Tổng quan luận án

Suy tim ở trẻ em là một hội chứng lâm sàng phức tạp gây ra bởi nhiều bệnh lý tim mạch bẩm sinh và mắc phải. Theo y văn quốc tế, suy tim chiếm khoảng 10,4% các bệnh lý tim mạch ở trẻ em (Massin M. và cộng sự). Nguyên nhân hàng đầu gây suy tim ở lứa tuổi này là dị tật tim bẩm sinh, tiếp theo là các bệnh lý cơ tim (Deipanjan Nandi). Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có từ 12.000 đến 35.000 trẻ bị suy tim, trong đó khoảng 11.000 đến 14.000 trẻ phải nhập viện điều trị nội trú và tỷ lệ tử vong khoảng 7%. Tại Việt Nam, các số liệu thống kê đầy đủ và mang tính hệ thống về dịch tễ học suy tim trẻ em vẫn còn khoảng trống lớn.

Việc chẩn đoán suy tim ở trẻ em, đặc biệt là nhóm trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ, gặp nhiều trở ngại do các dấu hiệu lâm sàng thường kín đáo, không đặc hiệu (thở nhanh, bú kém kéo dài trên 20 phút, vã mồ hôi, quấy khóc). Các thăm dò cận lâm sàng kinh điển như điện tâm đồ, X-quang tim phổi và siêu âm tim chủ yếu hỗ trợ đánh giá cấu trúc giải phẫu và chức năng tâm thu, không thể dùng đơn độc để xác định toàn diện tình trạng suy tim. Trong khi dấu ấn sinh học peptide lợi niệu natri typ B (NT-ProBNP) đã được chuẩn hóa trong thực hành lâm sàng ở người lớn, việc ứng dụng chỉ số này trên bệnh nhi tại Việt Nam chưa được nghiên cứu đầy đủ về khoảng nồng độ tham chiếu bình thường cũng như giá trị chẩn đoán và tiên lượng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 2 nội dung chính:

  1. Xác định nồng độ NT-ProBNP huyết thanh trong suy tim ở trẻ em.
  2. Nghiên cứu giá trị NT-ProBNP trong chẩn đoán, theo dõi tiên lượng điều trị suy tim ở trẻ em.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Tác giả: Nghiên cứu sinh Ngô Anh Vinh (khóa 31).
  • Chuyên ngành: Nhi khoa (Mã số: 62720135).
  • Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà Nội.
  • Người hướng dẫn khoa học: GS. Lê Thanh Hải và PGS. Phạm Hữu Hòa.
  • Năm hoàn thành: 2019.
  • Đối tượng: Bệnh nhi được chẩn đoán suy tim do các nguyên nhân khác nhau và nhóm chứng trẻ em không mắc suy tim được thu nhận tại cơ sở nghiên cứu lâm sàng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến sinh lý bệnh suy tim, phương pháp định lượng và ứng dụng lâm sàng của các peptide lợi niệu natri:

  • Lịch sử phát hiện và cấu trúc peptide lợi niệu: De Bold và cộng sự (1981) phát hiện peptide lợi niệu nhĩ (ANP). Đến năm 1988, peptide lợi niệu natri typ B (BNP) được tìm thấy ở não lợn và chuột, sau đó được xác định tiết chủ yếu từ tâm thất và tâm nhĩ. Phân tử tiền thân pre-pro-peptide (134 acid amin) tách 26 acid amin thành proBNP1-108, sau đó được enzyme furin và corin phân cắt thành BNP1-32 (hoạt tính sinh học) và đoạn đầu N không có hoạt tính sinh học NT-proBNP1-76 (76 acid amin).
  • Giá trị tham chiếu sinh lý của NT-ProBNP ở trẻ em: Các tác giả Schwachtgen, Bar-Oz, Soldin, Nir, Albers đã chỉ ra nồng độ NT-ProBNP huyết thanh tăng rất cao trong 48 giờ đầu sau sinh do biến đổi áp lực buồng tim và sự chưa hoàn thiện chức năng lọc cầu thận, sau đó giảm nhanh trong 2 tuần đầu và dần ổn định từ sau 4 tháng tuổi.
  • Vai trò chẩn đoán suy tim: Cohen và cộng sự chứng minh nồng độ NT-proBNP ở trẻ suy tim cấp đạt mức trung bình 18.452 pg/ml, cao hơn rõ rệt so với trẻ suy hô hấp do bệnh phổi (311 pg/ml) và trẻ khỏe mạnh (89 pg/ml), với điểm cắt chẩn đoán phân biệt khó thở là 598 pg/ml. Nghiên cứu của Chun Wang Lin và cộng sự (2013) trên 240 trẻ cho thấy nồng độ NT-ProBNP ở trẻ suy tim đạt 17.703 pg/ml (nhóm bệnh ngoài tim là 210 pg/ml, p < 0,001); điểm cắt ≥ 598 pg/ml có giá trị chẩn đoán suy tim và khi kết hợp điểm Ross sửa đổi ≥ 4 điểm cho độ chính xác đạt 95%. Menghong Deng xác định các điểm cắt theo lứa tuổi: < 1 tuổi (580 pg/ml), 1–3 tuổi (529 pg/ml), 4–6 tuổi (500 pg/ml), 7–18 tuổi (455 pg/ml). Sugimoto M. và cộng sự (181 trẻ) chỉ ra NT-ProBNP tăng tương ứng theo các độ suy tim I, II, III, IV của thang điểm Ross sửa đổi.
  • Vai trò theo dõi và tiên lượng: Wong (2014) ghi nhận nồng độ NT-ProBNP tại thời điểm 48 giờ sau nhập viện ở nhóm trẻ cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không can thiệp (p = 0,001). Medar và cộng sự chứng minh sự tăng nồng độ NT-proBNP trong quá trình điều trị suy tim cấp có tương quan với các biến cố tim mạch trong 1 năm (r = 0,616; p = 0,01), vượt trội so với phân suất tống máu EF (r = -0,42; p = 0,15). Knecht K.R. và cộng sự áp dụng chỉ số này để đánh giá thải ghép và tử vong sau ghép tim.
  • Ứng dụng trong các bệnh tim mạch khác: Elsharawy (tim bẩm sinh shunt trái - phải); Eindhoven J.A. (tim bẩm sinh phức tạp); Takatsuki và Mirjam E. (tăng áp động mạch phổi, trong đó cứ tăng 1 đơn vị logNT-ProBNP tương ứng tăng 3,4 đơn vị m² kháng lực mạch phổi); Yu J., Kazunari Kaneko, Dionne A. (bệnh Kawasaki: điểm cắt 1.300 pg/ml dự báo tổn thương mạch vành với độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 85%; điểm cắt 800 pg/ml dự báo kháng IVIG); Thejus J. và Mazurek B. (rối loạn nhịp tim).

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Cung cấp số liệu thực nghiệm về khoảng nồng độ NT-ProBNP ở trẻ em Việt Nam không mắc suy tim và xác định giá trị ngưỡng điểm cắt tối ưu của NT-ProBNP trong chẩn đoán, phân loại mức độ và dự báo nguy cơ tử vong ở trẻ em suy tim tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các thang điểm đánh giá

  1. Sinh lý bệnh và cơ chế bù trừ suy tim: Cung lượng tim chịu sự chi phối của tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim (Định luật Frank–Starling) và tần số tim. Cơ chế bù trừ gồm tại tim (giãn và phì đại tâm thất) và ngoài tim (kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, hệ Renin–Angiotensin–Aldosteron, hệ Arginin–Vasopressin/ADH). Ở trẻ em, mật độ sợi cơ tim thấp hơn người lớn, khả năng đáp ứng catecholamin hạn chế nên suy tim tiến triển nhanh sang suy tim toàn bộ.
  2. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu (ESC 2016):
Tiêu chuẩn Suy tim EF giảm Suy tim EF khoảng giữa Suy tim EF bảo tồn
1. Lâm sàng Triệu chứng ± dấu hiệu lâm sàng Triệu chứng ± dấu hiệu lâm sàng Triệu chứng ± dấu hiệu lâm sàng
2. Phân suất tống máu EF < 40% EF 40% – 49% EF ≥ 50%
3. Dấu ấn sinh học & Cấu trúc Không bắt buộc thêm tiêu chuẩn khác 1. Peptide lợi niệu tăng (BNP > 35 pg/ml hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml)
2. Kèm theo: Dày thất trái/lớn nhĩ trái hoặc rối loạn chức năng tâm trương		 1. Peptide lợi niệu tăng (BNP > 35 pg/ml hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml)
2. Kèm theo: Dày thất trái/lớn nhĩ trái hoặc rối loạn chức năng tâm trương
  1. Thang điểm chẩn đoán và phân độ Ross sửa đổi:
Chỉ số đánh giá 0 điểm 1 điểm 2 điểm
Vã mồ hôi Không Chỉ ở đầu khi gắng sức Đầu và thân khi nghỉ ngơi
Thở nhanh Hiếm khi Thỉnh thoảng Liên tục
Kiểu thở Bình thường Co rút cơ hô hấp Khó thở
Tần số thở (lần/phút)
- 0 – 1 tuổi < 50 50 – 60 > 60
- 1 – 6 tuổi < 35 35 – 45 > 45
- 7 – 10 tuổi < 25 25 – 35 > 35
- 11 – 14 tuổi < 18 18 – 28 > 28
Tần số tim (lần/phút)
- 0 – 1 tuổi < 160 160 – 170 > 170
- 1 – 6 tuổi < 105 105 – 115 > 115
- 7 – 10 tuổi < 90 90 – 100 > 100
- 11 – 14 tuổi < 80 80 – 90 > 90
Gan to dưới bờ sườn phải < 2 cm 2 – 3 cm > 3 cm

Phân độ suy tim theo thang điểm Ross sửa đổi:

  • Độ I (0 – 2 điểm): Không có suy tim.
  • Độ II (3 – 6 điểm): Suy tim mức độ nhẹ.
  • Độ III (7 – 9 điểm): Suy tim mức độ vừa.
  • Độ IV (10 – 12 điểm): Suy tim mức độ nặng.
  1. Phân loại suy tim theo giai đoạn ACCF/AHA (hiệu chỉnh bởi ISHLT 2013):
  • Giai đoạn A: Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng chưa có bệnh lý cấu trúc hoặc triệu chứng suy tim (tương ứng NYHA: Không).
  • Giai đoạn B: Có bệnh lý cấu trúc tim nhưng chưa có dấu hiệu hay triệu chứng suy tim (tương ứng NYHA: I).
  • Giai đoạn C: Có bệnh lý cấu trúc và chức năng tim kèm triệu chứng suy tim hiện tại hoặc trước đây (tương ứng NYHA: I, II, III).
  • Giai đoạn D: Suy tim kháng trị cần các biện pháp can thiệp đặc hiệu (tương ứng NYHA: IV).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc có đối chứng.
  • Kỹ thuật xét nghiệm định lượng NT-ProBNP: Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) thực hiện trên hệ thống máy phân tích tự động của hãng Roche. Kỹ thuật Sandwich sử dụng 2 kháng thể đa dòng gắn với kháng nguyên tại vị trí acid amin 1–21 và 39–50; sử dụng chất đánh dấu Biotin, phức hợp Ruthenium và vi hạt Streptavidin. Giới hạn phát hiện dưới của xét nghiệm là 5 pg/ml. Mẫu bệnh phẩm huyết thanh hoặc huyết tương chống đông Li-heparin/EDTA có độ ổn định 7 ngày ở nhiệt độ phòng, 10 ngày ở 2–8°C và 12 tháng ở -20°C.
  • Thăm dò cận lâm sàng phối hợp: Siêu âm tim Doppler (đo phân suất tống máu thất trái EF, chỉ số co ngắn sợi cơ FS, đường kính thất trái cuối tâm trương LVDd), X-quang tim phổi (đánh giá chỉ số tim ngực > 50% ở trẻ > 2 tuổi, > 55% ở trẻ ≤ 2 tuổi, hình ảnh ứ máu phổi), Điện tâm đồ (ECG).
  • Xử lý số liệu thống kê: Phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính để tìm điểm cắt (cut-off) tối ưu. Phân tích tương quan (hệ số r). Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến logistic xác định các yếu tố tiên lượng tử vong (tỷ suất chênh OR).

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày toàn diện cơ sở lý luận về suy tim trẻ em, bao gồm định nghĩa, căn nguyên gây bệnh (dị tật tim bẩm sinh có luồng shunt, cản trở đường ra thất, bệnh cơ tim giãn/phì đại/hạn chế, bệnh van tim do thấp, viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim và các nguyên nhân ngoài tim như thiếu máu, tăng huyết áp thận). Chương này tổng kết các liệu pháp điều trị nội khoa: thuốc tăng co bóp cơ tim (Digoxin, Dopamine, Dobutamine, Milrinone), thuốc lợi tiểu (Furosemide 1–4 mg/kg/ngày, Hydrochlorothiazide 2–4 mg/kg/ngày, Spironolactone 2–4 mg/kg/ngày), thuốc ức chế men chuyển (Captopril, Enalapril), thuốc chẹn beta giao cảm (Carvedilol), thuốc mới (Sildenafil 0,1 mg/kg/ngày, Ivabradine); các can thiệp hỗ trợ cơ học (ECMO, thiết bị hỗ trợ thất VAD) và phẫu thuật ghép tim, đặt máy tạo nhịp/tái đồng bộ (CRT/ICD).

Chương 1 cũng tổng thuật chi tiết cấu trúc phân tử, cơ chế bài tiết, chuyển hóa và các yếu tố ảnh hưởng đến NT-ProBNP (tuổi, giới tính, suy giảm chức năng thận, béo phì, thiếu máu, suy hô hấp).

Nồng độ tham chiếu NT-ProBNP huyết thanh ở trẻ em khỏe mạnh theo các nghiên cứu quốc tế:

Độ tuổi Cỡ mẫu (N) Trung vị (pg/ml) Giới hạn (pg/ml) Bách phân vị thứ 5 Bách phân vị thứ 95 Bách phân vị thứ 97,5
0 – 2 ngày 43 3.183 260 – 13.224 321 11.987 13.222
3 – 11 ngày 84 2.210 28 – 7.250 263 5.918 6.502
1 – 12 tháng 50 141 5 – 1.121 37 646 1.000
1 – 2 tuổi 38 129 31 – 675 39 413 675
3 – 6 tuổi 81 70 5 – 391 23 289 327
7 – 14 tuổi 278 52 5 – 391 10 157 242
15 – 18 tuổi 116 34 5 – 363 6 158 207

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc có đối chứng:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh: Bệnh nhi được chẩn đoán suy tim dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và thang điểm Ross sửa đổi, kèm theo các tổn thương cấu trúc hoặc chức năng tim xác định trên siêu âm tim.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng: Trẻ em cùng nhóm tuổi, không có bệnh lý tim mạch, không có suy giảm chức năng thận hoặc bệnh lý toàn thân cấp tính.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân suy thận thực thể, bệnh lý chuyển hóa nặng, hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ số theo dõi.
  • Quy trình lấy mẫu máu: Mẫu máu tĩnh mạch được lấy tại thời điểm nhập viện (trước can thiệp/phẫu thuật) và theo dõi định kỳ sau điều trị (bao gồm mốc 24 giờ sau phẫu thuật đối với tim bẩm sinh và thời điểm ra viện).
  • Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học chuyên ngành, áp dụng các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số, xây dựng đường cong đặc tính hoạt động máy thu (ROC) để tính diện tích dưới đường cong AUC và kiểm định mô hình hồi quy đa biến logistic xác định các biến số tiên lượng tử vong.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm thu được từ nhóm bệnh nhân và nhóm chứng:

  1. Đặc điểm chung của đối tượng: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính; cơ cấu nguyên nhân gây suy tim (chiếm tỷ lệ cao nhất là các bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái - phải như thông liên thất, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất; tiếp đến là bệnh cơ tim và viêm cơ tim). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm khó thở, nhịp tim nhanh, gan to, bú kém; hình ảnh X-quang ghi nhận bóng tim to và tăng tưới máu phổi; siêu âm tim ghi nhận biến đổi chỉ số phân suất tống máu EF và giãn buồng thất trái LVDd.
  2. Nồng độ NT-ProBNP ở nhóm chứng và nhóm suy tim: Nồng độ NT-ProBNP ở nhóm trẻ khỏe mạnh giảm dần theo các mốc lứa tuổi và không có sự khác biệt giữa hai giới ở trẻ dưới 13 tuổi. Ở nhóm bệnh nhi suy tim, nồng độ NT-ProBNP huyết thanh tăng cao vượt trội so với nhóm chứng ở mọi lứa tuổi. Nồng độ này tỷ lệ thuận có ý nghĩa thống kê với điểm số thang điểm Ross sửa đổi (tăng dần từ độ II đến độ IV) và kích thước LVDd, đồng thời tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái EF.
  3. Giá trị chẩn đoán của NT-ProBNP: Xây dựng đường cong ROC xác định các điểm cắt tối ưu của NT-ProBNP trong chẩn đoán xác định suy tim, chẩn đoán phân biệt mức độ suy tim và phát hiện rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF < 50%).
  4. Giá trị theo dõi và tiên lượng điều trị: Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh giảm rõ rệt sau các can thiệp điều trị nội khoa và phẫu thuật sửa chữa dị tật tim bẩm sinh thành công. Ở thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật tim bẩm sinh, nồng độ NT-ProBNP phản ánh tình trạng huyết động và hồi phục cơ tim. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến xác lập mô hình dự báo các yếu tố tiên lượng tử vong trong quá trình điều trị nội trú, trong đó nồng độ NT-ProBNP duy trì ở mức cao là biến số độc lập dự báo nguy cơ tử vong.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích, đối chiếu kết quả của luận án với các công bố quốc tế:

  • Biện luận sự tương đồng về đặc điểm căn nguyên suy tim trẻ em tại Việt Nam với các báo cáo trên thế giới (ưu thế tuyệt đối của dị tật tim bẩm sinh).
  • Phân tích cơ chế giải phóng NT-ProBNP do tăng sức căng thành thất và quá tải thể tích/áp lực buồng tim.
  • Bàn luận về tính tương thích của điểm cắt NT-ProBNP trong luận án khi so sánh với các nghiên cứu của Cohen, Chun Wang Lin, Menghong Deng và Sugimoto M. Luận án khẳng định việc kết hợp định lượng NT-ProBNP với thang điểm Ross sửa đổi giúp nâng cao độ chính xác, hạn chế tính chủ quan khi chỉ đánh giá đơn thuần dấu hiệu lâm sàng.
  • Phân tích động học của NT-ProBNP trong việc phản ánh kết quả can thiệp phẫu thuật và điều trị nội khoa, đồng thời nhấn mạnh ưu thế của chỉ số này so với các thông số hình thái học trên siêu âm tim trong đánh giá nguy cơ tử vong.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và khoa học

  • Luận án cung cấp bộ dữ liệu thực nghiệm có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về nồng độ NT-ProBNP huyết thanh ở trẻ em không suy tim theo từng nhóm tuổi và ở trẻ em mắc hội chứng suy tim do các nguyên nhân khác nhau.
  • Làm sáng tỏ mối tương quan sinh học giữa nồng độ NT-ProBNP huyết thanh với các thang điểm lâm sàng (Ross sửa đổi) và các thông số huyết động, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim (EF, FS, LVDd) ở trẻ em Việt Nam.

Đóng góp về thực tiễn

  • Xác lập các ngưỡng giá trị điểm cắt (cut-off) tối ưu của NT-ProBNP hỗ trợ bác sĩ lâm sàng chẩn đoán xác định sớm suy tim ở trẻ em, đặc biệt là nhóm trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khi triệu chứng lâm sàng không điển hình hoặc dễ nhầm lẫn với các bệnh lý hô hấp.
  • Chứng minh giá trị của việc theo dõi động học nồng độ NT-ProBNP huyết thanh (trước - sau điều trị nội khoa và tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật tim bẩm sinh) trong việc đánh giá đáp ứng điều trị và phân tầng nguy cơ tử vong.

Kiến nghị

  • Đưa xét nghiệm định lượng NT-ProBNP huyết thanh vào quy trình tiếp cận chẩn đoán và theo dõi điều trị suy tim trẻ em tại các khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Tim mạch Nhi khoa.
  • Áp dụng phối hợp nồng độ NT-ProBNP huyết thanh với thang điểm Ross sửa đổi và siêu âm tim để phân loại chính xác mức độ nặng của suy tim.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được triển khai tại một trung tâm chuyên khoa Nhi tuyến cuối; cơ cấu bệnh nhân tập trung nhiều trường hợp bệnh tim bẩm sinh phức tạp và suy tim nặng; cỡ mẫu ở một số phân nhóm tuổi sơ sinh nhỏ chưa đủ lớn để xây dựng đường bách phân vị hoàn chỉnh cho toàn bộ trẻ em Việt Nam.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa khoảng tham chiếu NT-ProBNP theo từng tháng tuổi cho trẻ em Việt Nam khỏe mạnh; mở rộng theo dõi dọc dài hạn các biến cố tim mạch sau phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh và các bệnh cơ tim nguyên phát.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng thụ hưởng: Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi khoa, Tim mạch Nhi, Cấp cứu - Hồi sức tích cực Nhi và các bác sĩ lâm sàng thực hành.
  • Nội dung tham khảo trọng tâm:
    • Bảng tổng hợp nồng độ NT-ProBNP tham chiếu theo lứa tuổi.
    • Hướng dẫn áp dụng thang điểm Ross sửa đổi kết hợp với chỉ số sinh học NT-ProBNP trong chẩn đoán suy tim.
    • Các ngưỡng điểm cắt (AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu) và mô hình hồi quy đa biến dự báo yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị suy tim nhi khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. NT-ProBNP được sinh ra từ đâu và có ưu điểm gì hơn so với BNP trong xét nghiệm lâm sàng?

NT-ProBNP và BNP được tạo thành từ quá trình phân cắt tiền hormone proBNP1-108 bởi các enzyme furin và corin tại cơ tim (chủ yếu là tâm thất). NT-ProBNP gồm 76 acid amin, không có hoạt tính sinh học. Ưu điểm của NT-ProBNP so với BNP là thời gian bán hủy dài hơn (120 phút so với 20 phút của BNP) và mẫu huyết thanh/huyết tương ổn định hơn ở nhiệt độ phòng (khoảng 7 ngày) cũng như khi đông lạnh (-20°C), không bị biến đổi đáng kể sau khi rã đông.

2. Sự biến đổi sinh lý của nồng độ NT-ProBNP ở trẻ sơ sinh diễn ra như thế nào?

Sau khi sinh, thất phải của trẻ giãn ra do áp lực động mạch phổi còn cao và chức năng lọc của thận chưa hoàn thiện, dẫn đến kích thích tăng sản xuất NT-ProBNP. Nồng độ NT-ProBNP huyết thanh tăng rất cao trong 48 giờ đầu sau sinh (trung vị ở trẻ 0–2 ngày tuổi là 3.183 pg/ml), sau đó giảm nhanh chóng trong 2 tuần đầu tương ứng với sự giảm áp lực động mạch phổi và sự trưởng thành của thận, rồi ổn định dần từ sau 4 tháng tuổi.

3. Thang điểm Ross sửa đổi chẩn đoán suy tim trẻ em dựa trên những tiêu chí nào?

Thang điểm Ross sửa đổi (2002) chấm điểm từ 0 đến 2 cho 6 nhóm chỉ số lâm sàng và bệnh sử:

  • Mức độ ra mồ hôi.
  • Tần suất thở nhanh.
  • Kiểu thở (co rút cơ hô hấp, khó thở).
  • Tần số thở theo nhóm tuổi (0–1 tuổi, 1–6 tuổi, 7–10 tuổi, 11–14 tuổi).
  • Tần số tim theo nhóm tuổi.
  • Mức độ gan to dưới bờ sườn phải. Tổng điểm từ 3 đến 12 điểm xác định tình trạng suy tim với 3 mức độ: nhẹ (3–6 điểm), vừa (7–9 điểm), nặng (10–12 điểm).

4. Phân loại suy tim theo ESC 2016 dựa trên phân suất tống máu (EF) được chia như thế nào?

Suy tim được chia thành 3 nhóm:

  • Suy tim có EF giảm: EF < 40%, có triệu chứng/dấu hiệu suy tim.
  • Suy tim có EF khoảng giữa: EF từ 40% đến 49%, có triệu chứng/dấu hiệu suy tim, kèm theo tăng peptide lợi niệu (BNP > 35 pg/ml hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml) và có dày thất trái/lớn nhĩ trái hoặc rối loạn chức năng tâm trương.
  • Suy tim có EF bảo tồn: EF ≥ 50%, có triệu chứng/dấu hiệu suy tim kèm các tiêu chuẩn peptide lợi niệu và cấu trúc tim tương tự nhóm EF khoảng giữa.

5. Vai trò của NT-ProBNP trong theo dõi điều trị suy tim trẻ em được thể hiện ra sao?

Nồng độ NT-ProBNP phản ánh trực tiếp sự thay đổi huyết động và sức căng thành tim. Khi điều trị nội khoa hoặc can thiệp phẫu thuật có hiệu quả, nồng độ NT-ProBNP giảm rõ rệt. Nồng độ duy trì ở mức cao hoặc tiếp tục tăng sau điều trị, đặc biệt tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật hoặc 48 giờ sau nhập viện, là yếu tố độc lập có giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch nặng, chỉ định hỗ trợ tuần hoàn cơ học và nguy cơ tử vong.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Ngô Anh Vinh đã hệ thống hóa cơ sở lý luận và cung cấp các bằng chứng thực nghiệm về nồng độ peptide lợi niệu natri typ B (NT-ProBNP) ở trẻ em Việt Nam. Công trình đã chứng minh giá trị của việc định lượng NT-ProBNP huyết thanh kết hợp với thang điểm Ross sửa đổi và siêu âm tim trong việc nâng cao độ chính xác chẩn đoán suy tim ở trẻ nhỏ. Đồng thời, luận án xác lập vai trò của chỉ số này như một dấu ấn sinh học độc lập trong theo dõi đáp ứng điều trị và phân tầng nguy cơ tử vong ở bệnh nhi suy tim.