MỞ ĐẦU Thiếu vitamin A (VAD) là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nhất trên thế giới [1], [2], [3]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hàng năm trên thế giới có khoảng 3 triệu trẻ em khô mắt, 251 triệu trẻ thiếu vitamin tiền lâm sàng (VAD-TLS), trong đó vùng Nam Á và Đông Nam Á chiếm 35% [2]. Ước tính có khoảng 127 triệu người, trong đó có 4,4 triệu trẻ dưới 5 tuổi chịu ảnh hưởng của VAD và bệnh khô mắt. Theo báo cáo của UNICEF (2015), hàng năm trên thế giới có 7,2 triệu bà mẹ mang thai bị VAD-TLS, có 13,5 triệu người có thai trong tình trạng vitamin A (VA) ở giới hạn thấp, trên 6 triệu phụ nữ bị quáng gà trong thời kỳ có thai [4].
Thiếu vitamin A là nguyên nhân gây ra sự giảm sút về thị lực, bệnh khô mắt, đóng vai trò chính gây ra mù loà, đồng thời làm chậm phát triển thể lực, giảm miễn dịch của cơ thể và tăng nguy cơ tử vong [5]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều công bố về tình hình VAD ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, năm 2000, tỷ lệ mẹ có vitamin A trong sữa thấp là 56%. Năm 2006, điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam cho thấy tỷ lệ VAD- TLS không giảm, là 29,8% thuộc mức nặng về YNSKCĐ, tỷ lệ cao ở nhóm trẻ không uống vitamin A, trẻ em vùng nông thôn, miền núi và trẻ càng nhỏ nguy cơ VAD càng cao [6]. Năm 2014, tỷ lệ mẹ có VA sữa thấp là 34,8% ở mức rất cao trong đó thành thị là 26,1%; nông thôn (37,6%) và miền núi (37,9%); Thiếu VA-TLS ở trẻ dưới 5 tuổi là 13,0% trong đó cao nhất là ở miền núi 16,1% [7].
Có nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy tình trạng vitamin của mẹ và trẻ có mối liên quan chặt chẽ với nhau [1], [8]. Tổ chức Y tế thế giới, từ năm 1997 -1998 đã triển khai các giải pháp để phòng chống thiếu vitamin A ở bà mẹ và trẻ em, một trong giải pháp quan trọng là bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ 50.000 IU/tuần hoặc 200.000 IU trong vòng 8 tuần đầu sau 2 sinh [9] để cải thiện tình trạng vitamin A của bà mẹ và trẻ thông qua bú mẹ. Chúng tôi nhận thấy, những khuyến cáo trước đây của TCYTTG là dựa vào các nghiên cứu trước đây ở Bangladesh và Indonesia, khi can thiệp bổ sung viên nang VA liều cao cho bà mẹ trong 6 tuần đầu sau khi sinh, có tác động lớn tới tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ tại thời điểm 6 tháng tuổi [10], [11]. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu từ năm 1998 đến năm 2010, cho thấy can thiệp vitamin A liều cao cho bà mẹ ngay sau sinh, không có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A ở mẹ và trẻ 6 tháng tuổi [1], [13], [14].
Sự khác biệt về kết quả giữa các nghiên cứu trước đây về bổ sung vitamin A ở những nghiên cứu gần đây, có thể do sự khác biệt về thời điểm bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh. Các nghiên cứu cho thấy bổ sung vitamin A trong vòng 1 tuần sau khi sinh, không ảnh hưởng tới tình trạng vitamin A trong khi ở những nghiên cứu trước đây tiến hành ở Bangladesh và Indonesia, vitamin A được bổ sung tại thời điểm trong khoảng từ 1-6 tuần sau đẻ [10], [11]. Sự khác biệt về thời điểm được uống bổ sung vitamin A của bà mẹ sau khi sinh có thể là nguyên nhân chính của việc can thiệp có thành công hay không thành công, vì vậy chúng tôi thiết lập giả thuyết rằng hiệu quả của bổ sung viên nang vitamin A liều cao trong 1 tuần đầu sau đẻ kém là do đáp ứng pha cấp tính [15], một phản ứng sinh lý hệ thống của cơ thể người chống lại viêm hoặc nhiễm trùng, làm giảm giá trị sinh học của vitamin A và làm cản trở hiệu quả bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ sau khi sinh nở [16]. Thời điểm can thiệp bổ sung vitamin A liều cao tại 6 tuần được cho là thời đề xuất hợp lý hơn khi cơ thể mẹ đã hồi phục và nằm trong khoảng cửa sổ can thiệp như khuyến cáo của WHO.
Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh đến tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của mẹ và trẻ tại huyện Phú Bình, Thái Nguyên”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung: So sánh phác đồ để xác định thời điểm đạt hiệu quả bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ sau đẻ 1 tuần hoặc 6 tuần đối với tình trạng vitamin A, thiếu máu, dinh dưỡng của bà mẹ và trẻ 6 tháng tuổi. Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng, thiếu vitamin A, thiếu máu ở phụ nữ có thai thời điểm 26-30 tuần.
So sánh hiệu quả của bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ trong tuần đầu hoặc 6 tuần sau khi sinh lên tình trạng vitamin A, tình trạng thiếu máu, tình trạng dinh dưỡng của mẹ và trẻ 6 tháng tuổi. Giả thuyết nghiên cứu Bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ tại thời điểm 6 tuần sau khi sinh có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ 6 tháng tuổi tốt hơn đối với bổ sung vitamin A tuần đầu sau sinh. Vai trò vitamin A, hấp thu, chuyển hóa và các khuyến nghị bổ sung vitamin A Vitamin A còn có tên khoa học là retinol, đóng vai trò sinh học quan trọng trong quá trình nhìn của mắt, chức năng miễn dịch, biệt hoá phát triển tế bào, chức năng sinh sản, chức năng hô hấp và tiêu hoá [17], [18]. Vitamin A chỉ có trong thức ăn động vật, còn tiền VA có nhiều trong thức ăn thực vật ở dưới dạng các carotenoid.
Trong tự nhiên có khoảng 600 loại carotenoid, tuy nhiên chỉ có 50 loại vào cơ thể, có khả năng chuyển thành VA. Các thức ăn có nguồn gốc động vật như lòng đỏ trứng, gan, dầu cá, … chứa nhiều retinol, retinyl este, các loại rau, quả, củ, màu đỏ, da cam, vàng, màu xanh và xanh sẫm có chứa nhiều β carotene [17], [19]. Vai trò sinh học của vitamin A đối với sức khỏe và dinh dưỡng Vitamin A là một vi chất có vai trò quan trọng đặc biệt đối với trẻ nhỏ, gồm có các chức năng sau [20]: 1. Chức năng nhìn đối với võng mạc mắt Chức năng đặc trưng nhất của VA là vai trò đối với võng mạc của mắt.
Khả năng thích nghi với sự thay đổi ánh sáng của mắt phụ thuộc vào sự có mặt của sắc tố nhạy cảm ánh sáng rhodopsin ở tế bào que, võng mạc. Bình thường, khi cơ thể đầy đủ VA ở lớp sắc tố dưới tế bào que có thể tổng hợp rhodopsin để mắt có thể nhìn được dưới các dạng ánh sáng hoàng hôn. Khi thiếu VA, rhodopsin không được tổng hợp do đó khi trời chấp choạng tối (hoàng hôn) mắt không nhìn rõ - đó là hiện tượng quáng gà. VA có vai trò quan trọng đối với các biểu mô, sự phát triển và chức năng đối với hệ nội tiết của cơ thể [17], [19].
Chức năng đối với biểu mô Vitamin A có vai trò quan trọng trong hình thành và duy trì chức năng, bảo vệ sự toàn vẹn của các biểu mô: lớp thượng bì da, giác mạc mắt, niêm mạc khí quản, ruột non, các tuyến bài tiết - hàng rào bảo vệ chống nhiễm trùng [17]. VA còn tham gia quá trình biệt hóa tế bào và biểu hiện kiểu hình. Khi thiếu VA biểu mô bị các nhung mao thưa và mất đi, không còn tác dụng bảo vệ. Thiếu VA, các tế bào biểu mô khô và dẹt xuống, dần bị sừng hóa, bong vẩy.
Các tế bào biểu mô liên tục được thay thế bằng các tế bào mới, do vậy cần phải cung cấp VA thường xuyên cho cơ thể. Hậu quả của VAD là chứng khô giác mạc với hiện tượng sừng hoá kết mạc, giác mạc mắt và các mô khác, cuối cùng dẫn đến mù lòa. Chức năng đối với sự phát triển Vitamin A có vai trò trong phát triển bình thường của hệ cơ, xương. Vitamin A có vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độ bình thường của hormon tăng trưởng IGF-I (Insulin-Like Growth Factor-I), một hormone quan trọng bậc nhất, điều hoà tăng trưởng của người và sự phát triển bình thường của trẻ [20], [21].
Khi thiếu vitamin A quá trình lớn của trẻ đã bị ngừng trệ, thậm chí tụt cân. Thiếu vitamin A làm xương mềm và mảnh hơn bình thường, quá trình vôi hoá bị rối loạn [20]. Một chế độ ăn thiếu protein năng lượng, kẽm, vitamin A…đều dẫn đến hạ thấp nồng độ IGF-I và làm chậm quá trình tăng trưởng của cơ thể [22] 1. Vai trò đối với hệ thống miễn dịch Hệ thống miễn dịch của cơ thể bao gồm hai hệ thống chính: thể dịch và tế bào, hai hệ thống này đều bị ảnh hưởng của VA, các chất chuyển hoá của chúng.
Vitamin A giúp tăng cường khả năng miễn dịch của cơ thể. Vitamin A có tác dụng qua trung gian tế bào, hơn là qua đáp ứng miễn dịch dịch thể. 6 Thiếu vitamin A làm giảm sức đề kháng với bệnh tật, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, dễ bị nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ nhỏ. Mới đây, người ta thấy vitamin A có khả năng làm tăng sức đề kháng với bệnh nhiễm khuẩn, uốn ván, lao, sởi, phòng ngừa ung thư….
Vai trò đối với tạo máu Thiếu vitamin A làm cho sự chuyển hoá sắt bị rối loạn, có thể ảnh hưởng đến giảm hàm lượng hemoglobin. Người ta thấy bổ sung vitamin A đơn thuần hoặc kết hợp với kẽm, sắt… làm giảm tỷ lệ thiếu máu tại cộng đồng. Bổ sung vitamin A, còn làm tăng huyết sắc tố, giảm receptor transferin huyết thanh, cải thiện chỉ số erythropoiesis. Vitamin A còn làm giảm ferritin huyết thanh, có thể làm tăng huy động dự trữ sắt ở gan [20].
Hấp thu và chuyển hóa vitamin A 1. Hấp thu vitamin A Retinol được hấp thu trực tiếp từ thức ăn vào tế bào thành ruột. Retinol este được thủy phân thành retinol tự do và acid hữu cơ trước khi hấp thu. Với sự xúc tác của enzym dịch tụy, acid hữu cơ tạo thành acid palmitate.
Khoảng 75% VA khẩu phần được hấp thu, trong khi chỉ 3-10% β-caroten và carotenoid khác được hấp thu. Mức β-caroten trong máu phản ánh tình hình carotene của chế độ ăn hơn là tình trạng VA của cơ thể [17], [19], [24].