Tổng quan nghiên cứu

Tạo nhịp tim là phương pháp điều trị thiết yếu cho các rối loạn nhịp tim chậm không hồi phục, đặc biệt là bloc nhĩ thất (AVB). Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng hàng trăm nghìn ca được chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, trong khi tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức về số ca này. Tạo nhịp thất phải truyền thống, mặc dù phổ biến, nhưng gây mất đồng bộ cơ tim, làm tăng nguy cơ suy tim và rung nhĩ. Các phương pháp tạo nhịp mới như tạo nhịp bó His (HBP) và tạo nhịp vùng nhánh trái bó His (LBBAP) đã được phát triển nhằm duy trì đồng bộ điện học và cơ học của tim, cải thiện chức năng tim và giảm biến chứng.

Nghiên cứu này được thực hiện từ tháng 1/2020 đến tháng 10/2023 tại ba bệnh viện lớn ở Việt Nam nhằm đánh giá kết quả sớm của phương thức tạo nhịp tại thân hoặc nhánh trái bó His ở người bệnh bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Mục tiêu cụ thể gồm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả sớm của kỹ thuật tạo nhịp đường dẫn truyền trên các chỉ số siêu âm tim, điện tâm đồ và các thông số tạo nhịp. Nghiên cứu góp phần làm rõ hiệu quả và tính khả thi của kỹ thuật tạo nhịp sinh lý tại Việt Nam, hỗ trợ cải thiện chất lượng điều trị và giảm tỷ lệ suy tim do tạo nhịp không sinh lý.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về hệ thống dẫn truyền tim và ảnh hưởng của tạo nhịp lên chức năng tim:

  • Hệ thống dẫn truyền tim: Bó His và nhánh trái bó His là cấu trúc quan trọng truyền xung điện từ nhĩ xuống thất, đảm bảo đồng bộ co bóp tim. Giải phẫu bó His gồm ba loại chính, ảnh hưởng đến khả năng tạo nhịp chọn lọc và không chọn lọc.

  • Phân loại bloc nhĩ thất (AVB): AVB cấp I, II (Mobitz I và II), III và độ cao, với các đặc điểm dẫn truyền khác nhau, ảnh hưởng đến chỉ định tạo nhịp.

  • Ảnh hưởng của tạo nhịp truyền thống: Tạo nhịp thất phải gây mất đồng bộ điện học và cơ học, làm giảm hiệu quả bơm máu, tăng nguy cơ suy tim và hở van hai lá.

  • Tạo nhịp đường dẫn truyền (CSP): Bao gồm tạo nhịp bó His (HBP) và tạo nhịp vùng nhánh trái bó His (LBBAP), giúp duy trì đồng bộ điện học, giảm thời gian QRS, cải thiện chức năng tim.

  • Tiêu chuẩn đánh giá tạo nhịp: Ngưỡng tạo nhịp, ngưỡng nhận cảm, trở kháng điện cực, sóng tổn thương cơ tim, và các chỉ số siêu âm tim như phân số tống máu thất trái (LVEF), thể tích thất trái cuối tâm thu (LVESV), đường kính thất trái (Ds, Dd).

Phương pháp nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: 36 bệnh nhân bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 198 Bộ Công An và Bệnh viện Đông Đô.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, bao gồm cả bệnh nhân nâng cấp từ tạo nhịp thất phải truyền thống do suy tim.

  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân từ chối tham gia, suy nút xoang đơn thuần, nhiễm trùng nặng, kỳ vọng sống thấp.

  • Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng, theo dõi dọc đánh giá sự thay đổi chức năng thất trái trước và sau can thiệp.

  • Cỡ mẫu: Tối thiểu 20 bệnh nhân, dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu hai mẫu ghép cặp với mức ý nghĩa 5% và lực thống kê 80%.

  • Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn.

  • Quy trình thu thập dữ liệu: Khám lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, xét nghiệm máu cơ bản, đánh giá các thông số tạo nhịp (ngưỡng tạo nhịp, nhận cảm, trở kháng), theo dõi biến chứng.

  • Phân tích số liệu: So sánh trung bình các chỉ số trước và sau can thiệp bằng kiểm định thống kê phù hợp, đánh giá tỷ lệ thành công thủ thuật, biến chứng.

  • Timeline nghiên cứu: Từ tháng 1/2020 đến tháng 10/2023, theo dõi kết quả sớm ít nhất 3 tháng sau cấy máy.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ thành công thủ thuật: Tạo nhịp đường dẫn truyền tại thân hoặc nhánh trái bó His đạt tỷ lệ thành công khoảng 90%, với ngưỡng tạo nhịp trung bình 0,76 ± 0,26 V tại 0,4 ms, ổn định sau 3 tháng theo dõi.

  2. Cải thiện chức năng tim: Phân số tống máu thất trái (LVEF) duy trì hoặc cải thiện nhẹ từ 55,08% ± 4,32% trước can thiệp lên 54,17% ± 4,34% sau 3 tháng, không có sự suy giảm đáng kể, trong khi nhóm tạo nhịp thất phải truyền thống thường giảm LVEF.

  3. Độ rộng phức bộ QRS: Giảm đáng kể từ 153,36 ± 27,8 ms trước tạo nhịp xuống còn 122,26 ± 9,9 ms sau tạo nhịp đường dẫn truyền, cho thấy cải thiện đồng bộ điện học tim.

  4. Thông số tạo nhịp ổn định: Ngưỡng nhận cảm sóng R cao (trung bình 11,7 ± 6,6 mV), trở kháng điện cực trong khoảng 500-800 ohm, không có biến động lớn trong thời gian theo dõi.

  5. Biến chứng thấp: Tỷ lệ biến chứng như thủng vách liên thất, tuột điện cực, nhiễm trùng ổ máy dưới 5%, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tạo nhịp đường dẫn truyền tại thân hoặc nhánh trái bó His là phương pháp khả thi và an toàn, giúp duy trì hoặc cải thiện chức năng tim ở bệnh nhân bloc nhĩ thất. Việc giảm độ rộng QRS chứng tỏ sự đồng bộ điện học được cải thiện, góp phần giảm nguy cơ suy tim do tạo nhịp không sinh lý. Ngưỡng tạo nhịp thấp và ổn định giúp tiết kiệm năng lượng máy tạo nhịp, kéo dài tuổi thọ thiết bị.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ thành công và các chỉ số chức năng tim tương đồng hoặc tốt hơn, khẳng định tính ứng dụng của kỹ thuật tại Việt Nam. Các biến chứng thấp phản ánh kỹ thuật cấy máy được thực hiện bởi đội ngũ có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh độ rộng QRS trước và sau can thiệp, bảng thống kê các thông số tạo nhịp và biểu đồ phân bố LVEF theo thời gian theo dõi, giúp minh họa rõ ràng hiệu quả của phương pháp.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Mở rộng áp dụng kỹ thuật tạo nhịp đường dẫn truyền: Khuyến khích các trung tâm tim mạch tại Việt Nam đào tạo và triển khai kỹ thuật tạo nhịp bó His và nhánh trái bó His nhằm cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân bloc nhĩ thất. Thời gian thực hiện trong 1-2 năm, chủ thể là các bệnh viện chuyên khoa tim mạch.

  2. Đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo kỹ thuật cấy máy tạo nhịp đường dẫn truyền cho bác sĩ tim mạch can thiệp và kỹ thuật viên, nâng cao tay nghề và giảm biến chứng. Thời gian đào tạo 6-12 tháng, do các trường đại học y và bệnh viện lớn đảm nhiệm.

  3. Xây dựng hướng dẫn lâm sàng và tiêu chuẩn kỹ thuật: Phát triển bộ tiêu chuẩn quốc gia về chỉ định, kỹ thuật và theo dõi tạo nhịp đường dẫn truyền, dựa trên bằng chứng khoa học và thực tiễn tại Việt Nam. Chủ thể là Bộ Y tế phối hợp với các hội chuyên ngành, hoàn thành trong 1 năm.

  4. Tăng cường nghiên cứu và theo dõi dài hạn: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm, theo dõi kết quả lâu dài để đánh giá hiệu quả và an toàn của kỹ thuật, đồng thời cập nhật cải tiến kỹ thuật. Thời gian theo dõi từ 3-5 năm, do các viện nghiên cứu và bệnh viện thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ tim mạch can thiệp: Nắm bắt kỹ thuật tạo nhịp đường dẫn truyền, áp dụng trong điều trị bloc nhĩ thất, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến chứng.

  2. Nhân viên y tế tại các trung tâm tim mạch: Hiểu rõ quy trình, tiêu chuẩn kỹ thuật và cách theo dõi bệnh nhân sau cấy máy tạo nhịp đường dẫn truyền.

  3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Căn cứ vào kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách phát triển kỹ thuật tạo nhịp sinh lý, phân bổ nguồn lực hợp lý.

  4. Nghiên cứu sinh và học viên chuyên ngành tim mạch: Tham khảo tài liệu cập nhật về kỹ thuật tạo nhịp mới, phương pháp nghiên cứu và phân tích số liệu trong lĩnh vực tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tạo nhịp bó His và tạo nhịp vùng nhánh trái bó His khác nhau như thế nào?
    Tạo nhịp bó His kích thích trực tiếp vào bó His chung, còn tạo nhịp vùng nhánh trái bó His kích thích vào vùng nội mạc bên trái của vách liên thất, dưới vị trí bị block. LBBAP có ngưỡng tạo nhịp thấp hơn và ổn định hơn, thời gian thủ thuật ngắn hơn.

  2. Ngưỡng tạo nhịp và ngưỡng nhận cảm có ý nghĩa gì?
    Ngưỡng tạo nhịp là biên độ kích thích tối thiểu để tạo được nhịp tim, ngưỡng nhận cảm là khả năng máy nhận biết tín hiệu điện tim nội tại. Ngưỡng thấp và nhận cảm tốt giúp tiết kiệm năng lượng và đảm bảo hiệu quả tạo nhịp.

  3. Tạo nhịp đường dẫn truyền có giảm nguy cơ suy tim không?
    Có. Tạo nhịp đường dẫn truyền duy trì đồng bộ điện học và cơ học, giảm mất đồng bộ thất, từ đó cải thiện chức năng tim và giảm nguy cơ suy tim so với tạo nhịp thất phải truyền thống.

  4. Biến chứng thường gặp khi cấy máy tạo nhịp đường dẫn truyền là gì?
    Các biến chứng gồm thủng vách liên thất, tuột điện cực, nhiễm trùng ổ máy, ngưỡng tạo nhịp tăng. Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng thấp dưới 5% khi thực hiện bởi đội ngũ có kinh nghiệm.

  5. Thời gian theo dõi và đánh giá kết quả sau cấy máy là bao lâu?
    Nghiên cứu này theo dõi kết quả sớm ít nhất 3 tháng, tuy nhiên theo dõi dài hạn từ 1-5 năm là cần thiết để đánh giá hiệu quả và an toàn toàn diện.

Kết luận

  • Tạo nhịp tại thân hoặc nhánh trái bó His là phương pháp khả thi, an toàn và hiệu quả trong điều trị bloc nhĩ thất có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
  • Kỹ thuật này giúp duy trì hoặc cải thiện chức năng tim, giảm độ rộng phức bộ QRS, đồng thời ngưỡng tạo nhịp và nhận cảm ổn định trong thời gian theo dõi.
  • Tỷ lệ biến chứng thấp, phù hợp với thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam.
  • Cần mở rộng đào tạo, xây dựng hướng dẫn kỹ thuật và tăng cường nghiên cứu theo dõi dài hạn để nâng cao chất lượng điều trị.
  • Khuyến khích các bệnh viện chuyên khoa tim mạch áp dụng kỹ thuật tạo nhịp đường dẫn truyền nhằm cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân bloc nhĩ thất.

Hành động tiếp theo: Các trung tâm tim mạch nên triển khai đào tạo kỹ thuật, đồng thời phối hợp nghiên cứu đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân tim mạch tại Việt Nam.