Đại cương qCẳng tay được giới hạn từ đường thẳng ngang ở dưới nếp gấp khuỷu ba khoát ngón tay đến nếp gấp xa nhất ở cổ tay. qGãy xương vùng cẳng tay gồm các trường hợp gãy ở thân xương cẳng tay. Đại cương Các loại gãy xương thường gặp: qGãy thân hai xương cẳng tay qGãy đơn thuần một thân xương quay hoặc trụ qGãy trật Monteggia qGãy trật Galeazzi. Định nghĩa Gãy thân hai xương cẳng tay là gãy tại đoạn xương có màng gian cốt, tức là: Ø phía trên: cách khoảng 2 cm dưới lồi củ xương quay; Ø phía dưới: cách khoảng 5 cm trên mỏm trâm quay.
Dịch tễ Ø Chiếm 15 – 20% các gãy xương ở vùng cẳng tay. Ø Gặp ở cả người lớn và trẻ em. Ø Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp nhất. Cơ chế chấn thương qCơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp, thường làm gãy ngang cả 2 xương ở cùng 1 vị trí.
qCơ chế gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập 2 xương gây gãy ở 2 vị trí (xương trụ gãy thấp, xương quay gãy cao). qCơ chế hỗn hợp: gây ra các kiểu gãy phức tạp như gãy hai tầng, gãy có mảnh thứ ba. Phân loại qTheo vị trí gãy trên xương quay chia ra: Ø Gãy 1/3 trên: gãy trên chỗ bám cơ sấp tròn. Ø Gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới: gãy dưới chỗ bám cơ sấp tròn và trên cơ sấp vuông.
=> Để đánh giá khả năng di lệch nhiều hay ít. Di lệch qChồng: thường chồng lên phía xg trụ nhiều hơn phía xg quay. qSang bên: đoạn xa so với đoạn gần, đồng thời 2 đoạn gần hoặc 2 đoạn xa của 2 xg lại di lệch sang bên so với nhau (thường kéo sát vào nhau). qGập góc: ở 1 hay 2 xg, thường gập góc mở ra trước và vào trong (do cơ gấp ngón tay kéo).
Di lệch xoay theo trục xương Quan trọng nhất là di lệch xoay của xương quay. Gãy 1/3 trên xương quay: Ø Đoạn gần do tác động của cơ ngửa ngắn, cơ nhị đầu làm phần trên chỗ gãy trong tư thế ngửa tối đa. Ø Đoạn xa do tác động của cơ sấp tròn và cơ sấp vuông làm cho phần dưới chỗ gãy ở tư thế sấp tối đa. => 2 đoạn gãy di lệch so với nhau 1800.
Di lệch xoay theo trục xương Gãy 2/3 dưới xương quay: Ø Đoạn gần có các cơ ngửa đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại nên ít di lệch hơn, không thể ngửa tối đa. Ø Đoạn xa chỉ còn cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch sấp hơn. => 2 đoạn gãy di lệch so với nhau khoảng 900 Tóm lại, các di lệch kể trên và di lệch tạo hình chữ K, chữ X do tác động của màng gian cốt làm cho di lệch trong gãy thân hai xương cẳng tay là phức tạp nhất, rất khó nắn chỉnh. Lâm sàng Gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch thường chẩn đoán dễ dàng.
Lâm sàng Các dấu hiệu chắc chắn: Ø Biến dạng: gập góc chỗ gãy làm cẳng tay cong, di lệch sang bên làm cẳng tay gồ ra hình bậc thang, chiều dài tương đối và tuyệt đối ngắn hơn bên lành. Ø Cử động bất thường. Ø Tiếng lạo xạo xương. Lâm sàng Các dấu hiệu không chắc chắn: Ø Sưng nề ở cẳng tay trông tròn như một cái ống, không rõ các nếp gấp nữa.
Ø Có thể có vết bầm tím. Ø Ấn điểm đau chói cố định tại ổ gãy. Lâm sàng qKhi có chấn thương ở cẳng tay, bao giờ cũng phải khám kỹ cả hai xương quay, trụ và cả hai khớp quay trụ trên, dưới để tránh bỏ sót tổn thương. qChú ý khám tổn thương mạch máu và thần kinh hay đi kèm.
Cận lâm sàng: X-quang Ø Chụp toàn bộ cẳng tay ở tư thế ngửa, lấy cả khớp khuỷu và khớp cổ tay. Ø Chụp ở hai bình diện: thẳng và nghiêng. Biến chứng Biến chứng sớm: Ø Gãy kín thành gãy hở do đầu xương chọc ra ngoài. Ø Tổn thương thần kinh giữa, trụ, có thể cả dây quay nếu gãy đầu trên xg quay.
Ø Tổn thương mạch máu nhất là mạch nuôi các cơ gấp ở sâu của khu cẳng tay gây HC Volkmann Ø HC chèn ép khoang. Ø Chèn cơ vào giữa hai đầu xương gãy. Biến chứng Biến chứng muộn: Ø Hạn chế động tác: duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay, xoay cổ tay; các ngón tay, bàn tay giảm tinh tế. Ø Phù nề dai dẳng, đau kéo dài, rối loạn dinh dưỡng.
Ø HC Volkmann do CEK điều trị không tốt. Ø Cal lệch làm mất chức năng cẳng tay. Ø Chậm liền xương, tạo khớp giả. Điều trị qNguyên tắc chung: Nắn – Bất động – Tập vận động.
qCó 2 phương pháp chính: Ø Điều trị bảo tồn Ø Điều trị phẫu thuật Điều trị bảo tồn Chỉ định: Ø Gãy vững Ø Gãy không di lệch hoặc ít di lệch Ø Gãy dưới chỗ bám của cơ sấp tròn Có 2 cách nắn bó: Ø Nắn bằng tay Ø Nắn bằng khung. Nắn bằng khung Điều trị bảo tồn Nắn kín và bó bột cánh-bàn tay. Thời gian bất động bằng bột: 8-12 tuần Điều trị phẫu thuật Chỉ định: Ø Gãy 1/3 trên có di lệch Ø Gãy 1/3 giữa và dưới nắn chỉnh không có kết quả Ø Gãy hở Ø Gãy xương có biến chứng. Phương thức kết xương: Ø Đinh nội tủy: đinh Rush Ø Nẹp vít.
ØÍt gặp hơn gãy cả hai xương, có thể vì lực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xương còn lại. ØThường gặp gãy 1/3 giữa xương quay hoặc 1/3 dưới xương trụ. ØNếu biến dạng điển hình thì dễ chẩn đoán. ØĐiều trị: bảo tồn bằng nắn bó bột cánh-bàn tay.
Nếu thất bại thì mổ kết hợp xg. Định nghĩa Ø Monteggia mô tả năm 1814 là gãy 1/3 trên xương trụ kết hợp với trật chỏm xương quay ra trước. Ø Ngày nay gãy xương trụ ở bất kì vị trí nào kết hợp với trật chỏm quay đều gọi là gãy trật Monteggia. Cơ chế chấn thương Ø Nguyên nhân là do đưa tay lên đỡ đòn đánh trực tiếp vào cẳng tay hoặc ngã đập mặt sau trong cẳng tay xuống bờ đất cứng trong tư thế gập khuỷu.
Ø Cơ chế trực tiếp làm gãy xương trụ và sau đó gián tiếp làm trật khớp chỏm xương quay. Phân loại Bado chia các gãy trật Monteggia thành 4 loại: Loại I Chỏm quay bị trật ra trước kết hợp với gãy xương trụ ở bất kì vị trí nào với di lệch gập góc ra trước (góc mở ra sau, thể ưỡn). Chiếm 80% các trường hợp. Loại II Ø Chỏm quay di lệch ra sau hoặc ra sau ngoài, gãy thân xương trụ với di lệch gập góc ra sau (góc mở ra trước, thể gấp).
Loại III Ø Chỏm quay di lệch ra ngoài hoặc trước ngoài kết hợp với gãy xương trụ. Loại IV Ø Chỏm quay di lệch ra trước kết hợp với gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ cùng mức, hoặc gãy xương trụ với trật khớp khuỷu. Lâm sàng Dấu hiệu gãy xương trụ: Ø Biến dạng gập góc mở ra sau hoặc mở ra trước, đôi khi chỉ phát hiện khi sờ dọc 1/3 trên xg trụ. Ø Cử động bất thường, lạo xạo xương.
Ø Sưng nề, ấn đau chói tại vị trí gãy. Lâm sàng Dấu hiệu trật chỏm quay: Ø Thể hiện qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm quay: chỏm không còn ở vị trí bình thường (ở trước mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi). Ø Hạn chế vận động khớp khuỷu, sấp ngửa cẳng tay mất hoàn toàn. Cận lâm sàng: X-quang Ø Chụp khớp khuỷu ở 2 bình diện thẳng, nghiêng (trong tư thế nghiêng khuỷu gấp 900).
Ø Xác định có gãy xươngg trụ và trật chỏm quay: mất khe khớp cánh tay-quay, cái chấm của chữ i (chỏm con) không còn nằm ngay đỉnh chữ i (chỏm quay). Điều trị Nguyên tắc: khôi phục tốt hình thể giải phẫu xg trụ để tạo điều kiện nắn chỉnh xương quay. Điều trị bảo tồn: Ø Chỉ định: gãy xương ít di lệch, gãy vững di lệch gập góc đơn thuần, gãy xương ở trẻ nhỏ. Ø Phương pháp: nắn chỉnh, bó bột cánh-bàn tay ở tư thế khuỷu gấp 900, cẳng tay ngửa; thời gian để bột 3 tuần, thêm 3-5 tuần nữa ở tư thế cẳng tay trung tính.
Điều trị phẫu thuật Ø Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp và kết hợp xương xương trụ. Ø Xương trụ gãy sẽ được cố định bằng nẹp vít Ø Chỏm quay nắn vào nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng. Ø Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào cũng dễ gây cứng khớp về sau), nên cắt bỏ chỏm. Ø Nếu chỏm quay không dễ bị trật lại thì sau mổ nên tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngửa.
Định nghĩa Ø Là loại gãy 1/3 dưới thân xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới. Ø Tổn thương giải phẫu gồm có: ü Gãy 1/3 dưới thân xương quay ü Rách màng gian cốt ü Trật khớp quay-trụ dưới, đứt dây chằng tam giác hoặc gãy mỏm trâm trụ. Cơ chế chấn thương Ø Do lực tác dụng trực tiếp đập vào xương quay hoặc ngã đập cẳng tay vào vật rắn. Ø Do té chống tay cổ tay duỗi.
Lâm sàng q Biến dạng rất điển hình: Ø Cẳng tay gập góc mở ra ngoài Ø Cổ tay lật sấp về phía xương quay Ø Mỏm trâm quay lên cao hơn mỏm trâm trụ. q Cử động bất thường, lạo xạo xương. q Sưng nề, điểm đau chói ở vị trí gãy. Cận lâm sàng: X-quang Ø Xq cẳng tay ở 2 bình diện thẳng, nghiêng.
Ø Xq khớp cổ tay nếu gãy 1/3 dưới xương quay. Chẩn đoán cơ chế 1) Đập trực tiếp trên mặt lưng ngoài của cẳng tay 2) Ngã cánh tay dang khuỷu duỗi, chống bàn tay và sấp cẳng tay tối đa Lâm sàng 1) Gãy thân xương quay 2) Trật khớp quay trụ dưới X quang 1) Gãy thân xương quay 2) Trật khớp quay trụ dưới ĐiỀU TRỊ BẢO TỒN 4 nguyên nhân dễ di lệch thứ phát(Hughston) : 1) Trọng lượng của bàn tay và bột có khuynh hướng gây bán trật khớp quay trụ dưới và gập góc mặt lưng xương quay 2) Cơ sấp vuông 3) Cơ cánh tay quay 4) Cơ dạng và duỗi ngón cái Hughston 92% kết quả kém GÃY GALEAZZI GÃY GALEAZZI Điều trị phẫu thuật Ø Mổ nắn kết hợp xương quay Ø Nắn khớp quay trụ dưới