ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là tình trạng nhuộm vàng da và kết mạc mắt do sự tích tụ của bilirubin trong da và niêm mạc. Đây là một trong những tình trạng cần được chăm sóc y tế thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Ước tính có khoảng 60% trẻ sơ sinh đủ tháng (SSĐT) và hơn 80% trẻ đẻ non có biểu hiện vàng da tăng bilirubin gián tiếp trong tuần đầu sau sinh [102]. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp có thể là sinh lý hay bệnh lý và do nhiều nguyên nhân gây ra.
Những trường hợp vàng da bệnh lý cần phải được điều trị để tránh biến chứng tổn thương thần kinh do bilirubin. Tình trạng này bao gồm bệnh não cấp tính và mạn tính do bilirubin. Nếu không điều trị kịp thời, có thể gây nên tử vong ở giai đoạn cấp tính hoặc di chứng bại não, điếc và các vấn đề về ngôn ngữ của trẻ trong giai đoạn mạn tính của bệnh [129]. Tổn thương thần kinh do bilirubin là nguyên nhân gây tổn thương thần kinh phổ biến nhất có thể dự phòng được.
Khoảng 85% trẻ có tiến triển vàng da nặng và có nguy cơ dẫn đến tổn thương thần kinh do bilirubin vì các nguyên nhân như không đánh giá nồng độ bilirubin trước khi xuất viện, ước tính không chính xác lượng bilirubin và chậm trễ trong chỉ định chiếu đèn hay thay máu [54]. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ đẻ non có thể có diễn tiến nặng vì nhiều lý do. Thứ nhất, đẻ non cũng là một trong các nguy cơ cao của nhiễm độc thần kinh do bilirubin [108]. Thứ hai, theo Mitha và cộng sự (2021) nhóm trẻ đẻ non 35-36 tuần có nguy cơ vàng da cao hơn 12,85 lần so với trẻ đủ tháng 39-40 tuần [91].
Thứ ba, nhóm trẻ gần đủ tháng thường được xếp vào nguy cơ vàng da nặng vì thời điểm nồng độ bilirubin đạt đỉnh thường xuất hiện vào khoảng ngày 5-7 sau sinh, khi hầu hết trẻ ở nhóm tuổi này đã được xuất viện [159]. Ngoài ra, mức độ vàng da trên lâm sàng ở trẻ đẻ non không phải lúc nào cũng tương ứng với mức độ nặng của bệnh [35]. Do đó, nhiều quốc gia đã và đang áp dụng các chiến lược sàng lọc vàng da tăng bilirubin gián tiếp, đặc biệt là ở sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non muộn, những trẻ thường được xuất viện sớm, để phát hiện sớm và điều trị kịp thời cho trẻ. Có thể 2 kể đến là phương pháp đo nồng độ bilirubin qua da, phương pháp này đã được áp dụng ở một số quốc gia.
Đây là phương thức đo bilirubin không xâm nhập, được thực hiện sau sinh, có thể lặp lại nhiều lần nhưng phương pháp này không phải là phổ biến và có sẵn tại các cơ sở y tế, đặc biệt ở các nước đang phát triển như Việt Nam. Vì vậy, với mong muốn tìm được những chỉ số mới để dự đoán sớm hơn nguy cơ vàng da cần chiếu đèn điều trị ở trẻ sơ sinh thì từ những năm 90 của thế kỷ XX, một số tác giả như Rosenfeld ở Hoa Kỳ (1986) và Knudsen ở Đan Mạch (1989) đã bắt đầu nghiên cứu về giá trị tiên đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh dựa vào nồng độ bilirubin và albumin máu cuống rốn [77], [120]. Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã tiếp tục nghiên cứu về giá trị của bilirubin và albumin cũng như tỉ số bilirubin toàn phần/albumin máu cuống rốn trong tiên đoán vàng da cần điều trị ở trẻ sơ sinh, giúp chỉ định điều trị sớm và góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng cho trẻ [39], [52], [55], [61], [92], [119]. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở nước ngoài chủ yếu thực hiện trên nhóm trẻ đủ tháng khỏe mạnh, chỉ có vài nghiên cứu có sơ sinh đẻ non và cho tới hiện tại vẫn chưa có báo cáo nào về hướng nghiên cứu này ở Việt Nam.
Vì vậy, đề tài “Giá trị của nồng độ bilirubin và tỉ số bilirubin toàn phần/albumin máu cuống rốn trong tiên đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp cần chiếu đèn ở trẻ đẻ non” được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ đẻ non. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nồng độ bilirubin và tỉ số bilirubin toàn phần/albumin máu cuống rốn ở trẻ đẻ non. Xác định giá trị của nồng độ bilirubin và tỉ số bilirubin toàn phần/albumin máu cuống rốn trong tiên đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp cần chiếu đèn ở trẻ đẻ non.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM VÀNG DA TĂNG BILIURBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ ĐẺ NON 1. Định nghĩa sơ sinh đẻ non Sơ sinh đẻ non là những trẻ sơ sinh sống sinh ra trước 37 tuần thai [150]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO – World Health Organization) năm 2022, ước tính có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non ra đời mỗi năm.
Tỉ lệ đẻ non ở các quốc gia dao động từ 5 – 18%, tương đương 1/10 trẻ sơ sinh ra đời là trẻ đẻ non. Trong đó các quốc gia ở Châu Phi và Nam Á có số lượng trẻ đẻ non cao hơn các quốc gia khác [155]. Phân loại sơ sinh theo tuổi thai: - Sơ sinh non muộn: 34- <37 tuần. - Sơ sinh non vừa: 32- <34 tuần.
- Sơ sinh rất non: 28- <32 tuần. - Sơ sinh cực non: <28 tuần [42], [153]. Trong đó, hơn 84% trẻ sơ sinh thuộc nhóm tuổi thai từ 32 – 36 tuần, 10% trẻ sơ sinh từ 28 – 32 tuần và chỉ có khoảng 5% trẻ sơ sinh cực non < 28 tuần thai [150]. Trẻ có tuổi thai càng thấp có tỉ lệ sống càng thấp [65].
Một số định nghĩa về vàng da ở trẻ sơ sinh Theo WHO 2010: - Vàng da tăng bilirubin gián tiếp được định nghĩa là sự nhuộm vàng của da và niêm mạc do tăng nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu. - Vàng da tăng bilirubin trực tiếp: khi nồng độ bilirubin trực tiếp >1 mg/dl nếu bilirubin toàn phần ≤5 mg/dl hoặc tỉ bilirubin trực tiếp/bilirubin toàn phần >20% nếu bilirubin toàn phần >5 mg/dl. - Vàng da kéo dài: khi vàng da kéo dài >14 ngày ở trẻ đủ tháng và >21 ngày ở trẻ đẻ non [156]. Trong “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp” của Bộ Y tế Việt Nam quyết định ngày 07/08/2015, vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh được phân thành ba mức độ: 4 - Vàng da nhẹ: vàng da nhẹ từ 3-10 ngày, bú tốt, không kèm theo các yếu tố nguy cơ, mức bilirubin trong máu chưa đến ngưỡng phải can thiệp.
- Vàng da bệnh lý: vàng da sớm, mức độ vàng nặng, kèm các yếu tố nguy cơ, mức bilirubin vượt quá ngưỡng phải can thiệp. - Bệnh não cấp tính do tăng bilirubin (vàng da nhân): + Vàng da nặng + bilirubin gián tiếp tăng cao >20 mg/dl và + Biểu hiện thần kinh [6]. Vàng da nhân – kernitcterus là thuật ngữ phối hợp từ “kern” tiếng Đức nghĩa là nhân và từ “iketeros” tiếng Hy Lạp nghĩa là vàng da. Ban đầu, thuật ngữ vàng da nhân chỉ đơn thuần là một chẩn đoán giải phẫu bệnh khi thực hiện khám nghiệm tử thi ở những trẻ sơ sinh có vàng da rõ rệt trước khi mất.
Theo đó, thuật ngữ này được hiểu là bao hàm cả bệnh não cấp và mạn tính do bilirubin [145]. Từ năm 2004, Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics – AAP) đã khuyến nghị dùng thuật ngữ “Bệnh não cấp tính do bilirubin (Acute bilirubin encephalopathy-ABE)” để mô tả các triệu chứng thần kinh do bilirubin cấp tính xuất hiện trong một vài tuần đầu sau sinh và thuật ngữ “Vàng da nhân – kernicterus” được dùng cho những di chứng mạn tính của nhiễm độc thần kinh do bilirubin [33]. Rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin ((Bilirubin-induced neurologic dysfunction – BIND) là thuật ngữ đề cập đến các triệu chứng lâm sàng liên quan đến nhiễm độc do bilirubin. BIND được chia thành bệnh não cấp tính do bilirubin và bệnh não mạn tính do bilirubin (Chronic bilirubin encephalopathy-CBE) [83].
Dịch tễ vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh - Tỉ lệ vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh Theo WHO và Viện Y tế và Chất lượng điều trị Vương quốc Anh (NICE - National Institute of Health and Care Excellence), có khoảng 60% trẻ đủ tháng và 80% trẻ đẻ non xuất hiện vàng da trong tuần đầu sau sinh [102], [154]. Tác giả Okwundu và cộng sự (2012) đã thống kê trên 3449 trẻ đẻ non dưới 37 tuần hoặc cân nặng lúc sinh dưới 2500g ghi nhận tỉ lệ trẻ đẻ non bị vàng da bệnh lý cần phải can thiệp điều trị sớm lên tới 50% đến 80% [106]. Mitha và cộng sự (2021) 5 nghiên cứu dựa trên dân số toàn quốc của Thụy Điển ghi nhận trong 1.450 sơ sinh sống không có dị tật, nhóm trẻ đẻ non 35-36 tuần có nguy cơ vàng da cao hơn 12,85 lần so với trẻ đủ tháng 39-40 tuần [91]. Ngoài ra, nghiên cứu của Yismaw và cộng sự (2018) ở một bệnh viện tại Tây Bắc của Ethiopia cho thấy những trẻ đẻ non đang điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh, nhóm trẻ có kèm vàng da thì tỉ lệ tử vong cao gấp 3,4 lần nhóm không vàng da (OR=3,39, 95%CI (1,90-6,05)) [163].
Tần suất vàng da nặng và thay máu điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh [135] Tần suất vàng da sơ sinh nặng/10000 sơ sinh sống, Tần suất thay máu/10000 sơ sinh sống, thống kê trong tổng số trẻ <24 tháng thống kê trong tổng số trẻ <24 tháng Số Tần Số Tần Số trẻ Số trẻ Vùng nghiên suất 95%CI Vùng nghiên suất 95%CI sống sống cứu mắc cứu mắc Chung 21 9564773 9.67 Đông Địa Đông Địa 114.9 Hải Châu Âu 7 3212230 3.5 Tây Thái Tây Thái Bình 2 894672 9.31 Dương Dương Một phân tích tổng quan hệ thống thực hiện bởi Slusher và cộng sự (2017) để đánh giá tác động của tình trạng vàng da nặng trên toàn cầu. Báo cáo này đã thống kê số liệu của 416 bài báo từ năm 1990 đến 2017 và nhận thấy gánh nặng của vàng da nặng ở trẻ sơ sinh có khác nhau giữa các quốc gia, trong đó các quốc gia thu nhập thấp và trung bình bị ảnh hưởng nhiều hơn các quốc gia có thu nhập cao. Tần suất vàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng ở trẻ sơ sinh và tần suất thay máu tính trên 10000 trẻ sơ sinh sống có sự khác nhau tùy theo khu vực, nhưng cao nhất là ở 6 Châu Phi, Đông Nam Á và Đông Địa Trung Hải. Do thiếu thông tin nên báo cáo này chưa ghi nhận được chính xác tỉ lệ tử vong do vàng da nặng.