VIÊM KẾT MẠC BSCK2. LÊ HỒNG HÀ KHOA MẮT – BV TRƯNG VƯƠNG 0908173757 – FACEBOOK/BSHONGHA BS_HONGHA@YAHOO.COM – LEHONGHA@GMAIL.COM MỤC TIÊU HỌC TẬP 2 1. Nêu được chẩn đoán một số hình thái viêm kết mạc thường gặp 2. Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng lâm sàng của viêm kết mạc 3.
Trình bày được nguyên tắc điều trị và phòng bệnh một số viêm kết mạc thường gặp NỘI DUNG 3 1. Giải phẫu học lâm sàng 2. Đặc điểm mô học 3. Cơ chế bào vệ và miễn dịch 4.
Triệu chứng học kết mạc 5. Viêm kết mạc do vi khuẩn 6. Viêm kết mạc do virus 7. Viêm kết mạc dị ứng 8.
Nguyên tắc phòng bệnh 9. Một số lưu ý và cảnh báo lâm sàng 1. Giải phẫu lâm sàng 4 Kết mạc là một màng nhầy trong, phủ lên bề mặt của nhãn cầu từ vùng rìa rồi lật ra phía trước phủ mặt sau của mi trên và mi dưới tạo thành 2 túi cùng ở trên và dưới. Đảm bảo cho mi mắt có thể trượt trên bề mặt nhãn cầu.
Kết mạc chia làm 3 phần: • Kết mạc mi: viền bờ mi chỗ nối với phần da bờ mi và bám chắc vào phía sau sụn mi • Túi cùng: kết mạc lỏng lẻo liên tiếp giữa kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu • Kết mạc nhãn cầu: bao phủ trước củng mạc, liên tiếp biểu mô giác mạc tại vùng rìa và bám lỏng lẻo vào bao Tenon ở phía dưới 2. Đặc điểm mô học 5 • Biểu mô gồm 5 lớp tế bào không sừng hóa và chứa tế bào biểu mô có khả năng tiết nhày cùng với nhày của tuyến lệ góp phần cấu tạo nên màng film nước mắt • Nhu mô giàu mạch máu và các mô liên kết lỏng lẻo. Các mạch bạch huyết bắt đầu phát triển khi trẻ được 3 tháng tuổi sau sinh 3. Cơ chế bảo vệ và miễn dịch 6 • Màng bao phủ phía trước nhãn cầu: chức năng bao bọc và bảo vệ nhãn cầu • Có đầy đủ cơ chế miễn dịch: dịch thể và tế bào đáp ứng với tác nhân gây viêm • Được bảo vệ bởi hệ thống hạch bạch huyết trước tai và góc hàm khám hạch vùng này khi vkm là điều cần thiết • Hệ thống bạch mạch dày đặc ở bề mặt của nhu mô có vai trò bảo vệ bắt đầu từ tháng thứ 3 sau khi sinh • Kết mạc bình thường: • Tương bào, dưỡng bào chỉ có ở nhu mô và không có ở biểu mô • Neutrophil và Lympho có ở cả 2 lớp kết mạc • Eosinophil và Basophil không có mặt tại 2 lớp này • Khi có mặt Eosinophil, Basophil tại kết mạc và dưỡng bào, tương bào tại biểu mô là bất thường 4.
Triệu chứng học kết mạc 7 Tác nhân • Nhiễm trùng: • Siêu vi • Vi trùng • Ký sinh trùng • Kích thích: • Hóa chất • Nhiệt độ: lửa, nước ấm • Tác động ngoại lực: chấn thương • Dị ứng: • Tác nhân tại chổ: phấn hoa, bụi • Tác nhân toàn thân: thức ăn, thuốc 4. Triệu chứng học kết mạc 8 4. Triệu chứng cơ năng • Không đặc hiệu, gồm: • Chảy nước mắt, kích thích mắt • Cảm giác cộm, rát, nóng, bỏng • Phù mi, nặng mi, nhìn chói (+/-) • Tổn thương giác mạc kèm theo: • Cảm giác đau nhức • Chói, sợ ánh sáng • Giảm thị lực • Dị vật • Ngứa: triệu chứng đặc trưng của viêm kết mạc dị ứng hoặc viêm bờ mi 4. Triệu chứng học kết mạc 9 4.
Triệu chứng thực thể 4. Xuất tiết (tiết tố): • Dịch rỉ ra từ mạch máu giãn và cương tụ • Đặc điểm khác nhau, tùy nguyên nhân gây viêm: • Tiết tố dạng nước: gồm thanh dịch, nhày trong, gặp trong vkm virus hoặc vkm dị ứng • Tiết tố mủ: vkm lậu cầu • Tiết tố mủ nhầy: vkm vi khuẩn và Chlamydia • Tiết tố nhầy: vkm mạn tính và khô mắt 4. Triệu chứng học kết mạc 10 4. Triệu chứng thực thể 4.
Phù kết mạc: • Cấp tính, hay gặp trong các phản ứng quá mẫn của kết mạc • Dịch thấm qua các mao mạch có lỗ của kết mạc • Kết mạc phù, sưng mọng, trong suốt 4. Triệu chứng học kết mạc 11 4. Triệu chứng thực thể 4. Cương tụ kết mạc: • Phản ứng của kết mạc đối với tác nhân gây viêm • Cương tụ càng xa vùng rìa càng mạnh hơn do mật độ mạch máu dày đặc hơn 4.
Triệu chứng học kết mạc 12 4. Triệu chứng thực thể 4. Cương tụ kết mạc: • Tăng sinh mạch máu 4. Triệu chứng học kết mạc 13 4.
Triệu chứng thực thể 4. Cương tụ kết mạc: 4. Triệu chứng học kết mạc 14 4. Triệu chứng thực thể 4.
Giả mạc và màng • Dịch thấm fibrin thoát ra qua các mạch máu viêm + bạch cầu đa nhân • Giả mạc: dịch tiết đông lại bám trên bề mặt kết mạc nên dễ bóc, ít gây chảu máu • Màng: khó bóc, khi bóc gây chảy máu nhiều, khi khỏi để lại sẹo dưới biểu mô: bạch hầu 4. Triệu chứng học kết mạc 15 4. Triệu chứng thực thể 4. Hột kết mạc: • Biểu hiện điển hình với quá sản tổ chức lympho trong nhu mô kết mạc • Kích thước và mật độ khác nhau tùy loại viêm, thời gian và mức độ viêm • Mạch máu bao quanh và xâm lấn trên bề mặt hột, không có bên trong hột 4.
Triệu chứng học kết mạc 16 4. Triệu chứng thực thể 4. Hột kết mạc: 4. Triệu chứng học kết mạc 17 4.
Triệu chứng thực thể 4. Nhú gai: • Chỉ xuất hiện ở kết mạc sụn mi, kết mạc rìa • Cấu trúc: mạch máu ở giữa, xung quanh là tăng sản biểu mô và thâm nhiễm tế bào viêm • Viêm kéo dài (viêm mùa xuân, đeo kính tiếp xúc…): nhú khổng lồ • Gặp trong: viêm kết mạc dị ứng, vi khuẩn, phản ứng khi đeo kính tiếp xúc, viêm bờ mi… 4. Triệu chứng học kết mạc 18 4. Triệu chứng thực thể 4.
Triệu chứng học kết mạc 19 4. Triệu chứng thực thể 4. Triệu chứng học kết mạc 20 4. Triệu chứng thực thể 4.
Thâm nhiễm kết mạc: • Gặp trong hầu hết các phản ứng viêm với sự tăng tập trung tế bào viêm tại nơi phản ứng • Kết mạc dày đỏ ở cùng đồ, mất độ trong, bóng bình thường 4. Triệu chứng học kết mạc 21 4. Triệu chứng thực thể 4. U hạt: • Sự tăng sinh tổ chức hạt trong: lao, giang mai, sarcoidosis, dị vật.
Loét kết mạc: • Phía dưới hoặc trên kết mạc nhãn cầu • Nếu 2 bề mặt kết mạc loét dính vào nhau => dính mi cầu, cạn cùng đồ 4. Hạch trước tai: • Sưng to, ấn đau • Viêm kết mạc do virus, Chlamydia… 5. Viêm kết mạc do vi khuẩn 22 5. Đặc điểm chung: • Có thể nặng nề, ảnh hưởng thị lực nếu vi khuẩn có độc tính cao • Nguyên nhân: phế cầu, lậu cầu, tụ cầu, Haemophilus influenza, trực khuẩn Weeks, Moraxella catarrhalis, Lacunata… • Khởi phát đột ngột, cấp tính, từ 1 mắt, lan sang 2 mắt • Triệu chứng cơ năng: • Cộm như có cát, bỏng rát • Nhiều tiết tố làm mắt khó mở vào buổi sáng khi ngủ dậy 5.
Viêm kết mạc do vi khuẩn 23 5. Đặc điểm chung: • Triệu chứng thực thể: • Mi mắt sưng nề, tiết tố bám: • Lúc đầu loãng như viêm kết mạc virus • Lúc sau chuyển sang mủ nhầy • Mi mắt trên và dưới dính chặt vào nhau • Kết mạc cương tụ cùng đồ và mi mắt • Phản ứng nhú gai tại kết mạc sụn mi • Màng giả kết mạc: +/- • Giác mạc ít bị thâm nhiễm, có thể viêm giác mạc chấm nông, thâm nhiễm vùng rìa 5. Viêm kết mạc do vi khuẩn 24 5. Đặc điểm chung: • Triệu chứng thực thể: • Nếu do tụ cầu: kèm theo nhọt mụn ở ngoài da • Nếu do liên cầu: loét ở mặt, nứt ở vùng khe mi • Nếu do trực khuẩn Weeks: vkm kèm xuất huyết • Cận lâm sàng: • Xét nghiệm soi tươi • Soi trực tiếp chất tiết tố • Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ 5.
Viêm kết mạc do vi khuẩn 25 5. Đặc điểm chung: • Điều trị: • 60% thoái triển trong 5-7 ngày mà không cần điều trị • Rửa mắt bằng NaCl 0,9% để loại bỏ tiết tố • Kháng sinh nhỏ 5-10 lần/ngày x 7-10 ngày • Nhẹ: Chloramphenicol 0,4% • Nặng: Tobramycin, Neomycin, Ciprofloxacin… • Rất nặng: nhóm Quinolon • Trẻ em nên dùng kháng sinh mỡ nhỏ mắt • Phòng bệnh: tuyên truyền giữ vệ sinh cá nhân và môi trường, hạn chế tiếp xúc bệnh 5. Viêm kết mạc do vi khuẩn 26 5. Viêm kết mạc do phế cầu: trẻ em, kèm viêm thể dịch hô hấp trên.
Triệu chứng: • 2 mi sưng phù, xuất huyết chấm nhỏ ở kết mạc và củng mạc • Màng giả kết mạc mi và cùng đồ dưới, màu trắng xám, dễ bóc bằng tampon • Tổn thương giác mạc lớp nông vùng rìa: thẩm lậu nhỏ, phát triển thành loét 1. Điều trị: • Lấy tiết tố làm xét nghiệm chẩn đoán xác định • Bóc màng mỗi ngày • Rửa mắt bằng NaCl 0,9% • Kháng sinh: Cebemycin, Bacitracin, Polymycin B, Ciprofloxacin: 10-15 lần/ngày 5. Viêm kết mạc do vi khuẩn 27 5. Viêm kết mạc do lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae): • Do nhiễm song cầu khuẩn Gram (-), hình hạt cà phê có thể gây viêm kết mạc tối cấp ở trẻ sơ sinh, lây theo đường sinh dục mắt.
Gồm 3 hình thái. Viêm kết mạc do vi khuẩn 28 5. Viêm kết mạc do lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae): 5. Viêm kết mạc cấp do lậu ở trẻ sơ sinh: • Trong vòng 2- 4 ngày sau khi sinh các triệu chứng thường ở 2 mắt, xuất tiết mủ ồ ạt có thể kèm theo máu, mi sưng nề, tăng sản nhú gai mạnh.
Nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn tới hoại tử thủng giác mạc. Xuất tiết mủ ồ ạt Thủng giác mạc 5. Viêm kết mạc do vi khuẩn 29 5. Viêm kết mạc do lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae): 5.
Viêm kết mạc cấp do lậu ở trẻ em: • Phát triển ở 1 mắt • Tiến triển nặng hơn hình thái sơ sinh, hay gây tổn thương giác mạc 5. Viêm kết mạc cấp do lậu ở người lớn: • 2 mi sưng nề, tiết tố vàng bẩn, có bọt nhão trào ra • Kết mạc cương tụ, nhiều nhú gai nhỏ li ti • Thường ở 1 mắt, tiến triển nặng, kèm sốt cao, tổn thương khớp, cơ, tim • T/hợp nặng: giác mạc tổn thương, loét cạnh rìa lan vào trung tâm 5. Viêm kết mạc do vi khuẩn 30 5. Viêm kết mạc do lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae): 5.
Chẩn đoán xác định: • Dấu hiệu lâm sàng và nhuộm Gram chất tiết từ kết mạc • Nuôi cấy trên môi trường thạch socola và Thayer – Martin 5.