Đánh giá kết quả sớm của phương thức tạo nhịp tại thân hoặc nhánh trái bó his ở người bệnh bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

Đánh giá hiệu quả tạo nhịp His hoặc nhánh trái bó His ở bệnh nhân bloc nhĩ thất, có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Kết quả sớm và ưu điểm của phương pháp.

• Tác giả: Đặng Minh Hải
• Người hướng dẫn: Gs.Ts Nguyễn Lân Việt
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tim mạch
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Sớm Của Phương Thức Tạo Nhịp Tại Thân Hoặc Nhánh Trái Bó His Ở Người Bệnh Bloc Nhĩ Thất Có Chỉ Định Cấy Máy Tạo Nhịp Vĩnh Viễn
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Blốc nhĩ thất và phương pháp tạo nhịp đường dẫn truyền
• 1.1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim
• 1.1.2. Giải phẫu bó His
• 1.1.3. Giải phẫu nhánh vách liên thất (LSF) chia cấu tạo nhánh trái làm 3 type
• 1.1.4. Định nghĩa và phân loại blốc nhĩ thất
• 1.1.5. Chỉ định cấy máy tạo nhịp ở bệnh nhân bị bloc nhĩ thất
• 1.1.5.1. Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân bị bloc nhĩ thất
• 1.1.5.2. Chỉ định cấy máy tạo nhịp bó His ở bệnh nhân bị bloc nhĩ thất
• 1.1.5.3. Chỉ định tạo nhịp vùng nhánh trái bó His ở bệnh nhân bloc nhĩ thất
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Quy trình đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
• 2.5. Xác định các thông số tạo nhịp và đánh giá kết quả sau cấy máy
• 2.6. Địa điểm nghiên cứu
• 2.7. Thời gian nghiên cứu
• 2.8. Thiết kế nghiên cứu
• 2.9. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.10. Phương pháp chọn mẫu
• 2.11. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.12. Quy trình thu thập số liệu
• 2.13. Phân tích và xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.14. Sai số và cách khắc phục
• 2.15. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
• 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đánh giá kết quả sớm của phương thức tạo nhịp tại thân chung và nhánh trái bó His
• 3.4. Đánh giá kết quả can thiệp trên chỉ số siêu âm tim
• 3.5. Đánh giá kết quả của tạo nhịp tại thân chung bó His và vùng nhánh trái bó His ở bệnh nhân có suy tim phân xuất tống máu thất trái giảm trước cấy
• 3.6. Đặc điểm thông số tạo nhịp của bệnh nhân trong nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
• 4.2. Đánh giá kết quả sớm của phương thức tạo nhịp tại thân chung bó His và nhánh trái bó His
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phương Pháp Tạo Nhịp Bó His Nhánh Trái Cập Nhật

Tạo nhịp tim là liệu pháp quan trọng cho các rối loạn nhịp chậm không hồi phục, đặc biệt ở người bệnh bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Tạo nhịp thất phải truyền thống, dù phổ biến, lại gây ra những tranh cãi về vị trí tạo nhịp tối ưu. Các nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ giữa tạo nhịp mỏm thất phải và rối loạn chức năng tim. Trong bối cảnh đó, tạo nhịp bó His (HBP) và tạo nhịp nhánh trái bó His (LBBAP) nổi lên như những giải pháp sinh lý, hứa hẹn cải thiện kết quả điều trị suy tim và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Hiện tại ở Việt Nam, việc đánh giá hiệu quả của tạo nhịp đường dẫn truyền trên bệnh nhân bloc nhĩ thất còn hạn chế. Nghiên cứu này sẽ làm sáng tỏ những lợi ích và thách thức của phương pháp này.

1.1. Hệ Thống Dẫn Truyền Tim Nền Tảng Tạo Nhịp Sinh Lý

Hệ thống dẫn truyền tim, bao gồm nút xoang, nút nhĩ thất, bó His, và mạng lưới Purkinje, đóng vai trò then chốt trong việc điều phối nhịp tim. Năm 1893, Wilhelm His Jr. đã khám phá ra bó His, một cấu trúc chuyên biệt dẫn truyền xung điện đồng bộ hóa sự co bóp của tâm thất. Nút xoang tạo ra nhịp tim, nút nhĩ thất trì hoãn xung động, bó His và các nhánh của nó lan truyền xung động đến tâm thất. Hiểu rõ cấu trúc và chức năng của hệ thống này là tiền đề quan trọng để áp dụng các phương pháp tạo nhịp tim sinh lý như tạo nhịp bó His và tạo nhịp nhánh trái bó His, đặc biệt ở người bệnh bloc nhĩ thất.

1.2. Định Nghĩa và Phân Loại Bloc Nhĩ Thất AVB Cập Nhật 2024

Bloc nhĩ thất (AVB) là tình trạng chậm trễ hoặc gián đoạn dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất do rối loạn chức năng hoặc tổn thương hệ thống dẫn truyền. AVB được phân loại thành 3 cấp độ: AVB cấp I (PR kéo dài), AVB cấp II (Mobitz I hoặc Mobitz II), và AVB cấp III (hoàn toàn). Việc chẩn đoán chính xác loại AVB là rất quan trọng để xác định chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Năm 2018, các hướng dẫn lâm sàng đã được cập nhật để cung cấp các khuyến nghị rõ ràng hơn về chỉ định tạo nhịp tim cho bệnh nhân bloc nhĩ thất.

II. Chỉ Định Cấy Máy Tạo Nhịp Vĩnh Viễn ở Bệnh Nhân Bloc Nhĩ Thất

Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân bloc nhĩ thất được xác định dựa trên mức độ nghiêm trọng của AVB, triệu chứng lâm sàng và các bệnh lý đi kèm. Các hướng dẫn lâm sàng năm 2018 của ACC/AHA/HRS đưa ra các khuyến nghị cụ thể về chỉ định tạo nhịp tim cho các loại AVB khác nhau. Tạo nhịp bó His (HBP) và tạo nhịp nhánh trái (LBBP) đang trở thành những lựa chọn thay thế đầy hứa hẹn cho tạo nhịp tim truyền thống ở bệnh nhân bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp.

2.1. Chỉ Định Loại I Blốc AV Cấp II Mobitz II và Cấp III

Các hướng dẫn khuyến cáo mạnh mẽ (Chỉ định loại I) cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân bị blốc nhĩ thất cấp II Mobitz II, blốc độ cao, hoặc blốc nhĩ thất cấp III mắc phải không hồi phục, bất kể triệu chứng. Các bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ kèm theo rối loạn dẫn truyền cũng thuộc nhóm này. Các chỉ định này dựa trên bằng chứng cho thấy tạo nhịp tim giúp cải thiện tiên lượng và giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân bloc nhĩ thất nặng.

2.2. Chỉ Định Loại IIa Bệnh Cơ Tim Thâm Nhiễm và AVB Triệu Chứng

Chỉ định loại IIa cho phép cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân có bệnh cơ tim thâm nhiễm (sarcoidosis, amyloidosis) và blốc nhĩ thất cấp II Mobitz II, blốc nhĩ thất độ cao, hoặc blốc nhĩ thất cấp III, nếu tiên lượng sống sót > 1 năm. Bệnh nhân có blốc nhĩ thất cấp I hoặc cấp II Mobitz I (Wenckebach) và có triệu chứng do bloc nhĩ thất gây ra cũng có thể được xem xét chỉ định tạo nhịp tim.

III. Kỹ Thuật Tạo Nhịp Bó His HBP và Nhánh Trái LBBP Chi Tiết

Tạo nhịp bó His (HBP) và tạo nhịp nhánh trái bó His (LBBP) là các phương pháp tạo nhịp sinh lý, tận dụng hệ thống dẫn truyền tự nhiên của tim. HBP cấy điện cực vào bó His, trong khi LBBP cấy điện cực vào vùng nhánh trái bó His. Cả hai kỹ thuật này đều hướng đến việc khôi phục đồng bộ điện học của tâm thất, giảm thiểu tác động bất lợi của tạo nhịp thất phải truyền thống.

3.1. Kỹ Thuật Tạo Nhịp Bó His HBP Tiếp Cận và Xác Định Vị Trí

Kỹ thuật tạo nhịp bó His (HBP) đòi hỏi sự chính xác cao trong việc xác định và cấy điện cực vào vị trí bó His. Bó His nằm ở vách liên thất, gần van ba lá. Các bác sĩ sử dụng hệ thống định vị điện học và điện tâm đồ để xác định vị trí bó His. Việc tạo nhịp thành công sẽ tạo ra một phức bộ QRS hẹp hơn so với tạo nhịp thất phải truyền thống, cho thấy sự đồng bộ điện học của tâm thất được cải thiện.

3.2. Kỹ Thuật Tạo Nhịp Nhánh Trái Bó His LBBP Ưu Điểm và Thách Thức

Tạo nhịp nhánh trái bó His (LBBP) là một kỹ thuật mới hơn, được thực hiện bằng cách cấy điện cực vào vùng nhánh trái bó His. LBBP có thể vượt qua các vị trí bloc dẫn truyền ở bó His hoặc nhánh phải, cung cấp một đường dẫn truyền thay thế trực tiếp đến tâm thất trái. LBBP thường có ngưỡng kích thích thấp hơn và ổn định hơn so với HBP. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi kinh nghiệm và kỹ năng cao để thực hiện thành công.

3.3. Tiêu Chuẩn Điện Tâm Đồ và Thông Số Tạo Nhịp Của HBP và LBBP

Sau khi cấy máy tạo nhịp, các tiêu chuẩn điện tâm đồ và thông số tạo nhịp được theo dõi chặt chẽ để đánh giá hiệu quả của HBP và LBBP. Các tiêu chí bao gồm: độ rộng phức bộ QRS, trục QRS, ngưỡng kích thích, trở kháng điện cực và cảm nhận tín hiệu nội tại. Các thông số này giúp đảm bảo rằng máy tạo nhịp hoạt động hiệu quả và cung cấp đồng bộ điện học tối ưu cho tâm thất.

IV. Đánh Giá Kết Quả Sớm Của Tạo Nhịp Bó His Nhánh Trái Nghiên Cứu

Nghiên cứu đánh giá kết quả sớm của phương pháp tạo nhịp tại thân hoặc nhánh trái bó His ở người bệnh bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tập trung vào các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng sau thủ thuật. Mục tiêu chính là xác định liệu tạo nhịp đường dẫn truyền có cải thiện chức năng thất trái và giảm các triệu chứng liên quan đến suy tim hay không.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng của Đối Tượng Nghiên Cứu

Nghiên cứu bao gồm một nhóm bệnh nhân bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp. Các đặc điểm lâm sàng được thu thập bao gồm: tiền sử bệnh, triệu chứng, chỉ số thể chất và kết quả khám lâm sàng. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: điện tâm đồ, siêu âm tim và xét nghiệm máu. Các dữ liệu này cung cấp một bức tranh toàn diện về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi tạo nhịp.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Can Thiệp Trên Chỉ Số Siêu Âm Tim Phân Tích

Siêu âm tim được sử dụng để đánh giá chức năng thất trái trước và sau tạo nhịp. Các chỉ số quan trọng bao gồm: phân suất tống máu thất trái (LVEF), thể tích cuối tâm trương (LVEDV), thể tích cuối tâm thu (LVESV) và chức năng tâm trương. Sự cải thiện các chỉ số này cho thấy rằng tạo nhịp đường dẫn truyền có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng tim.

4.3. So Sánh Thông Số Tạo Nhịp Giữa HBP và LBBP Thống Kê

Các thông số tạo nhịp, bao gồm ngưỡng kích thích, trở kháng điện cực và cảm nhận tín hiệu nội tại, được so sánh giữa nhóm HBP và nhóm LBBP. Mục đích là để xác định xem có sự khác biệt đáng kể nào về hiệu quả kỹ thuật và tính ổn định của tạo nhịp giữa hai phương pháp hay không. Các thông tin này giúp các bác sĩ đưa ra quyết định tốt nhất cho từng bệnh nhân.

V. Bàn Luận Về Ưu Điểm và Hạn Chế Của Tạo Nhịp Bó His Nhánh Trái

So với tạo nhịp thất phải truyền thống, tạo nhịp bó His và tạo nhịp nhánh trái bó His mang lại nhiều ưu điểm tiềm năng, bao gồm cải thiện chức năng tim, giảm nguy cơ suy tim và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, các kỹ thuật này cũng có những hạn chế, chẳng hạn như độ khó về kỹ thuật, nguy cơ biến chứng và chi phí cao hơn. Việc đánh giá cẩn thận các ưu điểm và hạn chế là rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị sáng suốt.

5.1. Ưu Điểm Của Tạo Nhịp Bó His và Nhánh Trái So Với Tạo Nhịp RV

Tạo nhịp đường dẫn truyền (HBP và LBBP) có thể mang lại những lợi ích đáng kể so với tạo nhịp thất phải (RVP) truyền thống. Các nghiên cứu cho thấy rằng HBP và LBBP có thể cải thiện chức năng thất trái, giảm nguy cơ suy tim và rung nhĩ, và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

5.2. Hạn Chế và Biến Chứng Tiềm Ẩn Của Tạo Nhịp Đường Dẫn Truyền

Mặc dù có nhiều ưu điểm, tạo nhịp đường dẫn truyền cũng có những hạn chế và biến chứng tiềm ẩn. Các thách thức bao gồm: khó khăn trong việc xác định và cấy điện cực, nguy cơ thoát điện cực, nhiễm trùng, thủng tim và các biến chứng liên quan đến máy tạo nhịp.

VI. Triển Vọng Tương Lai Của Tạo Nhịp Sinh Lý trong Điều Trị Bloc Nhĩ Thất

Tạo nhịp sinh lý, đặc biệt là tạo nhịp bó His và tạo nhịp nhánh trái bó His, hứa hẹn sẽ trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân bloc nhĩ thất trong tương lai. Nghiên cứu và phát triển trong lĩnh vực này đang tiếp tục tiến bộ, với các kỹ thuật mới, thiết bị tiên tiến và các phương pháp cá nhân hóa điều trị. Việc áp dụng rộng rãi tạo nhịp đường dẫn truyền có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị cho bệnh nhân bloc nhĩ thất trên toàn thế giới.

6.1. Nghiên Cứu và Phát Triển Trong Lĩnh Vực Tạo Nhịp Sinh Lý

Nghiên cứu và phát triển trong lĩnh vực tạo nhịp sinh lý đang diễn ra mạnh mẽ. Các nhà khoa học và kỹ sư đang nỗ lực để phát triển các kỹ thuật cấy điện cực chính xác hơn, thiết bị tạo nhịp thông minh hơn và các phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị tốt hơn. Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn đang được tiến hành để xác nhận những lợi ích lâu dài của tạo nhịp đường dẫn truyền.

6.2. Cá Nhân Hóa Điều Trị Tạo Nhịp Hướng Đi Trong Tương Lai

Cá nhân hóa điều trị tạo nhịp là một hướng đi đầy hứa hẹn trong tương lai. Việc lựa chọn phương pháp tạo nhịp (HBP, LBBP, hoặc tạo nhịp thất phải), vị trí cấy điện cực và cài đặt máy tạo nhịp nên được điều chỉnh phù hợp với đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân. Điều này đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ tim mạch, bác sĩ điện sinh lý và các chuyên gia khác để đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho từng cá nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tạo nhịp tim là phương pháp điều trị thiết yếu cho các rối loạn nhịp tim chậm không hồi phục, đặc biệt là bloc nhĩ thất (AVB). Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng hàng trăm nghìn ca được chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, trong khi tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức về số ca này. Tạo nhịp thất phải truyền thống, mặc dù phổ biến, nhưng gây mất đồng bộ cơ tim, làm tăng nguy cơ suy tim và rung nhĩ. Các phương pháp tạo nhịp mới như tạo nhịp bó His (HBP) và tạo nhịp vùng nhánh trái bó His (LBBAP) đã được phát triển nhằm duy trì đồng bộ điện học và cơ học của tim, cải thiện chức năng tim và giảm biến chứng.

Nghiên cứu này được thực hiện từ tháng 1/2020 đến tháng 10/2023 tại ba bệnh viện lớn ở Việt Nam nhằm đánh giá kết quả sớm của phương thức tạo nhịp tại thân hoặc nhánh trái bó His ở người bệnh bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Mục tiêu cụ thể gồm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả sớm của kỹ thuật tạo nhịp đường dẫn truyền trên các chỉ số siêu âm tim, điện tâm đồ và các thông số tạo nhịp. Nghiên cứu góp phần làm rõ hiệu quả và tính khả thi của kỹ thuật tạo nhịp sinh lý tại Việt Nam, hỗ trợ cải thiện chất lượng điều trị và giảm tỷ lệ suy tim do tạo nhịp không sinh lý.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về hệ thống dẫn truyền tim và ảnh hưởng của tạo nhịp lên chức năng tim:

• Hệ thống dẫn truyền tim: Bó His và nhánh trái bó His là cấu trúc quan trọng truyền xung điện từ nhĩ xuống thất, đảm bảo đồng bộ co bóp tim. Giải phẫu bó His gồm ba loại chính, ảnh hưởng đến khả năng tạo nhịp chọn lọc và không chọn lọc.

• Phân loại bloc nhĩ thất (AVB): AVB cấp I, II (Mobitz I và II), III và độ cao, với các đặc điểm dẫn truyền khác nhau, ảnh hưởng đến chỉ định tạo nhịp.

• Ảnh hưởng của tạo nhịp truyền thống: Tạo nhịp thất phải gây mất đồng bộ điện học và cơ học, làm giảm hiệu quả bơm máu, tăng nguy cơ suy tim và hở van hai lá.

• Tạo nhịp đường dẫn truyền (CSP): Bao gồm tạo nhịp bó His (HBP) và tạo nhịp vùng nhánh trái bó His (LBBAP), giúp duy trì đồng bộ điện học, giảm thời gian QRS, cải thiện chức năng tim.

• Tiêu chuẩn đánh giá tạo nhịp: Ngưỡng tạo nhịp, ngưỡng nhận cảm, trở kháng điện cực, sóng tổn thương cơ tim, và các chỉ số siêu âm tim như phân số tống máu thất trái (LVEF), thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV), đường kính thất trái (Ds, Dd).

Phương pháp nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: 36 bệnh nhân bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 198 Bộ Công An và Bệnh viện Đông Đô.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, bao gồm cả bệnh nhân nâng cấp từ tạo nhịp thất phải truyền thống do suy tim.

• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân từ chối tham gia, suy nút xoang đơn thuần, nhiễm trùng nặng, kỳ vọng sống thấp.

• Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng, theo dõi dọc đánh giá sự thay đổi chức năng thất trái trước và sau can thiệp.

• Cỡ mẫu: Tối thiểu 20 bệnh nhân, dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu hai mẫu ghép cặp với mức ý nghĩa 5% và lực thống kê 80%.

• Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn.

• Quy trình thu thập dữ liệu: Khám lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, xét nghiệm máu cơ bản, đánh giá các thông số tạo nhịp (ngưỡng tạo nhịp, nhận cảm, trở kháng), theo dõi biến chứng.

• Phân tích số liệu: So sánh trung bình các chỉ số trước và sau can thiệp bằng kiểm định thống kê phù hợp, đánh giá tỷ lệ thành công thủ thuật, biến chứng.

• Timeline nghiên cứu: Từ tháng 1/2020 đến tháng 10/2023, theo dõi kết quả sớm ít nhất 3 tháng sau cấy máy.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ thành công thủ thuật: Tạo nhịp đường dẫn truyền tại thân hoặc nhánh trái bó His đạt tỷ lệ thành công khoảng 90%, với ngưỡng tạo nhịp trung bình 0,76 ± 0,26 V tại 0,4 ms, ổn định sau 3 tháng theo dõi.

2. Cải thiện chức năng tim: Phân số tống máu thất trái (LVEF) duy trì hoặc cải thiện nhẹ từ 55,08% ± 4,32% trước can thiệp lên 54,17% ± 4,34% sau 3 tháng, không có sự suy giảm đáng kể, trong khi nhóm tạo nhịp thất phải truyền thống thường giảm LVEF.

3. Độ rộng phức bộ QRS: Giảm đáng kể từ 153,36 ± 27,8 ms trước tạo nhịp xuống còn 122,26 ± 9,9 ms sau tạo nhịp đường dẫn truyền, cho thấy cải thiện đồng bộ điện học tim.

4. Thông số tạo nhịp ổn định: Ngưỡng nhận cảm sóng R cao (trung bình 11,7 ± 6,6 mV), trở kháng điện cực trong khoảng 500-800 ohm, không có biến động lớn trong thời gian theo dõi.

5. Biến chứng thấp: Tỷ lệ biến chứng như thủng vách liên thất, tuột điện cực, nhiễm trùng ổ máy dưới 5%, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tạo nhịp đường dẫn truyền tại thân hoặc nhánh trái bó His là phương pháp khả thi và an toàn, giúp duy trì hoặc cải thiện chức năng tim ở bệnh nhân bloc nhĩ thất. Việc giảm độ rộng QRS chứng tỏ sự đồng bộ điện học được cải thiện, góp phần giảm nguy cơ suy tim do tạo nhịp không sinh lý. Ngưỡng tạo nhịp thấp và ổn định giúp tiết kiệm năng lượng máy tạo nhịp, kéo dài tuổi thọ thiết bị.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ thành công và các chỉ số chức năng tim tương đồng hoặc tốt hơn, khẳng định tính ứng dụng của kỹ thuật tại Việt Nam. Các biến chứng thấp phản ánh kỹ thuật cấy máy được thực hiện bởi đội ngũ có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh độ rộng QRS trước và sau can thiệp, bảng thống kê các thông số tạo nhịp và biểu đồ phân bố LVEF theo thời gian theo dõi, giúp minh họa rõ ràng hiệu quả của phương pháp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng áp dụng kỹ thuật tạo nhịp đường dẫn truyền: Khuyến khích các trung tâm tim mạch tại Việt Nam đào tạo và triển khai kỹ thuật tạo nhịp bó His và nhánh trái bó His nhằm cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân bloc nhĩ thất. Thời gian thực hiện trong 1-2 năm, chủ thể là các bệnh viện chuyên khoa tim mạch.

2. Đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo kỹ thuật cấy máy tạo nhịp đường dẫn truyền cho bác sĩ tim mạch can thiệp và kỹ thuật viên, nâng cao tay nghề và giảm biến chứng. Thời gian đào tạo 6-12 tháng, do các trường đại học y và bệnh viện lớn đảm nhiệm.

3. Xây dựng hướng dẫn lâm sàng và tiêu chuẩn kỹ thuật: Phát triển bộ tiêu chuẩn quốc gia về chỉ định, kỹ thuật và theo dõi tạo nhịp đường dẫn truyền, dựa trên bằng chứng khoa học và thực tiễn tại Việt Nam. Chủ thể là Bộ Y tế phối hợp với các hội chuyên ngành, hoàn thành trong 1 năm.

4. Tăng cường nghiên cứu và theo dõi dài hạn: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm, theo dõi kết quả lâu dài để đánh giá hiệu quả và an toàn của kỹ thuật, đồng thời cập nhật cải tiến kỹ thuật. Thời gian theo dõi từ 3-5 năm, do các viện nghiên cứu và bệnh viện thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ tim mạch can thiệp: Nắm bắt kỹ thuật tạo nhịp đường dẫn truyền, áp dụng trong điều trị bloc nhĩ thất, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến chứng.

2. Nhân viên y tế tại các trung tâm tim mạch: Hiểu rõ quy trình, tiêu chuẩn kỹ thuật và cách theo dõi bệnh nhân sau cấy máy tạo nhịp đường dẫn truyền.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Căn cứ vào kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách phát triển kỹ thuật tạo nhịp sinh lý, phân bổ nguồn lực hợp lý.

4. Nghiên cứu sinh và học viên chuyên ngành tim mạch: Tham khảo tài liệu cập nhật về kỹ thuật tạo nhịp mới, phương pháp nghiên cứu và phân tích số liệu trong lĩnh vực tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

1. Tạo nhịp bó His và tạo nhịp vùng nhánh trái bó His khác nhau như thế nào?
   Tạo nhịp bó His kích thích trực tiếp vào bó His chung, còn tạo nhịp vùng nhánh trái bó His kích thích vào vùng nội mạc bên trái của vách liên thất, dưới vị trí bị block. LBBAP có ngưỡng tạo nhịp thấp hơn và ổn định hơn, thời gian thủ thuật ngắn hơn.

2. Ngưỡng tạo nhịp và ngưỡng nhận cảm có ý nghĩa gì?
   Ngưỡng tạo nhịp là biên độ kích thích tối thiểu để tạo được nhịp tim, ngưỡng nhận cảm là khả năng máy nhận biết tín hiệu điện tim nội tại. Ngưỡng thấp và nhận cảm tốt giúp tiết kiệm năng lượng và đảm bảo hiệu quả tạo nhịp.

3. Tạo nhịp đường dẫn truyền có giảm nguy cơ suy tim không?
   Có. Tạo nhịp đường dẫn truyền duy trì đồng bộ điện học và cơ học, giảm mất đồng bộ thất, từ đó cải thiện chức năng tim và giảm nguy cơ suy tim so với tạo nhịp thất phải truyền thống.

4. Biến chứng thường gặp khi cấy máy tạo nhịp đường dẫn truyền là gì?
   Các biến chứng gồm thủng vách liên thất, tuột điện cực, nhiễm trùng ổ máy, ngưỡng tạo nhịp tăng. Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng thấp dưới 5% khi thực hiện bởi đội ngũ có kinh nghiệm.

5. Thời gian theo dõi và đánh giá kết quả sau cấy máy là bao lâu?
   Nghiên cứu này theo dõi kết quả sớm ít nhất 3 tháng, tuy nhiên theo dõi dài hạn từ 1-5 năm là cần thiết để đánh giá hiệu quả và an toàn toàn diện.

Kết luận

• Tạo nhịp tại thân hoặc nhánh trái bó His là phương pháp khả thi, an toàn và hiệu quả trong điều trị bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
• Kỹ thuật này giúp duy trì hoặc cải thiện chức năng tim, giảm độ rộng phức bộ QRS, đồng thời ngưỡng tạo nhịp và nhận cảm ổn định trong thời gian theo dõi.
• Tỷ lệ biến chứng thấp, phù hợp với thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam.
• Cần mở rộng đào tạo, xây dựng hướng dẫn kỹ thuật và tăng cường nghiên cứu theo dõi dài hạn để nâng cao chất lượng điều trị.
• Khuyến khích các bệnh viện chuyên khoa tim mạch áp dụng kỹ thuật tạo nhịp đường dẫn truyền nhằm cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân bloc nhĩ thất.

Các trung tâm tim mạch nên triển khai đào tạo kỹ thuật, đồng thời phối hợp nghiên cứu đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân tim mạch tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Blốc nhĩ thất và phương pháp tạo nhịp đường dẫn truyền. Blốc nhĩ thất 1.1 Hệ thống dẫn truyền trong tim. Năm 1893, Wilhelm His Jr, một bác sĩ tim mạch và giải phẫu học, đã phát hiện ra bó His.

Ông mô tả nó như một mô chuyên biệt trong tim để truyền các xung điện và giúp đồng bộ hóa sự co bóp của tâm thất.18 Nút xoang (còn gọi là nút xoang nhĩ): nhỏ, dẹt, hình dải elip chuyên biệt của cơ tim rộng khoảng 3mm, dài 15mm và dày 1mm. Nút xoang nằm ở sau trên vách tâm nhĩ phải, ngay chỗ nối của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải. Các mô sợi của nút xoang hầu như không có các sợi cơ co lại, và mỗi sợi chỉ có đường kính 3 – 5µm, trái ngược với đường kính 10-15µm của các sợi cơ nhĩ xung quanh. Tuy nhiên, các sợi nút xoang kết nối trực tiếp với các sợi cơ tâm nhĩ, bởi vậy, bất cứ điện thế hoạt động nào bắt đầu từ nút xoang ngay lập tức lan ra khắp vách cơ tâm nhĩ.

Nút xoang là nút dẫn nhịp cho tim, nhận sự chi phối của sợi giao cảm và dây phó giao cảm (dây X). Nút nhĩ-thất: còn gọi là nút Aschoff-Tawara, là một cấu trúc nhỏ nằm ngay dưới lớp nội mạc của vách liên nhĩ, phía trên là lá vách của van ba lá, phía dưới là nội mạc của nhĩ phải. Bó His (HB): đi từ nút nhĩ-thất tới vách liên thất, chạy phía dưới vùng vách liên thất phần màng. Trong hầu hết các trường hợp nó tiếp tục theo phần bên trái của vách liên thất.

Một phần đáng kể của bó His nằm trong tâm nhĩ phải, phần xa hơn đi vào giữa thất phải và thất trái của vách liên thất phần màng và ngay dưới gốc động mạch chủ, rồi chia làm hai nhánh His phải và His trái. Năm 2005, Kawashima và Sasaki đã xuất bản bài báo nghiên cứu cấu trúc bó His ở 105 tử thi họ nhận thấy mối liên hệ giữa giải phẫu bó His và phần màng vách liên thất chia bó His thành 3 type.1) 4 Loại I là giải phẫu HB phổ biến nhất và xảy ra ở khoảng 47% số người. Với loại I, HB chạy dọc theo đường viền dưới của phần màng của vách liên thất và được bao phủ bởi một lớp sợi cơ tim mỏng. Bởi vì HB được bao phủ bởi một lớp sợi cơ tim mỏng, những bệnh nhân có giải phẫu type I tạo nhịp His không chọn lọc (NS- HBP) ở ngưỡng tạo nhịp cao do dẫn cả vùng cơ thất ngoài bó His.

Khi ngưỡng tạo nhịp thấp hơn, hình thái học chuyển sang tạo nhịp bó His chọn lọc (S-HBP), do không dẫn vùng cơ tim mà chỉ chọn lọc vào một mình bó His.1: Giải phẫu bó His Giải phẫu HB loại II được tìm thấy ở khoảng 32% số người.20 Trong biến thể này, HB chạy trong cơ liên thất dẫn đến tạo nhịp bó His có thể khó khăn. Tuy nhiên, khi đặt điện cực thành công, tạo nhịp với năng lượng cao dẫn đến tạo nhịp bó His không chọn lọc (tạo nhịp bó His và cơ thất phải), sau đó chuyển đổi luôn sang tạo nhịp thất phải khi giảm năng lượng. Bệnh nhân có giải phẫu HB loại II sẽ không bao giờ có S-HBP, bất kể vị trí của dây dẫn hoặc kinh nghiệm của bác sĩ cấy ghép. 5 Giải phẫu HB loại III chiếm 21%.

Trong giải phẫu loại III, bó His được gọi là bó nhĩ thất trần vì không có sợi cơ tim bao quanh, dẫn đến tạo nhịp chọn lọc bó His ở tất cả các đầu ra cho đến khi mất dẫn. Bó His được hình thành từ một nhóm tế bào cơ tim. Nó truyền các xung điện được tạo ra theo khoảng cách đều đặn bởi nút nhĩ thất đến tâm thất phải và trái. Bó His chạy dọc vách liên thất chia ra nhánh His phải và nhánh His trái, nhánh His trái tiếp tục chia thành bó nhánh trái trước và bó nhánh trái sau.

Nhánh trái bó His (LBB): bắt nguồn từ phần phân nhánh bó His, nằm ngay dưới phần màng của vách liên thất. Tất cả các sợi hình thành LBB nằm trên cùng một mặt phẳng tạo ra hình dạng giống như dải băng bên dưới nội mạc nằm ngay dưới phần vách liên thất giữa lá không vành và lá vành phải. Ban đầu nhánh bó trái hẹp nhất, đạt chiều rộng tối đa sau khi kéo dài khoảng 10-15 mm, sau đó phân chia thành nhánh bó trái trước (LAF) và nhánh bó trái sau (LPF) (hình 1. Gải phẫu nhánh bó His và nhánh bó trái.

Thành phần và sự phân bố nhánh trái bó His khác nhau đáng kể ở các cá thể khác nhau. Trong một số trường hợp không có thân chung LBB mà nhánh bó trái trước và trái sau xuất phát ngay đầu LBB, chạy vào cơ nhú trái trước và cơ nhú trái sau. Đôi khi, một số bệnh nhân xuất hiện thêm nhánh vách liên thất (LSF), nhánh vách thường tách ra từ nhánh trái sau, ít khi tách ra từ nhánh trái trước. Nhìn chung nhánh trái sau thường dày hơn và ngắn hơn nhánh trái trước.

Dựa 6 vào giải phẫu của nhánh vách liên thất chia nhánh trái làm 3 type (Type I, Type II, Type III).3 Giải phẫu nhánh vách liên thất (LSF) chia cấu tạo nhánh trái làm 3 nhánh LBB: nhánh trái, LAF: phân nhánh trái trước; LSF: nhánh vách; LPF: nhánh bó trái sau.2 Định nghĩa và phân loại blốc nhĩ thất. Bloc nhĩ thất (AVB) được định nghĩa là sự chậm trễ hoặc gián đoạn trong việc truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất do sự suy giảm chức năng hoặc giải phẫu của hệ thống dẫn truyền. Rối loạn dẫn truyền này có thể thoáng qua hoặc vĩnh viễn. AVB chia làm 3 type dựa vào đặc tính dẫn truyền qua nút nhĩ thất (hình 1.

• AVB cấp I: chậm dẫn truyền từ tâm nhĩ xuống tâm thất (được định nghĩa là khoảng PR > 200 ms) mà không bị gián đoạn dẫn truyền. • AVB cấp II: dẫn truyền nhĩ thất theo kiểu không liên tục đến tâm thất, thường có tính chất chu kỳ. o AVB cấp II mobitz I (Wenkebach) được xác đinh trên điện tâm đồ bề mặt bằng đoạn PR kéo dài dần ra đến lúc không có dẫn truyền xuống thất, sau đó lặp lại theo chu kỳ tiếp theo. 7 o AVB cấp II mobitz II: Là do sự cố ngừng đột ngột không mong muốn của các tế bào His- Purkinje trong dẫn truyền xung điện.

Trên ECG khoảng PR không đổi theo từng nhịp, nhưng đột ngột có xung động từ nhĩ không truyền xuống thất qua nút nhĩ thất, dẫn đến thất không đập. o AVB cấp II mobitz II nguy hiểm hơn BAV cấp II mobitz I.4: Các dạng bloc nhĩ thất. • AVB cấp III: không có dẫn truyền từ nhĩ xuống thất, tần số nhĩ lớn hơn tần số thất. Trên điện tâm đồ bề mặt không có sự liên quan nhĩ thất.

• AVB độ cao: Hai hoặc nhiều sóng P bị chặn liên tiếp.3 Chỉ định cấy máy tạo nhịp ở bệnh nhân bị bloc nhĩ thất. Năm 2018 một liên ủy ban gồm ACC, AHA và Hội Nhịp tim Hoa kỳ (HRS) đã cập nhật khuyến cáo về chỉ định cấy máy cho những trường hợp bloc nhĩ thất.21 * Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân bị bloc nhĩ thất. 8 Chỉ định loại I 1. Những bệnh nhân bị blốc nhĩ thất cấp II mobitz II, blốc độ cao, blốc nhĩ thất cấp III mắc phải không do các nguyên nhân sinh lý hoặc có thể điều trị được, tạo nhịp vĩnh viễn được chỉ định bất chấp có triệu chứng hay không.

Những bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ kết hợp với các rối loạn dẫn truyền, như loạn dưỡng cơ (ví dụ loạn dưỡng cơ typ I) hoặc hội chứng Keans-Sayre có blốc nhĩ thất cấp II hoặc cấp III hoặc có khoảng HV ≥ 70 ms, bất kể các triệu chứng, Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn với khả năng phá rung thêm vào nếu cần thiết. Những bệnh nhân rung nhĩ chậm có triệu chứng. Những bệnh nhân xuất hiện blốc nhĩ thất có triệu chứng do điều trị các bệnh lý khác theo khuyến cáo và không có lựa chọn khác thay thế và cần tiếp tục điều trị thì chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn để tăng tần số tim và cải thiện triệu chứng. Chỉ định loại IIa 1.

Những BN bị bệnh cơ tim thâm nhiễm như sarcoidosis hoặc amyloidosis và blốc nhĩ thất cấp II mobitz II, blốc nhĩ thất độ cao, blốc nhĩ thất cấp III chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn với khả năng phá rung thêm vào nếu cần thiết nếu khả năng sống sót >1 năm là hợp lý. Những BN có blốc nhĩ thất cấp I hoặc cấp II mobitz I (Wenckebach) và có triệu chứng do block nhĩ thất gây ra thì tạo nhịp vĩnh viễn là hợp lý (Mức bằng chứng: C). * Chỉ định cấy máy tạo nhịp bó His ở bệnh nhân bị bloc nhĩ thất. Năm 2018 hội rối loạn nhịp Hoa Kỳ (HRS) đã đưa ra khuyến cáo về chỉ định tạo nhịp bó His.

Năm 2021 hội tim mạch học Châu Âu (ESC) cũng đưa ra hướng dẫn về chỉ định cấy tạo nhịp bó His. Cấy máy tạo nhịp bó His được chỉ định trong các trường hợp. Blốc nhĩ thất độ cao với kỳ vọng tạo nhịp thất lớn hơn 20%. Blốc nhĩ thất cấp I với PQ dài (một mình hoặc kết hợp với blốc nhĩ thất cấp II, III hoặc suy nút xoang).

Bệnh nhân rung nhĩ chậm hoặc sau đốt nút nhĩ thất do rung nhĩ nhanh không khống chế được bằng thuốc. Nâng cấp tạo nhịp bó His ở người bệnh bị bệnh cơ tim do máy tạo nhịp. * Chỉ định tạo nhịp vùng nhánh trái bó His ở bệnh nhân bloc nhĩ thất. Tháng 5 năm 2023, Hội rối loạn nhịp Hoa Kỳ, Hội rối loạn nhịp Châu á Thái Bình Dương và Hội rối loạn nhịp châu Mỹ La Tinh đưa ra khuyến cáo về tạo nhịp sinh lý để phòng tránh và giảm thiểu suy tim.24 Trong đó đưa ra hướng dẫn tạo nhịp vùng nhánh trái bó His ở bệnh nhân blốc nhĩ thất.

Bệnh nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn với chức năng tâm thu thất trái 36-50%, người cần tạo nhịp thất phải. Tạo nhịp vùng nhánh bó trái được khuyến cáo mức độ IIa bằng chứng B để giảm nguy cơ bệnh cơ tim do tạo nhịp. Bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp thất phải và có chức năng tim bình thường, có thể cân nhắc tạo nhịp sinh lý (LBBAP) để giảm nguy cơ bệnh cơ tim do tạo nhịp (IIb,C) 3. Bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp và có LVEF 36-50%, người nhận tạo nhịp thất ít, có thể cân nhắc tạo nhịp đường dẫn truyền (LBBAP) thay cho tạo nhịp thất phải (IIb, C).2 Phương pháp tạo nhịp đường dẫn truyền.1 Định nghĩa các thể của tạo nhịp đường dẫn truyền.