Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ chuyên ngành Y tế công cộng (mã số 62720301) của nghiên cứu sinh Trần Thị Nga, thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Duy Luật và PGS. Nguyễn Văn Hiến, bảo vệ năm 2020, mang tiêu đề: "Thực trạng truyền thông giáo dục sức khỏe tuyến huyện và đánh giá mô hình thí điểm phòng truyền thông giáo dục sức khỏe ở trung tâm y tế huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam".

Công tác truyền thông - giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) giữ vai trò then chốt trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cộng đồng và được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xếp là nội dung số một trong các nội dung về chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tại Việt Nam, hệ thống TT-GDSK được hình thành từ tuyến trung ương đến cơ sở. Ở tuyến huyện, tổ chức phòng TT-GDSK thuộc Trung tâm y tế (TTYT) dự phòng huyện được thành lập theo Nghị định số 172/2004/NĐ-CP và quy định chức năng, nhiệm vụ theo Quyết định số 26/2005/QĐ-BYT nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở. Tuy nhiên, sau khi chia tách tổ chức y tế tuyến huyện, nhiều địa phương gặp khó khăn về cơ chế phối hợp, nguồn lực nghèo nàn, cán bộ truyền thông chủ yếu làm việc kiêm nhiệm và năng lực còn hạn chế. Đến năm 2016, Thông tư số 37/2016/TT-BYT ban hành hướng dẫn cơ cấu tổ chức mới của TTYT huyện không còn quy định cứng về phòng TT-GDSK độc lập mà lồng ghép hoặc tùy theo thẩm quyền Giám đốc Sở Y tế quyết định. Bối cảnh chuyển đổi này đặt ra khoảng trống nghiên cứu thực nghiệm: cần đánh giá toàn diện thực trạng hoạt động và nguồn lực TT-GDSK tuyến huyện trên diện rộng; xác định cơ cấu tổ chức và hoạt động phù hợp; đánh giá hiệu quả thực tế của mô hình phòng chuyên trách tại một huyện điểm; đồng thời xem xét khả năng duy trì tổ chức và hoạt động đó qua thời gian dài (2009–2017).

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng hoạt động TT-GDSK của 55 trung tâm y tế huyện tại 6 tỉnh năm 2008.
  2. Đánh giá hiệu quả mô hình thí điểm phòng TT-GDSK tại huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam.
  3. Đánh giá khả năng duy trì hoạt động TT-GDSK huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam giai đoạn 2009–2017.

Các câu hỏi nghiên cứu được đặt ra tương ứng:

  • Thực trạng hoạt động TT-GDSK tại trung tâm y tế huyện như thế nào?
  • Mô hình và hoạt động của phòng TT-GDSK tuyến huyện thế nào là phù hợp?
  • Sau khi phòng TT-GDSK tại huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam được thành lập và đi vào hoạt động thì hiệu quả mang lại là gì?
  • Khả năng duy trì về tổ chức và hoạt động của phòng TT-GDSK tại huyện Bình Lục giai đoạn tiếp theo diễn ra như thế nào?

Đối tượng nghiên cứu bao gồm:

  • Nhóm cán bộ lãnh đạo, quản lý: cán bộ Trung tâm TT-GDSK Trung ương, cán bộ Trung tâm TT-GDSK tỉnh, cán bộ lãnh đạo TTYT huyện.
  • Nhóm cung cấp dịch vụ TT-GDSK: cán bộ phòng TT-GDSK, cán bộ tham gia thực hiện TT-GDSK của TTYT huyện, cán bộ trạm y tế (TYT) xã, nhân viên y tế thôn bản.
  • Người dân tại cộng đồng (tại các xã thuộc huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam).

Phạm vi nghiên cứu:

  • Không gian: Giai đoạn đánh giá thực trạng năm 2008 triển khai trên 55 TTYT huyện thuộc 6 tỉnh đại diện cho 3 vùng sinh thái của Việt Nam gồm đồng bằng (Hà Nam, Tiền Giang), miền núi (Yên Bái, Đắc Lắc) và đô thị (Hải Phòng, Cần Thơ). Giai đoạn can thiệp thí điểm và đánh giá khả năng duy trì thực hiện tại huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam.
  • Thời gian: Nghiên cứu thực hiện từ tháng 11/2008 đến tháng 11/2017 (khảo sát thực trạng năm 2008; can thiệp thí điểm từ năm 2009; theo dõi, đánh giá hiệu quả và khả năng duy trì qua các mốc 2009, 2014, 2016 và 2017).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn của tác giả điểm lại tình hình phát triển mạng lưới và hoạt động TT-GDSK trên thế giới và tại Việt Nam:

Về tình hình quốc tế, các công trình được trích dẫn cho thấy giáo dục sức khỏe và nâng cao sức khỏe tương đối phát triển ở Tây Âu, Canada và Hoa Kỳ nhưng còn hạn chế ở Đông Âu và châu Á. Tại Ấn Độ, hệ thống TT-GDSK được tổ chức đa tầng gồm 7 đơn vị kỹ thuật chính: đào tạo, truyền thông, biên tập, giáo dục sức khỏe, nghiên cứu và đánh giá, thực địa và mô phỏng, đơn vị giáo dục sức khỏe trường học. Tuy vậy, hạn chế phổ biến ở nhiều quốc gia là các chương trình GDSK thường chỉ dựa trên kinh nghiệm và kiến thức mà chưa xuất phát từ nhu cầu thực tế của cộng đồng, thiếu sự tham gia của người dân trong lập kế hoạch và chưa bám sát các mô hình thay đổi hành vi. Khó khăn về tài chính, số lượng và chất lượng nhân lực cũng như phương pháp đào tạo mang tính cầm tay chỉ việc là những rào cản lớn cản trở hiệu quả can thiệp.

Tại Việt Nam, hệ thống văn bản pháp quy định hình mạng lưới TT-GDSK qua từng thời kỳ được tác giả hệ thống hóa đầy đủ: Nghị định số 01/1998/NĐ-CP quy định mỗi tỉnh/thành phố có một Trung tâm TT-GDSK; Nghị định số 172/2004/NĐ-CP chia y tế huyện thành Phòng Y tế, Bệnh viện huyện và TTYT dự phòng huyện; Quyết định số 26/2005/QĐ-BYT quy định thành lập phòng TT-GDSK thuộc TTYT dự phòng huyện; Quyết định số 4667/2014/QĐ-BYT quy định Tiêu chí 10 về TT-GDSK trong Bộ tiêu chí Quốc gia về y tế xã; Thông tư số 37/2016/TT-BYT hướng dẫn cơ cấu tổ chức mới của TTYT huyện; Thông tư số 26/2017/TT-BYT quy định thành lập Khoa TT-GDSK thuộc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) tỉnh; và Công văn số 359/BYT-TT-KT năm 2017 của Bộ Y tế về nhiệm vụ công tác truyền thông y tế.

Các số liệu điểm luận về nguồn lực tuyến huyện chỉ ra rằng: trên phạm vi toàn quốc có 617/755 TTYT quận/huyện thành lập phòng/tổ truyền thông với 1.741 cán bộ (trong đó chỉ có 575 cán bộ chuyên trách, còn lại 1.166 cán bộ kiêm nhiệm); tại các bệnh viện đa khoa tuyến quận/huyện có 353/605 đơn vị lập phòng/tổ với 707 cán bộ (107 chuyên trách, 600 kiêm nhiệm). Tỷ lệ cán bộ làm công tác truyền thông được đào tạo về lập kế hoạch, theo dõi, giám sát và đánh giá chỉ đạt 46,2%; đào tạo kỹ năng TT-GDSK đạt 61,5%; đào tạo phát triển tài liệu chỉ đạt 32,5%. Nguồn kinh phí cho truyền thông tại nhiều tỉnh còn dưới mức 1,5% - 2% tổng chi sự nghiệp y tế, chủ yếu phụ thuộc vào các chương trình mục tiêu quốc gia nên thiếu đồng bộ. Tần suất truyền thông đại chúng đạt từ 1 lần/tháng trở lên chỉ chiếm 66,7%.

Về hiệu quả của các can thiệp TT-GDSK trong thay đổi hành vi sức khỏe cộng đồng, tác giả trích dẫn nhiều nghiên cứu trong nước:

  • Nghiên cứu tại Bắc Ninh (2011) ghi nhận 96,8% cán bộ chuyên trách TYT xã được tập huấn và 88,9% đạt kiến thức; tại Lương Tài - Bắc Ninh (2013), 80% nhân viên y tế thôn bản đạt kiến thức TT-GDSK. Tại Hà Tĩnh (2014), 68,3% cán bộ y tế cơ sở được đào tạo kỹ năng truyền thông.
  • Nghiên cứu can thiệp bệnh sốt xuất huyết ghi nhận tỷ lệ người dân nhận biết muỗi vằn truyền bệnh tăng từ 59% lên 75%, nhận biết xuất huyết dưới da tăng từ 48% lên 58%, thực hành súc rửa dụng cụ chứa nước tăng từ 58,5% lên 78%.
  • Can thiệp sức khỏe sinh sản vị thành niên tại huyện Phú Lương, Thái Nguyên ghi nhận tỷ lệ hiểu biết về thời điểm dễ thụ thai đạt 64,5%, biết biện pháp tránh thai đạt 96,5%, biết sử dụng bao cao su đạt 69,8%.
  • Nghiên cứu của Đặng Hương Giang về hen phế quản ở trẻ 13–14 tuổi chứng minh GDSK làm giảm triệu chứng ngày và đêm, tăng tỷ lệ kiểm soát hen tốt từ 88,7% lên 94,6% (p < 0,05), giảm tỷ lệ trẻ phải nghỉ học từ 11,3% xuống 2,3% (p < 0,05).
  • Nghiên cứu của Trần Văn Tuấn can thiệp bệnh động kinh tại Thái Nguyên cho thấy kiến thức mức khá tăng 43,8% (chỉ số hiệu quả 527%, p < 0,05), thực hành mức khá tăng 34,4% (chỉ số hiệu quả 110%, p < 0,05).
  • Nghiên cứu tại Đại học Thủ Dầu Một về phòng chống tác hại thuốc lá ghi nhận tỷ lệ hút thuốc thường xuyên tại nơi làm việc giảm từ 1,7% xuống 0,6%.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Phần lớn các công trình trước đây chỉ phân tích thực trạng cục bộ tại một vài tỉnh hoặc can thiệp trên một nhóm bệnh lý đơn lẻ. Chưa có nghiên cứu nào khảo sát có hệ thống trên quy mô liên tỉnh (55 huyện thuộc 6 tỉnh đại diện cho cả 3 vùng địa lý) về thực trạng tổ chức, nguồn lực và hoạt động của phòng TT-GDSK cấp huyện, đồng thời triển khai mô hình can thiệp tổ chức một phòng chuyên trách độc lập và theo dõi dọc trong suốt gần một thập kỷ (2008–2017) để kiểm chứng khả năng duy trì bền vững khi có biến động chính sách ngành.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Về cơ sở lý thuyết, luận án tiếp cận TT-GDSK như một quá trình tác động có mục đích, có kế hoạch đến nhận thức, thái độ và hành vi của cá nhân, gia đình và cộng đồng nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe. Hoạt động này không chỉ cung cấp thông tin đơn thuần mà hướng đến tạo lập môi trường hỗ trợ thay đổi hành vi bền vững.

Khung lý thuyết của luận án được cấu trúc xuyên suốt qua 3 giai đoạn liên hoàn:

  • Giai đoạn 1: Đánh giá thực trạng hoạt động TT-GDSK tuyến huyện thông qua khảo sát mạng lưới tổ chức, nguồn lực (nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, kinh phí) và các hoạt động nghiệp vụ (lập kế hoạch, thực hiện, theo dõi, giám sát, đào tạo).
  • Giai đoạn 2: Đánh giá hiệu quả mô hình thí điểm phòng TT-GDSK huyện Bình Lục thông qua tác động tới sự thay đổi năng lực của cán bộ y tế huyện/xã, kết quả tổ chức hoạt động truyền thông và sự cải thiện kiến thức, thái độ, thực hành của người dân.
  • Giai đoạn 3: Đánh giá khả năng duy trì hoạt động TT-GDSK giai đoạn 2009–2017 dựa trên các yếu tố quy định chính sách của Bộ Y tế, nhu cầu của người dân, tính bền vững về nguồn lực và chất lượng quản lý hoạt động tại huyện và xã.
Giai đoạn nghiên cứu Nội dung trọng tâm Nhóm biến số / Chỉ số chính
Giai đoạn 1 (Năm 2008) Thực trạng TT-GDSK tại 55 TTYT huyện thuộc 6 tỉnh Cơ sở vật chất, phương tiện tác nghiệp, số lượng và chất lượng nhân lực, đào tạo, chất lượng lập kế hoạch, giám sát, đánh giá, thuận lợi và khó khăn.
Giai đoạn 2 (Năm 2009) Hiệu quả mô hình thí điểm phòng TT-GDSK Bình Lục Năng lực cán bộ, quy trình quản lý, hoạt động TT-GDSK trực tiếp/gián tiếp, kiến thức và thực hành phòng chống tiêu chảy, ngộ độc thực phẩm của người dân.
Giai đoạn 3 (2009–2017) Đánh giá khả năng duy trì hoạt động và tổ chức Sự duy trì nguồn lực (nhân lực, TTB), tính thường xuyên của các hoạt động tại huyện và xã, sự chỉ đạo tuyến, mức độ bền vững kiến thức và thực hành của người dân.

Phương pháp nghiên cứu thực tế: Thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa mô tả cắt ngang định lượng và nghiên cứu định tính cho mục tiêu thực trạng và duy trì; kết hợp thiết kế can thiệp thực địa so sánh trước - sau đối với mô hình thí điểm.

  1. Nghiên cứu định lượng:
  • Cỡ mẫu cán bộ tuyến huyện: Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với tỷ lệ cán bộ hiểu biết về chức năng nhiệm vụ của phòng TT-GDSK ước tính $p = 40%$ (dựa trên điều tra thử 30 cán bộ), mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,25 \times p = 0,1$, nhân hệ số thiết kế bằng 2, cho cỡ mẫu lý thuyết $n = 184$ cán bộ. Trong thực tế, nghiên cứu thu thập toàn bộ cán bộ của phòng TT-GDSK tại 55 TTYT huyện của 6 tỉnh, đạt tổng số 227 cán bộ.
  • Phân bổ 55 TTYT huyện tại 6 tỉnh: Yên Bái (9 huyện), Đắc Lắc (14 huyện), Hà Nam (6 huyện), Tiền Giang (9 huyện), Hải Phòng (10 huyện), Cần Thơ (7 huyện).
  • Cỡ mẫu điều tra trạm y tế xã và hộ gia đình tại huyện Bình Lục: Thực hiện điều tra định lượng cán bộ TYT xã và phỏng vấn người dân về kiến thức, thực hành đối với bệnh tiêu chảy và ngộ độc thực phẩm (NĐTP).
  • Công cụ thu thập: Biểu mẫu thu thập số liệu sẵn có (Phụ lục 1A) gửi qua đường bưu điện đến 55 huyện trước khi nhóm nghiên cứu đến kiểm tra, đối chiếu; phiếu phỏng vấn cấu trúc cán bộ y tế (Phụ lục 1B); phiếu phỏng vấn kiến thức, thực hành của người dân.
  1. Nghiên cứu định tính:
  • Tuyến Trung ương: 01 cuộc thảo luận nhóm (TLN) gồm 10 cán bộ lãnh đạo Trung tâm TT-GDSK Trung ương.
  • Tuyến tỉnh và huyện: Chọn 3 tỉnh đại diện gồm Hà Nam (đồng bằng), Đắc Lắc (miền núi), Cần Thơ (đô thị). Tổ chức 03 cuộc TLN tại Trung tâm TT-GDSK tỉnh (10 người/cuộc); 06 cuộc TLN với cán bộ phòng TT-GDSK huyện và cán bộ làm TT-GDSK (2 huyện/tỉnh, 8 người/cuộc); 03 phỏng vấn sâu (PVS) lãnh đạo Trung tâm TT-GDSK tỉnh; 03 PVS lãnh đạo TTYT huyện; 03 PVS lãnh đạo phòng TT-GDSK huyện.
  • Công cụ: Hướng dẫn thảo luận nhóm (Mẫu 3B, 3C) và hướng dẫn phỏng vấn sâu (Mẫu 4A, 4B) tập trung vào tổ chức, cơ chế phối hợp, nguồn lực, rào cản và đề xuất xây dựng mô hình.

Nguồn tư liệu và đạo đức nghiên cứu: Dữ liệu sử dụng từ báo cáo hành chính lưu trữ của 55 huyện, dữ liệu điều tra thực địa của đề tài nhánh thuộc đề tài cấp Bộ do PGS. Nguyễn Văn Hiến làm chủ nhiệm (được sự đồng ý bằng văn bản cho phép sử dụng số liệu). Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức y sinh học: đối tượng tham gia tự nguyện, bảo mật thông tin cá nhân và có xác nhận chấp thuận của các cơ sở y tế nơi triển khai.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày cơ sở lý luận về TT-GDSK, các khái niệm cơ bản về quá trình thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành hành vi sức khỏe; vị trí chiến lược của TT-GDSK trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tác giả phân tích tiến trình hình thành hệ thống tổ chức TT-GDSK từ Trung ương, tỉnh (Trung tâm TT-GDSK / Khoa TT-GDSK thuộc CDC), huyện (Phòng/Tổ TT-GDSK thuộc TTYT dự phòng huyện qua Nghị định 172/2004/NĐ-CP và Quyết định 26/2005/QĐ-BYT; sau đó là Thông tư 37/2016/TT-BYT) tới xã (Trạm y tế và nhân viên y tế thôn bản). Tác giả tổng thuật các nghiên cứu trong và ngoài nước về thực trạng mạng lưới, cơ sở vật chất, nhân lực, kinh phí và các rào cản can thiệp.

Chương 1 cũng mô tả chi tiết địa bàn nghiên cứu can thiệp: Huyện Bình Lục (Hà Nam) nằm ở phía đông của tỉnh, giáp Nam Định, cách TP Nam Định 15 km trên quốc lộ 21A, diện tích tự nhiên 155 km2, dân số thời điểm tổng điều tra 01/4/2009 là 152.000 người, gồm 20 xã và 1 thị trấn (trung bình 1.918 hộ/xã, 160 hộ nghèo/xã). Đến tháng 7/2013, hai xã Đinh Xá và Trịnh Xá chuyển về TP Phủ Lý, huyện còn 1 thị trấn và 18 xã. Dân cư chủ yếu làm nông nghiệp (69,1%), kết hợp nghề phụ thêu ren, làm bánh tráng. TTYT huyện Bình Lục thành lập tháng 11/2005, ban đầu ghép phòng TT-GDSK với Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản; hoạt động phân tán, không có kế hoạch tổng thể, không có cán bộ chuyên trách, trang thiết bị tác nghiệp hầu như không có (phải thuê mượn) và kinh phí phụ thuộc vào các dự án riêng rẽ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận, thiết kế nghiên cứu kết hợp đa tuyến qua sơ đồ tiến trình 10 năm (2008–2017). Tác giả cụ thể hóa tiêu chí chọn địa bàn 55 huyện tại 6 tỉnh đại diện cho 3 vùng sinh thái (Yên Bái, Đắc Lắc, Hà Nam, Tiền Giang, Hải Phòng, Cần Thơ). Chi tiết hóa công thức tính mẫu định lượng cán bộ ($n = 184$, thực tra 227 cán bộ của 55 huyện) và cỡ mẫu phỏng vấn định tính (1 TLN trung ương, 3 TLN tỉnh, 6 TLN huyện, 9 cuộc PVS lãnh đạo các cấp). Chương này liệt kê cụ thể các danh mục biến số định lượng và định tính: biến số về cơ sở vật chất phòng làm việc, phương tiện tác nghiệp (máy chiếu, máy ảnh, loa truyền thanh), nhân lực (trình độ chuyên môn, thâm niên, chứng chỉ đào tạo), quy trình lập kế hoạch và giám sát; các biến số định lượng trên cán bộ y tế xã và người dân (về kiến thức, thực hành đối với bệnh tiêu chảy và ngộ độc thực phẩm). Trình bày kỹ thuật kiểm soát sai số thông qua chuẩn hóa biểu mẫu, điều tra thử, tập huấn điều tra viên, đối chiếu dữ liệu sẵn có và phân tích quy trình xử lý số liệu định lượng, định tính cùng các cam kết đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả được kết cấu thành 3 phần lớn bám sát 3 mục tiêu nghiên cứu, tương ứng với hệ thống bảng số liệu, biểu đồ và hộp trích dẫn định tính:

  1. Thực trạng hoạt động TT-GDSK của 55 TTYT huyện tại 6 tỉnh năm 2008:
  • Cơ sở vật chất và trang thiết bị: Phòng làm việc của bộ phận truyền thông tại đa số các huyện đều trong tình trạng ghép chung với khoa phòng khác; thiếu thốn nghiêm trọng các phương tiện tác nghiệp cơ bản (máy tính, máy ảnh kỹ thuật số, máy chiếu projector, loa lưu động).
  • Nhân lực: Đa số cán bộ làm công tác TT-GDSK tuyến huyện làm việc kiêm nhiệm, cơ cấu trình độ chưa cân đối, thiếu cán bộ có trình độ đại học chuyên ngành y tế công cộng hoặc truyền thông; tỷ lệ cán bộ được đào tạo về phương pháp lập kế hoạch, theo dõi, giám sát và đánh giá còn thấp.
  • Hoạt động: Hoạt động truyền thông chủ yếu lồng ghép trong các chiến dịch của chương trình mục tiêu quốc gia; chất lượng lập kế hoạch, kiểm tra và chỉ đạo tuyến cho TYT xã chưa cao. Trích dẫn định tính (Hộp 1 đến Hộp 5) phản ánh rõ nét sự thiếu thốn kinh phí, trang thiết bị nghèo nàn và áp lực kiêm nhiệm nhiều nhiệm vụ chuyên môn khác nhau của cán bộ y tế cơ sở.
  1. Hiệu quả mô hình thí điểm phòng TT-GDSK tại huyện Bình Lục năm 2009:
  • Kết quả tổ chức: Thành lập phòng TT-GDSK độc lập với định biên cán bộ chuyên trách, phân công nhiệm vụ cụ thể, trang bị cơ sở vật chất và phương tiện làm việc.
  • Hoạt động chuyên môn: Xây dựng được kế hoạch TT-GDSK tổng thể cho toàn huyện; triển khai thường xuyên công tác chỉ đạo tuyến, hướng dẫn chuyên môn và giám sát hoạt động truyền thông tại các TYT xã; nâng cao năng lực viết bài, phát thanh trên đài truyền thanh huyện và xã.
  • Tác động tới cộng đồng: Năng lực cán bộ xã được cải thiện rõ rệt (Hộp 6, Hộp 7, Hộp 8); kiến thức và thực hành của người dân về phòng chống tiêu chảy, vệ sinh an toàn thực phẩm và phòng chống ngộ độc thực phẩm được nâng cao hơn so với giai đoạn trước khi thành lập phòng.
  1. Khả năng duy trì hoạt động TT-GDSK huyện Bình Lục giai đoạn 2009–2017:
  • Về nguồn lực: Khả năng duy trì nhân lực, cơ sở vật chất và trang thiết bị tác nghiệp của phòng TT-GDSK qua các năm (thể hiện qua các Hộp 9, 10, 11, 12).
  • Về hoạt động tại xã: Các TYT xã tiếp tục duy trì góc truyền thông, tổ chức các buổi nói chuyện sức khỏe, tư vấn trực tiếp và phối hợp với nhân viên y tế thôn bản tuyên truyền phòng bệnh.
  • Về kiến thức, thực hành của người dân: Đánh giá dài hạn cho thấy người dân duy trì mức độ hiểu biết và thực hành vệ sinh phòng chống tiêu chảy, ngộ độc thực phẩm ổn định qua các mốc thời gian 2014, 2016 và 2017.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Luận giải nguyên nhân dẫn đến thực trạng yếu kém về nguồn lực và trang thiết bị tại 55 TTYT huyện năm 2008 xuất phát từ việc thiếu cơ chế tài chính bền vững và ảnh hưởng của giai đoạn chia tách hệ thống y tế theo Nghị định 172.
  • Khẳng định tính đúng đắn và hiệu quả thực tế của mô hình phòng TT-GDSK độc lập, chuyên trách tại Bình Lục: việc có một đầu mối chuyên trách giúp chủ động trong xây dựng kế hoạch, gắn kết mạng lưới y tế xã và quản lý thống nhất các thông điệp truyền thông thay vì thực hiện tản mạn theo từng chương trình mục tiêu riêng lẻ.
  • Bàn luận sâu sắc về khả năng duy trì bền vững của mô hình trong bối cảnh chính sách y tế thay đổi (đặc biệt khi Thông tư 37/2016/TT-BYT được ban hành): phân tích những thuận lợi từ sự đồng thuận của chính quyền địa phương, nhu cầu bức thiết của người dân và năng lực cán bộ đã được đào tạo; đồng thời chỉ ra các nguy cơ tiềm ẩn khi chuyển đổi tổ chức từ phòng chuyên trách sang mô hình lồng ghép khoa/phòng.
  • Phân tích những đóng góp thực tiễn và hạn chế nội tại của nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:

  • Luận án cung cấp hệ thống số liệu khoa học toàn diện, khách quan về thực trạng tổ chức, nguồn lực và hoạt động TT-GDSK tuyến huyện tại Việt Nam trên cỡ mẫu lớn (55 TTYT huyện thuộc 6 tỉnh, đại diện cho 3 vùng sinh thái: đồng bằng, miền núi, đô thị).
  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tính ưu việt của mô hình phòng TT-GDSK chuyên trách cấp huyện trong việc thống nhất quản lý chỉ đạo tuyến, nâng cao chất lượng hoạt động TT-GDSK tại các trạm y tế xã và cải thiện nhận thức, thay đổi hành vi phòng bệnh (tiêu chảy, ngộ độc thực phẩm) của người dân nông thôn.
  • Minh chứng bằng nghiên cứu theo dõi dọc (2009–2017) về khả năng duy trì bền vững các hoạt động truyền thông và năng lực mạng lưới cơ sở sau can thiệp thí điểm.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn:

  • Cung cấp căn cứ thực tiễn tin cậy cho các nhà hoạch định chính sách, Bộ Y tế và Sở Y tế các địa phương trong việc xây dựng cơ chế tổ chức, quy chuẩn trang thiết bị tác nghiệp thiết yếu và định biên nhân lực làm công tác truyền thông tại y tế tuyến huyện.
  • Đề xuất mô hình vận hành và cơ chế phối hợp liên ngành hiệu quả giữa TTYT huyện với chính quyền địa phương, các đoàn thể (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Đài truyền thanh) và hệ thống trạm y tế xã, nhân viên y tế thôn bản.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ nghiên cứu:

  • Về tổ chức: Cần duy trì một bộ phận hoặc tổ chức chuyên trách với chức năng rõ ràng về TT-GDSK tại TTYT huyện để làm đầu mối quản lý, chỉ đạo nghiệp vụ thống nhất, tránh tình trạng phân tán hoặc kiêm nhiệm thuần túy làm suy giảm chất lượng truyền thông.
  • Về nguồn lực: Đảm bảo tỷ lệ ngân sách chi cho hoạt động TT-GDSK đạt từ 1,5% đến 2% tổng chi sự nghiệp y tế địa phương; trang bị đồng bộ các phương tiện tác nghiệp tối thiểu (máy tính, máy chiếu, máy ảnh, loa lưu động) cho tuyến huyện và hoàn thiện góc truyền thông đạt chuẩn cho 100% trạm y tế xã.
  • Về nhân lực và đào tạo: Định kỳ tập huấn chuyên sâu cho cán bộ chuyên trách và kiêm nhiệm về kỹ năng lập kế hoạch, giám sát, đánh giá, phương pháp truyền thông trực tiếp và kỹ năng biên tập, phát triển thông điệp truyền thông phù hợp với đặc thù văn hóa từng vùng miền.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

  • Khảo sát thực trạng quy mô diện rộng được thực hiện vào năm 2008; sau đó mô hình thí điểm và đánh giá duy trì dài hạn chỉ tập trung thực hiện tại một địa bàn duy nhất là huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam (vùng đồng bằng nông thôn). Do đó, khả năng khái quát hóa kết quả duy trì mô hình cho các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc thù khác (như miền núi cao, vùng đồng bào dân tộc thiểu số hoặc đô thị lớn) có những giới hạn nhất định.
  • Nghiên cứu diễn ra qua giai đoạn có sự thay đổi lớn về văn bản quy phạm pháp luật điều chỉnh hệ thống y tế tuyến huyện (từ Quyết định 26/2005/QĐ-BYT sang Thông tư 37/2016/TT-BYT), gây ra một số biến động khách quan đối với cơ cấu tổ chức bộ máy và tâm lý đội ngũ cán bộ làm công tác truyền thông.
  • Đánh giá kiến thức và thực hành của người dân chủ yếu tập trung vào nhóm bệnh nhiễm trùng và vệ sinh an toàn thực phẩm (tiêu chảy, ngộ độc thực phẩm), chưa đánh giá sâu trên nhóm bệnh không lây nhiễm đang gia tăng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Triển khai nghiên cứu đánh giá tác động của mô hình tổ chức TT-GDSK lồng ghép sau khi thực hiện Thông tư 37/2016/TT-BYT tại các TTYT huyện trên phạm vi toàn quốc.
  • Mở rộng nghiên cứu can thiệp TT-GDSK hướng vào các vấn đề sức khỏe ưu tiên mới như bệnh không lây nhiễm (tăng huyết áp, đái tháo đường, ung thư) và sức khỏe tâm thần tại y tế cơ sở.
  • Nghiên cứu ứng dụng công nghệ thông tin, mạng xã hội và truyền thông số trong hoạt động giáo dục sức khỏe tại tuyến huyện và xã.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên các chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý y tế, Y học dự phòng: Đây là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp thực địa kết hợp định tính và định lượng, phương pháp thiết kế mẫu liên tỉnh, bộ công cụ thu thập số liệu đa tuyến và khung lý thuyết đánh giá tính bền vững qua thời gian dài.
  • Đối với các nhà quản lý y tế tại Bộ Y tế, Sở Y tế và Ban Giám đốc các TTYT huyện: Cung cấp bằng chứng thực tế rõ ràng để tham vấn chính sách tổ chức bộ máy, bố trí định biên cán bộ truyền thông và phân bổ kinh phí sự nghiệp y tế hợp lý.
  • Đối với cán bộ làm công tác TT-GDSK tại các Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) tỉnh, TTYT huyện và Trạm Y tế xã: Cung cấp quy trình bài bản về xây dựng kế hoạch truyền thông năm, phương pháp chỉ đạo tuyến, cách thức tổ chức góc truyền thông tại trạm và kỹ năng phối hợp liên ngành tại cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

  1. Luận án đã tiến hành khảo sát thực trạng năm 2008 trên quy mô bao nhiêu đơn vị và thuộc những địa phương nào? Luận án đã tiến hành điều tra trên 55 trung tâm y tế huyện thuộc 6 tỉnh đại diện cho 3 vùng sinh thái của cả nước: vùng đồng bằng gồm tỉnh Hà Nam (6 huyện) và Tiền Giang (9 huyện); vùng miền núi gồm tỉnh Yên Bái (9 huyện) và Đắc Lắc (14 huyện); vùng đô thị gồm TP Hải Phòng (10 huyện) và TP Cần Thơ (7 huyện).

  2. Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng cán bộ tuyến huyện được xác định dựa trên công thức và các tham số nào? Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng tỷ lệ cho nghiên cứu mô tả với tỷ lệ dự kiến cán bộ có hiểu biết về chức năng nhiệm vụ của phòng TT-GDSK là $p = 40%$ (từ kết quả điều tra thử trên 30 cán bộ), mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), khoảng sai số $d = 0,25 \times p = 0,1$, nhân hệ số thiết kế bằng 2, cho cỡ mẫu lý thuyết là $n = 184$. Trong thực tế, tác giả đã điều tra toàn bộ 227 cán bộ phòng TT-GDSK tại 55 TTYT huyện của 6 tỉnh.

  3. Trước khi thành lập phòng TT-GDSK thí điểm, công tác truyền thông tại TTYT huyện Bình Lục gặp những khó khăn, hạn chế gì? Trước can thiệp, TTYT huyện Bình Lục ghép phòng TT-GDSK với Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản; không có cán bộ chuyên trách mà do cán bộ các chương trình kiêm nhiệm; hàng năm không xây dựng được kế hoạch tổng thể về TT-GDSK chung cho huyện; trang thiết bị truyền thông hầu như không có (khi cần phải đi thuê/mượn); nguồn kinh phí rất hạn chế và bị phân tán theo từng dự án mục tiêu riêng rẽ.

  4. Khung lý thuyết của luận án được cấu trúc như thế nào qua các giai đoạn? Khung lý thuyết gồm 3 giai đoạn: Giai đoạn 1 phân tích thực trạng hoạt động TT-GDSK tuyến huyện (mạng lưới, nguồn lực gồm nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo, giám sát); Giai đoạn 2 đánh giá hiệu quả thí điểm phòng TT-GDSK (năng lực cán bộ y tế, quản lý trạm y tế xã, kiến thức - thái độ - thực hành của người dân); Giai đoạn 3 đánh giá khả năng duy trì hoạt động TT-GDSK (chỉ đạo của Bộ Y tế, nhu cầu người dân, sự duy trì nguồn lực và chất lượng hoạt động).

  5. Cơ cấu tổ chức TT-GDSK tuyến huyện đã có sự thay đổi mang tính pháp lý nào giữa hai văn bản của Bộ Y tế được phân tích trong luận án? Quyết định số 26/2005/QĐ-BYT ngày 09/9/2005 của Bộ Y tế quy định Phòng TT-GDSK là một phòng chuyên môn độc lập của TTYT dự phòng huyện. Đến ngày 25/10/2016, Thông tư số 37/2016/TT-BYT ban hành hướng dẫn cơ cấu tổ chức mới của TTYT huyện không còn quy định cứng về Phòng TT-GDSK, việc thành lập, chia tách hay lồng ghép các phòng chức năng do Giám đốc Sở Y tế quyết định theo thẩm quyền và nhu cầu thực tế của địa phương.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Thị Nga đã phản ánh một cách hệ thống, khách quan thực trạng tổ chức và hoạt động TT-GDSK tuyến huyện tại 55 huyện thuộc 6 tỉnh của Việt Nam năm 2008. Công trình đã chứng minh tính hiệu quả của mô hình thí điểm thành lập phòng TT-GDSK chuyên trách tại TTYT huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam trong việc nâng cao chất lượng quản lý chỉ đạo tuyến và cải thiện kiến thức, thực hành phòng chống bệnh tật của người dân. Đồng thời, nghiên cứu khẳng định khả năng duy trì bền vững về nguồn lực và hoạt động của mô hình trong giai đoạn 2009–2017, cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho việc hoàn thiện chính sách tổ chức mạng lưới y tế cơ sở tại Việt Nam.