ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 2020, tạp chí The Lancet công bố nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu, cho thấy thế giới có 697,5 triệu ngƣời đƣợc chẩn đoán mắc bệnh thận mạn tính, với hơn 2,5 triệu bệnh nhân cần điều trị thay thế thận và 1,2 triệu trƣờng hợp tử vong [32]. Tại Việt Nam, thống kê năm 2009 ghi nhận có khoảng 6 triệu ngƣời mắc bệnh thận mạn; trong số đó, 800000 ngƣời diễn tiến đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối, cần điều trị thay thế thận. Có ba phƣơng pháp điều trị thay thế thận thƣờng đƣợc áp dụng: chạy thận nhân tạo định kỳ, lọc màng bụng và ghép thận [2]. Ghép thận là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất vì cải thiện tỷ lệ sống còn, mang lại chất lƣợng cuộc sống cao cho ngƣời bệnh với chi phí điều trị thấp hơn.
Trƣờng hợp ghép thận đầu tiên trên thế giới đã đƣợc tiến hành thành công vào năm 1954 tại Boston. Ở Việt Nam, sau ca ghép thận đầu tiên tại Học viện Quân Y 103 vào tháng 6/1992, đã có nhiều trung tâm triển khai ghép thận nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ƣơng Huế, bệnh viện Việt Đức,…[5]. Đến nay, nƣớc ta có khoảng 20 trung tâm ghép và đạt đƣợc những tiến bộ vƣợt bậc. Theo số liệu thống kê của Trung tâm Điều phối ghép tạng quốc gia, tính đến ngày 16/10/2020, cả nƣớc đã thực hiện đƣợc 5225 ca ghép tạng, trong đó có 4929 ca ghép thận.
Dù là phƣơng pháp điều trị có nhiều ƣu điểm, tuy nhiên ghép thận tại Việt Nam vẫn chƣa phát triển rộng rãi vì nhiều lý do: điều kiện kinh tế – xã hội, sự hiểu biết của ngƣời dân, phong tục tập quán và đặc biệt là vấn đề thiếu hụt nguồn thận hiến vì đa số thận hiến chỉ đƣợc lấy từ ngƣời hiến sống; tính đến năm 2014, cả nƣớc chỉ có 28 trƣờng hợp chết não hiến tạng [6]. Hơn nữa, bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thuộc nhóm bệnh nặng, có nhiều bệnh lý đi kèm nhƣ tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu, suy dinh dƣỡng,…nên về điều trị cần. 2 sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, do đó ghép thận chỉ có thể triển khai tại những trung tâm lớn [18]. Thiếu máu là triệu chứng thƣờng gặp trên bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối, với tỷ lệ 40-60% [25],[27],[75],[76].
Nguyên nhân thiếu máu thƣờng do thiếu erythropoietin, thiếu sắt, tình trạng nhiễm trùng,…Thiếu erythropoietin là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất, do thận là cơ quan chính sản xuất erythropoietin. Do đó, khi chức năng thận bị suy giảm sẽ ảnh hƣởng đến khả năng sinh tổng hợp erythropoietin. Tình trạng thiếu máu luôn xuất hiện trên BN có bệnh thận mạn, và nặng nề hơn ở BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng. Những BN này cần đƣợc bổ sung erythropoietin ngoại sinh hoặc truyền máu định kỳ.
Tình trạng thiếu máu chỉ có thể đƣợc giải quyết triệt để khi BN đƣợc tiến hành ghép thận [71]. Dù vậy, một số BN sau ghép ở giai đoạn sớm vẫn có thể có triệu chứng thiếu máu do chức năng thận ghép hoạt động chƣa hoàn chỉnh.Gvili quan sát thấy tỷ lệ thiếu máu là 51,3% và 36,6%, ứng với thời điểm 6 tháng và 2 năm sau ghép [43]. Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hƣơng Thủy tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy tỷ lệ này là 18,1% [19]. Thiếu máu gây phì đại thất trái và các biến cố tim mạch [87]; suy chức năng thận ghép [83]; từ đó làm tăng tỷ lệ tử vong [43],[44].
Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN thiếu máu gấp 3 lần so với BN không thiếu máu [82]. Thiếu máu sau ghép thận có thể do nhiều nguyên nhân: ure huyết cao; thiếu sắt, vitamin B12, folate; tán huyết; sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; sự biến đổi của nồng độ erythropoietin theo sự hồi phục của thận ghép;…[66],[72]. Trong số đó, sự hồi phục chức năng thận ghép là nguyên nhân chính liên quan đến thiếu máu giai đoạn sớm sau ghép, do chức năng nội tiết của thận là tiết erythropoietin. 3 giúp điều hòa sản xuất hồng cầu ở tủy xƣơng [84].Nampoory chứng minh thiếu hoặc đề kháng erythropoietin là nguyên nhân chính gây thiếu máu [66].Miles cho rằng thiếu máu do thận ghép tổng hợp erythropoietin không hiệu quả [61].
Thiếu máu do thiếu erythropoietin sẽ cải thiện nhanh nếu bổ sung kịp thời erythropoietin ngoại sinh cho ngƣời bệnh [35]. Do đó, khả năng tiết erythropoietin của thận ghép là vấn đề đƣợc quan tâm khảo sát [43],[84]. Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại, chƣa có nhiều nghiên cứu theo dõi nồng độ erythropoietin sau ghép thận. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá nồng độ erythropoietin trên bệnh nhân ghép thận từ ngƣời hiến thận sống trong giai đoạn sớm”.
Với câu hỏi nghiên cứu: Sự hồi phục của erythropoietin trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau ghép thay đổi nhƣ thế nào? Để trả lời câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi thực hiện những mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá nồng độ erythropoietin trên bệnh nhân ghép thận từ ngƣời hiến thận sống trong giai đoạn sớm. Mục tiêu cụ thể: 1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu. Xác định nồng độ erythropoietin trƣớc ghép và giai đoạn sớm sau ghép.
Xác định tƣơng quan giữa nồng độ erythropoietin với tình trạng thiếu máu và các yếu tố liên quan theo từng thời điểm trong giai đoạn sớm sau ghép. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƢỢC VỀ SINH LÝ THẬN LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH SẢN XUẤT HỒNG CẦU Về mặt giải phẫu, hệ tiết niệu bao gồm 2 quả thận có chức năng tạo nƣớc tiểu, và đƣờng niệu dƣới (gồm niệu quản, bàng quang, niệu đạo) có chức năng lƣu trữ, vận chuyển nƣớc tiểu ra khỏi cơ thể. Hai thận giúp bài xuất những sản phẩm cuối cùng trong quá trình chuyển hóa, đồng thời tham gia điều hòa hằng định nội môi và thăng bằng kiềm toan trong cơ thể.
Thận còn có vai trò nội tiết vì tiết hormon renin, erythropoietin và calcitriol. Từ đó giúp điều hoà huyết áp, thúc đẩy tủy xƣơng tăng sản xuất hồng cầu và tham gia vào quá trình chuyển hóa vitamin D3 [11]. Erythropoietin Erythropoietin (EPO) đƣợc nghiên cứu từ thế kỷ 19. Năm 1906, Carnot đặt giả thuyết tình trạng thiếu máu có liên quan đến một chất do cơ thể sản xuất.
Khoàng 40 năm sau, Bondsdorff và Jalvisto cho rằng erythropoietin là chất duy nhất ảnh hƣởng lên sự sản xuất hồng cầu. Năm 1950, Kurt Ressmann phỏng đoán erythropoietin có liên quan với thiếu máu. Năm 1957, Jacobson và cộng sự phát hiện phần lớn erythropoietin do thận tiết ra [59]. Erythropoietin là glycoprotein với chuỗi 165 acid amin, có trọng lƣợng phân tử khoảng 30-35 kD.
Phân tử erythropoietin có 3 liên kết glycosyl hóa – protein vị trí N ở acid amin aspartate 24,38,83; 1 liên kết glycosyl hóa – protein vị trí O ở acid amin serin 126; 2 cầu nối disulfur (nối cystein 7 với 161; cystein 29 với 33) [35].1: Cấu trúc của phân tử erythropoietin (Nguồn: Erythropoietin – measurement and clinical applications [59]) Bình thƣờng, khoảng 90% erythropoietin đƣợc sản xuất ở thận, phần còn lại chủ yếu do gan sản xuất. Một lƣợng nhỏ erythropoietin đƣợc sản xuất bởi bàng quang và não [59]. Chƣa biết chính xác erythropoietin do thành phần nào của thận tiết ra. Vài nghiên cứu cho rằng erythropoietin đƣợc sản xuất bởi tế bào giống nguyên bào sợi nằm trong mô kẽ bào bao quanh các ống thận của vùng vỏ và tủy ngoài, là những nơi có nhu cầu oxy cao.
Một số tế bào khác, gồm cả tế bào biểu mô thận cũng tiết erythropoietin khi cơ thể thiếu oxy [20]. Thời gian bán hủy của erythropoietin trong huyết thanh khoảng 7-8 giờ [35]. Xác định trình tự ADN trên bộ gen erythropoietin và biểu hiện hoạt động gen này vào năm 1985 giúp điều chế ra erythropoietin tái tổ hợp (rHuEPO), hay erythropoietin ngoại sinh. Sự ra đời của erythropoietin tái tổ hợp có ý nghĩa quan trọng trong điều trị thiếu máu, nhất là thiếu máu do bệnh thận mạn [59].
Có nhiều phƣơng pháp để định lƣợng erythropoietin trong huyết thanh và huyết tƣơng [59]. Những năm trƣớc đây, xét nghiệm đƣợc theo dõi trong điều kiện môi trƣờng tự nhiên hoặc trong phòng thí nghiệm. 6 thấy trong nƣớc tiểu nhờ phƣơng pháp miễn dịch phóng xạ. Định lƣợng erythropoietin trong điều kiện môi trƣờng tự nhiên giúp theo dõi hoạt động của erythropoietin trên động vật; tuy vậy, những quan sát này có chi phí cao, hao tốn nhân lực, ít phòng thí nghiệm có khả năng làm.
Ngƣợc lại, định lƣợng erythropoietin trong phòng thí nghiệm thuận lợi hơn, nhƣng tính chính xác không cao do kết quả bị ảnh hƣởng bởi các thành phần khác trong máu. Phƣơng pháp miễn dịch ra đời, giúp quá trình định lƣợng erythropoietin trở nên đặc hiệu và chính xác hơn. Kháng thể phản ứng với erythropoietin đƣợc sử dụng, để các phản ứng xảy ra và phát ra tín hiệu nhìn thấy đƣợc, từ đó xác định đƣợc nồng độ erythropoietin trong cơ thể. Các phƣơng pháp đƣợc sử dụng là miễn dịch hóa phát quang (CLIA), miễn dịch phóng xạ (RIA), miễn dịch gắn men (ELISA).
Giá trị erythropoietin cụ thể của từng phƣơng pháp đƣợc trình bày trong bảng 1.1: Các phƣơng pháp định lƣợng erythropoietin Phƣơng pháp Bộ xét nghiệm Giá trị Giá trị chuẩn tham chiếu Miễn dịch gắn men ELISA Quantikine EPO 2,5 – 200 3,3 – 16,6 Miễn dịch gắn men ELISA Biomerica EPO 7,5 – 494 4,3 – 32,9 Miễn dịch gắn men ELISA EPO ELISA 2 – 64 6 – 25 Miễn dịch hóa phát quang Nichols 5 – 700 5 – 25 Miễn dịch hóa phát quang Immulite 2000 2 – 178 3,7 – 31,5 Miễn dịch hóa phát quang Access EPO 5 – 750 2,6 – 18,5 Miễn dịch phóng xạ EPO - Trac 6 – 280 9,1 – 30,8 (Nguồn: Erythropoietin – measurement and clinical applications [59]) 1. Quá trình biệt hóa tế bào hồng cầu Ở ngƣời trƣởng thành, hồng cầu đƣợc sản xuất ở tủy xƣơng. Từ tủy xƣơng, các tế bào máu phát triển từ một dạng tế bào đơn giản gọi là tế bào gốc tạo máu toàn năng (PHSCs). Dƣới ảnh hƣởng của các yếu tố hormon, tƣơng tác vi môi trƣờng giữa mô lƣới và mô tạo huyết, các tế bào gốc tạo máu toàn năng sẽ biệt hóa cho ra các tế bào đầu dòng của các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, mono bào, tiểu cầu, lympho bào.
Trong quá trình biệt hóa, một lƣợng tế bào gốc tạo máu toàn năng đƣợc giữ lại trong tủy xƣơng để tiếp tục cho việc tạo máu sau này. Số lƣợng của tế bào gốc tạo máu toàn năng cũng giảm dần khi tuổi tăng lên. Trƣớc khi phát triển thành một tế bào máu hoàn chỉnh, các tế bào ở giai đoạn trung gian rất giống với tế bào gốc tạo máu toàn năng dù chúng đã hoàn toàn trở thành một dòng tế bào riêng biệt.