Đánh Giá Nồng Độ Erythropoietin Trên Bệnh Nhân Ghép Thận Từ Người Hiến Thận Sống

Đánh giá nồng độ erythropoietin ở bệnh nhân ghép thận từ người hiến thận sống trong giai đoạn sớm, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Mỹ Hoài
• Người hướng dẫn: PGS. BS Thái Minh Sâm
• Trường học: Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Khoa Học Y Sinh (Sinh Lý Học)
• Đề tài: Đánh Giá Nồng Độ Erythropoietin Trên Bệnh Nhân Ghép Thận Từ Người Hiến Thận Sống
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược về sinh lý thận liên quan đến quá trình sản xuất hồng cầu
• 1.2. Thiếu máu do bệnh thận mạn
• 1.3. Thiếu máu trên bệnh nhân sau ghép thận
• 1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian – địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Biến số nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 2.7. Thống kê và xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Nồng độ erythropoietin và các chỉ số cận lâm sàng trước ghép và 3 tháng đầu sau ghép
• 3.3. Các chỉ số cận lâm sàng ở hai nhóm thiếu máu và không thiếu máu theo từng thời điểm
• 3.4. Tương quan giữa nồng độ erythropoietin và các yếu tố liên quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Nồng độ erythropoietin và các chỉ số cận lâm sàng trước ghép và 3 tháng đầu sau ghép
• 4.3. Các chỉ số cận lâm sàng ở hai nhóm thiếu máu và không thiếu máu theo từng thời điểm
• 4.4. Tương quan giữa erythropoietin và các yếu tố liên quan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Erythropoietin EPO và Ghép Thận Sống

Năm 2020, tạp chí The Lancet công bố nghiên cứu cho thấy gánh nặng bệnh tật toàn cầu với 697,5 triệu người mắc bệnh thận mạn tính. Tại Việt Nam, thống kê năm 2009 ghi nhận khoảng 6 triệu người mắc bệnh thận mạn. Ghép thận là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, cải thiện tỷ lệ sống còn và chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, ghép thận tại Việt Nam chưa phát triển rộng rãi do nhiều lý do, đặc biệt là thiếu hụt nguồn thận hiến. Thiếu máu là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, với tỷ lệ 40-60%. Nguyên nhân thường do thiếu Erythropoietin (EPO), thiếu sắt, tình trạng nhiễm trùng. Tình trạng thiếu máu chỉ có thể được giải quyết triệt để khi bệnh nhân được tiến hành ghép thận. Dù vậy, một số bệnh nhân sau ghép ở giai đoạn sớm vẫn có thể có triệu chứng thiếu máu do chức năng thận ghép hoạt động chưa hoàn chỉnh.

1.1. Sinh Lý Thận và Vai Trò Sản Xuất Erythropoietin EPO

Hệ tiết niệu bao gồm 2 quả thận có chức năng tạo nước tiểu, và đường niệu dưới. Hai thận giúp bài xuất những sản phẩm cuối cùng trong quá trình chuyển hóa, đồng thời tham gia điều hòa hằng định nội môi và thăng bằng kiềm toan trong cơ thể. Thận còn có vai trò nội tiết vì tiết hormon renin, Erythropoietin (EPO) và calcitriol. Từ đó giúp điều hoà huyết áp, thúc đẩy tủy xương tăng sản xuất hồng cầu và tham gia vào quá trình chuyển hóa vitamin D3. Erythropoietin (EPO) được nghiên cứu từ thế kỷ 19. Năm 1957, Jacobson và cộng sự phát hiện phần lớn Erythropoietin (EPO) do thận tiết ra.

1.2. Cấu Trúc và Chức Năng Của Erythropoietin EPO

Erythropoietin (EPO) là glycoprotein với chuỗi 165 acid amin, có trọng lượng phân tử khoảng 30-35 kD. Phân tử Erythropoietin (EPO) có 3 liên kết glycosyl hóa – protein vị trí N ở acid amin aspartate 24,38,83; 1 liên kết glycosyl hóa – protein vị trí O ở acid amin serin 126; 2 cầu nối disulfur (nối cystein 7 với 161; cystein 29 với 33). Bình thường, khoảng 90% Erythropoietin (EPO) được sản xuất ở thận, phần còn lại chủ yếu do gan sản xuất. Thời gian bán hủy của Erythropoietin (EPO) trong huyết thanh khoảng 7-8 giờ.

II. Thiếu Máu Sau Ghép Thận Vấn Đề và Các Yếu Tố Liên Quan

Thiếu máu sau ghép thận có thể do nhiều nguyên nhân: ure huyết cao; thiếu sắt, vitamin B12, folate; tán huyết; sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; sự biến đổi của nồng độ Erythropoietin (EPO) theo sự hồi phục của thận ghép. Trong số đó, sự hồi phục chức năng thận ghép là nguyên nhân chính liên quan đến thiếu máu giai đoạn sớm sau ghép, do chức năng nội tiết của thận là tiết Erythropoietin (EPO) giúp điều hòa sản xuất hồng cầu ở tủy xương. Nampoory chứng minh thiếu hoặc đề kháng Erythropoietin (EPO) là nguyên nhân chính gây thiếu máu. Miles cho rằng thiếu máu do thận ghép tổng hợp Erythropoietin (EPO) không hiệu quả. Thiếu máu do thiếu Erythropoietin (EPO) sẽ cải thiện nhanh nếu bổ sung kịp thời Erythropoietin (EPO) ngoại sinh cho người bệnh.

2.1. Tỷ Lệ Thiếu Máu và Ảnh Hưởng Đến Bệnh Nhân Ghép Thận

Gvili quan sát thấy tỷ lệ thiếu máu là 51,3% và 36,6%, ứng với thời điểm 6 tháng và 2 năm sau ghép thận. Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương Thủy tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy tỷ lệ này là 18,1%. Thiếu máu gây phì đại thất trái và các biến cố tim mạch; suy chức năng thận ghép; từ đó làm tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân thiếu máu gấp 3 lần so với bệnh nhân không thiếu máu.

2.2. Các Nguyên Nhân Gây Thiếu Máu Sau Ghép Thận

Thiếu máu sau ghép thận có thể do nhiều nguyên nhân: ure huyết cao; thiếu sắt, vitamin B12, folate; tán huyết; sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; sự biến đổi của nồng độ Erythropoietin (EPO) theo sự hồi phục của thận ghép. Trong số đó, sự hồi phục chức năng thận ghép là nguyên nhân chính liên quan đến thiếu máu giai đoạn sớm sau ghép, do chức năng nội tiết của thận là tiết Erythropoietin (EPO) giúp điều hòa sản xuất hồng cầu ở tủy xương.

III. Phương Pháp Đánh Giá Nồng Độ Erythropoietin EPO Sau Ghép

Có nhiều phương pháp để định lượng Erythropoietin (EPO) trong huyết thanh và huyết tương. Những năm trước đây, xét nghiệm được theo dõi trong điều kiện môi trường tự nhiên hoặc trong phòng thí nghiệm. Định lượng Erythropoietin (EPO) trong điều kiện môi trường tự nhiên giúp theo dõi hoạt động của Erythropoietin (EPO) trên động vật; tuy vậy, những quan sát này có chi phí cao, hao tốn nhân lực, ít phòng thí nghiệm có khả năng làm. Phương pháp miễn dịch ra đời, giúp quá trình định lượng Erythropoietin (EPO) trở nên đặc hiệu và chính xác hơn. Kháng thể phản ứng với Erythropoietin (EPO) được sử dụng, để các phản ứng xảy ra và phát ra tín hiệu nhìn thấy được, từ đó xác định được nồng độ Erythropoietin (EPO) trong cơ thể.

3.1. Các Phương Pháp Định Lượng Erythropoietin EPO Phổ Biến

Các phương pháp được sử dụng là miễn dịch hóa phát quang (CLIA), miễn dịch phóng xạ (RIA), miễn dịch gắn men (ELISA). Giá trị Erythropoietin (EPO) cụ thể của từng phương pháp được trình bày trong bảng 1.1. Phương pháp miễn dịch ra đời, giúp quá trình định lượng Erythropoietin (EPO) trở nên đặc hiệu và chính xác hơn. Kháng thể phản ứng với Erythropoietin (EPO) được sử dụng, để các phản ứng xảy ra và phát ra tín hiệu nhìn thấy được, từ đó xác định được nồng độ Erythropoietin (EPO) trong cơ thể.

3.2. Ưu Điểm và Hạn Chế Của Từng Phương Pháp Xét Nghiệm

Định lượng Erythropoietin (EPO) trong điều kiện môi trường tự nhiên giúp theo dõi hoạt động của Erythropoietin (EPO) trên động vật; tuy vậy, những quan sát này có chi phí cao, hao tốn nhân lực, ít phòng thí nghiệm có khả năng làm. Ngược lại, định lượng Erythropoietin (EPO) trong phòng thí nghiệm thuận lợi hơn, nhưng tính chính xác không cao do kết quả bị ảnh hưởng bởi các thành phần khác trong máu. Phương pháp miễn dịch ra đời, giúp quá trình định lượng Erythropoietin (EPO) trở nên đặc hiệu và chính xác hơn.

IV. Vai Trò Của Erythropoietin EPO Trong Quá Trình Tạo Hồng Cầu

Ở người trưởng thành, hồng cầu được sản xuất ở tủy xương. Từ tủy xương, các tế bào máu phát triển từ một dạng tế bào đơn giản gọi là tế bào gốc tạo máu toàn năng (PHSCs). Dưới ảnh hưởng của các yếu tố hormon, tương tác vi môi trường giữa mô lưới và mô tạo huyết, các tế bào gốc tạo máu toàn năng sẽ biệt hóa cho ra các tế bào đầu dòng của các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, mono bào, tiểu cầu, lympho bào. Trong quá trình biệt hóa, một lượng tế bào gốc tạo máu toàn năng được giữ lại trong tủy xương để tiếp tục cho việc tạo máu sau này. Số lượng của tế bào gốc tạo máu toàn năng cũng giảm dần khi tuổi tăng lên.

4.1. Quá Trình Biệt Hóa Tế Bào Hồng Cầu Chi Tiết

Các CSCs sẽ dần biệt hóa thành các dòng tế bào máu khác nhau. Ví dụ, tế bào CSC sản sinh ra hồng cầu được gọi là đơn vị tạo cụm dòng hồng cầu (colony- forming unit-erythrocyte, viết tắt là CFU-E). Tương tự như vậy cho các dòng tế bào máu còn lại, ta có đơn vị tạo cụm dòng bạch cầu hạt và mono (CFU-GM), đơn vị tạo cụm dòng tiểu cầu (CFU-M),… Sự tăng trưởng và sinh sản của các tế bào gốc tạo máu được chi phối bởi những protein, được xem như yếu tố kích thích tăng trưởng.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Sản Xuất Hồng Cầu

Khi cơ thể thiếu oxy, Erythropoietin (EPO) được sản xuất trong vài phút đến vài giờ và đạt đến tốc độ tối đa trong 24 giờ. Dù vậy, vẫn chưa có tế bào hồng cầu mới nào xuất hiện trong máu trong 5 ngày sau đó. Từ đó, có thể thấy tác động quan trọng của Erythropoietin (EPO) là kích thích sản xuất tiền nguyên hồng cầu từ tế bào gốc tạo máu toàn năng. Hơn nữa, sau khi tạo ra tiền nguyên hồng cầu, Erythropoietin (EPO) giúp thúc đẩy các giai đoạn biệt hóa hồng cầu để cho ra hồng cầu trưởng thành nhanh hơn bình thường.

V. Nghiên Cứu Nồng Độ Erythropoietin EPO Trên Bệnh Nhân Ghép

Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại, chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi nồng độ Erythropoietin (EPO) sau ghép thận. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá nồng độ Erythropoietin (EPO) trên bệnh nhân ghép thận từ người hiến thận sống trong giai đoạn sớm”. Với câu hỏi nghiên cứu: Sự hồi phục của Erythropoietin (EPO) trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau ghép thay đổi như thế nào? Để trả lời câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi thực hiện những mục tiêu sau: Đánh giá nồng độ Erythropoietin (EPO) trên bệnh nhân ghép thận từ người hiến thận sống trong giai đoạn sớm.

5.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Cụ Thể Về Erythropoietin EPO

Xác định nồng độ Erythropoietin (EPO) trước ghép và giai đoạn sớm sau ghép. Xác định tương quan giữa nồng độ Erythropoietin (EPO) với tình trạng thiếu máu và các yếu tố liên quan theo từng thời điểm trong giai đoạn sớm sau ghép. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá sự thay đổi của nồng độ Erythropoietin (EPO) và mối liên hệ của nó với các chỉ số lâm sàng khác.

5.2. Câu Hỏi Nghiên Cứu Về Sự Hồi Phục Erythropoietin EPO

Câu hỏi nghiên cứu chính là: Sự hồi phục của Erythropoietin (EPO) trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau ghép thay đổi như thế nào? Nghiên cứu này nhằm làm sáng tỏ quá trình phục hồi chức năng sản xuất Erythropoietin (EPO) của thận sau khi được ghép.

VI. Các Yếu Tố Khác Ảnh Hưởng Đến Nồng Độ Erythropoietin

Vitamin B12 và acid folic có vai trò quan trọng trong sự phát triển của hồng cầu. Cả 2 chất này đều cần thiết cho sự tổng hợp thymidine triphosphate – một trong các đơn vị cơ bản cấu tạo nên ADN. Acid folic và vitamin B12 tương tác qua lại trong quá trình tổng hợp ADN. Acid folic góp phần tổng hợp thymine – một thành phần quan trọng của ADN. Sau khi được hấp thu ở ruột, folate tồn tại trong máu dưới dạng methyl – tetrahydrofolate; ngoài ra, dưới tác động của vitamin B12, methyl – tetrahydrofolate được chuyển thành dạng hoạt động 5,10 – methylene tetrahydrofolate (Methyl – THF).

6.1. Vai Trò Của Vitamin B12 và Acid Folic

Các chất này giúp chuyển hóa deoxyuridylate thành deoxythymidylate trong lúc tổng hợp ADN. Do đó, thiếu acid folic cũng như vitamin B12 sẽ tạo ra phân tử ADN bất thường, dẫn đến sai sót trong trưởng thành của nhân và phân chia tế bào. Acid folic (vitamin B9) là một vitamin tan trong nước, có nhiều trong rau cải xanh, óc, gan, thịt,… Hàng ngày cần 50-100 µg.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Sắt Trong Tổng Hợp Hemoglobin

Sắt là nguyên tố thiết yếu, không chỉ tổng hợp hemoglobin mà còn tham gia tổng hợp các phân tử khác (myoglobin, cytochrome, cytochrome oxydase, peroxydase và catalase). Tổng lượng sắt trong cơ thể khoảng 4-5 grams, với 65% tham gia tổng hợp hemoglobin, 4% trong myoglobin, 1% trong các hợp chất chứa heme nhằm xúc tác các phản ứng oxy hóa nội bào, 0,1% liên kết với transferrin...

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh thận mạn tính đang trở thành một thách thức y tế toàn cầu nghiêm trọng. Theo công bố trên tạp chí y khoa The Lancet năm 2020, toàn thế giới có khoảng 697,5 triệu người mắc bệnh thận mạn, trong đó hơn 2,5 triệu bệnh nhân cần điều trị thay thế thận và 1,2 triệu ca tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, thống kê ghi nhận khoảng 6 triệu người mắc bệnh thận mạn, với hơn 800.000 người tiến triển đến giai đoạn cuối cần lọc máu hoặc ghép thận. Trong các phương pháp điều trị thay thế, ghép thận từ người hiến sống là giải pháp tối ưu giúp phục hồi chức năng thận toàn diện, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tỷ lệ sống còn. Tính đến tháng 10 năm 2020, cả nước đã thực hiện thành công 4.929 ca ghép thận tại khoảng 20 trung tâm ghép tạng chuyên sâu.

Thiếu máu là biến chứng phổ biến trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối với tỷ lệ dao động từ 40% đến 60%. Nguyên nhân cốt lõi xuất phát từ sự suy giảm bài tiết Erythropoietin (EPO) – hormone glycoprotein thiết yếu do thận sản xuất chiếm tới 90% tổng lượng trong cơ thể. Sau phẫu thuật ghép thận, tình trạng thiếu máu giai đoạn sớm vẫn xuất hiện ở 30% đến 51,3% người nhận, làm tăng nguy cơ phì đại thất trái, suy giảm chức năng mảnh ghép và tăng tỷ lệ tử vong lên gấp 3 lần so với nhóm không thiếu máu.

Nghiên cứu "Đánh giá nồng độ erythropoietin trên bệnh nhân ghép thận từ người hiến thận sống trong giai đoạn sớm" được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhằm làm sáng tỏ động học phục hồi hormone EPO nội sinh và mối tương quan với các chỉ số cận lâm sàng trong 3 tháng đầu sau ghép. Đề tài cung cấp cơ sở sinh lý học và thực chứng lâm sàng giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị, quản lý thiếu máu và giảm thiểu chi phí bổ sung EPO tái tổ hợp không cần thiết cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Quá trình tạo máu ở người trưởng thành diễn ra tại tủy xương, bắt đầu từ tế bào gốc tạo máu toàn năng (PHSCs), biệt hóa thành các tế bào gốc định hướng (CSCs) và đơn vị tạo cụm dòng hồng cầu (CFU-E). Dưới tác động kích thích của Erythropoietin (EPO), tế bào tiền nguyên hồng cầu tiếp tục phát triển qua các giai đoạn nguyên hồng cầu ưa kiềm, nguyên hồng cầu đa sắc, nguyên hồng cầu ưa acid, hồng cầu lưới và hoàn thiện thành hồng cầu trưởng thành trong 7 đến 9 ngày. EPO là một glycoprotein trọng lượng phân tử 30–35 kDa, gồm 165 acid amin với thời gian bán hủy trong huyết thanh khoảng 7–8 giờ, được sản xuất chủ yếu bởi các tế bào kẽ dạng nguyên bào sợi quanh ống thận vùng vỏ và tủy ngoài.

Thiếu máu sau ghép thận (Post-Transplant Anemia - PTA) được phân loại thành hai giai đoạn theo hướng dẫn của Hội Ghép tạng Hoa Kỳ (AST) và KDIGO:

• Thiếu máu giai đoạn sớm: Xảy ra trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật, liên quan mật thiết đến tốc độ phục hồi bài tiết EPO của thận ghép, tác dụng phụ ức chế tủy của thuốc ức chế miễn dịch, lượng máu mất trong mổ và tình trạng thiếu sắt.
• Thiếu máu giai đoạn muộn: Xuất hiện sau tháng thứ 6, chủ yếu do viêm mạn tính, nhiễm trùng cơ hội, suy giảm chức năng mảnh ghép hoặc thiếu hụt dinh dưỡng kéo dài.

Mô hình động học EPO sau ghép thận từ người hiến sống diễn biến qua ba pha đặc trưng: pha tăng vọt tức thời đạt đỉnh trong 24–48 giờ đầu do phản ứng tưới máu lại; pha đỉnh thứ hai kéo dài từ sau tuần thứ nhất đến tháng đầu tiên kích thích sinh hồng cầu mạnh mẽ; và pha ổn định đưa nồng độ EPO cùng chỉ số hemoglobin về ngưỡng sinh lý sau khoảng 10 đến 12 tuần khi mảnh ghép hoạt động hiệu quả.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả hàng loạt ca tiến cứu, thực hiện tại Khoa Ngoại Tiết Niệu và Phòng khám Ghép thận thuộc Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 09/2020 đến tháng 06/2021 (giai đoạn thu thập mẫu từ 01/09/2020 đến 10/03/2021). Cỡ mẫu gồm 44 bệnh nhân nhận thận từ người hiến sống, được chọn mẫu thuận tiện toàn bộ dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt: không gặp tình trạng chậm chức năng thận ghép, không thải ghép cấp sớm, không tổn thương thận cấp và không sử dụng Erythropoietin tái tổ hợp tác dụng kéo dài sau mổ.

Quy trình xét nghiệm được kiểm soát theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt:

• Định lượng nồng độ EPO huyết thanh bằng kỹ thuật ELISA 2 vị trí kháng thể đơn dòng (bộ kit DRG Diagnostics – Hoa Kỳ, phân tích trên hệ thống Map Lab Plus – Ý) với độ nhạy 1,1 mIU/mL, khoảng đo tuyến tính 0,1–541 mIU/mL và giá trị tham chiếu bình thường 3,22–31,9 mIU/mL. Mẫu máu tĩnh mạch lấy vào khung giờ 7:00–12:00 sáng, tách huyết thanh ly tâm 5.000 vòng/phút và bảo quản ở nhiệt độ -15°C.
• Khảo sát các thông số huyết học (RBC, Hb, Hct trên máy Advia 2120i), bilan sắt (Ferritin, sắt huyết thanh, TSAT) và chức năng thận (Creatinine, BUN, eGFR tính theo công thức CKD-EPI 2009) tại 5 thời điểm: trước ghép, 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng sau ghép.

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 14 và Microsoft Excel 365. Biến định lượng phân phối chuẩn được kiểm định bằng t-test bắt cặp, biến không phân phối chuẩn dùng kiểm định phi tham số, và biến định tính phân tích qua kiểm định Chi bình phương với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 44 cặp ghép thận từ người hiến sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nổi bật:

• Đặc điểm nhân khẩu học: Người nhận có tuổi trung bình 33,5 ± 9,8 tuổi (17–58 tuổi), nam giới chiếm 61,0% (27 ca) và nữ giới chiếm 39,0% (17 ca). Người hiến có tuổi trung bình 49,3 ± 11,0 tuổi (28–71 tuổi), tỷ lệ nam và nữ cân bằng 50,0% (22 ca mỗi giới).
• Mối quan hệ hiến tặng và miễn dịch: Tỷ lệ hiến thận giữa cha mẹ và con ruột chiếm ưu thế với 54,6% (24 ca), anh chị em ruột chiếm 18,2% (8 ca). Tương hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA) đạt từ 3/6 đến 6/6 chiếm 81,8% (36 ca). Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) trung bình của thận hiến trước mổ đạt 45,3 ± 4,6 mL/phút/1,73 m² da.
• Tiền căn và điều trị trước ghép: 100% bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp; 90,9% (40 ca) từng điều trị thay thế thận với thời gian trung bình 23,7 ± 22,0 tháng (88,6% chạy thận nhân tạo và 4,6% lọc màng bụng); 9,1% (4 ca) được ghép thận đón đầu. Tỷ lệ sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu trước mổ lên tới 93,2% (41 ca).
• Phác đồ ức chế miễn dịch và phẫu thuật: Thuốc dẫn nhập sử dụng Basiliximab chiếm 91,0% (40 ca) và ATG chiếm 9,0% (4 ca). Phác đồ duy trì 3 thuốc gồm Tacrolimus + Mycophenolate Mofetil + Prednisolone chiếm 95,5% (42 ca). Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật là 239 ± 99,7 mL với 100% trường hợp lấy thận trái ghép vào hố chậu phải.

Thảo luận kết quả

Động học bài tiết Erythropoietin sau ghép phản ánh sự phục hồi chức năng nội tiết xuất sắc của mảnh ghép từ người hiến sống. Nồng độ EPO nội sinh gia tăng nhanh chóng trong tháng đầu tiên sau ghép, tạo xung kích thích tủy xương đẩy mạnh sản sinh hồng cầu lưới, giúp chỉ số hemoglobin và hematocrit cải thiện rõ rệt theo thời gian. Đến thời điểm 3 tháng sau ghép, khi độ lọc cầu thận eGFR ổn định trên 60 mL/phút/1,73 m² da và creatinine huyết thanh giảm về mức bình thường, nồng độ EPO tự điều chỉnh về ngưỡng sinh lý (3,22–31,9 mIU/mL).

Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa thông qua hệ thống biểu đồ đường biểu diễn động học nồng độ EPO và creatinine qua 5 mốc thời gian, kết hợp cùng các bảng tương quan đa biến giữa EPO, eGFR và nồng độ hemoglobin. Đồ thị cho thấy mối tương quan nghịch rõ rệt giữa nồng độ EPO và nồng độ hemoglobin trong giai đoạn đầu, minh chứng cơ chế điều hòa phản hồi ngược âm tính (negative feedback) hoàn toàn bình thường của trục thận - tủy xương khi tình trạng thiếu oxy mô được cải thiện.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế tại Pháp và Thụy Điển, nơi nồng độ EPO huyết thanh tăng gấp 2–3 lần giá trị bình thường trong 4–8 tuần đầu sau ghép trước khi tái lập cân bằng. Điều này khẳng định rằng đối với thận ghép từ người hiến sống có thời gian thiếu máu cục bộ ngắn và độ tương hợp mô cao, chức năng tiết EPO phục hồi rất sớm, do đó việc tiếp tục chỉ định ESA ngoại sinh thường quy sau ghép là không cần thiết, giúp hạn chế nguy cơ tăng huyết áp thứ phát và thuyên tắc mạch sau phẫu thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình theo dõi nồng độ EPO và bilan sắt định kỳ: Bác sĩ điều trị tại các trung tâm ghép thận cần đưa xét nghiệm định lượng EPO, Ferritin và độ bão hòa Transferrin (TSAT) vào quy trình tái khám thường quy tại các mốc 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau ghép. Mục tiêu duy trì nồng độ Ferritin huyết thanh > 100 ng/mL và TSAT > 20%, giúp hạ tỷ lệ thiếu máu sớm sau ghép xuống dưới 15% trong vòng 90 ngày đầu.
2. Cá thể hóa chỉ định thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA): Đơn vị Hồi sức và Ngoại Tiết niệu chỉ xem xét bổ sung ESA tái tổ hợp liều thấp cho bệnh nhân sau ghép khi có bằng chứng nồng độ EPO nội sinh không tăng sau 4 tuần hoặc eGFR < 30 mL/phút/1,73 m² da. Giải pháp này giúp các cơ sở y tế tiết kiệm từ 20% đến 30% chi phí dược phẩm điều trị thiếu máu không cần thiết cho mỗi ca ghép.
3. Kiểm soát thể tích máu mất trong phẫu thuật: Đội ngũ phẫu thuật viên ghép tạng cần duy trì kỹ thuật phẫu tích chuẩn xác để giữ lượng máu mất trong mổ dưới ngưỡng 200–250 mL và rút ngắn thời gian thiếu máu lạnh dưới 60 phút. Giải pháp này bảo tồn tối đa các tế bào biểu mô kẽ quanh ống thận, đảm bảo khả năng tổng hợp EPO ngay sau khi tái tưới máu.
4. Xây dựng phần mềm quản lý hồ sơ theo dõi huyết học sau ghép: Phòng Công nghệ Thông tin phối hợp cùng Khoa Ghép tạng triển khai hệ thống cảnh báo tự động trên bệnh án điện tử trong vòng 6 tháng tới. Hệ thống sẽ phân tích biến thiên chỉ số Creatinine, eGFR và Hemoglobin để đưa ra khuyến nghị điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch phù hợp, nâng tỷ lệ kiểm soát biến chứng sau ghép đạt trên 95%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Ghép tạng: Nắm vững động học bài tiết hormone EPO của thận ghép sống để đánh giá chính xác mức độ phục hồi chức năng mảnh ghép, từ đó tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu.
• Bác sĩ Nội Thận và Lọc máu: Sử dụng số liệu thực chứng để xây dựng phác đồ quản lý thiếu máu chu phẫu, cá thể hóa việc ngưng hoặc duy trì thuốc tạo máu (Eprex, Mircera) trước và sau phẫu thuật ghép thận.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y sinh học: Tham khảo khung lý thuyết chuyên sâu về sinh lý học tạo máu, phương pháp định lượng ELISA chuẩn hóa và mô hình phân tích hồi quy y sinh trên cỡ mẫu lâm sàng thực tế.
• Nhà quản lý y tế và Cơ quan Bảo hiểm Xã hội: Hoạch định danh mục thuốc, xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị thiếu máu sau ghép và tối ưu hóa ngân sách chi trả cho các chế phẩm kích thích tạo hồng cầu ngoại sinh.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao nồng độ Erythropoietin (EPO) lại đóng vai trò quyết định trong đánh giá sau ghép thận? EPO là hormone nội tiết do các tế bào kẽ quanh ống thận sản xuất, chiếm 90% lượng EPO toàn cơ thể. Sự gia tăng nồng độ EPO nội sinh trong giai đoạn sớm chứng minh mảnh ghép đã hồi phục tưới máu vi mạch và đảm bảo chức năng nội tiết, quyết định trực tiếp đến khả năng tự phục hồi hồng cầu của tủy xương.

Tỷ lệ tương hợp HLA và mối quan hệ người cho - nhận trong nghiên cứu đạt mức nào? Trong 44 ca nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, quan hệ cha mẹ cho con chiếm tỷ lệ cao nhất 54,6%, tiếp theo là anh chị em ruột 18,2%. Tương hợp HLA từ 3/6 đến 6/6 đạt tới 81,8%, tạo điều kiện thuận lợi giúp thận ghép thích ứng nhanh và hạn chế biến chứng thải ghép cấp.

Động học tiết Erythropoietin của thận ghép diễn ra qua những giai đoạn nào? Quá trình diễn ra qua ba giai đoạn: đỉnh đầu tiên xuất hiện trong 24–48 giờ đầu sau mổ do đáp ứng thiếu máu cục bộ tái tưới máu; đỉnh thứ hai kéo dài từ tuần thứ nhất đến hết tháng đầu tiên kích thích mạnh tủy xương; sau đó nồng độ EPO giảm dần và ổn định về ngưỡng sinh lý sau 10–12 tuần.

Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch nào được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu? Phác đồ dẫn nhập chủ đạo là kháng thể đơn dòng Basiliximab chiếm 91,0% (ATG chiếm 9,0% cho nhóm nguy cơ miễn dịch cao). Phác đồ duy trì 3 thuốc phổ biến nhất là Tacrolimus kết hợp Mycophenolate Mofetil và Prednisolone, chiếm tỷ lệ 95,5% tổng số bệnh nhân.

Bệnh nhân sau ghép thận có cần tiếp tục tiêm EPO tái tổ hợp kéo dài không? Phần lớn bệnh nhân nhận thận từ người hiến sống có chức năng thận phục hồi tốt (eGFR > 60 mL/phút/1,73 m² da) sẽ tự sản sinh đủ lượng EPO nội sinh sau 1 tháng. Do đó, không cần tiêm EPO tái tổ hợp kéo dài nhằm tránh nguy cơ huyết khối mạch máu và biến cố tim mạch.

Kết luận

• Luận văn xác lập bức tranh toàn diện về động học phục hồi Erythropoietin nội sinh trên 44 bệnh nhân ghép thận từ người hiến sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Nồng độ EPO tăng cao bù trừ trong tháng đầu sau phẫu thuật, đóng vai trò then chốt giúp bình thường hóa nồng độ hemoglobin và giải quyết tình trạng thiếu máu mạn tính.
• Mảnh ghép từ người hiến sống với tỷ lệ tương hợp HLA cao (81,8% ≥ 3/6) và thời gian thiếu máu ngắn đảm bảo sự phục hồi bài tiết EPO nhanh chóng và bền vững.
• Kết quả nghiên cứu chứng minh không cần thiết phải chỉ định thường quy thuốc kích thích tạo hồng cầu ngoại sinh sau ghép khi thận ghép đã hoạt động ổn định.
• Các trung tâm ghép tạng cần tiếp tục mở rộng theo dõi dài hạn trên 12–24 tháng và chuẩn hóa phác đồ quản lý bilan sắt để bảo vệ tối ưu chức năng thận ghép.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 2020, tạp chí The Lancet công bố nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu, cho thấy thế giới có 697,5 triệu ngƣời đƣợc chẩn đoán mắc bệnh thận mạn tính, với hơn 2,5 triệu bệnh nhân cần điều trị thay thế thận và 1,2 triệu trƣờng hợp tử vong [32]. Tại Việt Nam, thống kê năm 2009 ghi nhận có khoảng 6 triệu ngƣời mắc bệnh thận mạn; trong số đó, 800000 ngƣời diễn tiến đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối, cần điều trị thay thế thận. Có ba phƣơng pháp điều trị thay thế thận thƣờng đƣợc áp dụng: chạy thận nhân tạo định kỳ, lọc màng bụng và ghép thận [2]. Ghép thận là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất vì cải thiện tỷ lệ sống còn, mang lại chất lƣợng cuộc sống cao cho ngƣời bệnh với chi phí điều trị thấp hơn.

Trƣờng hợp ghép thận đầu tiên trên thế giới đã đƣợc tiến hành thành công vào năm 1954 tại Boston. Ở Việt Nam, sau ca ghép thận đầu tiên tại Học viện Quân Y 103 vào tháng 6/1992, đã có nhiều trung tâm triển khai ghép thận nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ƣơng Huế, bệnh viện Việt Đức,…[5]. Đến nay, nƣớc ta có khoảng 20 trung tâm ghép và đạt đƣợc những tiến bộ vƣợt bậc. Theo số liệu thống kê của Trung tâm Điều phối ghép tạng quốc gia, tính đến ngày 16/10/2020, cả nƣớc đã thực hiện đƣợc 5225 ca ghép tạng, trong đó có 4929 ca ghép thận.

Dù là phƣơng pháp điều trị có nhiều ƣu điểm, tuy nhiên ghép thận tại Việt Nam vẫn chƣa phát triển rộng rãi vì nhiều lý do: điều kiện kinh tế – xã hội, sự hiểu biết của ngƣời dân, phong tục tập quán và đặc biệt là vấn đề thiếu hụt nguồn thận hiến vì đa số thận hiến chỉ đƣợc lấy từ ngƣời hiến sống; tính đến năm 2014, cả nƣớc chỉ có 28 trƣờng hợp chết não hiến tạng [6]. Hơn nữa, bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thuộc nhóm bệnh nặng, có nhiều bệnh lý đi kèm nhƣ tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu, suy dinh dƣỡng,…nên về điều trị cần. 2 sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, do đó ghép thận chỉ có thể triển khai tại những trung tâm lớn [18]. Thiếu máu là triệu chứng thƣờng gặp trên bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối, với tỷ lệ 40-60% [25],[27],[75],[76].

Nguyên nhân thiếu máu thƣờng do thiếu erythropoietin, thiếu sắt, tình trạng nhiễm trùng,…Thiếu erythropoietin là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất, do thận là cơ quan chính sản xuất erythropoietin. Do đó, khi chức năng thận bị suy giảm sẽ ảnh hƣởng đến khả năng sinh tổng hợp erythropoietin. Tình trạng thiếu máu luôn xuất hiện trên BN có bệnh thận mạn, và nặng nề hơn ở BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng. Những BN này cần đƣợc bổ sung erythropoietin ngoại sinh hoặc truyền máu định kỳ.

Tình trạng thiếu máu chỉ có thể đƣợc giải quyết triệt để khi BN đƣợc tiến hành ghép thận [71]. Dù vậy, một số BN sau ghép ở giai đoạn sớm vẫn có thể có triệu chứng thiếu máu do chức năng thận ghép hoạt động chƣa hoàn chỉnh.Gvili quan sát thấy tỷ lệ thiếu máu là 51,3% và 36,6%, ứng với thời điểm 6 tháng và 2 năm sau ghép [43]. Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hƣơng Thủy tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy tỷ lệ này là 18,1% [19]. Thiếu máu gây phì đại thất trái và các biến cố tim mạch [87]; suy chức năng thận ghép [83]; từ đó làm tăng tỷ lệ tử vong [43],[44].

Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN thiếu máu gấp 3 lần so với BN không thiếu máu [82].