Tổng quan nghiên cứu

Thai kém phát triển trong tử cung (TKPT) là tình trạng thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng, được xác định khi ước lượng cân nặng thai nhi trên siêu âm dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai. Tỷ lệ TKPT chiếm khoảng 3% - 7% tổng số trẻ mới sinh, với sự khác biệt giữa các quốc gia và chủng tộc. TKPT là nguyên nhân chính dẫn đến nhiều kết cục thai kỳ bất lợi như thai chết lưu, bại não, và các bệnh lý mạn tính thời kỳ trưởng thành như rối loạn chuyển hóa, bệnh thận, bệnh tim mạch. Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát giá trị của siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler, chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI) và chỉ số Manning trong chẩn đoán và xử trí TKPT, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý thai kỳ.

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phụ Sản – Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ tháng 10/2015 đến tháng 1/2019, với nhóm nghiên cứu gồm 110 sản phụ mang thai đơn thai được chẩn đoán TKPT và 110 sản phụ có thai phát triển bình thường. Việc đánh giá các chỉ số siêu âm và sinh lý học thai nhi giúp xác định mức độ nặng của TKPT, từ đó đề xuất hướng xử trí phù hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ tử vong chu sinh và các biến chứng liên quan. Các chỉ số Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, MPI và chỉ số Manning được xem là công cụ quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng kết cục thai kỳ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Sinh lý phát triển bình thường của thai nhi: Quá trình phát triển thai nhi phụ thuộc vào chức năng bánh nhau, tuần hoàn tử cung – nhau – thai, và sự trao đổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai. Sự phát triển bình thường được đánh giá qua các chỉ số siêu âm như đường kính lưỡng đỉnh (BPD), chu vi đầu (HC), chu vi bụng (AC), chiều dài xương đùi (FL) và ước lượng trọng lượng thai (EFW).

  • Định nghĩa và phân loại TKPT: TKPT được phân loại thành khởi phát sớm (trước 32 tuần) và khởi phát muộn (sau 32 tuần), với các đặc điểm Doppler và biểu hiện lâm sàng khác nhau. TKPT khởi phát sớm thường có biến đổi Doppler động mạch rốn rõ rệt, trong khi TKPT khởi phát muộn có thể bình thường Doppler động mạch rốn nhưng bất thường Doppler động mạch não giữa hoặc tỷ số não – rốn (CPR).

  • Chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI): Là chỉ số Doppler đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái thai nhi, giúp phát hiện suy tim thai trong các trường hợp TKPT và các thai kỳ nguy cơ cao khác.

  • Chỉ số Manning: Là hệ thống điểm số dựa trên siêu âm và thử nghiệm không đả kích, đánh giá các hoạt động sinh học của thai như cử động thở, vận động thân, trương lực cơ, thể tích nước ối và nhịp tim thai, phản ánh tình trạng thiếu oxy và sức khỏe thai nhi.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có so sánh.

  • Đối tượng nghiên cứu: 110 sản phụ mang thai đơn thai được chẩn đoán TKPT (EFW dưới bách phân vị thứ 10) và 110 sản phụ mang thai đơn thai phát triển bình thường (EFW từ bách phân vị thứ 10 đến 90), tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, giai đoạn 2015-2019.

  • Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tuổi thai ≥ 28 tuần, xác định tuổi thai chính xác dựa trên siêu âm ba tháng đầu hoặc ngày đầu kỳ kinh cuối, đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ các trường hợp mẹ bị đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, thai có bất thường bẩm sinh nặng, hoặc mất dấu theo dõi.

  • Thu thập dữ liệu: Khai thác tiền sử sản khoa, bệnh lý mẹ, đo chiều cao, cân nặng, BMI trước khi mang thai, tăng cân trong thai kỳ, hút thuốc lá thụ động. Đo bề cao tử cung, vòng bụng, siêu âm hai chiều đo BPD, HC, AC, FL, ước lượng trọng lượng thai, chỉ số nước ối (AFI), độ trưởng thành bánh nhau theo Grannum.

  • Siêu âm Doppler: Đánh giá chỉ số xung động mạch rốn (PIĐMR), động mạch não giữa (PIĐMNG), ống tĩnh mạch (PIÔTM), phân loại phổ Doppler theo mức độ trở kháng và sóng tâm trương.

  • Đo chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI): Tính theo công thức MPI = (ICT + IRT) / ET, trong đó ICT là thời gian co đồng thể tích, IRT là thời gian giãn đồng thể tích, ET là thời gian tống máu thất trái.

  • Đánh giá chỉ số Manning: Dựa trên điểm số các hoạt động sinh học thai nhi gồm cử động thở, vận động thân, trương lực cơ, thể tích nước ối và thử nghiệm không đả kích.

  • Phân tích dữ liệu: Sử dụng thống kê mô tả, so sánh trung bình, phân tích ROC để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số trong chẩn đoán và tiên lượng TKPT.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Chỉ số siêu âm hai chiều và Doppler: Nhóm TKPT có chỉ số PIĐMR trung bình cao hơn đáng kể so với nhóm thai phát triển bình thường (ví dụ: PIĐMR > bách phân vị 95 ở 35% nhóm TKPT so với 5% nhóm đối chứng). Tỷ số não – rốn (CPR) giảm dưới 1 ở 23,6% trường hợp TKPT khởi phát muộn, liên quan đến kết cục sơ sinh bất lợi.

  2. Chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI): MPI tăng trung bình 0,59 ở nhóm TKPT so với 0,37 ở nhóm bình thường (p < 0,001). Tại điểm cắt 0,54, MPI có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 75% trong dự báo kết cục thai kỳ bất lợi. MPI tăng có tương quan tuyến tính với mức độ nặng của TKPT.

  3. Chỉ số Manning: Điểm Manning thấp (≤ 4) liên quan đến nguy cơ tử vong chu sinh tăng gấp 17 lần so với điểm Manning bình thường (8-10). Tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm điểm Manning 4 là 20%, trong khi nhóm điểm Manning 10 là 0%. Việc đánh giá chỉ số Manning từ tuần 32-34 giúp phát hiện sớm thai suy.

  4. Giá trị phối hợp các chỉ số: Kết hợp siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, MPI và chỉ số Manning nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và tiên lượng TKPT. Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) phối hợp các chỉ số đạt khoảng 0,85, cao hơn so với sử dụng từng chỉ số riêng lẻ (khoảng 0,7-0,8).

Thảo luận kết quả

Các chỉ số Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa phản ánh mức độ tổn thương bánh nhau và sự tái phân bố tuần hoàn thai nhi, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế. MPI là chỉ số mới, đánh giá toàn diện chức năng tim thai, có giá trị dự báo kết cục thai kỳ bất lợi tương đương hoặc vượt trội so với Doppler truyền thống. Chỉ số Manning cung cấp thông tin về hoạt động sinh học thai nhi, giúp phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy mạn tính.

Việc phối hợp các chỉ số siêu âm Doppler với MPI và Manning giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán TKPT, hỗ trợ quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ phù hợp, giảm thiểu nguy cơ tử vong chu sinh và biến chứng thần kinh muộn. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo của Morris R. và cộng sự, cũng như các hướng dẫn của các hiệp hội sản phụ khoa uy tín.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ ROC so sánh độ chính xác của từng chỉ số và phối hợp các chỉ số, bảng so sánh tỷ lệ tử vong chu sinh theo điểm Manning, biểu đồ phân bố MPI theo mức độ nặng TKPT.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng phối hợp siêu âm Doppler và chỉ số MPI, Manning trong chẩn đoán TKPT: Đề nghị các cơ sở y tế sử dụng đồng thời các chỉ số này để nâng cao độ chính xác chẩn đoán và tiên lượng, giảm thiểu sai sót trong đánh giá sức khỏe thai nhi. Thời gian thực hiện: ngay khi phát hiện TKPT, chủ thể: bác sĩ sản khoa.

  2. Đào tạo chuyên sâu cho cán bộ y tế về kỹ thuật siêu âm Doppler và đánh giá MPI, Manning: Tổ chức các khóa đào tạo, cập nhật kiến thức và kỹ năng cho bác sĩ, kỹ thuật viên siêu âm nhằm đảm bảo chất lượng chẩn đoán. Thời gian: trong 12 tháng, chủ thể: bệnh viện, trung tâm đào tạo.

  3. Xây dựng quy trình quản lý thai kỳ TKPT dựa trên các chỉ số siêu âm và sinh lý học thai nhi: Thiết lập hướng dẫn xử trí cụ thể theo từng mức độ nặng của TKPT dựa trên kết quả Doppler, MPI và Manning, bao gồm thời điểm chấm dứt thai kỳ và phương pháp sinh. Thời gian: 6 tháng, chủ thể: Sở Y tế, bệnh viện.

  4. Tăng cường theo dõi và tư vấn dinh dưỡng, chăm sóc sản phụ có nguy cơ TKPT: Đẩy mạnh công tác tư vấn dinh dưỡng, kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng cân thai kỳ, hút thuốc lá, bệnh lý mẹ nhằm phòng ngừa TKPT. Thời gian: liên tục, chủ thể: nhân viên y tế tuyến cơ sở.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ sản khoa và kỹ thuật viên siêu âm: Nắm vững kiến thức về các chỉ số siêu âm Doppler, MPI và Manning để áp dụng trong chẩn đoán và xử trí TKPT, nâng cao chất lượng chăm sóc thai kỳ.

  2. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phát triển: Tham khảo các kết quả nghiên cứu về sinh lý thai nhi, sinh bệnh học TKPT và các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi để phát triển các nghiên cứu tiếp theo.

  3. Chuyên gia dinh dưỡng và y tế công cộng: Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến TKPT để xây dựng chương trình can thiệp dinh dưỡng và phòng ngừa hiệu quả.

  4. Sinh viên y khoa và học viên cao học chuyên ngành sản phụ khoa: Tài liệu tham khảo học thuật giúp nâng cao kiến thức chuyên môn về quản lý thai kỳ nguy cơ cao, đặc biệt TKPT.

Câu hỏi thường gặp

  1. Thai kém phát triển trong tử cung là gì?
    TKPT là tình trạng thai nhi không đạt được tiềm năng tăng trưởng, được xác định khi ước lượng cân nặng thai nhi dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai, gây nguy cơ cao các biến chứng thai kỳ.

  2. Các chỉ số siêu âm Doppler nào quan trọng trong chẩn đoán TKPT?
    Chỉ số Doppler động mạch rốn (PIĐMR), động mạch não giữa (PIĐMNG) và tỷ số não – rốn (CPR) là các chỉ số quan trọng giúp đánh giá mức độ tổn thương bánh nhau và tuần hoàn thai nhi.

  3. Chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI) có vai trò gì trong TKPT?
    MPI đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái thai nhi, giúp phát hiện suy tim thai và dự báo kết cục thai kỳ bất lợi, đặc biệt trong các trường hợp TKPT nặng.

  4. Chỉ số Manning được sử dụng như thế nào?
    Chỉ số Manning dựa trên đánh giá các hoạt động sinh học của thai nhi qua siêu âm và thử nghiệm không đả kích, giúp phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy và sức khỏe thai nhi, hỗ trợ quyết định xử trí.

  5. Khi nào nên chấm dứt thai kỳ ở trường hợp TKPT?
    Thời điểm chấm dứt thai kỳ phụ thuộc vào mức độ nặng của TKPT, các chỉ số Doppler, MPI, Manning và tuổi thai. Ví dụ, TKPT nặng có bất thường Doppler ống tĩnh mạch thường được chỉ định mổ lấy thai sau tuần 34, trong khi TKPT nhẹ có thể theo dõi và sinh ở tuần 38-39.

Kết luận

  • Thai kém phát triển trong tử cung là nguyên nhân chính gây tử vong chu sinh và các biến chứng lâu dài, cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
  • Siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI) và chỉ số Manning là các công cụ hiệu quả trong đánh giá sức khỏe thai nhi TKPT.
  • Phối hợp các chỉ số trên giúp nâng cao độ chính xác chẩn đoán, tiên lượng và hướng dẫn xử trí thai kỳ TKPT.
  • Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng quy trình quản lý TKPT tại các cơ sở y tế, góp phần giảm thiểu tử vong chu sinh và biến chứng thần kinh muộn.
  • Đề xuất triển khai đào tạo, áp dụng kỹ thuật siêu âm Doppler và đánh giá MPI, Manning trong thực hành lâm sàng, đồng thời tăng cường theo dõi, tư vấn dinh dưỡng cho sản phụ có nguy cơ TKPT.

Hãy áp dụng các kết quả nghiên cứu này để nâng cao chất lượng chăm sóc thai kỳ và bảo vệ sức khỏe trẻ sơ sinh. Liên hệ chuyên gia sản khoa để được tư vấn chi tiết và cập nhật phương pháp chẩn đoán, xử trí hiện đại.