ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận xuống dƣới mức bình thƣờng (<60ml/phút) [14]. Suy thận mạn là bệnh lý phổ biến và ngày càng gia tăng. Trên thế giới, từ năm 2004 số lƣợng bệnh nhân cần thay thế thận b ng lọc máu tăng 7 m i năm [94], [107]. Theo thống kê năm 2010, trên toàn thế giới ƣớc tính có khoảng từ 4,902 đến 9,701 triệu ngƣời có nhu cầu cần điều trị thay thế thận nhƣng có khoảng 2,618 triệu ngƣời đƣợc điều trị thay thế thận [82].
Tại Việt Nam, theo tác giả Phạm Mạnh H ng thì tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 0,06-0,81 , tỷ lệ lọc máu chỉ 7 số bệnh nhân cần điều trị thay thế thận [53], [93]. Ở BN suy thận mạn, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là do bệnh tim mạch, nguy cơ bị bệnh tim mạch ở những đối tƣợng này cao hơn 10-30 lần so với ở cộng đồng. Tăng homocystein (Hcy) là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch và nghẽn mạch. Nồng độ Hcy có xu hƣớng tăng cao và tỷ lệ nghịch với mức lọc cầu thận và có thể tăng rất cao ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối [104].
Hcy đƣợc chuyển hóa chủ yếu theo 2 con đƣờng chính đó là vận chuyển nhóm sulfua và metyl hóa. Cả hai con đƣờng này đều liên quan đến tetrahydrofolat, đây chính là dạng hoạt động của acid folic và vitamin B 12. Hơn nữa, sự biến đổi homocystein thành cystein cần có sự tham gia của vitamin B6, là yếu tố c ng phối hợp với enzym cystathion synthase [35]. Ở BN suy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn lọc máu chu kỳ thƣờng đƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn giảm kali để dự phòng tăng kali máu.
Phần lớn những thức ăn chứa nhiều acid folic cũng là thức ăn giàu kali, đây có thể là nguyên nhân dẫn đến thiếu hụt acid folic và gây rối loạn chuyển hóa Hcy ở 2 BN suy thận mạn [58]. Hơn nữa, ở BN suy thận lọc máu chu kỳ làm tăng quá trình mất acid folic qua lọc máu [112]. Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nồng độ Hcy huyết tƣơng ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối chƣa hoặc đang lọc máu chu kỳ, kết quả cho thấy có tăng nồng độ Hcy ở những đối tƣợng này với tỷ lệ khá cao từ 85- 100% [35], [39]. Việc điều trị giảm Hcy huyết tƣơng ở BN suy thận mạn là rất cần thiết để giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở những BN này.
Liệu pháp bổ sung acid folic và vitamin để điều trị giảm Hcy máu ở BN suy thận mạn cũng đƣợc khá nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến trong những nghiên cứu riêng lẻ hoặc nghiên cứu tổng quan. Nhìn chung, các nghiên cứu trên đều đƣa ra kết luận là việc bổ sung các chế phẩm trên có hiệu quả giảm Hcy máu. Theo hƣớng dẫn về điều trị Hcy ở BN suy thận đƣa ra khuyến cáo: bổ sung acid folic là liệu pháp, nền tảng để điều trị tăng Hcy máu. Việc kết hợp sử dụng acid folic liều cao (5mg/ngày), 50mg/ngày vitamin B6 và 400 µg/ngày vitamin B12 đã làm giảm nồng độ Hcy [90].
Tại Việt Nam, tác giả Huỳnh Văn Nhuận (2008) đã nghiên cứu về hiệu quả của điều trị giảm Hcy ở BN LMCK. Tuy nhiên, thời gian bổ sung vitamin trong nghiên cứu trên là một tháng. Vậy, việc kéo dài thời gian bổ sung vitamin có cải thiện hơn nồng độ Hcy ở BN LMCK hay không? Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ ánh giá t qu là gi n ng đ homocystein huy t tư ng nh nh n suy thận n lọc áu chu ỳ ằng ổ sung acid folic, vitamin B12, vitamin B6” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện A Thái Nguyên.
Đánh giá kết quả làm giảm nồng độ homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ b ng bổ sung acid folic, vitaminB12, vitamin B6. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Suy thận mạn Suy thận mạn (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thƣơng không hồi phục về số lƣợng và chức năng của các nephron. Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn.
Suy thận mạn đƣợc xác định khi BN bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận <60 ml/ph/1,73m2 [14]. Thận không còn đủ khả năng duy trì sự cân b ng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các biến loạn về sinh hóa và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể. STM là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh. Từ ch chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo ở giai đoạn đầu khi MLCT còn 40- 50ml/phút cho đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng urê máu cao trong giai đoạn cuối khi MLCT chỉ còn <5ml/phút.
Quá trình có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. STMT gây giảm mức MLCT, urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân b ng nƣớc và điện giải, rối loạn cân b ng kiềm toan và rối loạn chức năng nội tiết khác của thận [14]. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mới mắc bệnh bệnh thận mạn (BTM) đang có xu hƣớng tăng lên không chỉ ở trong nƣớc mà cả trên thế giới: ở Hoa Kỳ, theo kết quả khảo sát dinh dƣỡng và y tế quốc gia (NHANESIII) từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu BN BTM, đến năm 2003 thì có khoảng 11 dân số Hoa Kỳ (tƣơng đƣơng 19,2 triệu ngƣời) có MLCT<60 mL/phút/1,73 m2 da [41], nhƣng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu ngƣời mắc BTM. Nhƣ vậy tỷ lệ mắc BTM tại Hoa Kỳ đã tăng gấp 4 lần trong vòng 15 năm đe dọa sức khỏe ngƣời dân nói chung và kèm theo tổn thất về kinh tế bởi việc điều trị tốn kém và lâu dài [51].
4 Tỷ lệ Đài Loan (triệu dân) Hoa Kỳ Nhật Bản Malaysia Bỉ Argentina Philippin Iran Phần Lan Banglades Năm Hình 1.1 Tỷ lệ suy thận mạn trên thế giới (2000-2012) [71] Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ chín tại Hoa Kỳ [108]. Tại Anh quốc, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3 – 5 năm 2007 là 8,5 [109]. Trong khi đó, ở Australia có tỷ lệ mắc BTM năm 2003 là 16 [42]. Tại Trung Quốc, theo kết quả nghiên cứu ở 50550 đối tƣợng dựa vào tầm soát về dịch tễ học, thì tỷ lệ mắc toàn bộ của BTM giai đoạn cuối khoảng là 10,8%.
Nhƣ vậy, số bệnh nhân mắc BTM ở Trung Quốc ƣớc tính là 119,5 triệu ngƣời [84]. Ở Nhật, theo tác giả Iseki K thì tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối là 2000/1 triệu dân và khoảng 10 dân số ngƣời lớn có MLCT dƣới 60 ml/phút/1,73 m2 [67]. Tỷ lệ mắc BTM tại Ấn Độ là 0,78% tƣơng ứng với 7,85 triệu BN BTM trên 1 tỷ dân [24]. Trong khi đó tỷ lệ mắc tại Singapore, phía đông nam khu vực châu Á thì tỷ lệ mắc BTM là 10,1% [99].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Trần văn Chất và cộng sự, khảo sát 2256 BN ở khoa Thận bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 5 1995 thì tỷ lệ suy thận chiếm 40 [2]. Ở Huế, theo các tác giả Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ BTM trong dân là 0,92% [9]. Nghiên cứu của tác giả Ito và cộng sự (2008) cho thấy tỷ lệ BTM ở những ngƣời Việt Nam trên 40 tuổi là 3,1 và 3,6 tƣơng ứng với công thức tính Cockcroft Gault và công thức MDRD có nhân với hệ số hiệu chỉnh chủng tộc của ngƣời Nhật [69]. N ên n ân t ận mạn 1.1 1 1 ái tháo đư ng Đái tháo đƣờng là nguyên nhân chính gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ [96].
Là nguyên nhân gây STM đứng hàng thứ hai ở các nƣớc nhƣ Pháp, Australia, Ấn Độ, Nhật Bản [71]. Tại Việt Nam, đây là nguyên nhân thứ ba gây suy thận mạn giai đoạn cuối [23].2 nh thận c ngu n gốc ch áu Tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai gây suy thận mạn ở Hoa Kỳ [96]. Theo C Pouteil-Noble, E Villar bệnh lý mạch thận chiếm 22 nguyên nhân mới mắc ở Pháp. Ở Hoa kỳ nguyên nhân này thƣờng xảy ra ở những BN cao tuổi và tỷ lệ mắc bệnh là 28,96 năm 1997.
Ở Việt Nam, nguyên nhân này ít gặp hơn viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn [23].3 Viê c u thận n nguyên phát Viêm cầu thận mạn nguyên phát là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây suy thận mạn (10 - 20 ) ở Hoa kỳ, Châu âu và Pháp, phần lớn là xơ hóa cầu thận, đoạn, tăng sinh màng. Còn ở Nhật Bản, Ấn Độ, Pakistan, Úc cũng nhƣ ở Việt Nam đây là nguyên nhân hàng đầu [23], [71].4 Viê thận ẽ n t nh Viêm thận kẽ mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn ở các nƣớc Bắc Phi và là nguyên nhân thứ hai ở Việt Nam, đặc biệt là sỏi đƣờng tiết 6 niệu và nhiễm khuẩn mạn tính với các yếu tố thuận lợi nhƣ tắc nghẽn, trào ngƣợc, bất thƣờng hệ niệu [23]. Viêm thận kẽ mạn tính do thuốc giảm đau cũng đã giảm dần vì có những khắt khe trong việc sử dụng thuốc giảm đau. Ở Pháp và Châu Âu nhóm nguyên nhân này < 2%, còn ở Hoa kỳ tỷ lệ là 8 - 10% [71].5 nh thận sinh và i truyền Nguyên nhân suy thận mạn do bệnh thận bẩm sinh và di truyền vẫn giữ ổn định trong 10 năm nay và chủ yếu vẫn là bệnh thận đa nang.
Theo tác giả Simon, thận đa nang gây suy thận mạn chiếm 8-10% và nam bệnh thƣờng trầm trọng hơn nữ nhƣng điều này chƣa đƣợc giải thích rõ ràng. Tại Việt Nam, tỷ lệ thận đa nang chỉ chiếm 5,4 BN suy thận mạn [23]. C ẩn đoán t ận mạn Suy thận mạn đƣợc định nghĩa khi MLCT<90 ml/phút và đƣợc xác định chắc chắn khi MLCT < 60 ml/phút, sự suy giảm này xảy ra thƣờng xuyên và không hồi phục do giảm số lƣợng đơn vị thận chức năng [23]. Để thuận lợi cho việc đánh giá nhanh và theo dõi nhiều lần MLCT.
Năm 1976, Cockcroft - Gault đã đƣa ra công thức ƣớc tính MLCT dựa vào nồng độ creatinin huyết tƣơng, tuổi, giới và cân nặng của ngƣời bệnh.