TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Giáo Trình TIỀN LÂM SÀNG 2 Đơn Vị Biên Soạn: Khoa Y Hậu Giang, 2017 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 MỤC LỤC KHÁM TIM – MẠCH MÁU .3 KHÁM LỒNG NGỰC – HÔ HẤP. 21 KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG. 32 KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO. 44 KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC.
63 THĂM KHÁM TIẾT NIỆU – SINH DỤC NAM. 89 KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP. 97 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN. 106 HỘI CHỨNG THIẾU MÁU, HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT .1 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 DANH MỤC BẢNG KIỂM BẢNG KIỂM SỐ 1:KHÁM TIM – MẠCH MÁU 11 BẢNG KIỂM SỐ 2:KHÁM LÔNG NGỰC – HÔ HẤP 22 BẢNG KIỂM SỐ 3: KHÁM BỤNG 33 BẢNG KIỂM SỐ 4: KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG 45 BẢNG KIỂM SỐ 5: THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH 64 BẢNG KIỂM SỐ 6:THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC 87 BẢNG KIỂM SỐ 7:KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP 111 BẢNG KIỂM SỐ 8: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 119 BẢNG KIỂM SỐ 9:KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 126 BẢNG KIỂM SỐ 10: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 131 Tr.2 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 KHÁM TIM – MẠCH MÁU MỤC TIÊU 1.
Mô tả được các kỹ năng khám tìm: Nhìn, sờ, gõ, nghe. Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim (Nhìn, sờ, gõ, nghe). Xác định được tiếng tim, âm thổi và các tính chất của chúng. NHÌN (Quan sát) Thực hiện trong suốt quá trình hỏi bệnh sử và khám.
Vị trí người khám Đứng ở bên phải bệnh nhân (có thể đứng ở chân giường để quan sát bệnh nhân từ hướng chân lên) Tư thế bệnh nhân Bình thường: nằm đầu ngang hoặc kê một gối. Bệnh lý: - Nằm kê cao đầu (2-3 gối) - Nằm ngồi. - Ngồi ôm gối. - Ngồi xổm (dấu squatting) Tình trạng khó thở, dựa vào: - Tần số hô hấp : số nhịp thở/phút.
- Nhịp độ hô hấp : đều hay không đều. - Co kéo cơ hô hấp phụ. - Biên độ hô hấp : nông hay sâu. - Âm độ hô hấp : êm, thở rít.
- Màu sắc môi, đầu chi: hồng (bình thường) hay xanh tím (khi khó thở nặng). Tinh thần - Ổn định. - Hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi: gặp trong phù phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim. Lồng ngực Tr.3 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 - Hình dạng: + Cân đôi.
+ Bất thường: nhô cao bên trái, hình ngực gà hay ngực lõm. - Đập bât thường (dọc xương ức). + Ổ đập gần bờ trái xương ức, ở khoang liên sườn 3, 4, 5: gợi ý thất phải to. + Ổ đập ở khoang liên sườn 2 (phải) và khoang liên sườn 3 (trái): gợi ý bệnh lý động mạch chủ.
- Tuần hoàn bàng hệ ở ngực: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên. Quan sát mỏm tim - Tìm chỗ đập của mỏm tim (bình thường chỉ có mỏm tim lồi ra trong thì tâm thu). - Nêu không nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái. + Nằm nghiêng sang trái: mỏm tim có thể lệch ra ngoài l-2cm.
+ Nghiêng sang phải: mỏm tim thay đổi rất ít. - Mỏm tim đập yếu hoặc không nhìn thấy: thành ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng. SỜ Sờ mỏm tim: Xác định vị trí, đường kính, biên độ, thời gian. Vị trí: - Áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim, sau đó xác định vị trí mỏm bằng các ngón tay (2,3,4) Nếu không sờ được, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, kết hợp thở ra hết sức và ngưng thở vài giây.
+ Bình thường: mỏm tim ở khoang liên sườn 4 hay khoang liên sườn 5 tại đường giữa đòn trái hay phía trong đường giữa đòn trái 1 -2 cm, khoảng 7cm - 9cm từ đường giữa xương ức. + Một sô" bất thường: • Không sờ thấy mỏm tim: người mập, khí phế thũng, tràn dịch màng tim. • Mỏm tim lệch ra ngoài đường giữa đòn trái, xuống dưới: gợi ý thất trái Tr.4 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 to. • Mỏm tim có thể lệch ra bên trái do: tràn khí mang phổi phải, tràn dịch màng phổi phải, dính màng phổi trái, xẹp phổi trái, có thai, biến dạng lồng ngực (đặc biệt ngực lõm, lưng thẳng).
• Mỏm tim sang phải: đảo ngược phủ tạng, tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, dính màng phổi phải. Đường kính Bệnh nhân nằm ngửa, đường kính diện đập mỏm tim khoảng 1 -2 cm (thường < 2,5cm), chỉ chiếm một khoảng liên sườn, nó có thể lớn hơn khi nằm nghiêng trái. Nếu > 3cm khi nghiêng trái: gợi ý lớn thất trái. Biên độ: - Thường nhỏ và cảm giác như cái đập nhẹ.
- Mỏm nẩy mạnh, biên độ tăng: + Phì đại thất trái do tăng gánh áp lực hay tăng gánh dung tích thất trái (tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ, hở động mạch chủ, hở 2 lá). + Trương lực cơ tim tăng (gắng sức, xúc động, cường giáp, thiếu máu). Biên độ có thể tăng: ở một số người trẻ đặc biệt khi kích thích hay sau gắng sức. Sờ phần thấp bờ trái xương ức Dấu nảy trước ngực Sờ khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: có dấu nẩy trước ngực cùng lúc với mỏm tim: dầy thành thất phải.
Dấu Harzer Đặt ngón tay cái (trỏ) vào góc sườn ức trái, hướng về ngực, lòng ngón tay hướng về vai trái, các ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim: nếu ngón cái nẩy cùng lúc với mỏm tim là dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất phải - (cho bệnh nhân hít vào và ngưng thở ngắn: vị trí hô hấp này di chuyển ngón tay ra xa vùng đập của động mạch chủ bụng). - Tìm những ổ đập bất thường (gợi ý bệnh lý của van động mạch chủ hay van động mạch phổi).5 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 - Có thể sờ được T2 ở khoang liên sườn trái (tăng áp động mạch phổi) hay T2 (khoang liên sườn 2 phải) (tăng huyết áp). Rung miêu Ý nghĩa: khi có rung miêu là có âm thổi lớn với cường độ > 4/6. Phương pháp: - Đặt lòng bàn tay lên thành ngực, có cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng mèo đang rù, rõ hơn trong kỳ thở ra.
- Xác định rung miêu tâm thu hay tâm trương tùy theo rung miêu cùng lúc với mỏm tim nẩy lên hay chìm (có thể kết hợp với bắt mạch). GÕ Phương pháp Người khám đứng bên phải bệnh nhân, gõ theo 4 bước: - Xác định mỏm tim. - Xác định bờ trên gan: gõ theo khoang liên sườn từ trên xuống dưới bên phải (bờ trên gan bình thường ở khoang liên sườn 5) - Xác định bờ phải tim: Ngón tay song song với khoang liên sườn. Gõ từ đường nách trước phải vào trong về xương ức đến khi ghi nhận điểm đục của bờ tim phải, dọc theo từng khoang liên sườn (từ khoang liên sườn 2) từ trên xuống dưới đến bờ trên gan, nối các điểm đục với nhau ta có bờ tim phải.
- Xác định bờ trái tim. Gõ từ đường nách trước trái vào trong về xương ức, tương tự như trên. Bình thường: - Bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức ngoại trừ khi tiếp xúc với bờ trên gan, bờ phải tim có thể lệch ra ngoài l-> l,5cm. Bờ phải tim tương ứng nhĩ phải, thường không dài quá 9cm.
- Bờ trái tim: từ khoang liên sườn 2 trái sát xương ức, chạy xuống dưới phình ra thành một đường cong đến khoang liên sườn 4-5 ở vị trí giữa đòn Tr.6 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 trái (mỏm tim). Bờ trái tim tương ứng thất trái. - Bờ dưới tim: Nôi giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan với mỏm tim. Bờ dưới tim tương ứng thất phải, thường không dài quá 12cm.
Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim. Diện đục tim nhỏ: khí phế thũng. NGHE TIM Là phương pháp quan trọng nhất trong các phương pháp khám tim. Vị trí bệnh nhân, thầy thuốc - Bệnh nhân nằm ngửa (thường với đầu nâng # 30°), mở áo đủ rộng, tinh thần thoải mái, phòng yên tĩnh.
Có thể kết hợp nghe ở hai tư thế khác là nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước. - Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay phải cầm ông nghe đặt tại vị trí cần nghe tim, tay trái bắt mạch quay hay mạch cảnh phải của bệnh nhân (thường bắt mạch quay nhiều hơn). Trình tự nghe tim Trước tiên, phải nghe tim ở tất cả các vùng van, theo trình tự hình chữ z hay số 2: thứ tự từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức, bờ phải xương ức vùng thấp, dọc bờ trái xương ức, đáy tim, khoang liên sườn 2 trái, khoang liên sườn 2 phải, và chấm dứt ở động mạch cảnh phải (hoặc có thể nghe theo chiều ngược lại, từ khoang liên sườn 2 phải trở xuống). Phân tích các đặc điểm khi nghe tìm - Cường độ: rõ hay mờ.
- Nhịp tim: + Đều. + Không đều: • Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm): Thưa: ghi nhận số ngoại tâm thu/phút.7 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 Có chu kỳ: nhịp 2, 3, 4. Loạn nhịp hoàn toàn: nhịp không đều, không chu kỳ. - Tần số: số nhịp đập/phút.
- Nghe tiếng tim, âm thổi. Tiếng tim - Vị trí. - Cường độ: mạnh, mờ. - Âm sắc: đanh.
- Thời gian: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối). Tl: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; thì tâm thu: click, thì tâm trương: clắc mở van, T3, tiếng cọ màng tim,T4. - Số lượng (nếu có): TI tách đôi, T2 tách đôi. - Ảnh hưởng của hô hấp: Thí dụ: T2 tách đôi thuận (rõ khi hít vào), T2 tách đôi nghịch (rõ khi thở ra), T2 tách đôi cố định.
Âm thổi: 7 đặc điểm - Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa. - Loại âm thổi: dựa theo thời gian thổi tâm thu hay tâm trương (đầu, giữa, cuối hay toàn thì), thổi liên tục, hay 2 thì. - Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ: 1/6 : phòng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ. 2/3 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ.
3/6 : lớn vừa, đặt ông nghe vào là nghe được. 4/6 : lớn, có rung miêu. 5/6 : lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe vẫn nghe, nhưng ông ng he tách khỏi lồng ngực thì không nghe nữa. 6/6 : rất lớn, có rung miêu, ông nghe tách khỏi lồng ngực vài mm vẫn nghe.
Hình dạng: + Âm thổi hình trám: (Crescendo - decrescendo): âm thổi từ nhỏ đến lớn và từ lớn đến nhỏ) ở giữa tâm thu. Thí dụ: hẹp van động mạch chủ, hẹp van Tr.8 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2 động mạch phổi. + Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá.