Chương 1: Giới thiệu về đề tài nghiên cứu. Chương này, nêu lý do chọn đề tài nghiên cứu trong bối cảnh là tỷ lệ bao phủ BHYT tại địa phương chưa cao và quỹ KCB BHYT tự nguyện luôn bị mất cân đối không đảm bảo tính bền vững, từ đó đưa ra mục tiêu, câu hỏi, đối tượng và phạm vi nghiên cứu. Chương 2: Tổng quan cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu trước. Trong chương này, tác giả trình bày các khái niệm liên quan đến BHYT, lý thuyết về thông tin bất cân xứng và các nghiên cứu trước của nước ngoài và Việt Nam về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT tự nguyện.
Từ đó làm cơ sở để chọn mô hình nghiên cứu cho luận văn trong chương 3. 123doc 5 Chương 3: Thực trạng tham gia BHYT và thiết kế nghiên cứu. Trong chương này, bài viết trình bày tác động của sự thay đổi chính sách BHYT Việt Nam đến việc tham gia BHYT của người dân từ năm 1992 đến năm 2014 và tình hình thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Long An giai đoạn từ năm 2010-2014. Từ những bất cập trong thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và dựa vào các nghiên cứu trước tác giả thiết kế khung phân tích, mô hình nghiên cứu, trình bày phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu.
Chương 4: Kết quả nghiên cứu. Chương này, trình bày mô tả dữ liệu sơ cấp thông qua khảo sát người KCB bằng thẻ BHYT tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An và kết quả hồi qui mô hình lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong tham gia BHYT. Từ kết quả nghiên cứu, bài viết đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm góp phần thực hiện tốt chính sách BHYT tại tỉnh Long An. Chương 5: Kết luận và các kiến nghị.
Tác giả trình bày tóm lượt lại các vấn đề đã nghiên cứu, đưa ra hạn chế của nghiên cứu và đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo. 123doc 6 CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC Chương này, trình bày các khái niệm liên quan đến BHYT, lý thuyết về thông tin bất cân xứng và khả năng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT với hai hệ quả là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức. Tiếp theo trình bày các nghiên cứu trước của nước ngoài và Việt Nam về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT tự nguyện.1 Các khái niệm liên quan 2.1 Khái niệm liên quan đến BHYT Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm trong trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc cho người thứ ba (Hồ Sĩ Sà, 2000). Theo từ điển bách khoa Việt Nam, BHYT “là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật (Viện Nghiên cứu lập pháp, 2013). Theo luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật. Tuy nhiên, trong thực tế có một bộ phận BHYT khác cũng liên quan đến hoạt động chăm sóc sức khỏe của con người nhưng mang tính chất kinh doanh như bảo hiểm tai nạn lao động, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật (Hồ Sĩ Sà, 2000). Vì vậy hình thức BHYT này không là đối tượng nghiên cứu của luận văn này.
123doc 7 Quan hệ bảo hiểm y tế là mối quan hệ diễn ra ba bên: Bên thực hiện bảo hiểm, bên tham gia BHYT và cơ sở KCB. Hoạt động BHYT gắn liền, không thể tách rời với cơ sở KCB (Nguyễn Hiền Phương, 2006). BHYT toàn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT. BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại.
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe cho người dân. Công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều thì được chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (về kinh tế, xã hội) phải được quan tâm nhiều hơn, công bằng không có nghĩa là cào bằng hay ngang bằng. Tại Việt Nam, BHYT được xem là quyền được chăm sóc sức khỏe của tất cả mọi người.
Đây cũng là một công cụ tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân. Các nguồn lực tài chính do hệ thống BHYT cung cấp là nguồn tài chính công và có vai trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo sự công bằng xã hội trong các đóng góp tài chính cho y tế thông qua hệ thống ngăn ngừa rủi ro (Đào Văn Dũng và Phạm Gia Cường, 2015).2 Vai trò của BHYT BHYT là một công cụ thực hiện phân phối lại nguồn lực xã hội, hỗ trợ người dân tránh được “bẫy nghèo” do hậu quả của ốm đau, bệnh tật gây ra. Các nhóm xã hội khác nhau đều đóng góp vào một quỹ chung theo một tỷ lệ nhất định nào đó theo một tiêu thức cố định nào đó (ví dụ, theo tiền lương). Nhóm có thu nhập cao đóng cao hơn so với nhóm có thu nhập thấp, hay nói cách khác ở đây có sự bao cấp chéo giữa nhóm có thu nhập cao cho nhóm có thu nhập thấp, không tính đến yếu tố 123doc 8 rủi ro như tình trạng bệnh tật, tuổi tác của mỗi cá nhân.
Bên cạnh đó, ở góc độ cá nhân, cũng có sự phân phối lại giữa các quãng thời gian trong mỗi cuộc đời của cá nhân. Lúc trẻ, khỏe ít tiêu dùng dịch vụ sức khỏe, lúc già yếu sẽ có thể phải sử dụng rất nhiều dịch vụ sức khỏe, không loại trừ nguy cơ mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh mãn tính. Có thể nói công cụ điều tiết xã hội này giúp thể hiện tính nhân văn và tính xã hội sâu sắc (Nguyễn Khang, 2014). Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân.
Thật vậy, nếu không có nhà nước đứng ra tổ chức, điều tiết quỹ BHYT, chắc chắn người nghèo, người yếu thế khó có cơ hội được tiếp cận với dịch vụ y tế bình đẳng với người giàu; không chắc thoát khỏi “bẫy nghèo” và dễ rơi vào nhóm loại trừ xã hội. Nếu không đủ khả năng mua thẻ BHYT, không được tiếp cận với dịch vụ y tế một cách phù hợp, hệ quả là không được KCB; đến cơ sở y tế quá chậm khi bệnh đã ở giai đoạn muộn; không đến được với tuyến y tế chuyên môn phù hợp; thậm chí có thể hoàn toàn không dám đi khám bệnh, chữa bệnh (Nguyễn Khang, 2014). Góp phần chuẩn hóa chất lượng dịch vụ y tế, tăng hiệu quả sử dụng nguồn lực, kiểm soát sự gia tăng chi phí KCB. Thị trường y tế mang tính độc quyền tương đối cao, việc sử dụng dịch vụ y tế phần lớn phụ thuộc vào chỉ định của bác sĩ, người bệnh ít có khả năng tự bảo vệ mình, nếu không có nhà nước đứng ra tổ chức, chuẩn hóa quyền lợi và đại diện cho người bệnh giám sát cơ sở y tế thì không đảm bảo công bằng trong KCB (Nguyễn Khang, 2014).
Làm giảm mâu thuẫn xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Cho đến nay, bất bình đẳng xã hội về thu nhập vẫn đang là một thách thức toàn cầu. Luôn tồn tại những người nghèo không thể tự lo cho mình khi không may gặp biến cố như lũ lụt, bệnh tật. Mâu thuẫn xã hội dễ dàng phát sinh khi một bộ phận không nhỏ dân cư không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.
Do vậy, nhà nước luôn là chủ thể chủ động điều tiết, nhằm đảm bảo cho người nghèo, yếu thế được chăm sóc sức khỏe (hình thức mua BHYT cho người nghèo); đồng thời duy trì các chuẩn mực trong khám, chữa bệnh và thanh toán trong khám, chữa bệnh BHYT. Nhà nước chủ động sử dụng BHYT như công cụ góp phần làm giảm mâu thuẫn xã hội – một trong những 123doc 9 nguyên nhân dẫn đến đến bạo lực xã hội (người giàu được chăm sóc y tế, người nghèo không được chăm sóc y tế) (Nguyễn Khang, 2014).3 Phương thức BHYT Theo Hồ Sĩ Sà (2000), căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, BHYT có thể được phân ra làm ba nhóm: (i) BHYT trọn gói: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT; (ii) BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế); (iii) BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường.
Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.