Tổng quan nghiên cứu

Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới (CĐXHD) là phương pháp điều trị chủ yếu cho các tổn thương xâm lấn tại vùng hàm mặt, chiếm khoảng 10-15% tổng số các ca điều trị bệnh lý u bướu xương hàm tại Việt Nam. Mặc dù phương pháp này mang lại hiệu quả điều trị cao với tỉ lệ tái phát thấp, nhưng hậu quả về chức năng khớp thái dương hàm (TDH) sau phẫu thuật vẫn là vấn đề đáng quan tâm. Các biến chứng như loạn năng khớp, sai khớp cắn, đau khớp và hạn chế vận động hàm dưới đã được ghi nhận trên nhiều bệnh nhân. Một trong những yếu tố then chốt ảnh hưởng đến kết quả chức năng sau phẫu thuật là sự di lệch của lồi cầu xương hàm dưới trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT).

Nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát sự thay đổi vị trí lồi cầu sau phẫu thuật CĐXHD đặt nẹp tái tạo, đánh giá mối liên quan giữa vị trí khuyết hổng xương hàm dưới và sự di lệch lồi cầu, đồng thời đánh giá chức năng khớp TDH sau phẫu thuật và mối liên quan với sự di lệch lồi cầu trên hình ảnh CLVT. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 10/2022 đến tháng 8/2023, với cỡ mẫu tối thiểu 16 bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kế hoạch phẫu thuật, nâng cao hiệu quả tái tạo khuyết hổng xương hàm dưới, đồng thời giảm thiểu các biến chứng về chức năng khớp TDH, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu, sinh cơ học của xương hàm dưới và khớp thái dương hàm. Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm:

  1. Giải phẫu học xương hàm dưới và lồi cầu: Xương hàm dưới gồm các vùng cằm, cành ngang, góc hàm, cành cao và lồi cầu. Lồi cầu là thành phần quan trọng của khớp TDH, có vai trò trong vận động há, ngậm, sang bên và ra trước của hàm dưới. Hình dạng và vị trí lồi cầu ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng khớp TDH.

  2. Sinh cơ học và vận động khớp thái dương hàm: Hệ thống cơ nhai phối hợp tạo lực kéo và nén lên xương hàm dưới, ảnh hưởng đến vị trí và vận động của lồi cầu. Vận động há-ngậm, sang bên và ra trước được mô tả chi tiết, trong đó vị trí cắn khớp trung tâm là mốc quan trọng để đánh giá sự ổn định khớp.

Các khái niệm chính bao gồm:

  • Khoảng gian khớp (KGK): Khoảng cách giữa lồi cầu và hõm khớp trên các mặt phẳng đứng dọc, gồm KGK trước, trên và sau.
  • Loạn năng khớp thái dương hàm: Tình trạng đau, hạn chế vận động hoặc sai lệch khớp cắn sau phẫu thuật.
  • Nẹp tái tạo xương hàm dưới: Thiết bị cố định đoạn xương sau cắt đoạn, giúp duy trì sự liên tục và ổn định của xương hàm.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lâm sàng loạt ca, tiến cứu với cỡ mẫu 16 bệnh nhân được chọn theo phương pháp thuận tiện. Đối tượng là bệnh nhân trên 18 tuổi có chỉ định phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới và đặt nẹp tái tạo tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP. Hồ Chí Minh từ 10/2022 đến 8/2023.

Nguồn dữ liệu bao gồm:

  • Hình ảnh CLVT trước và 6 tháng sau phẫu thuật, chụp bằng máy CT scanner cắt xoắn ốc Somatom Spirit (Siemens) với độ dày lát cắt 1 mm.
  • Dữ liệu lâm sàng về chức năng khớp TDH, biên độ vận động hàm dưới, tình trạng đau và khớp cắn.
  • Mẫu hàm 3D in từ phim CLVT để uốn nẹp tái tạo trước phẫu thuật.

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm Mimics Medical 21 để đo đạc vị trí lồi cầu và khoảng gian khớp trên phim CLVT. Các biến số được thu thập gồm góc ngang đầu lồi cầu, khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang và dọc, chỉ số loạn năng lâm sàng Helkimo, tình trạng đau khớp TDH theo thang điểm VAS.

Timeline nghiên cứu gồm 3 giai đoạn:

  • Trước phẫu thuật: khám lâm sàng, chụp phim CLVT, in mẫu hàm 3D, chuẩn bị nẹp tái tạo.
  • Trong phẫu thuật: thực hiện cắt đoạn xương hàm dưới, đặt nẹp tái tạo theo mẫu 3D.
  • Sau phẫu thuật: theo dõi, đánh giá chức năng khớp TDH, chụp phim CLVT 6 tháng sau phẫu thuật.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Sự thay đổi vị trí lồi cầu sau phẫu thuật:

    • Góc ngang đầu lồi cầu bên phẫu thuật thay đổi trung bình khoảng 10,23° sau 6 tháng, với sự di lệch chủ yếu theo trục ngoài - trong và trên - dưới.
    • Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang tăng trung bình 2,9 ± 0,95 mm, trong khi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc thay đổi không đáng kể.

  2. Mối liên quan giữa vị trí khuyết hổng xương hàm dưới và sự di lệch lồi cầu:

    • Bệnh nhân có khuyết hổng loại Ic (bao gồm lồi cầu) có mức độ di lệch lồi cầu lớn hơn 27,2% so với các nhóm khác.
    • Đoạn khuyết hổng càng lớn, sự di lệch lồi cầu càng rõ rệt, đặc biệt ở các nhóm có khuyết hổng tại góc hàm và mỏm vẹt.

  3. Chức năng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật:

    • 13 bệnh nhân ghi nhận loạn năng nhẹ, 8 bệnh nhân loạn năng trung bình theo chỉ số Helkimo, không có trường hợp nặng.
    • Biên độ há tối đa trung bình đạt 46 ± 5,5 mm, tương đương với người khỏe mạnh, tuy nhiên có khoảng 18% bệnh nhân có biên độ há dưới 35 mm.
    • Tỉ lệ bệnh nhân có đau khớp TDH ở trạng thái tĩnh và vận động lần lượt là 25% và 30%, với điểm VAS trung bình 3-5 (đau vừa).

  4. Tình trạng khớp cắn sau phẫu thuật:

    • 92% bệnh nhân đạt khớp cắn đúng vị trí lồng múi tối đa sau phẫu thuật, nhờ vào việc uốn nẹp tái tạo trên mẫu hàm 3D.
    • Khoảng 17,86% bệnh nhân có hiện tượng há lệch sang bên phẫu thuật, tương ứng với sự di lệch lồi cầu.

Thảo luận kết quả

Sự di lệch lồi cầu sau phẫu thuật CĐXHD là hiện tượng phổ biến, ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng khớp TDH và khớp cắn. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế, trong đó sự di lệch chủ yếu theo trục ngoài - trong và trên - dưới, gây ra các triệu chứng loạn năng nhẹ đến trung bình. Việc sử dụng nẹp tái tạo uốn trước trên mẫu hàm 3D giúp cải thiện độ chính xác trong tái tạo, giảm thiểu sai lệch vị trí lồi cầu và duy trì khớp cắn đúng.

Biểu đồ so sánh góc ngang đầu lồi cầu trước và sau phẫu thuật, cùng bảng phân bố mức độ loạn năng Helkimo, sẽ minh họa rõ ràng sự thay đổi vị trí và chức năng khớp TDH. So với các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu này cung cấp dữ liệu cụ thể về mối liên quan giữa vị trí khuyết hổng và mức độ di lệch lồi cầu, góp phần làm rõ cơ chế ảnh hưởng đến chức năng khớp.

Các biến chứng như đau khớp và hạn chế vận động có thể được giải thích do sự mất cân bằng lực kéo của cơ nhai và sự thay đổi cấu trúc giải phẫu sau phẫu thuật. Việc theo dõi lâu dài và đánh giá chức năng khớp TDH là cần thiết để điều chỉnh kế hoạch điều trị phù hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường ứng dụng công nghệ in 3D trong chuẩn bị nẹp tái tạo

    • Mục tiêu: Nâng cao độ chính xác tái tạo khuyết hổng, giảm sai lệch vị trí lồi cầu.
    • Thời gian: Áp dụng ngay trong các ca phẫu thuật hiện tại.
    • Chủ thể thực hiện: Phẫu thuật viên, kỹ thuật viên phòng chẩn đoán hình ảnh.

  2. Đánh giá chức năng khớp TDH định kỳ sau phẫu thuật

    • Mục tiêu: Phát hiện sớm các dấu hiệu loạn năng, điều chỉnh kịp thời.
    • Thời gian: Tái khám sau 2 tuần, 6 tháng và hàng năm.
    • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt.

  3. Tập luyện vận động hàm dưới có hướng dẫn chuyên môn

    • Mục tiêu: Phục hồi biên độ vận động, giảm đau khớp.
    • Thời gian: Bắt đầu từ 2 tuần sau phẫu thuật, duy trì ít nhất 6 tháng.
    • Chủ thể thực hiện: Bệnh nhân dưới sự giám sát của chuyên viên vật lý trị liệu.

  4. Nghiên cứu mở rộng về mối liên quan giữa di lệch lồi cầu và chức năng khớp TDH

    • Mục tiêu: Xác định các yếu tố ảnh hưởng và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật.
    • Thời gian: 1-2 năm tiếp theo.
    • Chủ thể thực hiện: Các nhóm nghiên cứu chuyên ngành Răng Hàm Mặt.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ phẫu thuật Răng Hàm Mặt

    • Lợi ích: Nắm bắt kỹ thuật cắt đoạn xương hàm dưới và tái tạo khuyết hổng, cải thiện kết quả phẫu thuật.
    • Use case: Lập kế hoạch phẫu thuật, lựa chọn phương pháp tái tạo phù hợp.

  2. Chuyên viên chẩn đoán hình ảnh y học

    • Lợi ích: Hiểu rõ vai trò của CLVT và CBCT trong đánh giá vị trí lồi cầu và khuyết hổng xương hàm.
    • Use case: Hỗ trợ phân tích hình ảnh chính xác, cung cấp dữ liệu cho phẫu thuật viên.

  3. Nhà nghiên cứu chuyên ngành Răng Hàm Mặt và Khớp thái dương hàm

    • Lợi ích: Cơ sở dữ liệu thực nghiệm về mối liên quan giữa di lệch lồi cầu và chức năng khớp TDH.
    • Use case: Phát triển các nghiên cứu tiếp theo, cải tiến kỹ thuật điều trị.

  4. Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới

    • Lợi ích: Hiểu rõ về quá trình điều trị, các biến chứng có thể xảy ra và tầm quan trọng của việc theo dõi chức năng khớp.
    • Use case: Tuân thủ hướng dẫn tập luyện và tái khám định kỳ để phục hồi tốt nhất.

Câu hỏi thường gặp

  1. Sự di lệch lồi cầu sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới có phổ biến không?
    Có, nghiên cứu ghi nhận sự di lệch trung bình khoảng 10° ở góc ngang đầu lồi cầu sau 6 tháng, là hiện tượng phổ biến ảnh hưởng đến chức năng khớp.

  2. Phương pháp nào giúp giảm thiểu sự di lệch lồi cầu sau phẫu thuật?
    Việc sử dụng nẹp tái tạo uốn trước trên mẫu hàm 3D giúp tăng độ chính xác tái tạo, giảm sai lệch vị trí lồi cầu và duy trì khớp cắn đúng.

  3. Chức năng khớp thái dương hàm có thể phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật không?
    Phần lớn bệnh nhân phục hồi chức năng tốt với biên độ há tối đa trung bình 46 mm, tuy nhiên một số trường hợp có loạn năng nhẹ đến trung bình cần theo dõi và tập luyện.

  4. Tại sao cần đánh giá khoảng gian khớp trên phim CLVT?
    Khoảng gian khớp phản ánh vị trí tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp, giúp đánh giá sự di lệch và ảnh hưởng đến chức năng khớp TDH.

  5. Bệnh nhân cần làm gì để giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật?
    Bệnh nhân nên tuân thủ tập vận động hàm dưới theo hướng dẫn, tái khám định kỳ và báo cáo kịp thời các triệu chứng đau hoặc hạn chế vận động.

Kết luận

  • Sự di lệch lồi cầu sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới đặt nẹp tái tạo là hiện tượng phổ biến, ảnh hưởng đến chức năng khớp thái dương hàm.
  • Mức độ di lệch liên quan mật thiết đến vị trí và kích thước khuyết hổng xương hàm dưới.
  • Ứng dụng công nghệ in 3D trong chuẩn bị nẹp tái tạo giúp nâng cao độ chính xác, duy trì khớp cắn và giảm biến chứng.
  • Chức năng khớp TDH sau phẫu thuật phần lớn phục hồi tốt, tuy nhiên cần theo dõi và tập luyện vận động hàm dưới.
  • Nghiên cứu mở ra hướng phát triển kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

Next steps: Mở rộng nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi dài hạn và ứng dụng các kỹ thuật tái tạo mới.

Call-to-action: Các chuyên gia và bác sĩ phẫu thuật nên áp dụng kết quả nghiên cứu để tối ưu hóa kế hoạch điều trị và nâng cao hiệu quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân.