Chương 1 TÓNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học viêm gan virus c 1. Tình hình nhiễm HCV Viêm gan virus c (HCV) là một vấn đề sức khỏe quan trọng của cộng đồng và là một nguyên nhân hàng đầu của bệnh gan mạn tính. Theo WHO ước tính năm 2012 có khoảng 180 triệu người (3% dân số) trên thế giới mắc HCV.
Tỷ lệ tử vong toàn cầu do HCV được ước tính khoảng 350.000 ca tử vong hàng năm, với 86.000 trong số này trong khu vực Châu Âu. Ớ Mỹ, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh ước đoán rằng có hơn 2,7 triệu người đang bị nhiễm HCV. HCV đang là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh gan ở Mỳ. Tỷ lệ nhiễm HCV trên thê giới khác nhau tùy thuộc vào từng quôc gia và các điêu kiện kinh tế, xã hội, chủng tộc.
Tỷ lệ mắc ở các nước khu vực châu Á thay đổi từ 1 - 5% (Trung Quốc 1,3%, Ấn Độ 2- 3%, Indonesia 2,5%, Philippines 5.2%, Thái Lan 1,5%, Nhật Bản 1,1%, Triều Tiên 0,6%,. Tỷ lệ nhiễm có thể cao hơn một cách có ý nghĩa ở Tây Âu và ở Châu Phi. Ai Cập có tỷ lệ nhiễm cao nhất thế giới, đạt tới 15% dân chúng bị mắc bệnh, đặc biệt, Cairo (Ai Cập) là thành phổ có tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất thế giới 26%. Ở Mỹ tỷ lệ viêm gan virus c chiếm khoảng 0,5% trong số những người cho máu tình nguyện.
Một nghiên cứu ngẫu nhiên trong dân chúng cho thấy tỷ lệ nhiễm là 1. CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa kỳ) cho biết, ước tính rằng có khoảng 4 triệu người mắc viêm gan virus c ở Mỹ. Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 8000- 10000 trường hợp tử vong do viêm gan C[ 14][23][ 16][20][25][47][49].1: Phân bổ vùng nhiễm virus viêm gan c trên thế giới ( CDC 2010) Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm HCV, đặc biệt trong nhóm đối tượng có nguy cơ cao. Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Thị Ngọc (2001) trên nhóm người bệnh viêm gan virus tại một số tỉnh phía Bắc Việt Nam cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV (cả đồng nhiễm và đơn nhiễm) ữong nhóm viêm gan virus là 13,3%, trong nhóm viêm gan cấp là 10,2%, viêm gan mạn là 26,3% trong nhóm xơ gan là 4,1%.
Nghiên cứu cùa Nguyễn Tiến Hòa(2010) trên nhóm đối tượng có nguy cơ cao tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV là cao nhất đối tượng tiêm chích ma túy (69,3%), phụ nữ bán dâm (21,5%), người bệnh chạy , '1 thận nhân tạo (31,3%). Nghiên cứu của tác giả Bùi Hiên, Phạm Song và cộng sự (1994) cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV tại Hà Nội là khoảng 4% ở các nhân viên y tế và phụ nữ mang thai, 6% ở nhũng người mắc bệnh ưa chảy máu, 0,8% ở những người cho máu[12][20][23]. Cơ chế lây truyền và nhóm nguy cơ cao Cũng như HIV, HBV, HCV lây truyền qua 3 con đường: đường máu, đường tình dục và mẹ truyền sang con. Trong đó HCV lây truyền chủ yếu qua đường máu, như người nhận máu hoặc chế phẩm máu nhiễm HCV (10%), hoặc sử dụng chung kim tiêm nhiễm virus viêm gan c.
Ngày nay, tiêm chích ma túy đã làm gia tăng đáng kể lây nhiễm bệnh viêm gan c (60%). Lây nhiễm do tiếp 6 xúc với bệnh phẩm chứa virus viêm gan c ữong quá trình làm việc đối với nhân viên Y tế khoảng 4%. Tỷ lệ thấp đối với nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan c qua quan hệ tình dục, mẹ truyền sang con. Một số nguyên nhân khác như xăm mình, xỏ lỗ tai với vật dụng không khử trùng tốt có thể lây truyền virus viêm gan c.
Và khoảng 30-40% người bệnh nhiễm HCVkhông phát hiện được đường lây khi khai thác tiền sử [20] [26][33]. ■ TCMT ■ QHTD Truyền mỉu Phơi nhiễm n^he nghiệp gị2 * Lây nhiễm trong BV; do khám hoặc điều trị; mẹ sang Hình 1.2: Phăn bố tỷ lệ các đường lây nhiễm virus viêm gan c [46], 1. Đặc điểm lăm sàng viêm gan virus c 1. Viêm gan virus c cấp Hầu hết người bệnh bị viêm gan virus c cấp không có triệu chứng, chỉ có phần nhỏ người bệnh có biểu hiện vàng da vàng mắt.
Bệnh cảnh lâm sàng của viêm gan virus c cấp điển hình gần như không thể phân biệt được với viêm gan cấp do các virus khác gây ra. Do hầu hết các trường hợp không có biểu hiện gì, nên người bệnh không đi khám, và tình trạng nhiễm HCV không được chẩn đoán. Người HIV âm tính, phụ nữ, trẻ em, thanh niên, người già và một số người có biểu hiện ưong giai đoạn nhiễm HCV cấp tính có nhiều khả năng virus tự đào thải. Nhũng người HIV dương tính ít có khả năng virus tự đào thải nếu không điều trị.
Các chuyên gia cho rằng chỉ có 20% người nhiễm HIV sẽ hết virus viêm gan c mà không cần điều trị so với 25% - 45 % đối với người không nhiễm HIV[11 ][20][25][30]. Viêm gan virus c mạn tỉnh Một trong những vấn đề chính của nhiễm HCV là khoảng 85% người bệnh nhiễm này lần đầu tiên diễn tiến thành mạn tính, trong khoảng 10 năm. Khoảng 20% người bệnh sẽ phát triển thành xơ gan sau 10-20 năm kể từ khi bị viêmgan virus c. Viêm gan virus c mạn tính thường có những triệu chứng không đặc hiệu và mập mờ như mệt mỏi, đau khớp, khó chịu vùng hạ sườn phải.
Do vậy viêm gan virus c thường tình cờ được phát hiện khi khám sức khỏe, hoặc khi cho máu. Viêm gan virus c mạn tính có 2 thể: thể có enzym ALT bình thường và thể có enzym ALT tăng. + Viêm gan mạn tính có enzym ALT bĩnh thường: Định nghĩa: Viêm gan virus c mạn tính cỏ enzym bình thường là khi có anti HCV(+), HCV-RNA(+) bằng phương pháp PCR, ALT bình thường kéo dài trên 6 tháng. Biểu hiện của nhóm người bệnh này không khác với nhóm người bệnh viêm gan virus c có enzym ALT tăng.
Người bệnh viêm gan virus c mạn tính có enzym bình thường có tỷ lệ tiến triển thành xơ gan thấp hơn thể có enzym ALT tăng. + Viêm gan virus mạn tinh c có enzym ALT tăng: Các nhà khoa học ước tính có khoảng 75% viêm gan virus c mạn tính thuộc nhóm này. Dựa vào tổn thương mô học ở gan người ta chia viêm gan virus c mạn tính ra 2 loại: Viêm gan mạn tính nhẹ: là khi sinh thiết thấy tổn thương mô học nhẹ. Theo cách tính điểm của Knodell, viêm gan mạn tính nhẹ là khi số điểm xơ hóa là 0 hoặc 1 và sổ điểm hoạt tính viêm hoại tử < 6.
Nhóm người bệnh này chiếm gần 50% trường hợp viêm gan virus c mạn tính có ALT tăng. Triệu chứng lâm sàng gồm có buồn nôn, chán ăn, ngứa, sụt cân. Viêm gan mạn tính mức độ từ vừa đến nặng là khi sinh thiết gan thấy tổn thương viêm hoại tử đáng kể/ hoặc xơ hóa lan rộng tương ứng với điểm xơ hóa là 3 hoặc 4 và số điểm hoạt tính viêm hoại tử > 6. Nhóm người bệnh này chiếm khoảng 50% các trường hợp viêm gan virus c mạn tính có enzym ALT tăng.
Biểu hiện lâm sàng khó phân biệt được với những người bệnh viêm gan mạn tính nhẹ 8 vì về lâm sàng người bệnh không có triệu chứng gì hoặc chỉ có các biêu hiện không đặc hiệu như mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn, sụt cân,.Enzym ALT tăng cao hơn dao động 2 - 10 lần bình thường. Sinh thiết gan là một cách chính xác nhất để phân biệt viêm gan mạn tính nhẹ và viêm gan từ vừa đến nặng[28][8][17][13]. Diễn biến và hậu quả của viêm gan virus c 1. Diễn biến của viêm gan virus c Đặc điểm quan trọng nhất của viêm gan virus c là tỷ lệ chuyên sang viêm gan mạn tính cao, khoảng 85% các trường họp nhiễm HCV là chuyển thành viêm gan virus c mạn tính, 15 % nhiễm HCV có thể tự khỏi.
Biến chứng nặng nhất của nhiễm viêm gan virus c là chuyển thành xơ gan và ung thư gan. Thời gian chuyển thành xơ gan kéo dài khoảng 20 đến 30 năm, 20% - 30% người bệnh viêm gan virus c mạn tính chuyển thành xơ gan, trong số người bệnh xơ gan do viêm gan virus c 30 % chuyển thành ung thư gan, 1,9% - 6,7% người bệnh viêm gan virus c chuyển thành ung thư gan nguyên phát sau 10 -20 năm [47] [18][15]. Hậu quả của nhiễm viêm gan virus c - Rối loạn chuyển hóa: Rối loạn chuyển hóa protid: giảm khả năng tổng hợp protid dẫn tới giảm albumin, thay đổi tỷ lệ A/G, giảm tổng hợp các yếu tổ đông máu (phức hợp prothrombin, fibrinogen. Rối loạn chuyển hóa lipid (giả lượng mờ dự trữ trong cơ thể, giảm hấp thu các vitamin tan trong mờ: vitamin A, D, E, K.
Rối loạn chuyển hóa glucid (giảm khả năng dự trữ glycogen, tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian của glucid.) - Rối loạn chức năng chổng độc.- Giảm phân hủy hormon (ADH, hormon vỏ thượng thận. gây hiện tượng ứ muối, nước), giảm khả năng cố định chất màu, giảm khả năng chuyển chất độc thành chất không độc hoặc kém độc bằng các phản ứng hóa học. - Rối loạn chức năng cẩu tạo và bài tiết mật.- Gây ra tình trạng tăng bilirubin máu và vàng da lâm sàng. - Rối loạn tuần hoàn gan.
Giảm lưu lượng tuần hoàn gan, ứ máu tại gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Chức năng của gan có mối liên quan với nhau rất chặt chẽ, rối loạn chức năng gan khác làm cho hình ảnh bệnh lý thêm phức tạp và đa dạng [l][8][25][20][23]. Tổng quan về HIV 1. Đặc điểm và đường lây truyền HIV Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là một virus ái lympho.
HIV có đặc điểm chung họ của Retroviridea. có dạng hình càu, kích thước khoảng 80 -120nm, có genom là ARN một sợi và có enzyme sao chép ngược (RT). HIVI HIV2 có khả năng gây AIDS ở người, thuộc nhóm Lentirut có thời gian ủ bệnh dài và tiến triển tương đối chậm. Nghiên cứu lịch sử tự nhiên của bệnh, người ta thấy nhiễm HIV diễn biến qua nhiều giai đoạn từ sơ nhiễm qua giai đoạn cửa sổ đến gia đoạn nhiễm HIV không có triệu chứng, rồi hạch sung to dai dẳng toàn thân và cuối cùng là các biểu hiện của AIDS.
Thời gian trung bình kể từ khi nhiễm HIV đến khi phát triển thành AIDS thay đổi rất khác nhau giữa các người bệnh khoảng từ 5 - 20 năm, 10 trung bình là khoảng 10 năm. Theo Hướng dẫn Quốc gia về chấn đoán và điều trị năm 2009, diễn biến lâm sàng của người bệnh chia thành 4 giai đoạn. Giai đoạn lâm sàng được dùng để xác định tình trạng bệnh của người bệnh và đế có chỉ định điều trị thuốc phù hợp [8][7][34].