến chứng thường gặp: sau phẫu thuật hậu môn trực tràng, phẫu thuật ổ bụng, sau phẫu thuật cột sống, sau sanh, sau phẫu thuật sản phụ khoa vv. Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng: đau tức vùng hạ vị, mót đi tiểu nhưng rặn nước tiểu không ra, có cầu bàng quang làm bệnh nhân đau đớn, phiền hà, ảnh hưởng đến sức khoẻ cũng như kết quả điều trị các bệnh kèm theo, kéo dài thời gian điều trị. nếu không phát hiện và xử trí kịp thời có thể gây vỡ bàng quang. Tại Việt Nam có một số công trình nghiên cứu về bí tiểu cấp tính sau phẫu thuật hậu môn trực tràng, sau mổ trĩ.
Trĩ là căn bệnh tế nhị nên hầu như người bệnh rất ngại khi đi khám bệnh, chỉ đến khám khi bệnh đã nặng (độ III, độ IV) hay có biến chứng chảy máu, tắc mạch, loét hoại tử…Việc điều trị lúc này chủ yếu là phẫu thuật [20], [19]. Bí tiểu cơ năng sau mổ trĩ thường do tác dụng phụ của thuốc gây tê tủy sống và tình trạng đau sau mổ [3], [10]. Theo Nguyễn Trung Học (2009) tỷ lệ bệnh nhân bí tiểu sau mổ trĩ bằng phương pháp Longo và Milligan – Morgan là 28,9% và 25,6% [15]. YHHĐ điều trị bí tiểu sau mổ trĩ nói chung và sau các phẫu thuật vùng tiểu khung nói riêng bằng phương pháp: dùng thuốc, chườm nóng vùng hạ vị, xoa bàng quang, đặt sonde tiểu…Tuy nhiên, các phương pháp trên hiệu quả điều trị thấp.
Phương pháp đặt sonde tiểu giải quyết được vấn đề triệt để nhưng để lại biến chứng tổn thương niệu đạo, bàng quang, nhiễm khuẩn tiết niệu…[8], [30]. Bí tiểu được mô tả trong phạm vi chứng Lung bế của YHCT: lung là tiểu không thông thoát thường tiểu nhỏ giọt, bế là muốn tiểu mà không tiểu được. YHCT có nhiều phương pháp điều trị là: thuốc uống, thuốc bôi, thuốc đắp và không dùng thuốc là thể châm, điện châm, cứu, xoa bóp bấm huyệt [3], máy điện châm sử dụng miếng dán điện xung, châm cứu, cấy chỉ, dưỡng sinh…Trong đó châm cứu được sử dụng từ rất lâu đời, an toàn, hiệu quả, ít biến chứng. Nghiên cứu của Tạ Đăng Quang, Lê Thành Xuân (2014).
“đánh giá tác dụng giảm đau và điều trị bí đái trên bệnh nhân sau mổ trĩ nội độ II, III, IV bằng phương pháp khâu triệt mạch”. Kết quả: Nhóm điện châm có tỷ lệ bí tiểu thấp hơn so với. nhóm tiêm bắp Felden có ý nghĩa thống kê [29]. Kết quả cho thấy điện châm đạt hiệu quả điều trị cao, đơn giản, tiết kiệm chi phí, ít biến chứng [28], [6], [1].
Năm 2018 qua quan sát các bệnh nhân bí tiểu sau mổ trĩ tại khoa ngoại BV YHCT TP.HCM chúng tôi nhận thấy trong 30 bệnh nhân được chẩn đoán bí tiểu sau mổ trĩ có gây tê tủy sống sau khi sử dụng phương pháp tập tiểu chủ yếu là chườm nóng vùng bàng quang để điều trị bí tiểu thì có 24 bệnh nhân chưa tiểu được (chiếm 80%), đa số bệnh nhân đều phải được áp dụng điện châm mới đạt được hiệu quả điều trị nhất định (đi tiểu được) và chưa có nghiên cứu nào tại BV YHCT TPHCM chứng minh hiệu quả, tỷ lệ hồi phục của 2 phương pháp điện châm và chườm nóng vùng bàng quang để điều trị bí tiểu sau mổ trĩ. Vì thế nhóm chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng điện châm ngay khi được chẩn đoán bí tiểu, không sử dụng phương pháp chườm nóng như trước đây giúp rút ngắn thời gian và nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời xác định hiệu quả, tỷ lệ hồi phục của 2 phương pháp trên để tìm ra phác đồ tối ưu và liệu trình điều trị phù hợp và có thể làm tài liệu cho các bác sĩ YHCT tham khảo và có bằng chứng khoa học để áp dụng vào phác đồ điều trị bí tiểu sau mổ trĩ tại BV YHCT TP.HCM Vì vậy từ những nhận xét trên nhóm chúng tôi tiến hành đề tài “đánh giá hiệu quả điện châm điều trị bí tiểu cơ năng sau mổ trĩ”. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Trên bệnh nhân bí tiểu sau mổ trĩ mức độ cải thiện triệu chứng hết bí tiểu ở nhóm can thiệp điện châm lần đầu có khác biệt so với nhóm áp dụng phác đồ chườm nóng của Bệnh Viện hiện tại hay không? MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá hiệu quả điều trị bí tiểu trên bệnh nhân mổ trĩ bằng phương pháp điện châm tần số 50 Hz huyệt Khí hải, Quan nguyên, Trung cực, Khúc cốt, Tam âm giao tại BV YHCT TP. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1.
Xác định tỷ lệ hết bí tiểu của phương pháp điện châm các huyệt Khí hải, Quan nguyên, Trung cực, Khúc cốt, Tam âm giao, tần số 50Hz trên bệnh nhân bí tiểu cơ năng sau mổ trĩ có gây tê tủy sống. So sánh tỷ lệ hết bí tiểu của nhóm nghiên cứu (điện châm) so với nhóm chứng (chườm nóng). Xác định tỷ lệ tác dụng không mong muốn (vựng châm, đau tức hạ vị, đau nơi châm, nhiễm trùng nơi châm, chảy máu nơi châm…) của 2 phương pháp này. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Sơ lược về tình hình bí tiểu sau mổ trĩ Bí tiểu là một trong những biến chứng cấp tính sau mổ trĩ. Lê Xuân Huệ (1998), bí tiểu là một trong những biến chứng sớm sau mổ trĩ bằng PP Milligan – Morgan chiếm 21/58 bệnh nhân (36%) [16]. Triệu Triều Dương (2008), trong 224 bệnh nhân mổ trĩ bằng PP Longo tại Bệnh viện 108 có tới 178 trường hợp bí tiểu (chiếm 79,4 %) [5]. Nguyễn Trung Học (2009), 13/45 bệnh nhân mổ trĩ bằng PP Longo bí tiểu (28,9%) và 11/43 bệnh nhân mổ bằng PP Milligan – Morgan (25,6%) [14].
Đặc điểm vể giải phẩu sinh lý hệ tiết niệu [22], [23] Hệ tiết niệu gồm có: Thận là cơ quan lọc máu ra nước tiểu. Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thận xương bàng quang. Niệu quản là nơi chứa đựng nước tiểu do niệu quản dẫn đến. Niệu quản là nơi dẫn nước tiểu ra ngoài.
Thận [22], [23] Vị trí, hình thể, kích thước Thận hình hạt đậu, có hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm ở giữa gọi là rốn thận, hai cực trên và dưới. Đối chiếu trên xương. Hai thận nằm dọc ở hai bên cột sống thắt lưng và ở ngoài phúc mạc; thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm. + Cực trên thận phải ngang mức ở bờ xương sườn XI, cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI.
+ Cực dưới thận phải cách mào chậu 3cm. Hai cực trên gần nhau hơn hai cực dưới, có trường hợp hai cực trên dính với nhau tạo nên một hình móng ngựa. Cấu tạo đại thể của thận Liên quan [22], [23] - Mặt trước: Thận phải: trên là gan, dưới là đại tràng phải, trong là phần xuống của tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới. Thận trái: ở trước có rễ mạc treo là đại tràng phải, trong là phần xuống của tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: ở trước có rễ mạc treo đại tràng ngang, xung quanh là các tạng quay quanh hậu cing mạc nối và đại tràng xuống. - Mặt sau: xương sườn XII chia thận làm hai tầng: tầng ngực và tầng thắt lưng. Bờ ngoài: thận phải liên quan tới gan, thận trái liên quan tới tụy. Bờ trong: lõm ở giữa gọi là rốn thận.
Thận phải liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, thận trái liên quan tới động mạch chủ bụng. Cấu tạo [22], [23] Xoang thận: thành xoang có nhiều lồi lõm, chỗ lồi gọi là gai thận, chỗ lõm gọi là đài thận nhỏ, các đài nhỏ hợp lại tạo thành đài thận lớn rồi thông với bể thận. Nhu mô thận: có hai vùng: vùng tủy ở trong, vùng vỏ ở ngoài. Tủy thận: Gồm: tháp thận, đỉnh hướng về xoang thận, đáy hướng về các mặt thận.
Vỏ thận: phần ở giữa các tháp gọi là cột thận, phần ở ngoài đáy tháp gọi là tiểu thùy vỏ. Thần kinh [22], [23] Thận được phân phối thần kinh từ các nhánh của đám rối thận thuộc hệ thần kinh tự chủ đi dọc theo động mạch thận. Hầu hết là các thần kinh vận mạch. Còn các nhánh thần kinh cảm giác đau, chủ yếu ở bể thận, đi vào tủy gai qua các thần kinh tạng.
Niệu quản Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang dài 25cm, rộng 3x5cm, có 3 chỗ hẹp: Chỗ nối với bể thận. Chỗ bắt chéo động mạch thận. Trong thành bàng quang. Gồm 3 lớp, từ ngoài vào trong: Lớp bao ngoài.
Lớp niêm mạc. Có thể chia làm hai đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông. Đoạn bụng: bắt dầu từ bể thận, đi theo hướng chếch xuống dưới và vào trong tới đường tận cùng chậu. Phía trước: có phúc mạc, mạch sinh dục bắt chéo phía trước.
Phía sau: có cơ thắt lưng cùng chậu, mỏm ngang các đốt sống thắt lưng, thần kinh sinh dục đùi. Đáng chú ý là niệu quản bắt chéo phía trước động mạch chậu ngoài ở bên phải và động mạch chậu chung ở bên trái. Chiếu lên thành bụng thì ở điểm nối 1/3 ngoài với 1/3 giữa của đường nối liền hai gai chậu trước trên, gọi là điểm niệu quản. Đoạn chậu hông: là phần còn lại, tiếp tục đi tới mặt sau bàng quang.
Phía sau: là khớp cùng chậu, bó mạch thần kinh bịt. Phía trước: ở nam và nữ khác nhau; ở nam liên quan với túi tinh và ổng dẫn tinh; ở nữ chui vào đáy dây chằng rộng, bắt chéo phía sau động mạch tử cung ở cách cổ tử cung 1,5cm. Từ mặt sau của bàng quang, hai niệu quản xuyên chếch trong thành bàng quang khoảng 1,5cm, tới trong lòng bàng quang hai lỗ cách nhau khoảng 2x3cm. Thần kinh [22], [23] Các thần kinh đến niệu quản từ đám rối thận và đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác mang đến cảm giác đau khi có sự kích thích đột ngột thành niệu quản.
Bàng quang [22], [23] Vị trí, kích thước Bàng quang nằm trong chậu hông bé, dưới phúc mạc, sau xương mu, trước các tạng sinh dục, trực tràng. Thể tích: Chứa được 250x350ml, nếu cố nhịn hoặc bí đái có thể chứa được vài lít. Liên quan - Mặt trên: được bao phủ bởi phúc mạc, qua đó liên quan tới cái quai ruột non và đại tràng xích ma. Riêng nữ giới còn có thận tử cung đè lên.
Khi bàng quang chỉ có ít nước tiểu thì nằm dưới gò mu, khi bàng quang căng đầy sẽ vượt lên trên gò mu, thăm khám thành bụng thấy được cầu bàng quang.