CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về suy tim trẻ em 1. Định nghĩa Suy tim là một hội chứng lâm sàng do cơ tim không có khả năng đáp ứng được cung lượng tim để duy trì chuyển hóa theo nhu cầu hoạt động và tăng trưởng của cơ thể.
Suy tim là hậu quả cuối cùng của tổn thương cấu trúc hoặc chức năng tim dẫn đến tình trạng giảm khả năng nhận máu hoặc tống máu của tâm thất [6]. Nguyên nhân Nguyên nhân gây suy tim ở trẻ em khác biệt rõ rệt so với ở người lớn. Ở trẻ em, nguyên nhân hàng đầu là các dị tật tim bẩm sinh, các bệnh lý cơ tim, các bệnh tim mắc phải và rối loạn nhịp tim [3], [17], [18]. Dị tật tim bẩm sinh - Tim bẩm sinh có luồng shunt: thông liên thất, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ - thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch, thông liên nhĩ, cửa sổ phế chủ,.
- Cản trở tống máu: hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch phổi, hẹp hai lá,… - Các dị tật tim bẩm sinh khác: tĩnh mạch phổi đổ về bất thường, bệnh lý động mạch vành, hở van hai lá, hở van động mạch chủ… 1. Các bệnh cơ tim (mắc phải hoặc bẩm sinh) - Bệnh cơ tim do chuyển hoá: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế. - Viêm cơ tim do nhiễm trùng: vi khuẩn, virus, nấm,. Bệnh tim mắc phải - Bệnh van tim do thấp:.
Bệnh van hai lá: hở van hai lá, hẹp van hai lá, hở hẹp van hai lá. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Bệnh van động mạch chủ: hở van động mạch chủ. - Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Rối loạn dẫn truyền:. Cơn nhịp nhanh thất, trên thất, rung nhĩ. Bloc nhĩ thất cấp 3: đặc biệt khi nhịp tim < 50 lần/ phút.
Các bệnh ngoài tim - Các bệnh thận gây tăng huyết áp. - Bệnh nội tiết (cường giáp, u tuỷ thượng thận, tiểu đường, suy giáp). - Thiếu máu, nhiễm khuẩn huyết. - Các nguyên nhân khác: viêm phổi, thiếu dinh dưỡng (thiếu vitamin B1, thiếu Carnitine, Selenium…) u trung thất chèn ép… 1.
Sinh lý bệnh suy tim Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Tiền gánh Tần số tim Cung lượng tim Sức co bóp cơ tim Hậu gánh Hình 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim [19] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.Tiền gánh: Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm trương trước lúc thất co bóp. Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở về tâm thất và độ giãn cơ tâm thất [19].
Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank – Starling): Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên. Nhưng đến một lúc nào đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích của nhát bóp cung không tăng tương ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”. Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làm cho thể tích nhát bóp tăng theo. Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim sẽ yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim.
Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm [19]. Hậu gánh: Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức cản càng cao thì sự co bóp của cơ tim càng phải lớn. Lúc đó công của tim sẽ tăng lên và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim, sức co bóp cơ tim giảm dần và giảm lưu lượng tim [20].
Tần số tim: Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công của tim và làm tim suy yếu nhanh chóng [20]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cơ chế bù trừ trong suy tim 1.Bù trừ tại tim: - Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất.
Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo định luật Frank - Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn [4]. - Phì đại tâm thất: tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim [19], [20]. Bù trừ ngoài tim: - Kích thích hệ thần kinh giao cảm: khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim.
Cường giao cảm sẽ co mạch ngoại vi như da, cơ thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim. - Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron: tăng hoạt hóa giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận cầu thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kích thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận.
Angiotensin II cũng kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận. - Hệ Arginin - Vasopressin: ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra hóc môn chống bài niệu (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim càng suy thêm.
Ở trẻ em đặc điểm giải phẫu sinh lý của tim có sự khác biệt so với người lớn. Cơ tim của trẻ em có ít sợi cơ để tạo lực và co cơ khi co bóp và khả năng co bóp của từng sợi cơ cũng kém hơn người lớn. Khả năng giãn nở của tâm thất cũng kém hơn và đáp ứng của cơ tim với Catecholamin còn yếu. Vì thế, suy tim ở trẻ em thường tiến triển nhanh chóng và nặng nề dẫn tới suy tim toàn bộ.
Phân loại suy tim Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau gồm có: - Dựa trên hình thái, định khu: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ. - Dựa theo tiến triển: suy tim cấp và mạn tính. - Dựa theo chức năng: suy tim tâm thu và suy tim tâm trương. - Dựa theo lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng.
- Dựa vào phân suất tống máu: Suy tim có EF giảm, suy tim có EF khoảng giữa, suy tim có EF bảo tồn [4]. Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ - Suy tim phải: suy chức năng các buồng tim phải (nhĩ phải hoặc thất phải), chủ yếu là suy thất phải làm tăng áp lực trung bình nhĩ phải gây tăng áp lực và ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi. - Suy tim trái: suy chức năng các buồng tim trái (nhĩ trái hoặc thất trái), chủ yếu là suy thất trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái gây thiếu ôxy so với nhu cầu chuyển hóa của tổ chức. - Suy tim toàn bộ: tim bị suy chức năng cả tim phải và tim trái [20],[21].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính - Suy tim cấp tính: suy tim xuất hiện sớm ngay khi có những nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh, thường xảy ra trong hai tuần đầu của bệnh như viêm cơ tim, tắc động mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ,… - Suy tim mạn tính: suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù trừ trong một thời gian dài như bệnh tim bẩm sinh, sau bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim, suy tim do bệnh tăng huyết áp,. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương - Suy tim tâm thu: suy tim do giảm khả năng tống máu, phân số tống máu thất trái (EF) trên siêu âm ≤ 40 - 45%. - Suy tim tâm trương (suy tim với chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn): suy tim do giảm khả năng nhận máu của các buồng tim, do tăng áp lực nhĩ trái và/hoặc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái.
Phân số tống máu EF bình thường hay chỉ giảm nhẹ (EF ≥ 45%), giảm thể tích đổ đầy thất trái dẫn đến giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim [21]. Suy tim tăng lưu lượng và suy tim giảm lưu lượng - Suy tim tăng lưu lượng là suy tim có cung lượng tim cao hơn so với cung lượng tim bình thường, thường gặp trong các bệnh như: thiếu máu, thông động mạch-tĩnh mạch, thiếu vitamin B1 (beri-beri). - Suy tim giảm lưu lượng là suy tim có cung lượng tim giảm thấp hơn so với bình thường, thường gặp trong các bệnh hẹp khít lỗ van 2 lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh các khối u của tim. Phân loại suy tim dựa vào phân suất tống máu (EF) Đây là phân loại mới theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu đưa ra năm 2016.
Theo phân loại này, suy tim được chia thành các mức độ: suy tim có EF giảm, suy tim có EF khoảng giữa và suy tim có EF bảo tồn. Sự khác biệt giữa các nhóm trong phân loại này là rất quan trọng, thể hiện trên nhiều cơ chế bệnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 sinh tiềm ẩn, bệnh cảnh lâm sàng, bệnh kèm theo và đáp ứng với điều trị [21].