Tổng quan luận án
Chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng là cấp cứu ngoại khoa có xu hướng gia tăng theo sự phát triển của xã hội, tốc độ đô thị hóa và sự phổ biến của các phương tiện giao thông tốc độ cao. Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong tại Mỹ và châu Âu; trong đó, 10% các trường hợp tử vong do chấn thương xuất phát từ tổn thương bụng.
Số liệu từ các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy:
- Trần Bình Giang ghi nhận tỷ lệ chấn thương gan chiếm 26,51% trong các tổn thương bụng.
- Trịnh Hồng Sơn ghi nhận trong giai đoạn 6 năm (1990–2005), chấn thương gan chiếm tỷ lệ 22,04% các cấp cứu bụng, với tỷ lệ tử vong là 13,13%.
- Poletti và cộng sự khảo sát 565 bệnh nhân chấn thương bụng kín, phát hiện 230 trường hợp chấn thương gan (chiếm 40,7%), đứng hàng thứ hai sau chấn thương lách.
Trước đây, phần lớn các trường hợp chấn thương gan đều được chỉ định phẫu thuật mở bụng. Tuy nhiên, phẫu thuật chấn thương gan là can thiệp ngoại khoa phức tạp, đòi hỏi hiểu biết sâu về giải phẫu, sinh lý gan, hồi sức và kỹ thuật ngoại khoa. Tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật còn cao; theo Michael Bartels và David J. Gillet, tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ chấn thương gan có thể vượt mức 85%.
Sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT), cho phép xác định rõ mức độ thương tổn nhu mô, lượng dịch máu trong ổ phúc mạc và các tổn thương phối hợp, làm thay đổi thái độ xử trí theo hướng điều trị bảo tồn không mổ với tỷ lệ thành công cao. Mặc dù vậy, điều trị phẫu thuật vẫn là bắt buộc đối với các ca tổn thương nặng, huyết động không ổn định hoặc thất bại với điều trị bảo tồn.
Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định: Tại thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào đối chiếu một cách hệ thống giữa biểu hiện lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính, kết hợp đánh giá toàn diện kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan chấn thương.
Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:
- Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần bằng chụp cắt lớp vi tính.
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do chấn thương.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Bệnh nhân chấn thương bụng kín có chấn thương gan đơn thuần được thăm khám lâm sàng, thực hiện chụp cắt lớp vi tính và được chỉ định phẫu thuật điều trị.
- Chuyên ngành nghiên cứu: Ngoại tiêu hóa (Mã số: 62 72 01 25), thực hiện tại Học viện Quân y, Hà Nội, năm 2014.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án tổng kết quá trình phát triển của chẩn đoán và điều trị chấn thương gan qua các mốc nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam:
Các nghiên cứu quốc tế
- Federle M.P. (1982): Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương bụng kín trên 200 bệnh nhân, khẳng định CT có giá trị phát hiện tổn thương trong và sau phúc mạc mà không ghi nhận trường hợp dương tính giả hay âm tính giả.
- Nghiên cứu năm 1985 [101]: Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trên 97 bệnh nhân chấn thương gan (giai đoạn 1979–1985 có 19 bệnh nhân được chụp CT), khẳng định CT là phương tiện có giá trị định hướng điều trị bảo tồn.
- Foley W.D. (1987): Đánh giá hồi cứu 20 bệnh nhân điều trị bảo tồn, ghi nhận 14 trường hợp dịch máu ổ bụng hấp thu hết sau 1 tuần; 1 trường hợp tồn tại dịch do tổn thương tĩnh mạch gan giữa phải phẫu thuật; tác giả đề xuất chỉ định can thiệp mạch hoặc phẫu thuật khi dịch máu không thoái triển trên phim CT theo dõi.
- Mirvis S.E. (1989): Hồi cứu 37/187 bệnh nhân chấn thương gan người lớn được chụp CT trước phẫu thuật; ghi nhận 31% điều trị bảo tồn thành công, 10,8% mở bụng thăm dò không phải can thiệp; đồng thời đề xuất thang phân độ 5 mức độ trên CT để tiên lượng.
- Tác giả nghiên cứu năm 1989 [121]: Đánh giá 411 bệnh nhân, đưa ra tiêu chuẩn điều trị bảo tồn gồm huyết động ổn định sau truyền dịch, không có viêm phúc mạc, không có tổn thương tạng rỗng cần mổ và bắt buộc phải có chụp cắt lớp vi tính; đề xuất chụp kiểm tra lại sau 7 ngày.
- Tác giả nghiên cứu năm 1989 [36]: Phân tích tương quan giữa độ tổn thương trên CT với thương tổn trong mổ; xác nhận độ tổn thương trên CT phản ánh chính xác giải phẫu nhưng bản thân phân độ CT không phải là chỉ định mổ duy nhất nếu huyết động ổn định.
- Tác giả nghiên cứu năm 1995 [123]: Khảo sát 300 bệnh nhân chấn thương gan và lách, xác định CT đạt độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 96,8% và độ chính xác 97,6%.
- Woong Yoon và cộng sự (2005, Hàn Quốc): Đánh giá chụp cắt lớp vi tính là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân huyết động ổn định, hỗ trợ theo dõi điều trị bảo tồn thành công ngay cả với tổn thương gan nặng.
Các nghiên cứu trong nước
- Đinh Đăng Bảng (1974): Mô tả hình ảnh X-quang trong vỡ gan, lách do chấn thương.
- Nguyễn Văn Mão (1978): Báo cáo chẩn đoán và xử trí phẫu thuật trên 30 ca chấn thương gan.
- Trịnh Hồng Sơn và cộng sự: Tổng kết đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật can thiệp và biến chứng sau mổ trên 198 bệnh nhân chấn thương và vết thương gan trong thời gian 6 năm.
- Nguyễn Duy Huệ, Phạm Minh Thông: Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan, lách và theo dõi biến chứng sau phẫu thuật.
- Trần Công Hoan (2007): Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính trong chấn thương gan với độ nhạy 100%, độ chính xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8%; đánh giá mức độ tổn thương gan đúng 84,6% (đạt 100% ở độ I, IV, V; 77,8% ở độ II; 71,4% ở độ III).
Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Làm rõ mối liên hệ giữa các dấu hiệu lâm sàng (hội chứng mất máu cấp, viêm phúc mạc, tình trạng sốc) với từng mức độ phân loại tổn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính, từ đó xác lập cơ sở thực tiễn để đánh giá kết quả và chỉ định các phương pháp xử trí ngoại khoa phù hợp cho từng tổn thương giải phẫu.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết giải phẫu học
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (trọng lượng khoảng 1.500 g), giàu mạch máu, cấu trúc phức tạp với 3 hệ mạch chính (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan) và đường mật.
-
Hệ thống dây chằng và cơ chế tổn thương:
- Dây chằng tam giác phải và trái: Tạo bởi hai lá của dây chằng vành bám vào cơ hoành (bên phải bám ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ phân thùy II), là vị trí dễ bị rách bao gan và nhu mô theo cơ chế gián tiếp khi có giằng xé.
- Dây chằng tròn và mạc chằng liềm: Cố định gan vào thành bụng trước; khi chấn thương, lực giằng giật có thể gây tụ máu dưới bao dọc chỗ bám, rách bao Glisson hoặc xé sâu vào nhu mô.
- Các dây chằng gan - tá tràng, gan - đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành.
-
Cấu trúc cuống gan (cuống Glisson):
- Chứa tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật được bọc trong bao Glisson, chia thành cuống phải và cuống trái:
- Cuống phải: Dài khoảng 1 cm từ chỗ chia đôi tại rốn gan, phân nhánh thành cuống phân thùy sau (cho hạ phân thùy VI và VII) và cuống phân thùy trước (cho hạ phân thùy V và VIII).
- Cuống trái: Nằm trong rãnh rốn gan, dài gấp 4 lần cuống phải, nằm ở mặt trước thùy Spiegel; phân nhánh cho hạ phân thùy IV (2–5 nhánh), hạ phân thùy III và hạ phân thùy II.
- Đặc điểm tổn thương mạch máu: Tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ rách khi bị giằng xé hoặc đụng dập nhu mô. Động mạch gan có tính đàn hồi cao hơn nên ít tổn thương hơn. Tổn thương đường mật gây rò mật tự do vào phúc mạc hoặc hình thành ổ tụ mật trong nhu mô gan dập nát.
-
Hệ thống tĩnh mạch gan:
- Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): Thu nhận máu từ phân thùy IV và phân thùy trước, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
- Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Chạy theo khe bên phải, nhận máu từ phân thùy sau và phân thùy trước, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới thấp hơn chỗ đổ của tĩnh mạch gan giữa và trái từ 1–2 cm.
- Tĩnh mạch gan trái (TMGT): Hợp lưu từ 3 nhánh (hạ phân thùy III, II và liên phân thùy), thân chung ngắn (khoảng 5 mm) cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
- Tĩnh mạch thùy Spiegel: Đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới bằng các lỗ nhỏ nằm rải rác dọc thành mạch, rất dễ rách gây chảy máu ồ ạt khi có chấn thương mạnh.
-
Các trường phái phân chia phân thùy gan:
- Hjortsjö (1951): Chia gan thành hai nửa phải - trái qua khe chính; phân chia dựa trên hệ thống đường mật và mạch máu thành các phân thùy lưng - bên, bụng - bên, trung gian.
- Healey và Schroy (1953) (Trường phái Anh - Mỹ): Dựa trên 100 tiêu bản ăn mòn đường mật, chia gan thành thùy phải và thùy trái qua khe gian thùy. Thùy phải gồm phân thùy trước và sau; thùy trái gồm phân thùy giữa và bên; thùy đuôi là phân thùy lưng.
- Couinaud (1957) (Trường phái Pháp): Dựa trên 103 tiêu bản đúc hệ tĩnh mạch cửa. Chia gan làm 2 nửa (phải và trái) qua khe chính; 5 phân khu và 8 phân thùy đánh số từ I đến VIII theo chiều kim đồng hồ. Phân thùy IV tương ứng toàn bộ phân thùy giữa của Anh - Mỹ.
- Tôn Thất Tùng (1963) (Trường phái Việt Nam): Kết hợp quan điểm Anh - Mỹ và Pháp dựa trên sự phân bố đường mật trong gan. Danh pháp quy định:
- Dùng từ "thùy" cho hình thể ngoài (thùy phải, thùy trái qua khe rốn).
- Chia 2 nửa gan (phải và trái qua khe chính). Nửa gan phải gồm phân thùy trước và sau (ngăn bởi khe phải); nửa gan trái gồm phân thùy giữa và bên (ngăn bởi khe rốn). Thùy đuôi gọi là phân thùy lưng. Bốn phân thùy này chia thành 8 hạ phân thùy (I đến VIII) tương ứng theo cách đánh số của Couinaud.
- Danh pháp Brisbane (2000): Thống nhất thuật ngữ cắt gan quốc tế: cắt nửa gan (hemihepatectomy), cắt phân thùy (sectionectomy), cắt hai hạ phân thùy (bisegmentectomy), cắt hạ phân thùy (segmentectomy).
Bảng đối chiếu phân chia gan theo các tác giả
| Phân vùng Tôn Thất Tùng |
Hạ phân thùy (Tôn Thất Tùng & Couinaud) |
Trường phái Anh - Mỹ (Healey & Schroy) |
Trường phái Pháp (Couinaud) |
Ranh giới khe giải phẫu |
| Nửa gan trái |
|
Thùy trái |
Gan trái |
Khe chính (khe dọc giữa) |
| - Phân thùy bên |
II |
Phân thùy bên (diện trên) |
Phân khu bên trái |
Khe ngang trái |
| - Phân thùy bên |
III |
Phân thùy bên (diện dưới) |
Phân khu bên trái |
Khe bên trái (khe rốn) |
| - Phân thùy giữa |
IV |
Phân thùy giữa (trên/dưới) |
Phân khu cạnh giữa trái |
Khe rốn / Khe chính |
| Nửa gan phải |
|
Thùy phải |
Gan phải |
Khe chính |
| - Phân thùy sau |
VI |
Phân thùy sau (diện dưới) |
Phân khu bên phải |
Khe bên phải |
| - Phân thùy sau |
VII |
Phân thùy sau (diện trên) |
Phân khu bên phải |
Khe bên phải |
| - Phân thùy trước |
V |
Phân thùy trước (diện dưới) |
Phân khu cạnh giữa phải |
Khe cửa phải |
| - Phân thùy trước |
VIII |
Phân thùy trước (diện trên) |
Phân khu cạnh giữa phải |
Khe cửa phải |
| Phân thùy lưng |
I |
Phân thùy lưng (thùy đuôi) |
Phân khu lưng |
Mặt sau gan, ôm TM chủ |
Tiêu chuẩn phân loại độ chấn thương gan trên cắt lớp vi tính theo AAST (1994)
Thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) do Moore và cộng sự đề xuất:
| Phân độ |
Tổn thương tụ máu (Hematoma) |
Tổn thương rách nhu mô (Laceration) |
| Độ I |
Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt |
Rách nhu mô sâu < 1 cm |
| Độ II |
Tụ máu dưới bao 10% – 50% diện tích bề mặt; tụ máu trong nhu mô < 10 cm đường kính |
Rách nhu mô sâu 1 – 3 cm, chiều dài tổn thương < 10 cm |
| Độ III |
Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt hoặc đang lan rộng; vỡ khối máu tụ dưới bao; tụ máu trong nhu mô > 10 cm |
Rách nhu mô sâu > 3 cm |
| Độ IV |
Vỡ khối máu tụ trong nhu mô đang chảy máu |
Phá hủy nhu mô từ 25% – 75% một thùy gan, hoặc thương tổn 1 – 3 hạ phân thùy trong một thùy gan |
| Độ V |
Tổn thương vỡ nát hoàn toàn nhu mô |
Phá hủy nhu mô > 75% một thùy gan, hoặc > 3 hạ phân thùy trong một thùy; tổn thương tĩnh mạch cạnh gan (TM chủ dưới sau gan, TM gan chính) |
Đặc điểm tỷ trọng và chẩn đoán hình ảnh
- Chụp cắt lớp vi tính:
- Tỷ trọng bình thường của nhu mô gan chưa tiêm thuốc cản quang dao động từ 54–68 HU; các mạch máu có tỷ trọng khoảng 45 HU.
- Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch liều 1,5 ml/kg với tốc độ tiêm 10 ml/s, tỷ trọng nhu mô gan đạt đỉnh cực đại 93 ± 8 HU ở giây thứ 45–60, sau đó giảm dần.
- Vùng đụng dập, rách nhu mô biểu hiện giảm tỷ trọng; khối máu tụ biểu hiện vùng không ngấm thuốc; hiện tượng thoát thuốc cản quang ở thì động mạch cho thấy tổn thương mạch máu đang chảy máu hoạt động.
- Siêu âm: Phát hiện dịch tự do trong ổ bụng với độ nhạy cao, định hướng vị trí thương tổn nhưng hạn chế trong đánh giá lượng dịch nhỏ và không phân biệt được dịch máu với dịch mật hoặc dịch cổ trướng.
- Chụp bụng không chuẩn bị: Dấu hiệu gián tiếp gồm bóng gan to, cơ hoành nâng cao, mờ vùng thấp/tiểu khung, gãy các xương sườn thấp bên phải.
Nội dung chính theo từng chương
Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu
- Trình bày tính cấp bách của chấn thương gan trong ngoại khoa chấn thương bụng kín.
- Xác định tỷ lệ tử vong, nguy cơ biến chứng và sự chuyển dịch quan điểm điều trị từ can thiệp phẫu thuật thường quy sang điều trị bảo tồn có chọn lọc dựa trên chụp cắt lớp vi tính.
- Xác định hai mục tiêu đối chiếu lâm sàng - hình ảnh và tổng kết kết quả phẫu thuật vỡ gan.
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này tập trung vào 6 nội dung cơ bản:
1. Đặc điểm giải phẫu và phân chia phân thùy gan
- Phân tích chi tiết giải phẫu hình thể ngoài, các phương tiện cố định gan và mối liên quan cuống Glisson, hệ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới.
- Đối chiếu chi tiết 3 trường phái phân chia gan của Anh - Mỹ (Healey & Schroy), Pháp (Couinaud) và Việt Nam (Tôn Thất Tùng).
- Thống nhất sử dụng danh pháp phân chia gan của Tôn Thất Tùng và chuẩn hóa tên gọi phẫu thuật theo Hội nghị Quốc tế Brisbane 2000.
Bảng danh pháp phẫu thuật cắt gan theo Brisbane (2000)
| Vị trí giải phẫu |
Tên phẫu thuật tại Việt Nam |
Thuật ngữ tiếng Pháp |
Danh pháp quốc tế Brisbane (2000) |
| Hạ phân thùy II, III, IV |
Cắt gan trái |
Hépatectomie gauche |
Left hemihepatectomy |
| Hạ phân thùy V, VI, VII, VIII |
Cắt gan phải |
Hépatectomie droite |
Right hemihepatectomy |
| Hạ phân thùy II, III |
Cắt thùy trái |
Lobectomie gauche |
Left lateral sectionectomy |
| Hạ phân thùy VI, VII |
Cắt phân thùy sau |
Bisegmentectomie postérieure droite |
Right posterior sectionectomy |
| Hạ phân thùy V, VIII |
Cắt phân thùy trước |
Bisegmentectomie antérieure droite |
Right anterior sectionectomy |
| Một hạ phân thùy (I - VIII) |
Cắt hạ phân thùy |
Segmentectomie |
Segmentectomy |
| Hạ phân thùy IV, V, VI, VII, VIII |
Cắt gan phải mở rộng |
Hépatectomie droite élargie |
Extended right hemihepatectomy |
2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương gan
- Đánh giá giá trị và giới hạn của chụp X-quang không chuẩn bị, siêu âm bụng và chụp cộng hưởng từ (MRI chỉ định cho phụ nữ mang thai, bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng thuốc cản quang).
- Phân tích cơ chế và dấu hiệu chẩn đoán rò mật bằng chụp nhấp nháy đồ đường mật phóng xạ.
- Phân tích toàn diện quy trình chụp cắt lớp vi tính gan đa dãy: xác định các mốc giải phẫu mạch máu trên các lớp cắt ngang cao (TM gan phải, giữa, trái tương ứng các hạ phân thùy II, IV, VIII, VII), lớp cắt qua nhánh rẽ tĩnh mạch cửa và lớp cắt thấp (hạ phân thùy III, IVb, V, VI).
3. Điều trị bảo tồn không mổ và can thiệp mạch
- Quy trình theo dõi nghiêm ngặt tại buồng hồi sức cấp cứu trong 24–48 giờ:
- Đo mạch, huyết áp mỗi 30 phút; xét nghiệm hồng cầu, hematocrit mỗi 6 giờ.
- Đánh giá lâm sàng bụng (đau, chướng, phản ứng thành bụng, vàng da, vàng mắt).
- Siêu âm hoặc chụp CT kiểm tra theo diễn biến lâm sàng. Bù dịch, máu, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và nằm bất động tối thiểu 7 ngày.
- Vai trò của can thiệp nội mạch (Angioembolization):
- Chỉ định: Chấn thương gan độ III trở lên theo AAST có thoát thuốc cản quang ở thì động mạch trên CT, giả phình động mạch, rò động - tĩnh mạch cửa, tình trạng huyết động ổn định hoặc ổn định sau hồi sức.
- Chống chỉ định: Huyết động không ổn định dù đã hồi sức tích cực, viêm phúc mạc hoặc đa chấn thương có chỉ định mổ tạng rỗng phối hợp.
- Kỹ thuật: Luồn vi ống thông (microcatheter) chọn lọc và nút mạch bằng các vật liệu như Gelfoam, hạt PVA, keo sinh học Histoacryl pha Lipiodol hoặc vòng xoắn kim loại (coils). Tại Bệnh viện Việt Đức (2006–2011), can thiệp nút mạch cho 24 bệnh nhân đạt tỷ lệ cầm máu thành công 100%.
4. Các phương pháp phẫu thuật điều trị chấn thương gan
- Chỉ định mổ: Bệnh nhân sốc mất máu nặng không hồi phục sau hồi sức tích cực, hoặc bệnh nhân có tổn thương tạng phối hợp cần can thiệp ngoại khoa.
- Nguyên tắc cơ bản: Kiểm soát chảy máu, lấy bỏ nhu mô gan dập nát mất sức sống, xử lý thương tổn đường mật và dẫn lưu rộng rãi.
- Các kỹ thuật phẫu thuật cụ thể:
- Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu: Thường áp dụng cho tổn thương độ I, II, III; có thể bọc mạc nối lớn vào đường vỡ để tăng cường cầm máu.
- Thắt chọn lọc nhánh động mạch gan: Thắt nhánh động mạch gan phải, trái hoặc động mạch gan riêng khi có chảy máu nguồn động mạch hoặc chảy máu đường mật không thể khâu cầm tại chỗ.
- Chèn gạc theo phương pháp Mikulicz: Áp dụng trong tổn thương rách sâu, dập nát phức tạp, rối loạn đông máu hoặc điều kiện phẫu thuật viên tuyến trước cần cầm máu tạm thời để chuyển tuyến chuyên khoa.
- Kỹ thuật bọc gan: Dùng lưới tự tiêu Polylactin hoặc Polyglycolic acid bọc ép nhu mô gan khi vỡ nhiều đường phức tạp kèm đông máu kém.
- Xử trí tổn thương tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới sau gan:
- Kỹ thuật không dùng shunt: Nghiệm pháp Pringle (cặp cuống gan), nâng khâu vết rách, dùng kẹp pince nhỏ kẹp dần hoặc luồn ống thông Foley bơm bóng chèn ép tạm thời (kỹ thuật của Tôn Thất Bách, Nguyễn Văn Mão); hoặc áp dụng phương pháp Heaney (cặp 4 cuống mạch biệt lập gan: động mạch chủ bụng dưới hoành, cuống gan, tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên thận và tĩnh mạch chủ dưới trên gan).
- Kỹ thuật dùng shunt: Đặt ống thông trong tĩnh mạch chủ dưới từ nhĩ phải xuống dưới tĩnh mạch thận theo Buckberg (1967) hoặc ống thông bóng qua tĩnh mạch hiển của Pilcher và Testas.
- Sửa chữa dưới tuần hoàn ngoài cơ thể: Cho phẫu trường không có máu nhưng đòi hỏi trang thiết bị chuyên sâu; tỷ lệ tử vong chung của tổn thương nhóm mạch máu lớn này vẫn ở mức rất cao (khoảng 55%).
- Các kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu:
- Phương pháp Tôn Thất Tùng (cắt gan qua nhu mô): Rạch nhu mô trực tiếp, tìm và cặp cuống Glisson cùng tĩnh mạch gan ngay trong lòng nhu mô gan. Ưu điểm: Tiết kiệm tối đa nhu mô lành, thực hiện nhanh, kiểm soát giải phẫu tại chỗ tốt, áp dụng phù hợp cho mổ cấp cứu chấn thương.
- Phương pháp Lortat-Jacob: Phẫu tích và thắt các cuống mạch ngoài gan trước khi cắt nhu mô. Nhược điểm: Nguy hiểm khi bộc lộ tĩnh mạch trên gan ngoài nhu mô do đoạn ngoài gan rất ngắn (khoảng 5 mm), dễ gây rách lan rộng.
- Phương pháp Bismuth (1978): Kết hợp phẫu tích cuống ngoài gan như Lortat-Jacob nhưng chỉ cặp tạm thời, sau đó cắt nhu mô và kiểm soát mạch máu bên trong nhu mô như kỹ thuật Tôn Thất Tùng.
5. Điều trị và xử trí các biến chứng sớm sau mổ
- Chảy máu tái phát sau mổ: Thăm khám lâm sàng (tụt huyết áp, dẫn lưu ra máu đỏ tươi), siêu âm và CT kiểm tra thoát thuốc; chỉ định chụp động mạch can thiệp nút mạch hoặc mổ lại cấp cứu.
- Chảy máu đường mật (Hemobilia): Do thương tổn phối hợp động mạch gan và đường mật; chẩn đoán bằng chụp động mạch chọn lọc và nội soi thấy máu qua bóng Vater; xử trí ưu tiên bằng nút mạch.
- Rò mật và viêm phúc mạc mật: Biểu hiện đau bụng, sốt dao động, chướng bụng, bilirubin tăng. Nếu rò mật khu trú, tiến hành dẫn lưu qua da hoặc can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đặt stent giảm áp; nếu có viêm phúc mạc mật toàn thể phải mổ cấp cứu xử lý đường rách mật và rửa dẫn lưu ổ bụng.
- Trào mật vào máu (Bilhemia): Hình thành đường rò trực tiếp giữa ống mật và tĩnh mạch gan; lâm sàng có vàng da đậm nhưng không có viêm phúc mạc, bilirubin máu tăng rất cao; thường tự liền hoặc điều trị hỗ trợ đặt stent giảm áp qua ERCP.
6. Lược sử nghiên cứu phẫu thuật gan
- Giai đoạn cổ đại và trung đại: Nhận thức giải phẫu hạn chế (Vesale năm 1543; Jasolin năm 1577); điều trị chấn thương gan thô sơ (Dechaulac áp dụng thụt rượu vang đen và ăn kiêng).
- Giai đoạn thế kỷ 18 đến 19: Phẫu tích tử thi xác lập giải phẫu thực nghiệm (Glisson năm 1654, Cuvier năm 1835, Rex năm 1888). Năm 1870, Bruns thực hiện ca cắt bỏ một phần nhu mô gan kích thước bằng quả cau ở bệnh nhân bị đạn bắn.
- Giai đoạn hiện đại (thế kỷ 20 trở đi): Đột phá về kiểm soát mạch máu và hình thành các trường phái cắt gan có kế hoạch.
Kết quả và những đóng góp mới
Từ nội dung tổng kết và đối chiếu trong luận án, các đóng góp khoa học và thực tiễn bao gồm:
Đóng góp về mặt lý luận và khoa học
- Hệ thống hóa toàn diện các trường phái giải phẫu phân chia phân thùy gan (Anh - Mỹ, Pháp, Việt Nam) và quy chuẩn đối chiếu với danh pháp phẫu thuật cắt gan quốc tế Brisbane 2000.
- Xác lập cơ sở khoa học của việc ứng dụng danh pháp Tôn Thất Tùng trong thực hành cấp cứu ngoại khoa chấn thương gan: Phân chia dựa trên đường mật và cuống Glisson trong nhu mô giúp phẫu thuật viên định vị chính xác vị trí tổn thương theo phân thùy và hạ phân thùy.
- Phân tích rõ cơ chế huyết động và giá trị tỷ trọng Hounsfield (HU) của nhu mô gan bình thường và tổn thương qua các thì chụp cắt lớp vi tính đa dãy, cung cấp tiêu chuẩn nhận diện hình ảnh cho các thể tổn thương: tụ máu dưới bao, rách nhu mô, đụng dập và thoát thuốc động mạch.
Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng
- Xác định giá trị đối chiếu giữa hình ảnh cắt lớp vi tính với lâm sàng: Độ tổn thương trên phim chụp CT phản ánh khách quan mức độ dập vỡ nhu mô, song quyết định can thiệp ngoại khoa phải dựa trên sự phối hợp giữa độ tổn thương CT và tình trạng ổn định huyết động của người bệnh.
- Chuẩn hóa quy trình lựa chọn phương pháp xử trí:
- Bệnh nhân có huyết động ổn định, không có tổn thương tạng phối hợp cần mổ: Ưu tiên điều trị bảo tồn không mổ, kết hợp theo dõi sát bằng xét nghiệm và CT kiểm tra.
- Bệnh nhân có tổn thương mạch máu (thoát thuốc cản quang, giả phình, rò thông mạch) nhưng huyết động ổn định: Chỉ định chụp mạch can thiệp và nút mạch chọn lọc.
- Bệnh nhân có sốc mất máu không hồi phục, viêm phúc mạc hoặc thương tổn độ V phức tạp: Chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
- Làm rõ tính ưu việt của kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng trong cấp cứu vỡ gan: Cho phép cắt bỏ tiết kiệm đúng phần nhu mô mất sức sống, kiểm soát mạch máu trực tiếp trong diện vỡ, giảm thời gian phẫu thuật và hạn chế mất máu so với kỹ thuật thắt mạch ngoài gan kinh điển.
- Đề xuất quy trình chẩn đoán và xử trí các biến chứng ngoại khoa đặc thù sau mổ như chảy máu tái phát, chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật và hội chứng trào mật vào máu (bilhemia).
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Dựa trên nội dung và phạm vi nghiên cứu của văn bản:
- Phạm vi nghiên cứu giới hạn trên nhóm bệnh nhân vỡ gan đơn thuần do chấn thương; các trường hợp chấn thương gan trong bệnh cảnh đa chấn thương phức tạp (kèm chấn thương sọ não nặng, chấn thương ngực hở, vỡ khung chậu phức tạp) chưa được đánh giá thành nhóm riêng biệt.
- Kỹ thuật can thiệp mạch (nút mạch) và phẫu thuật sửa chữa tổn thương tĩnh mạch lớn sau gan (tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới) đòi hỏi phương tiện hồi sức chuyên sâu, vật tư hiện đại và kíp mổ giàu kinh nghiệm; việc triển khai đồng bộ ở các tuyến y tế cơ sở còn gặp khó khăn.
- Hướng nghiên cứu tiếp:
- Tiếp tục nghiên cứu mở rộng việc phối hợp giữa can thiệp nội mạch cấp cứu và phẫu thuật kiểm soát tổn thương (damage control surgery) ở bệnh nhân chấn thương gan nặng độ IV, độ V.
- Xây dựng phác đồ theo dõi dài hạn bằng chẩn đoán hình ảnh đối với các biến chứng muộn của đường mật (viêm xơ teo, hẹp đường mật sau chấn thương dập nát).
Giá trị tham khảo
Luận án mang lại giá trị thực tiễn đối với các nhóm đối tượng:
- Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại cấp cứu: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu phân thùy gan, các thao tác kỹ thuật xử trí thương tổn nhu mô (khâu gan, bọc mạc nối, chèn gạc Mikulicz, kỹ thuật cắt gan qua nhu mô của Tôn Thất Tùng) và chiến lược xử lý tĩnh mạch lớn sau gan.
- Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp: Cung cấp tiêu chuẩn phân loại thương tổn gan theo AAST trên phim chụp cắt lớp vi tính, nhận diện dấu hiệu thoát thuốc cản quang động mạch và chỉ định can thiệp nút mạch cầm máu.
- Bác sĩ hồi sức cấp cứu: Cung cấp quy trình theo dõi sát huyết động, xét nghiệm công thức máu và các dấu hiệu cảnh báo sớm biến chứng chảy máu tiếp diễn hoặc viêm phúc mạc mật trong điều trị bảo tồn.
- Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Tài liệu hệ thống hóa sâu sắc về lịch sử, giải phẫu ứng dụng và các phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh hiện đại trong chấn thương gan.
Câu hỏi thường gặp
1. Phân loại chấn thương gan theo thang điểm AAST (1994) trên cắt lớp vi tính chia làm mấy độ và dựa trên những tiêu chí nào?
Thang điểm AAST (1994) chia tổn thương gan làm 6 độ (từ độ I đến độ VI; văn bản mô tả chi tiết từ độ I đến độ V). Tiêu chí phân loại dựa trên hai tổn thương giải phẫu chính:
- Tụ máu (Hematoma): Đánh giá theo tỷ lệ diện tích tụ máu dưới bao gan (< 10% ở độ I; 10%–50% ở độ II; > 50% hoặc vỡ bao ở độ III) và đường kính khối máu tụ trong nhu mô (< 10 cm ở độ II; > 10 cm hoặc đang lan rộng ở độ III).
- Rách nhu mô (Laceration): Đánh giá theo độ sâu và phạm vi phá hủy nhu mô gan (sâu < 1 cm ở độ I; sâu 1–3 cm và dài < 10 cm ở độ II; sâu > 3 cm ở độ III; dập nát từ 25%–75% một thùy gan hoặc 1–3 hạ phân thùy ở độ IV; dập nát > 75% một thùy gan hoặc rách tĩnh mạch cạnh gan ở độ V).
2. Sự khác biệt căn bản giữa trường phái phân chia gan của Tôn Thất Tùng so với Couinaud và Healey - Schroy là gì?
- Trường phái Couinaud (Pháp): Dựa vào hệ thống tĩnh mạch cửa, chia gan thành 2 nửa, 5 phân khu và 8 phân thùy.
- Trường phái Healey và Schroy (Anh - Mỹ): Dựa vào đường mật, chia gan thành 2 thùy (phải và trái qua khe gian thùy) và 4 phân thùy (trước, sau, giữa, bên).
- Trường phái Tôn Thất Tùng (Việt Nam): Kết hợp cả hai trường phái trên nền tảng phân bố đường mật trong gan. Tác giả giữ thuật ngữ "thùy" cho hình thể ngoài; chia gan chức năng thành 2 nửa gan (qua khe chính), 4 phân thùy (trước, sau, giữa, bên) như Anh - Mỹ và chia nhỏ thành 8 hạ phân thùy (I đến VIII) tương ứng với cách đánh số của Couinaud. Cách phân chia này rất thuận tiện cho phẫu thuật viên khi thực hiện và gọi tên các phẫu thuật cắt gan qua nhu mô.
3. Kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có những ưu điểm gì trong cấp cứu vỡ gan chấn thương?
Phương pháp Tôn Thất Tùng (cắt gan qua nhu mô) có 4 ưu điểm nổi bật:
- Cho phép cắt các phần gan nhỏ, khu trú chính xác theo phân thùy hoặc hạ phân thùy.
- Tránh được các nguy cơ tổn thương do biến đổi giải phẫu cuống gan ngoài gan nhờ việc tìm và kiểm soát trực tiếp các cuống mạch ngay trong nhu mô.
- Thực hiện cắt gan tiết kiệm, chỉ lấy bỏ đúng phần nhu mô dập nát mất sức sống.
- Thao tác nhanh, cầm máu hiệu quả, phù hợp với yêu cầu khẩn trương trong phẫu thuật cấp cứu chấn thương gan.
4. Điều kiện chỉ định và các vật liệu thường dùng trong can thiệp nút mạch (Angioembolization) điều trị chấn thương gan là gì?
- Chỉ định: Bệnh nhân chấn thương gan từ độ III trở lên theo AAST, trên phim CT có hình ảnh tổn thương mạch máu gan (thoát thuốc cản quang ở thì động mạch, giả phình động mạch, rò động - tĩnh mạch), tình trạng huyết động ổn định hoặc ổn định sau hồi sức ban đầu, được lựa chọn trong phác đồ điều trị bảo tồn không mổ.
- Vật liệu gây tắc mạch: Đưa qua vi ống thông (microcatheter) gồm có Gelfoam, hỗn hợp keo sinh học Histoacryl pha Lipiodol, hạt PVA (Polyvinyl alcohol), Spongel hoặc vòng xoắn kim loại (coils).
5. Hội chứng trào mật vào máu (Bilhemia) là gì và thái độ xử trí như thế nào?
Hội chứng trào mật vào máu là biến chứng tổn thương rò trực tiếp giữa một nhánh ống mật với tĩnh mạch gan. Mật áp lực cao trào thẳng vào tuần hoàn máu khiến bệnh nhân xuất hiện vàng da đậm trên lâm sàng nhưng không có hội chứng viêm phúc mạc hay tắc mật cơ học; xét nghiệm bilirubin máu tăng rất cao. Đây là biến chứng hiếm gặp, thương tổn có thể tự liền sau một thời gian theo dõi; nếu cần can thiệp, áp dụng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cắt cơ vòng Oddi (SE), đặt stent hoặc dẫn lưu mật - mũi để làm giảm áp lực đường mật, giúp tổn thương mau lành.
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hải Nam là công trình nghiên cứu chuyên khảo về chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, tập trung giải quyết bài toán đối chiếu triệu chứng lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương. Luận án đã hệ thống hóa sâu sắc cơ sở giải phẫu theo trường phái Tôn Thất Tùng và chuẩn hóa danh pháp phẫu thuật quốc tế Brisbane 2000, đồng thời phân tích rõ các chỉ số hình ảnh học cắt lớp vi tính theo bảng phân loại AAST. Công trình khẳng định giá trị định hướng quyết định của chụp cắt lớp vi tính trong việc phân loại điều trị, xác lập chỉ định bảo tồn - can thiệp mạch và cung cấp các giải pháp kỹ thuật ngoại khoa xử trí hiệu quả các thể thương tổn nhu mô gan dập vỡ phức tạp trong cấp cứu chấn thương.
