MỞ ĐẦU U xương hàm chiếm tỉ lệ từ 10 – 20% tổng số các tình trạng bệnh lý vùng hàm mặt. Trong đó, với các tổn thương có tính chất xâm lân ở xương hàm dưới, phẫu thuật cắt đoạn là phương pháp điều trị được lựa chọn, đặc biệt là khi độ dày bờ dưới còn lại ít hơn 1cm. Dù mang lại hiệu quả điều trị cao với tỉ lệ tái phát thấp, đây là phương pháp điều trị xâm lấn, đi kèm với nhu cầu tái tạo thiếu hổng xương hàm dưới. Tại Việt Nam, phẫu thuật này chiếm tỉ lệ từ 10 -15% tổng số các điều trị bệnh lý u bướu xương hàm với nẹp tái tạo là phương tiện được sử dụng phổ biến nhất.
Tuy nhiên, sự giảm hiệu quả chức năng nhai – nói - nuốt đã được ghi nhận trên nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật.1-5 Trong đó, đặc biệt là hiện tượng loạn năng, sai khớp cắn, đòi hỏi phẫu thuật điều chỉnh ở một số trường hợp.6-8 Kết quả phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó sự di lệch của lồi cầu xương hàm dưới đóng vai trò quan trọng. Sự thay đổi vị trí của lồi cầu có thể dẫn đến các vấn đề ở khớp thái dương hàm, như đau khớp, sai khớp cắn, há miệng hạn chế; các biến chứng trầm trọng như cứng khít hàm, trật khớp cũng có thể xảy ra. Sau phẫu thuật, việc thiếu hổng ở xương hàm dưới, mất răng và hệ thống cơ nhai nâng đỡ cũng ảnh hưởng đến sự ổn định vị trí của lồi cầu. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã sử dụng sự di lệch của lồi cầu sau phẫu thuật cắt đoạn để đánh giá các phương pháp tái tạo, tác động của hiện tượng này đến chức năng khớp thái dương hàm vẫn chưa được làm rõ.9,10 Báo cáo của Đàm Ngọc Trâm (2013)1 ghi nhận 89,29% người bệnh đã ghép xương sau phẫu thuật cắt đoạn có cung hàm lệch sang bên phẫu thuật với 17,86% người bệnh có tiếng kêu vùng ổ khớp.
Wei Wang và cộng sự (2019)11 ghi nhận sự di chuyển ra trước và lên trên của lồi cầu bên phẫu thuật ở thời điểm 6 tháng nhưng không đánh giá về khả năng vận động hàm dưới. Nghiên cứu của Masataka Shiozaki và cộng sự (2019)12 cho thấy sự di lệch của lồi cầu ở 27,2% bệnh nhân và trong đó 29 BN có độ há miệng trung bình dưới 35mm tuy nhiên tác giả chỉ đánh giá trên phim toàn cảnh. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: “Sự. 2 di lệch của lồi cầu có liên quan như thế nào đến tình trạng khớp thái dương hàm ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới đặt nẹp tái tạo?”.
Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Mối liên quan giữa sự di lệch lồi cầu trên hình ảnh cắt lớp vi tính và chức năng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới đặt nẹp tái tạo”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát sự thay đổi vị trí lồi cầu sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới – đặt nẹp tái tạo trên hình ảnh cắt lớp vi tính. Đánh giá mối liên quan giữa vị trí khuyết hổng xương hàm dưới và sự di lệch của lồi cầu sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới - đặt nẹp tái tạo trên hình ảnh cắt lớp vi tính.
Đánh giá chức năng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới - đặt nẹp tái tạo và mối liên quan với sự di lệch lồi cầu trên hình ảnh cắt lớp vi tính. GIẢI PHẪU HỌC 1. Xương hàm dưới Xương hàm dưới (XHD) có dạng hình móng ngựa, là xương lớn nhất và khỏe nhất trong các xương vùng đầu mặt. Về giải phẫu, XHD thường được phân thành 5 vùng chính là cằm, cành ngang, góc hàm, cành cao và lồi cầu (Hình 1.
Vùng cằm và cành ngang 2 bên được gọi chung là thân XHD. Góc hàm là nơi tiếp nối của hai đầu thân xương với 2 cành cao tạo thành một góc gần vuông góc. Bờ trên của cành cao là 2 cấu trúc, mỏm vẹt ở phía trước và lồi cầu ở phía sau, ngăn cách bởi khuyết sigma. Mỗi vùng XHD đi kèm với đặc điểm giải phẫu riêng góp phần quan trọng vào thẩm mỹ mặt và hoạt động chức năng.1: Giải phẫu xương hàm dưới.
“Nguồn: Netter, Frank H. Vùng cằm và cành ngang hay thân xương hàm dưới Thân xương hàm dưới uốn cong dạng hình elip, phía sau giới hạn bởi góc hàm và trước là vùng cằm. Đây là vùng chịu lực lớn nhất do chịu tác động co kéo của nhiều cơ và nằm dọc trên cánh tay đòn bẩy trong hoạt động của khớp thái dương hàm (TDH). Do đó, chiều dày thân XHD, đặc biệt là vùng cằm, dày hơn so với các phần khác.
Ở mặt ngoài, lồi cằm ở đường giữa là vị trí nhô nhất. Hai bên thân xương có gờ. 4 chéo ngoài và trong, giữ tác dụng tăng cường khả năng chịu lực cho XHD. Bờ trên thân xương có các huyệt răng là nơi lưu giữ các răng trên cung hàm.
Về mặt thẩm mỹ, bờ dưới thân xương và vùng cằm tạo nên đường nét khuôn mặt nhìn từ phía bên. Vùng góc hàm Thân xương hợp với cành cao tạo thành một góc khoảng 110 – 1400 ở vùng góc hàm. Đây là vị trí bám của cơ cắn và cơ chân bướm trong, tạo thành võng cơ cắn – chân bướm giúp treo XHD. Góc hàm là vị trí trọng yếu của XHD và thường bị gãy trong chấn thương hàm mặt.
Vùng cành cao và mỏm vẹt Cành cao xương hàm dưới đi chếch lên trên và ra sau, được bảo vệ bởi cơ cắn và cơ chân bướm trong. Các cơ này cũng là nguồn nuôi dưỡng quan trọng khiến vùng cành cao được xem là vị trí nhận ghép xương hiệu quả. Mặt trong có lỗ hàm dưới là nơi bó mạch thần kinh xương ổ dưới đi vào. Trong đó có thần kinh xương ổ dưới chi phối cảm giác chính vùng hàm dưới, đặc biệt là vùng cằm và môi dưới.
Trong phẫu thuật cắt đoạn XHD, thần kinh xương ổ dưới thường bị tổn thương dẫn đến cảm giác tê bì vùng liên quan sau phẫu thuật. Hiện nay, nhiều phương pháp tái tạo thần kinh đã được áp dụng như cắt đoạn bảo tồn dây thần kinh, sử dụng mảnh ghép thần kinh tự thân hoặc đồng loại với tỉ lệ hồi phục cảm giác từ 46 – 85,7%.14 Mỏm vẹt nằm trước khuyết sigma, được xem như một phần của cành cao. Ngoài chức năng là chỗ bám của cơ thái dương, mỏm vẹt không gây hậu quả đáng kể nếu mất đi do chấn thương hay trong phẫu thuật cắt đoạn. Do đó, mỏm vẹt không được chú trọng tái tạo.
Vùng lồi cầu Lồi cầu XHD có 2 cực: trong và ngoài. Cực ngoài gần cổ lồi cầu (LC) hơn so với cực trong, có đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm bám vào củ dưới LC ngoài (Hình 1. Cực trong nằm xa cổ LC, có dây chằng đĩa khớp trong và dây chằng bao khớp bám vào. Đường nối hai cực lồi cầu kéo dài về phía trong và ra sau gặp nhau ở.
5 bờ trước lỗ chẩm và tạo thành một góc 145 – 1600.15 Đầu LC được bao phủ bởi mô sụn sợi dày đặc và hợp với hõm khớp xương thái dương tạo thành khớp thái dương hàm. Đây là khớp động duy nhất ở vùng đầu mặt, đóng vai trò quan trọng trong việc ăn nhai và vận động hàm dưới bình thường. LC còn là vị trí bám của cơ chân bướm ngoài. Khi hoạt động, cơ chân bướm ngoài kéo lồi cầu và đĩa khớp trượt ra trước, tham gia vào động tác há và đưa hàm dưới sang bên.
Các diện khớp xương của khớp thái dương hàm không tiếp xúc trực tiếp mà được phân cách bởi đĩa mô sợi. Khoang ổ khớp được chia thành 2 buồng khớp trên và dưới.2: Giải phẫu lồi cầu xương hàm dưới. Hình dạng và vị trí lồi cầu xương hàm dưới Lồi cầu XHD là thành phần không thể thiếu của khớp thái dương hàm. Sự toàn vẹn của lồi cầu góp phần đảm bảo các hoạt động chức năng như ăn nhai, phát âm được thực hiện trơn tru mà không gây cảm giác đau hay khó chịu.
Những thay đổi về hình dạng và/hoặc vị trí lồi cầu so với hõm khớp dưới tác động của môi trường như chế độ ăn không hợp lý, thói quen nghiến răng hay chấn thương dẫn đến tình trạng loạn năng khớp thái dương hàm kèm đau. Do đó, hình dạng và vị trí của lồi cầu là hai đặc điểm quan trọng và thường được đánh giá ở các bệnh nhân có rối loạn thái dương hàm. Về hình dạng, Yale và cộng sự (cs)17 đã thực hiện nghiên cứu quan sát trên XHD khô và đưa ra phân loại với bốn dạng chính là lồi, phẳng, tam giác, tròn (Hình 1. Theo đó, dạng lồi chiếm đa số với 58,3%, tiếp theo lần lượt là dạng phẳng.
6 (25,2%) và dạng tam giác (11,6%), cuối cùng với 3% là dạng tròn. Hiện nay với sự phát triển của công nghệ chẩn đoán hình ảnh, hình dạng lồi cầu được đánh giá trên lát cắt phim CT-Scan và Conebeam. Ngoài ra, hình dạng lồi cầu còn có sự khác biệt giữa các chủng tộc. Nghiên cứu của N Kijima và cs18 trên nhóm dân số châu Á cho thấy dạng lồi phổ biến nhất (40,8%).
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lân19 (2018) ở người Việt khỏe mạnh ghi nhận đa số lồi cầu có dạng tròn, chiếm 41,9%.3: Hình dạng lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang a: dạng lồi; b: dạng tròn; c: dạng phẳng; d: dạng tam giác; e: khác. “Nguồn: Shubhasini, 2016”20 Về vị trí, tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp thường được đánh giá bởi các giá trị của khoảng gian khớp (KGK) trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT). Khoảng gian khớp trên các lát cắt dọc giữa được chia làm KGK trước, trên và sau (Hình 1. Nghiên cứu của Ikeda & Kawamura, Dalili, Kinniburgh và May Al-koshab cho kết luận khoảng gian khớp trên lớn nhất, sau đó lần lượt là khoảng gian khớp sau và trước.
7 Trong đó, May Al-koshab và cs21 ghi nhận độ rộng khe khớp trên là 2,9 ± 0,95 mm, khe khớp trước là 1,68 ± 0,57 mm, khe khớp sau là 2,14 ± 1,05 mm với sự khác biệt không đáng kể giữa hai bên.4: Khoảng gian khớp trên lát cắt đứng dọc AS - Khoảng gian khớp trước; PS - Khoảng gian khớp sau; SS - Khoảng gian khớp trên.